Provtagning av D-vitamin på Vallentuna Husläkargrupp

VESTA Rapport Provtagning av D-vitamin på Vallentuna Husläkargrupp Jesper Andersson ST-läkare, Vallentuna Husläkargrupp Maj 2014 Klinisk handledare: Catharina Lindgren, spec. i allmänmedicin Vallentuna Husläkargrupp, Vetenskaplig handledare: Rune Lindquist,

Sammanfattning Bakgrund: Senaste åren har intensiv forskning avseende D-vitamin och dess effekter på hälsan bedrivits. Indikationer finns på att D-vitamin kan ha betydelse för utveckling av ett stort antal sjukdomar utöver de tidigare kända kopplingarna till skelettal hälsa, men ännu finns inget konsensus och flera studier behövs. På Vallentuna Husläkargrupp har under flera år D- vitaminvärden testats på patienter. D-vitaminmetaboliten som analyseras är S-25OHD. Referensvärden av S-25OHD har delats upp i nivåer enligt Karolinska sjukhusets laboratorium i: brist <25nmol/L, insufficiens 25-49nmol/L, sufficiens 50-74nmol/L och optimala nivåer över 75nmol/L. Någon tidigare sammanställning av D- vitaminvärden och sökorsaker hos mottagningens patienter har aldrig gjorts. Syfte/frågeställning: Syftet med studien är att belysa frågor kring när det görs provtagningar för D- vitamin och vilka nivåer som förelåg hos patienter på Vallentuna Husläkargrupp. Metod: Studien är en retrospektiv kvantitativ journalstudie. Studiepopulationen utgjordes av alla patienter på husläkargruppen som analyserats för D-vitamin, S-25OHD under perioden 2013.01.01 2013.12.31. Eventuell korrelation mellan ålder och nivåer av S-25OHD analyserades med Pearsons korrelationstest. Könsskillnader utvärderas i statistikprogrammet PAST med Students T-test, signifikansnivå <0,05. Resultat: Av de 87 patienter som analyserades för S-25OHD hade 15 patienter (17,3%) optimala nivåer. 37 (42,5%) hade sufficienta (suboptimala) nivåer. 35 (40,2%) patienter hade brist eller insufficiens av d-vitamin. De vanligaste sökorsakerna som föranledde provtagning med S-25OHD var trötthet (31%), följt av muskelvärk (25,3%) och depression (19,5%). Det förelåg ingen korrelation mellan patienternas ålder och nivåer av S-25OHD. Skillnaden mellan könen avseende nivåer av S-25OHD var inte statistiskt signifikant. Slutsats: Ett flertal av patienterna som fick sitt D-vitaminvärde uppmätt hade utifrån rådande referensvärden inte optimala värden. Normalvärdesgränserna är dock föremål för diskussion. Nationella riktlinjer för när provtagning skall genomföras hade varit önskvärt.

MeSH-termer D-vitamin Primärvård Sökorsaker Retrospektiva studier Patientjournaler

Innehållsförteckning Bakgrund...5 Syfte...7 Frågeställningar...7 Material och metod...8 Etiska överväganden...9 Resultat...9 Diskussion...11 Referenser...15 Bilgor...17

