Ett exempel på hur samordning av insatser kan se ut. Enligt SOSFS 2008:20

Transkript

1 Ett exempel på hur samordning av insatser kan se ut Enligt SOSFS 2008:20

2 Ahmed 45 år Är från Irak, har permanent uppehållstillstånd. Frånskild, två barn 15 och 10 år Schizofrenidiagnos, tidigare haschmissbruk Klarar vardagssvenska

3 Aktuella insatser Tidigare vårdplanering har resulterat i att han har insatser från psykosöppenvård, boendestöd, lägenhet med stöd från soc. För att få träffa barnen finns ett villkor från soc om bevis på drogfrihet. Därför lämnar han prover på beroendecentrum öppenvård två gånger i veckan. Drogfrihet visas genom urinprovstagning.

4 Bakgrund till sosfs Behov av slutenvård. Dålig tandstatus uppmärksammas Ahmed vägrar gå till tandläkare Dietist tillkallas på avdelningen

5 Ahmeds fortsatta vårdbehov Kontaktperson på psykosöppenvården får i uppdrag att planera utskrivning tillsammans med Ahmed. Problemet som behöver lösas är att Ahmed ska få i sig tillräckligt med mat för att klara av sin vardag. För att nå detta behövs samordning mellan vårdgivare

6 Samtycke/kallelse Ahmed samtycker till möte och skriver under. Kallade blir boendestöd, dietist, soc och kurator från psykosenheten. Ahmed vägra kalla specialisttandläkare Professionell tolk beställs

7 Kallelse/möte Veckan innan utskrivning skickas kallelsen, 4 veckor senare hålls mötet på psykosenhetens öppenvård. Vid mötet utses boendestöd som samordnare.

8 Beskriva och länka till ICF:s komponenter Fungerar Funktionshinder Personligt: Vilja, erfarenheter, tycker om mm Omgivning: Fysisk, social, och även vård och stöd Går på drogtest, sköter medicinering, tycker om att umgås med sina barn. Omgivning underlättar Barnen, lägenhet, boendestöd, stöd från psykosöppenvården, beroendeöppenvården, soc. Dietist. Inte för många deltagare på möte. Risk för återfall i missbruk. Rädsla för att gå till tandläkare Omgivning hindrar Ekonomin, ingen inkomst Delaktighet: Deltar, engagerad i, bestämmer Delaktighet Delta aktivt vid möten, deltar aktivt i de planeringar som gjorts. Delaktighetsinskränkning Behov av tolk i vissa sammanhang Aktivitet: Gör Aktivitet Lagar mat och handlar med boendestöd Aktivitetsbegränsning Att äta, prata, håller sig undan Kroppsfunktion: Funktioner t.ex. blodtryck, minne, Kroppsfunktion Funktionsnedsättning Svårigheter att tugga pga tandvärk Nedsatt initiativförmåga Kroppsstruktur: Anatomi t. ex, hjärta, hjärna Kroppsstruktur Strukturavvikelse Dålig tandstatus Diagnos/er: Schizofreni, tidigare missbruk

9 Kartläggning av insatserna Insats Varför Vad samt hur När Psykiatri öppenvård Psykossjukdom Medicindelning Stödsamtal utan tolk Var 14:e dag Beroende öppenvård Hålla sig från droger. Detta är även en förutsättning för att träffa barnen (soc) Drogtest Två gånger i veckan Boendestöd Klara vardagen i eget boende Hembesök Dagligen Tolk Svårigheter med språket i vissa sammanhang, tex vid nya kontakter Beställa persisk tolk. Professionell tolk, förbered mötet innan Vid möten och nya kontakter Tandläkare Tandvärk, risk för spridning av inflammation Samlat moiveringsarbete Snarast Socialen Tidigare missbruk Ingen inkomst Kontakt med barnen Söka bistånd för tandläkare Kontinuerligt

10 Analys Risk att Ahmed inte äter tillräckligt för att orka sin vardag och även missa provtagningar. Ahmed behöver motiveras till att gå till tandläkaren.

11 Bedöming/Mål Målet är att Ahmed ska kunna äta och må bra.

12 Planering Fortsatta samtal med kontaktperson på psykosenheten, motiverande samtal Träffa dietsist en gång i veckan för kostråd och motiverande samtal Boendestöd uppmuntrar till att laga mat enligt rekommendation från dietist.

13 Uppföljning På mötet bestäms att uppföljning sker efter fyra veckor, samma deltagare. På uppföljningsmötet framkommer att Ahmed nu kommer att gå till tandläkare för ett kostnadsförslag.