Vårdprogram - dysfagi

Upprättare: Strokeprojektet, delprojektgrupp rehabilitering Granskare: Marie Bergsten Fastställare: Verksamhetschef Margreth Rosenberg Revisionsnr Diarienr. 1 (8) Fastställandedatum Giltigt t.o.m. Tills vidare Vårdprogram - dysfagi Inledning Dysfagi Definition Dysfagi är den medicinska termen för att beskriva sväljsvårigheter. Dysfagi innebär svårigheter med att transportera saliv, mat, dryck och mediciner från mun till magsäck. Det är inte primärt en medicinsk eller etiologisk diagnos utan en symptomdiagnos. Dysfagi förknippas därmed med en mängd olika sjukdomar, men stroke är den enskilt vanligaste. Ungefär hälften, till drygt två tredjedelar av alla patienter med akut stroke (inom någon vecka efter insjuknandet) har visat sig ha sväljningssvårigheter. Beteendestörningar, avvikande sensorik, kognitiva funktioner (som visuell igenkänning av mat) och fysiologisk respons på mat och dryck (som saliveringspåverkan) kan ge dysfagi. En majoritet av patienter med huvud/hals cancer, varannan patient med Parkinsons sjukdom och var tredje patient med multipel skleros uppger försämrad ät- och sväljförmåga. Den normala sväljningen delas vanligtvis in i en oral-, faryngeal- och esofageal sväljningsfas. Därmed är det viktigt att om möjligt differentialdiagnosticera typ av dysfagi. Patienter med uttalad dysfagi löper ökad risk att drabbas av sjukhusvårdskrävande pneumonier. Dysfagi leder många gånger till malnutrition och kan orsaka psykiska såväl som sociala konsekvenser med isolering och nedsatt autonomi. Prevalens Förekomsten av orofaryngeal dysfagi, sväljsvårigheter i munhåla och svalg, är ca 6 % hos den vuxna svenska befolkningen. Den siffran är betydligt högre hos sjukhus- och sjukhemspopulationer, framför allt inom vården av kroniskt sjuka äldre. Incidens och prevalens är ofta svåra att ange eftersom diagnosen dysfagi inte alltid registreras utöver en huvuddiagnos. Logopedens roll Det är främst dysfagi orsakad av oral och faryngeal dysfunktion som logopeden behandlar. Problem i den preorala fasen av ätandet behandlas av främst av arbetsterapeut och kan handla om att hitta en optimal sittställning eller adekvata ätredskap, även om logopeden bör ha kännedom om detta. Den rena esofageala dysfagin behandlas heller inte av dysfagilogoped eftersom den i huvudsak är autonomt reglerad och därför inte är möjlig att påverka viljemässigt. Det är dock viktigt för dysfagilogopeden att också känna till störningar i matstrupens funktion som kan påverka övriga delar av sväljningen eller signalera ett allvarligt tillstånd som patienten behöver utredas och behandlas för. Remissen till logoped bör innehålla information om patientens grundsjukdom och prognos, såväl som subjektiva och objektiva besvär, exempelvis misstänkta aspirationspneumonier, ofrivillig viktnedgång och social isolering. Bedömningarna kan vara akuta och gälla patienter som vårdas inneliggande. Dessa bör erbjudas logopedkontakt inom 48 timmar från remissmottagande. För patienter i behandling upprättas en rehabiliteringsplan. Det är ett dokument som kontinuerligt revideras och följer