Bakgrund D-vitamin finns i 2 huvudformer, D 2 och D 3. D 2 får man i sig endast via födan i bl.a. olika svampar t.ex. kantareller. Vitamin D 3 bildas i huden när den utsätts för solljus, särskilt UVB-strålning, men kan även fås via födan. Naturliga källor för Vitamin D 3 är bland annat äggula, fet fisk, lever och mejeriprodukter. D-vitamin från huden och från födan transporteras till levern där det metaboliseras till 25- hydroxyvitamin. I njurarna hydroxyleras det sedan och omvandlas till den aktiva metaboliten 1,25- dihydroxyvitamin (kalcitriol). Metaboliten underlättar kalcium- och fosfatupptag från tarmen, underlättar reabsorption av kalcium från njurarna och kalciumfrisättning från skelettet. Genom serumnivåerna av fosfat och kalcium samt plasmanivåerna av parathyreoideahormon (PTH) regleras produktionen av 1,25-dihydroxyvitamin (1). PTH stimulerar omvandling av 25OHD till 1,25- dihydroxyvitamin. Vid låga D-vitaminnivåer ökar PTH vilket i sin tur leder till ökad resorbtion av kalcium i njurarna, ökad omvandling av 25OHD till 1,25-dihydroxyvitamin samt ökad mängd osteoklaster medförande ökad bennedbrytning vilket leder till osteopeni och osteoporos. Rakit, tidigare kallad engelska sjukan har varit känd sedan 1600-talet. Sambandet mellan solljus och Vitamin D blev aktuellt i och med industrialiseringen av norra Europa. I den första studien i början av 1900-talet drog man slutsatsen att om man utfodrade hundar med fiskleverolja utvecklade de rakit (2). Det visade sig sen att orsaken var att de inte exponerades för solljus och att det inte inte fanns någon koppling till fiskleveroljan. Senare upptäckte man att just exposition för solljus botade rakit (3). Kartläggande av D-vitaminets roll i kalciumomsättningen och nybildning av ben tog fart under 1930-talet. Den tidigare synen på att D-vitamin var ett vanligt vitamin har så sakteliga gått över till att man betraktar D-vitamin som ett hormon. Ett hormon som kan ha en inverkan vid ett flertal

sjukdomar (4). Grav D-vitaminbrist kan leda till osteomalaci hos vuxna och rakit hos barn med hög benresorption med försvagat skelett som följd, men också en ökad nybildning av ben där kalcium- och fosfatbristen leder till att skelettet inte kan mineraliseras normalt (1). Ytterligare följder och symtom av D-vitaminbrist är kramper, parestesier, energiförlust, muskelsvaghet, muskelömhet, nedstämdhet, lättretlighet, trötthet och frakturer (5). D-vitamin verkar intracellulärt genom att binda till D-vitaminreceptorer (VDR) intracellulärt och fungerar som transkriptionsfaktor för specifika gener. VDR är en receptor som finns i enterocyter, osteoblaster och celler i distala njurtubuli men där man har även har funnit att den finns i celler i parathyreoidea, keratinocyter i huden, lymfocyter, kolonceller, promyelocyter, hypofysen och i celler i äggstockarna. Detta skulle kunna innebära att D-vitamin skulle kunna påverka även andra funktioner i kroppen än tidigare kända (6). Senaste åren har studier publicerats som pekar på samband mellan låga D-vitaminnivåer och diabetes, hjärt-kärlsjukdomar, autoimmuna sjukdomar, kolorektal cancer och depression (7). De flesta studierna kring D-vitaminets samband med sjukdomar är epidemiologiska studier och observationsstudier och få randomiserade kliniska studier är utförda (8), vilket innebär att evidensen är svag. Det krävs ytterligare forskning innan det är möjligt att med större säkerhet säga hur stor betydelse D-vitamin har vid uppkomst av olika sjukdomar och hälsotillstånd. Värdet som testas vid provtagning är inte den aktiva metaboliten 1,25-dihydroxyvitamin utan S- 25OHD. Detta eftersom 25OHD är mer stabilt och med en halveringstid på ca 3 veckor, dessutom speglar det bättre kroppens D-vitaminlager. Däremot behöver inte nivåerna spegla funktionen (8). De olika gränserna av s-25ohd för brist, insufficiens och sufficiens av varierar i litteraturen. På Karolinska Universitetslaboratoriet (KS) har man lite bredare intervall än i en del av forskningslitteraturen. Dock finns inga tydligt definierade nivåer i litteraturen men generellt betraktas värden under 25 nmol/l som brist (9,10) (tabell 1). Institut of Medicine (IOM) har satt nedre referensvärdet för normal nivåer till 50nmol/L (11). Enligt Nordic Nutrition Recommendations (NNR) 2012 har man vid genomgång av studier funnit att gränsvärden för brist enligt följande: Insufficiens 50-25nmol/L, måttligt brist 24-12,5 samt grav brist under 12,5 (12).NNR 2012 är den bästa evidensbaserade baserade genomgången och de referensärdena borde rimligen följas. I våran studie följer vi referensvärdena satta av KS laboratoriet då dessa i dagsläget

