SOSFS 2008:20/ICF. Ett exempel på hur samordningen av insatser för habilitering och rehabilitering kan se ut med ICF.

Transkript

1 SOSFS 2008:20/ICF Ett exempel på hur samordningen av insatser för habilitering och rehabilitering kan se ut med ICF. Carola Davisson Malin Rombing Tina Ylitorvi Linn Öresjö Kvalitetssäkringssamordnare(KSS), LSS, Eskilstuna kommun KSS, LSS /SOL, Arbete och aktivitet, Eskilstuna kommun Stöd och service pedagog, LSS, Eskilstuna kommun. Sjukgymnast, Habiliteringsverksamheten, Landstinget Nyköping

2

3 Bakgrund: Roger är en man på 30 år. Lindrig utvecklingsstörning, depression och psykos. Roger har en regelbunden kontakt med SSK på Psykiatrin. Roger flyttade hemifrån vid 22 års ålder och har sedan dess bott i bostad med särskild service i en egen lägenhet (Får stöd 1g/v). Roger har ett stort dataintresse, spelar WOW (World of Warcraft). Roger har daglig verksamhet på ett konditori.

4 Vilka / av vem Personal på boendet. Orsak Syfte Vad /hur görs När Fastnar i moment. Aktuella insatser Skapa förutsättningar. Motivation/ påputt. En gång / veckan. Personal på boendet. Äter ensidigt och kaloririkt. Att han ska äta allsidigt och regelbundet. Han får hjälp med att skriva veckomatsedel. En gång / veckan. Läkare på psykiatrin. Psykiska måendet. Bra mående. Läkarkontakt. Regelbundet.

5 Nuläge: Skadad höft, smärta, isolering, rädsla. Tar inte sin medicin. Försämrat psykiskt mående. Vänder på dygnet. Medvetenhet om vikt /högt BMI. Motiverad till förändring.

6 Dra nytta av medicinsk information ICF som tankemodell

7

8

9 Roger skriver på samtyckesblanketten:

10 Vilka ska bjudas in? Roger vill ha med följande: Adam (Bäste motståndare i WoW) Boendestöds personal Personal från arbetet Boendepersonal samtalar med Roger om vilka andra personer som är viktiga i nätverket. Roger godkänner att dessa är med: Läkare och SSK från psykiatrin Sjukgymnast, arbetsterapeut och SSK från kommunen Enhetschef för boendet LSS-handläggare

11 Kallelsen: Kallelse skickas ut till alla som ska vara med i samordningen 4 veckor innan datum för samordningen. Datum för mötet blir Alla som får kallelsen måste deltaga.

12 Säkerställa helhetssyn: Andra åtgärder vidtas för att säkerställa ett positivt och lösningsfokuserat möte med bra resultat: Rogers intressen och resurser. Ordförande och dagordning. Mötets fokus: Hur det ser ut nu? Hur det bör se ut? Hur vi når dit?

13 Analys: Helhetsanalys: Förändrade förhållanden på grund av fall. Utebliven medicin. Roger är motiverad och vill ha förändring. Roger tror att arbetet kommer göra måendet bättre. Stort nätverk men ingen samverkan. Högt BMI. Bedömning: Eventuell strukturavvikelse i höften. Överräckning av medicin. Färdhjälpmedel. Anpassningar på arbetet/ samverkan arbete och boende. Högt BMI/motiverad. Åtgärd: Undersöka höften. Delegering/ överräckning av medicin. Arbetsterapeut och sjukgymnast besöker arbetsplatsen. Tid till dietist.

14 Plan: Utifrån Samverkansmötet och det man kommit överens om byggs det upp en plan. Planen ska innehålla: Uppgifter om Rogers behov, förutsättningar och intressen. Mål för de planerade insatserna. Planerade och beslutade insatser. Den enskildes eget ansvar. Uppgifter om vilka verksamheter som ska genomföra insatserna. En tidsplan. Samordnarens kontaktuppgifter. Uppgifter om uppföljning.

15 AKUTPLAN Insats / Vad Varför / Egna resurser Mål / Delmål Metod / Hur När Uppföljning Läkarbesök Smärta i höften. Svårt att gå. För att hitta en eventuell strukturavvikelse. Undersöka höften. Att Roger ska kunna gå obehindrat. SSK på Kommunen kontaktar läkare. Roger /boendestöd En vecka efter Roger blivit undersökt av läkare. Medicinstöd Roger vill må bra. Klarar inte att sköta sin medicinering. Att Roger ska må bra. Kunna klara av att sköta sin medicinering självständigt. Delegering. Överräckning av medicin. Roger eget ansvar Då överräckning av medicin pågått en månad.

16 Samordningsplan Insats / Vad Varför / Egna resurser Mål / Delmål Metod / Hur När Uppföljning Färdhjälpmedel Motiverad men kan inte gå till jobbet. Att Roger ska komma till arbetet igen. Ansökan om färdtjänst. Boendestöd Anpassning på arbetet Roger tror att han kommer att kunna arbeta trots förändrade förutsättningar. Arbetsuppgift er/arbetstid. Sjukgymnast och arbetsterapeut. Rogers första arbetsdag. Tre veckor efter Rogers första arbetsdag. Kostrådgivning Högt BMI. Roger vill gå ner i vikt. Kunskap om kost. Dietist. Motion. Läkarbesök Samverkan. Boendestöd. När det Psykiska måendet är bättre och när han börjat arbeta igen. En månad efter dietistbesöket.

17 Uppföljning: På det första samordningsmötet bokas en ny tid in. För att nästkommande möte ska bli optimalt bestäms att samtliga medverkande på samverkansmötet tar kontakt med samordnaransvarig för att ge besked om hur insatserna gått.

18 Hur skulle Rogers situation kunna sett ut utan samverkansriktlinjerna, samordning och utan ICF som tankemodell?

19 Samverkan i alla led!

20 Referenser: Kerstin Möller (2005) Socialstyrelsen (2008) Socialstyrelsen (2009) ICF- Om hälsa, miljö och funktionshinder. Linköping; Mogårds förlag SOSFS 2008:20 Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2007:10) om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering. Samverkan i re/habilitering en vägledning. Västerås; Edita Västra Aros Närvård i Sörmland (2010) Samverkansriktlinjer enligt SOSFS 2008:20. Samordning av insatser för habilitering och rehabilitering i Sörmland. Kommuner och Landsting i samverkan Kerstin Möller och Muntliga och skriftliga referenser. Lena Talman ( ) FoU Sörmland