2 (8) patienten i vårdkedjan. I rehabplanen är det viktigt att lyfta fram både patientens resurser, begränsningar, behov och intressen samt förväntningar på kort och långsikt. Tillsammans med patienten (så långt det går) läggs målen på aktivitets- och delaktighetsnivå. Målen bör vara specifika, mätbara, accepterade, relevanta och tidsangivna. Rehabplanen är patientens dokument och denne ska erhålla ett eget exemplar. Den är dessutom en journalhandling som ska överföras till nästa vårdnivå, oberoende av journalsystem Den andra typen av bedömningar är polikliniska och då gäller nybesöksgarantin, vilket innebär ett första besök inom 3 månader, såvida patientens behov inte bedöms som akuta, i vilket fall tid erbjuds inom en vecka. Kvalitetssäkring Det sker ett kontinuerligt arbete för att utbilda vårdpersonal och skapa tydliga rutiner runt patienter med sväljsvårigheter. Logopeder deltar aktivt i tvärprofessionella rehabiliteringsteam på Gävle, Bollnäs respektive Hudiksvalls sjukhus. ICF I externa stroketeamet används ICF, internationell klassifikation av funktionshinder och hälsa, för bedömning, målformulering och planering av åtgärder inom rehabilitering. ICF är en global klassifikation som används för uppföljning av funktionstillstånd och funktionshinder. ICF indelas i fem komponenter, varav fyra används idag. Dessa fyra är: kroppsfunktioner, kroppsstrukturer, aktiviteter, delaktighet och omgivningsfaktorer och beskrivs enligt följande; Kroppsfunktioner Förlust av eller avvikelse i en fysiologisk funktion kan innebära exempelvis smärta, pares, nedsatt talförmåga. Kroppsstrukturer Förlust av eller avvikelse i kropsstruktur. Aktivitet och delaktighet Svårigheter att genomföra aktiviteter kan till exempel innebära nedsatt förflyttningsförmåga, problem att kommunicera eller utföra aktiviteter i dagliga livet. Inskränkning av delaktighet handlar om de sociala konsekvenser som en funktionsnedsättning kan ge inom viktiga livsområden såsom utbildning, arbete och föreningsliv. Omgivningsfaktorer Fysiska, sociala och attitydmässiga faktorer kan påverka hälsotillståndet, som personligt stöd av familj, allmänna sociala stödinsatser eller närmiljöns utformning. ICF: s komponenter kan sägas spegla de dimensioner som i större eller mindre utsträckning måste beaktas när vård- och omsorgspersonal möter patienter. Att tänka utifrån ICF: s olika områden ger en helhetsbild av patientens situation. ICF: s komponenter har olika tyngd i yrkesgruppernas professionella utövning. Alla professioner måste dock förhålla sig till hela komponentuppsättningen för att patientens behov ska tillgodoses. Kroppsfunktioner 1 Hjärt-kärlfunktioner, blodbildnings-, immunsystems- och andningsfunktioner

3 (8) 1.1 Andningsfunktioner 1.1.1 Utredning och bedömning Vid uttalad dysfagi finns stor risk för kvävningstillbud eftersom samordningen mellan andning och sväljning inte fungerar normalt. Vid en normal sväljning inträffar en kort apné i själva sväljningsögonblicket. Andningspåverkan kan således vara ett observandum vid dysfagi. 2 Matsmältnings- och ämnesomsättningsfunktioner och endokrina funktioner 2.1 Funktioner vid intagande av föda 2.1.1 Utredning och bedömning Förfarandet vid den kliniska dysfagibedömningen kan variera, men målet är i regel detsamma, att beskriva själva sväljningsfunktionen så detaljerat som möjligt med endast en enkel och lättillgänglig utrustning. Den logopediska bedömningen innehåller vanligtvis en genomgång av de fyra steg som presenteras nedan; medicinsk kartläggning och genomgång, oralmotorisk undersökning, undersökning av laryngeala funktioner samt en sväljningsundersökning. Medicinsk kartläggning och genomgång (sväljningsanamnes) Patientens sjukhistoria vid nuvarande sjukdom Tidigare sjukdom och sjukhusvistelser Nuvarande andningsstatus, lungstatus Eventuell tracheostomi (kuffad eller okuffad?) Patientens motivation Förmåga att följa instruktioner Kranialnervsstatus, begränsat Mediciner Nuvarande nutritionsstatus Eventuell alternativ nutrition (nasogastrisk tub, intravenös näring, PEG). Varaktighet och svårighetsgrad på sväljningsproblemen. Oralmotorisk undersökning Undersökning av munhålan. * Närvaro alt. frånvaro av strukturer. * Observation tandstatus och munslemhinna. Undersökning av kranialnervsfunktion. * V Trigeminus * VII Facialis * IX Glossofaryngeus * X Vagus * XII Hypoglossus Orala reflexer

4 (8) *Närvaro av primitiva reflexer *Kräkreflex. Reflexen är ett viktigt neurologiskt tecken men dess närvaro/frånvaro avgör ej huruvida en person kan svälja eller inte. Viktigt att observera är att en tredjedel av normalpopulationen saknar kräkreflex. Undersökning av laryngeala funktioner Röstkvalitet Viljemässig och reflexmässig hoststöt * Närvarande eller frånvarande * Stark eller svag * Effektiv eller ineffektiv * Förmåga att hosta på uppmaning Sväljningsundersökning Inledningsvis observeras patientens spontansväljning av saliv. Om det bedöms som tillfredsställande fortsätter testningen med förtjockad respektive tunnflytande vätska. Även fast föda kan användas vid bedömningen. Ofta ger en måltidsobservation också värdefull information. Munbotten och larynx palperas för att testa de orala och faryngeala faserna av sväljningen. Oral fas * Förmåga att ta maten * Läppslutning. * Förmåga att tugga och bearbeta bolus * Tungkontroll * Ändamålsenlig/försenad sväljning * Rester i munhålan Faryngeala fas * Närvaro eller frånvaro av sväljreflexens utlösande *Omedelbar eller fördröjd utlösning av sväljreflexen * Koordinerad eller okoordinerad faryngeal fas. Behöver patienten svälja flera gånger? * Fullständig eller ofullständig larynxhöjning? Risk för aspiration föreligger om patienten har: * Sänkt medvetandenivå * Dålig sittställning * Svag eller icke-skyddande hoststöt och otillräckligt skydd av luftvägarna * Fördröjd sväljreflex/ofullständig larynxhöjning 2.1.2. Vidare testning Instrumentell bedömning Om sväljningsproblemen inte kan diagnosticeras på basis av den kliniska bedömningen, kan en vidare instrumentell undersökning vara nödvändig. En instrumentell bedömning ger objektiva mått. Den är viktig för att exempelvis upptäcka tyst aspiration och påtaglig bolusretention i svalget. Dessutom kan bedömningen avgöra den direkta fysiologiska orsaken till sväljbesvären och därmed vilken behandling som är mest adekvat. I Gävleborg innebär den instrumentella bedömningen i första hand en terapeutisk sväljröntgen som utförs av logoped och röntgenläkare i samverkan. I andra hand utförs en FUS