tillämpas i klinisk praxis. Tabell 1. Referensvärden för S-25OHD enligt Karolinska universitetssjukhusets laboratorium. Brist Insufficiens Sufficiens Optimal Potentiell toxisk nivå <25 nmol/l 25-49 nmol/l 50-74 nmol/l 75-250nmol/L >250 nmol/l På Vallentuna Husläkargrupp (VHLG) har antalet D-vitaminprover ökat i takt med att generella intresset för D-vitaminets eventuella inverkan på ett antal folksjukdomar har ökat (4). I avsaknad av nationella rekommendationer avgör varje enskild läkare när en analys av D-vitaminnivåerna hos en patient kan vara av värde, tex. vid oklar trötthet, depression, muskelvärk, osteoporos eller patienter med annan hudfärg. Rekommendationen i Sverige är att behandla alla barn upp till 2-års ålder med D-droppar (13). Vissa barn kan emellertid behöva längre behandling, exempelvis mörkhyade barn. Barn testas sällan för D-vitamin på VHLG. De senaste åren har D-vitaminets betydelse för hälsa och sjukdomar blivit aktuellt. Det återstår mycket forskning innan några säkra slutsatser kan dras om D-vitaminets verkliga betydelse. Få data finns kring hur nivåerna av D-vitamin ser ut bland Sveriges befolkning. För ökade kunskaper inom området är det därför intressant att analysera den data kring D-vitamin som finns på VHLG. Vidare finns anledning att utvärdera vid vilka indikationer testningarna på VHLG sker och om någon receptbelagd behandling har satts in vid D-vitaminbrist. Syfte Syftet med studien är att belysa frågor kring när det görs provtagningar för D-vitamin och vilka nivåer som förelåg hos patienter på Vallentuna Husläkargrupp, samt i vilken utsträckning substitutionsbehandling med D-vitamin gavs. Frågeställningar

Avseende de 90 slumpmässigt utvalda patienterna av alla som testades för D-vitamin (S-25OHD) på Vallentuna Husläkargrupp under 2013: -Vilka nivåer av D-vitamin registrerades? -Vilken sökorsak föranledde provtagning av D-vitamin? -Förelåg några köns- och ålderskillnader i nivåerna av D-vitamin? -Hur många patienter med konstaterad D-vitaminbrist erhöll förskriven substitutionsbehandling? Material och metod Retrospektiv journalgranskande studie på VHLG med avseende på s-25ohd prover tagna på patienter under 2013. På VHLG arbetar 4 specialister, 3 ST-läkare samt 1 AT-läkare. Ca 7600 patienter är listade på vårdcentralen. I området bor huvudsakligen etniska svenskar med en jämn fördelning över åldrarna. De flesta bor i villa eller bostadsrätt antingen inne i tätorten eller ute på landsbygden. Studiepopulationen utgöras av alla patienter på VHLG där S-25OHD har analyserats under perioden 2013.01.01 2013.12.31. Via rapportverktyget RAVE togs journalerna fram och 90 journaler slumpades ut med Microsoft Excels slumpfunktion. Ur de 90 journalerna kommer information kring patienternas ålder, kön, provtagningsdatum, s-25ohd-värde samt diagnos att hämtas ut. Samtliga utvalda patientjournaler genomlästes och symtom som föranledde provtagningen noterades. Tre patienter som redan innan 2013 var insatta på substitutionsbehandling och där det under 2013 togs uppföljande värde exkluderades. Inga andra patienter exkluderades. D-vitaminbrist definierades som värden under 25nmol/L och insufficiens som värden mellan 25-49nmol/L, sufficiens som 50-74nmol/L och optimal nivå som värden mellan 75-250nmol/L. Referensvärdena ovan för S-25OHD enligt Karolinska universitetssjukhusets laboratorium. Vid de tillfällen 2 värden av D-vitamin uppmättes hos en och samma patient valdes det första

värdet, om det var taget under 2013. Patientdata extraherades och kodades därefter så att kodnummer användes som patienternas identitet. Extraherad data överfördes till ett Excelblad för vidare bearbetning och analys. Statistik D-vitamin samt ålder har skaltyp kvotskalor. Könsskillnader utvärderades i statistikprogrammet PAST med Students T-test, signifikansnivå <0,05 efter kontroll av om det var normalfördelad data. Korrelationen mellan ålder och S-25OHD nivåer bedömdes genom att använda Pearsons korrelationstest. Resterande analyser har utförts med hjälp av deskriptiv statistik i Microsoft Excel. Etiska överväganden Då studien är en journalgranskande studie riskerar patienterna och även kollegorna som författat journalerna att utsättas för integritetsintrång eftersom studieledaren inte alltid är den behandlande läkaren. Under ett personalmöte informerades Vårdcentralens personal om studien och i Vårdcentralens väntrum sattes anslag upp att om att en journalstudie rörande D-vitaminprover tagna på Vårdcentralen bedrivs och att journaler kommer att granskas (Bilaga 1). Studien är godkänd av Vc chefen. Patientdata kodades innan analys. Data presenterades på gruppnivå och ingen enskild patient kunde identifieras. Datanyckeln förvarades inlåst på Vårdcentralen, hos studieledaren som också är den ende som hade tillgång till datanyckeln. Datanyckeln kommer efter studiens avslutande att destrueras. Endast relevanta delar av journalerna genomlästes för att utröna orsaken och symtomen som föranledde provtagning av D-vitamin. Riskerna med arbetet bedöms övervägas av fördelarna då arbetet kan komma att leda till förbättrade rutiner och kunskap avseende provtagning av D-vitamin på Vårdcentralen. Resultat

Under 2013 togs prov avseende D-vitamin på 287 patienter. Av dessa valdes 90 patienter slumpmässigt ut med hjälp av excels slumpfunktion. 3 patienter exkluderades då deras värden var kontrollvärden efter tidigare insatt behandling. Värdena fördelar sig på gruppnivå enligt nedan (tabell 2). Spridningen av värdena redovisas i figur 1. Tabell 2. Gruppering av patienter med avseende på uppmätt S-25OHD-värde enligt Karolinska universitetssjukhusets laboratoriums referensvärden under en studie av d-vitaminnivåer på Vallentuna Husläkargrupp under 2013. N=87. Brist Insufficiens Sufficiens Optimal nivå S-25OHD(nmol/L) 25 25-49 50-74 75-250 Antal patienter 6 29 37 15 Andel patienter (%) 6,9 33,3 42,5 17,3 Figur 1. Spridningen av S-25OHD-värdena bland de 87 patienterna under en studie av d- vitaminnivåer på Vallentuna Husläkargrupp under 2013. Sökorsaken bland de 87 patienterna varierade. Den vanligaste sökorsakerna som föranledde provtagning med S-25OHD var trötthet följt av muskelvärk (tabell 3). Under gruppen övrigt fanns tex. gastric bypass opererade patienter, 1 patient med MS m.m.

Tabell 3. Sökorsaker och symtom som föranledde provtagningen under en studie av d-vitaminnivåer på Vallentuna Husläkargrupp under 2013. N=87. Sökorsak Antal patienter Andel patienter (%) Trötthet 27 31,0 Muskelvärk 22 25,3 Depression, ångest 17 19,5 Övriga 10 11,5 Allmän koll 7 8,1 Minnesproblem 4 4,6 Patientunderlaget utgörs av 69 kvinnor och 18 män i åldrarna 8-88 år. Medelåldern är 50,1 år och median på 48 år (95% KI 44-56). Medelåldern för kvinnor är 55,2 år och för män 53,4. Andelen patienter över 75 år var 20% (n=18). Åldern testades med Shapiro-Wilks och fanns inte vara normalfördelad. D-vitaminvärdena testades också med Shapiro-Wilks och är normalfördelad. Students t-test användes för att värdera eventuell skillnad i D-vitaminvärde mellan män och kvinnor. P=0,7. Således förelåg ingen signifikant skillnad mellan könen. För att beräkna korrelationen mellan patienternas ålder och nivåerna av S-25OHD som uppmättes användes Pearsons korrelationstest. Beräkningarna visar att det inte föreligger korreleration mellan ålder och koncentrationen av S-25OHD. Korrelationskoffecienten är 0,01 och p-värde 0,9 för beräkningen. 26 av patienterna behandlades med någon receptbelagd substitution. I 3 fall fanns även anteckning i journalen om råd angående receptfri behandling. Av de 6 patienterna med konstaterad D- vitaminbrist behandlades 5 med receptbelagda preparat och en patient fick råd om receptfritt alternativ. Diskussion Vallentuna husläkargrupp har strax över 7000 listade patienter. Under studieåret togs det S-25OHD på 286 patienter. Av dessa valdes slumpmässigt 90 patienter ut varav 3 exkluderades då provet var ett kontrollvärden efter tidigare insatt behandling. Av de kvarvarande 87 patienterna hade lite mer