5 (8) (fiberendoskopisk bedömning av sväljningen) i samarbete med ÖNH -kliniken. Huruvida undersökningen sker med hjälp av röntgen eller FUS beror på lokala förhållanden på sjukhusen såväl som tillgängliga resurser, men vid båda undersökningarna deltar logoped. Kompletterande bedömningsinstrument Pulsoximetri är en screeningteknik som innebär att syrgasmättnadens påverkan i samband med sväljningen registreras. Cervikal auskultation är ett annat kompletterande bedömningsinstrument som innebär undersökning av sväljningsljud med stetoskop. Dock finns i dagsläget ingen stark evidens för någon av metoderna, men de kan likväl fungera som komplement till den kliniska bedömningen. Material som används vid klinisk sväljbedömning Bedömningsprotokoll Testmat (tunn- och tjockflytande, passerad, timbal- och normalkost). Ficklampa Träspatlar Plasthandskar Långa tops 2.1.3. Åtgärder Patienten kan vara i behov av vidare utredning, som terapeutisk sväljningsröntgen eller undersökning av neurolog, ÖNH- läkare eller dietist. Remiss skrivs då av inremitterande läkare efter logopedens remissvar. I den akuta fasen ligger fokus på att informera ansvarig läkare och sjuksköterska om hur patienten skall nutrieras de närmast följande dagarna. Beroende på patientens allmäntillstånd görs vid behov en ny bedömning av patientens sväljningsförmåga. Noll per os Intravenös näring Nasogastrisk sond Gastrostomi (PEG) Oral nutrition Påbörja eller fortsätta oral nutrition En kombination av oral nutrition och alternativ nutrition 2.1.4. Rekommendationer Efter avslutad utredning av sväljförmågan informeras patienten och i förekommande fall anhöriga/personliga assistenter/personal om de specifika svårigheter som föreligger. Skriftliga rekommendationer och en sammanfattning av svårigheterna ges till vårdavdelningen, boendet eller skickas hem till patienten. De muntliga och skriftliga instruktionerna bör anpassas efter; Patientens vakenhetsnivå Sittställning och huvudpositionering vid ätande Anpassad måltidssituation

6 (8) Behov av tillsyn vid måltid Respiratoriskt status Munhygien, speciellt vid 0 per os Anpassningar (exempelvis pipmugg) 2.1.5. Behandling Då behandling påbörjas ska den bakomliggande orsaken ha utretts och eventuell behandling mot grundsjukdomen ha satts in. Syftet med all intervention vid dysfagi är att patienten ska kunna äta så säkert, effektivt och naturligt som möjligt. En säkerställd nutrition prioriteras alltid, vilket medför minskade komplikationsrisker som aspirationsutlösta pneumonier. Få randomiserade studier finns angående dysfagibehandlingens effektivitet men Carnaby et al (2007) följde i sin studie 306 strokepatienter som erhöll intensiv sväljträning (> 1 g/dag) under sex månader post stroke. Man kunde där konstatera en signifikant minskning av medicinska och näringsrelaterade komplikationer och en ökad mängd patienter som klarade ett peroralt matintag helt eller delvis. Förutom den uppenbara fördelen för patienten så finns det klara ekonomiska vinster i form av förkortad vårdtid eller minskat beroende av primärvården om exempelvis en PEG kan avvecklas. De logopediska insatserna kan bestå av både kompensatoriska metoder och sväljningsträning. Konsistensanpassning är den vanligaste åtgärden (för mer info se stycke 4). Huvudpositionering och sväljningsmanövrar (som supraglottisk sväljningsmanöver eller Mendelsohns manöver) är effektiva sätt att kompensera för brister i sväljningen. Att genom köldstimulering eller kontinuerlig sväljträning stimulera sväljningen hos patienter är också frekventa åtgärder. Kroppsstrukturer 2. Strukturer involverade i röst och tal Läsaren hänvisas till stycken under kroppsfunktioner, där den kliniska såväl som den instrumentella dysfagibedömningen finns beskrivna. Vid dessa undersökningsförfaranden inhämtas för bedömningen relevant information om följande strukturer. Struktur i näsan Struktur i munnen Struktur i svalget Struktur i struphuvudet Strukturer involverade i röst och tal andra strukturer Aktiviteter och delaktighet 3. Personlig vård 3.1 Att äta och att dricka Bedömning