än en tredjedel av patienterna D-vitaminbrist eller insufficiens. Färre än var femte hade optimala nivåer. Den vanligaste sökorsakerna som föranledde provtagning var trötthet följt av muskelvärk. Ingen signifikant skillnad mellan könen i S-25OHD nivåer kunde ses i vårat material. Det fanns vidare inget samband mellan patientens ålder och uppmätt värde av S-25OHD. Patienter med brist erhöll i 5 av 6 fall receptbelagd substitution. Då studien är en retrospektiv journalstudie kan endast det som står skrivet i patientjournalerna tolkas. Muntlig ordination på receptfri substitution kan ha givits men ingen anteckning skrivits in i journalen. I vissa fall kan även sökorsaken saknas i journalanteckningen. Andra studier Resultaten med avseende på koncentration av S-25OHD ligger i jämförbar nivå med en studie utförd i norra Europa utförd av Andersen et.al.(14). I den studien inkluderades bara patienter med kvinnligt kön. Koncentrationerna av S-25OHD var i den studien något lägre än i våran. Detta kan bero på flertal olika faktorer men en förklaring kan vara att proverna i Andersens studie togs på senvintern då koncentrationen förväntas vara som lägst (14). I ett VESTA-projekt skrivet 2012 (15) såg man liknande koncentrationer som i vår studie av S- 25OHD bland patienterna. Detta projekt utfördes i ett liknande socioekonomiskt område som vår studie och utan att hänsyn till att proverna togs endast under en viss årstid. Hade man använt nyare referensvärden enligt IOM (11) eller som NNR 2012 (12) hade utfallet av nivåerna i studien blivit ett annat. Hade man följt IOM hade flera patienter som nu betraktas ha insufficiens haft normala nivåer. Enligt NNR 2012 hade patienterna med värden under 25nmol/l blivit uppdelade i ytterligare en grupp. I vår studie hade endast 2 patienter hamnat i gruppen grav brist. I vår studie har vi valt att följa referensvärdena enligt KS laboratoriet, som är de värden vi tillämpar kliniskt idag. De referensvärden som NNR 2012 förslår har tillkommit genom evidensbaserad genomgång och borde därför framöver följas av laboratorier och i klinisk praxis. Nivåerna av S-25 OHD varierar under året (16). Dock har ingen hänsyn tagits till detta i vår studie då syftet med studien var att ge en genomsnittlig bild av provtagningen av D-vitamin på VHLG och årstidsvariationen inte var en frågeställning i vår studie. Om provtagning har skett under vintern eller våren kan värdena av denna anledning varit låga. Likaså fanns aldrig anteckningar i journalerna om ev utlandsvistelser under vintern med ökad solexponering, och därmed ökade nivåer av S-25OHD som följd.

En stor del av patienterna hade nivåer av S-25OHD som understeg normalvärdet. Frågan är om de av oss använda normalvärdena är anpassade efter våra nordiska förhållanden med relativt få soltimmar och bleka hudtyper? I svenska undersökningar brukar majoriteten av populationen ligga under det nedre referensvärdet av normalvärdena (17). Enligt IOM (11) har deras lägre gräns för normalvärde satts efter de nivåer som inte ska påverka morbiditeten. Övervikt för kvinnor 69 av de 87 patienterna var kvinnor och således endast 18 patienter män. I en VESTA studie från 2011 såg man att antalet kvinnor med patologiska S-25OHD värden var betydligt fler än män (18) vilket även är fallet i vår studie. Kan övervikten av kvinnor bero på att kvinnor generellt oftare söker för mera mjuka symtom såsom trötthet och depression, vilket inte sällan medför provtagning av D-vitaminnivå? Beror dessa symtom på det låga D-vitaminvärdet eller förklaras nivåerna av att patienter som är trötta och deprimerade helt enkelt visats mindre utomhus? Att symtomen generellt skulle bero på D-vitaminvärdet motsägs delvis av föreslagna nyare lägre normalvärden. Trötthet är ett av de vanligaste symtomen när patienter kontaktar vårdcentralen, vilket kan vara en förklaring till att detta även i denna studie är den vanligaste sökorsaken som föranledde provtagning. En önskan hos patienterna och/eller läkaren att hitta en tydlig förklaring till ospecifik depression/ospecifik trötthet kan även medverka till ökad provtagning vid dessa symtom. Att muskelvärk är den näst vanligaste sökorsaken vid provtagning skulle kunna bero på att diffus muskelvärk kan vara ett vanligt förekommande symtom bland patienterna inom primärvården, som det ofta kan vara svårt att hitta en orsak till vilket medför omfattande provtagning. De få och något vaga riktlinjer som finns rekommenderar dock inte att man kontrollerar S-25OHD vid ospecifik muskelvärk eller ospecifik trötthet(10). Ålder I studien kan inget samband mellan ålder och nivåer av S-25OHD ses. Andelen patienter över 75 år i materialet var 20%. vilket borde utesluta en sned åldersfördelning i materialet med få åldringar skulle orsaka den bristande korrelationen. Orsaken till denna bristande korrelation är oklar och har ej närmare undersökts i den aktuella studien. Bristande power pga för få inkluderade patienter kan vara en orsak. De äldsta människorna i Sverige tenderar att vistas mindre utomhus än andra ålderskategorier och uppvisar lägre nivåer. I studier har man noterat att S-25OHD-nivåerna

generellt är lägre bland befolkningen över 75år(19). Framför allt är nivåerna lägre bland patienter som bor på vårdboende. Man har dessutom 75 % minskad hudsyntes av D-vitamin vid 75 års ålder jämfört med hudsyntesen vid 25 års ålder(5). Våra ungdomar som idag ägnar mera tid åt dataspel, har förmodligen mindre utevistelse i skolan och tillbringar därför mindre tid utomhus jämfört med tidigare generationer. Det ska bli intressant att se om låga S-25OHD värden även kommer bli vanligt bland yngre framöver? Svagheter i studien En svaghet med studien är att det inte helt säkert går att utläsa ur alla journaler om det är första gången S-25OHD togs. En annan svaghet är att de journalerna som granskades endast löper under 1 års tid. Om detta år hade fler eller färre soltimmar än normalt kan resultatet påverkas. Det går givetvis inte att dra några säkra slutsatser av det begränsade materialet, och resultaten har begränsat värde för andra vårdcentraler annat än som diskussionsunderlag. Styrkor i studien Styrkor i studien var att bortfallet var litet och att samtliga journalhandlingar genomlästes manuellt för att inte eventuellt felregistrerad data skulle missas av en sökmotor. Implikation Studieresultatet kommer att användas som diskussionsunderlag på husläkargruppen för hur vi väljer ut patienter för testning av S-25OHD, hur värdena hanteras och om vi följer de rekommendationer som börjar komma (10). I kvalitetshöjande syfte skulle ett vårdprogram för husläkargruppen kunna utarbetas med studien och befintliga och nytillkommande, modernare rekommendationer som grund. Slutsats