7 (8) Kan patienten inta en måltid utan att hosta, aspirera eller dregla, och kan måltiden avslutas inom rimlig tidsrymd? Klarar patienten av att äta och dricka på ett kulturellt acceptabelt sätt? Genom att göra en utförlig klinisk sväljningsbedömning (som beskrivs i stycke 1.1) skaffar sig logopeden information som kan besvara dylika frågeställningar. Att diskutera patientens svårigheter med andra yrkeskategorier som exempelvis arbetsterapeut kan ge värdefulla insikter. Om patienten gett medgivande till anhörigsamtal kan också där framkomma aspekter som många gånger kan vara mer framträdande för en närstående eller någon i hemmiljön. Behandling Den logopediska interventionen leder vanligen till att patienten klarar att äta och dricka på ett mer kulturellt acceptabelt sätt. Sväljningstekniker och anpassade konsistenser ökar möjligheten att under mer normala förhållanden delta vid måltider utan samma risk för felsväljning, vilket ökar den sociala delaktigheten för patienten. Rädsla och oro för aspiration gör att många patienter med dysfagi undviker att äta offentligt. Detta leder många gånger till social isolering och ett hinder i autonomin. En sådan sänkning av livskvaliteten kan dämpas hos både patienten och anhöriga genom de logopediska åtgärderna. Men de anpassningar som vidtas för att minska komplikationsriskerna kan å andra sidan också dem sägas innebära en begränsning av autonomi, personlig tillfredsställelse och social delaktighet för den enskilde individen. Omgivningsfaktorer 4. Produkter och teknik En viktig del av den logopediska interventionen är anpassad kost. Genom att erbjuda en variation av bolusegenskaper (volym, presentation, smak, viskositet, temperatur) kan sväljningssvårigheterna vanligtvis kompenseras. Logopeden kan erbjuda information om hur kosten kan anpassas och ger förslag på hur patienten och personerna runt denne kan gå tillväga i vardagen. Utprovning av måltidshjälpmedel och lämplig kost kan göras tillsammans med exempelvis arbetsterapeut och dietist. Det finns ett flertal produkter på marknaden som kan underlätta näringsberikning och konsistensanpassning. Munskärm är ett annat hjälpmedel som ofta används vid oralmotorisk träning. I mer sällsynta fall kan obturator eller palatal lift användas, exempelvis vid förlamning av mjuka gommen.

8 (8) Referenser 1. Socialstyrelsens nationella riktlinjer för stroke http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/nationellariktlinjer/stroke 2. ICF; klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2003/2003-4-1 3. Carnaby, G., Hankey, G. J., Pizzi, J. (2006) Behavioural intervention for dysphagia in acute stroke: a randomised controlled trial. Lancet Neurology, 2006; 5: 31-37. 4. Crary, M. A., Groher, M. E. (2003). Introduction to Adult Swallowing Disorders. Butterworth Heinemann. 5. Daniels, S. & Huckabee, M. (2008). Dysphagia following stroke. Plural Publishing. 6. Groher, M. E. (1997). Dysphagia: Diagnosis and Management. Springer New York. 7. Hartelius, L., Nettelbladt, U., & Hammarberg, B. (2008), Logopedi. Lund: Studentlitteratur. 8. Logemann, J. A. (1998). Evaluation and treatment of swallowing disorders. Austin, Texas: Pro-Ed. 9. Martino, R., Foley, N., Bhogal, S., Diamant, N., Speechley, M. & Teasell, R. (2005). Dysphagia After Stroke: Incidence, Diagnosis, and Pulmonary Complications Stroke. 2005; 12: 2756-2763. 10. Murry, T., & Carrau, R. L. (2006). Clinical management of swallowing disorders. San Diego: Plural publishing. 11. Murray, J. (1999). Manual of Dysphagia assessment in adults. Singular Publishing Group. 12. Perlman, A., Schultze-Delrieu, K. (1997). Deglutition and it s Disorders. Cengage Learning.