Flertalet av patienterna som testades för S-25OHD har utifrån nuvarande referensvärden inte optimala värden. Nyare referensvärden enligt NNR 2012 borde implementeras av Karolinska laboratoriet och i klinisk praxis.det finns ingen statistiskt signifikant skillnad i nivåerna av S- 25OHD mellan kvinnor och män. Någon korrelation mellan ålder och nivåer av S-25OHD kunde inte ses. Det går dock inte att dra några större slutsatser på detta begränsade material. Det skulle vara önskvärt om det fanns nationella riktlinjer för när provtagning ska genomföras och möjligen även reviderade gränsvärden för S-25OHD. Referenser 1) Guyton A,Hall J.Textbook of Medical Physiology. 12:e upplagan. Philadelphia. Saunders. 2000:904-908. 2) Mellanby E. An experimental investigation on rickets. Lancet. 1919;1:407 12. 3) Huldshinsky K. Heilung von Rachitis durch kunstalich Hohen-sonne. (The healing of rickets with artificial high altitude sun.) Dtsch Med Wochenschr. 1919;45:712 3. 4) Bruce Å. Vitamin D en solskenshistoria. Läkartidningen. 2007;11:846-7.

5) Internetmedicin.se(Internet). Göteborg:InternetmedicinAB;2000-.D-vitaminbrist(2014-04.02). Tillgänglig på: www.internetmedicin.se/page.aspx?id=4004. 6) DeLuca HF. Overwiew of general physiologic features and functions of vitamin D. Am J Clin Nutr. 2004;80:1689-96. 7) Kahn, L. S. et al. High prevalence of undetected vitamin D deficiency in an urban minority primary care practice. J Natl Med Assoc. 2011;103:407 411. 8) Thatcher TD, Clarke BL.Vitamin D deficiency. Mayo Clin Proc. Jan 2011;86:50-60. 9) Pearce S, Cheetham T. Diagnosis and management of vitamin-d deficiency. BMJ. 2010;340:b5664 10) Viss.nu (Internet) Stockholm: Stockholms läns landsting; 2002-. D- vitaminbrist(2014.04.03).10) Tillgänglig på :http://viss.nu/handlaggning/vardprogram/endokrina-organ/d-vitaminbrist/ 11) Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, DC: National Academy Press, 2010. (2014.11.11) Tillgänglig på : http://www.iom.edu/reports/2010/dietary-reference-intakes-for-calcium-and-vitamin-d.aspx 12) Lamberg-Allardt, C., Brustad, M., Meyer, H., Steingrimsdottir, L.. Vitamin D a systematic literature - review for the 5th edition of the Nordic Nutrition Recommendations. Food & Nutrition Research, North America, 57, oct. 2013.(2014.11.10) Available at: http://www.foodandnutritionresearch.net/index.php/fnr/article/view/22671/30418. 13) SLV.se. (Internet) Stockholm:Statens livsmedelsverk;2000-. Näringsrekommendationer(2014.04.06). 13) Tillgänglig på: www.slv.se/sv/grupp1/mat-ochnaring/naringsrekommendationer/ 14) Andersen R, et al. Teenage girls and elderly women living in northern Europe have low winter vitamin D status, European Journal of Clinical Nutrition 2005;59:533-541. 15) Löfman E, D-vitaminnivåer i en primärvårdsbefolkning med vitaminbrist eller - insufficiens.vesta projekt 2012. 16) 16) Reusch J1, Ackermann H, Badenhoop K. Cyclic changes of vitamin D and PTH are primarily regulated by solar radiation: 5-year analysis of a German (50 degrees N) population.horm Metab Res. 2009 May;41(5):402-7. 17) Landin-Wilhelmsen K et al. Sunlight increases serum 25(OH) vitamin D concentration whereas 1,25(OH)2D3 is unaffected. Results from a general population study in Göteborg, Sweden. Eur J Clin Nutr. 1995;49(6):400-7.

18) Mirman J, Förekomst och behandling av D-vitaminbrist-en journalstudie på Tensat Vårdcentral. VESTA-projekt 2011. 19) Mosekilde L. Vitamin D and the elderly. Clinical Endocrinol. 2005;62:265-81. Bilaga 1

På Vårdcentralen pågår ett vetenskapligt arbete där datajournaler granskas i syfte att förbättra och utveckla vården. Vid frågor eller synpunkter kring detta är du välkommen att kontakta verksamhetschefen Lise-Lotte Ljungar på 070-3113152.