Artros! Thord von Schewelov, Med Dr, Överläkare Malmö
Artros = Ledsvikt Artros är en långsamt fortskridande ledsjukdom som leder till försvagning och så småningom förlust ( förslitning ) av brosk Artros kan drabba olika leder: Knä, höft och fingrar är vanligast Symptomen är värk, stelhet och ibland även svullnad
Artros i knäled Yttre ledkammare med artros Halvprotes Normalt ledbrosk Knäskålens baksida med artros
Knäledsartros inifrån (titthålsoperation) Lårbensbrosk Inre menisk Underbensplatå
En armerad tvättsvamp Brosk i mikroskopet Kollagen II= Armeringsjärnen Broskceller Proteiner med sockerborstar som suger åt sig vatten GAG
Balansen är störd vid artros nedbrytning reparation
Hur vanligt är artros? Höft: 10-20% > 55 år har symptomgivande höftledsartros (Kaila-Kangas 2007) Knä: 25-30% >45 år har symptomgivande artros i sina knän varav cirka hälften har symptom (Jordan et al. 2007, Dillon et al. 2006) Hand: 100% över 80 år har handartros på röntgen men bara 25% har symptom (Hochberg et al. 1993, Zhang et al. 2002)
Varför får man artros???
Ärftlighet är en faktor vid artros Ca. 50% risk för enäggstvillingar
Kvinnor har ökad risk för knäartros Efter klimakteriet ökar risken för knäartros hos kvinnor 50% större risk för kvinnor än män att få artros efter 50 års ålder
Övervikt ökar risken - framförallt i knäleden
Skador på leden ger ökad risk för artros Frakturer Främre korsbandsskada Meniskskador
Tungt arbete, ffa i huksittande ökar risken för artros i både höft och knä
Men inaktivitet är sannolikt ännu värre mer om det senare
Hur diagnosticeras artros? Röntgen Artroskopi Magnetkamera
Höftledsartros Frisk Tidig artros Sen artros
Röntgen (bilder i stående) Höger knä sett framifrån Minskad ledspringa på insidan= artros i inre ledkammaren
Röntgen Uttalad artros i inre ledkammaren i bägge knän
Artroskopi (titthålsoperation) En kikare och olika instrument förs in i knäleden via 2-3 små snitt (<1cm) Läkaren följer operationen på TV-monitor via en liten videokamera på kikaren
Tidiga artrosförändringar (titthålsoperation) Jmf. Friskt knä
Ledförändringar Artrosutveckling OBS! Normal röntgen! Tid (10-20 år)
Kontrastförstärkt Magnetkamera (MR) undersökning av brosk Carl Johan Tiderius Paul Neuman Henrik Owman Jon Tjörnstrand Ulf Sigurdsson Leif Dahlberg Peter Leander Jack Besjakov Jonas Svensson Carl Siversson Ortopediska kliniken Röntgenkliniken Radiofysikavdelningen Universitetssjukhuset U-MAS
dgemric= delayed Gadolinium-Enhanced MRI of Cartilage= kvalitativ broskanalys Gd-DTPA 2- Intravenöst i dubbeldos Delay (1-2 timmar) MR undersökning
Brosk i mikroskopet En armerad tvättsvamp Proteiner med sockerborstar som suger åt sig vatten= GAG
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Negativt laddat kontrastmedel Brosk med lite GAG Brosk med mycket GAG
dgemric analys av knäbrosk
dgemric av höftledsbrosk 1.27e+003 1.02e+003 1.02e+003 762 762 508 508 254 254 ROI 1 -- 1236 pixels mean: 272.9225 std dev: 55.5749 0
Långtidseffekt av träning 37 friska försökspersoner (medelålder 25 år) Tre olika motionsnivåer under de två senaste åren dgemric av knäledsbrosk 2 timmar efter kontrastinjektion Tiderius et al., MRM 2004
12 icke motionärer 16 medelmotionärer 9 elitlöpare
Resultat 550 n=12 n=16 n=9 mer GAG 500 -------------- 450 T1 T1 T1 (ms) (s) 400 350 -------------- -------------- 300 250 Group 1 vs. 2 Group 2 vs. 3 Sedentary p=0.0003 p=0.0001 Average (p<0.0005) (p<0.0002) Elite Tiderius et al., MRM 2004 1 2 3 Sedentary Moderate Elite Exercise level
dgemric vs. BMI in meniscectomized patients 550 r 2 =0.23 p<0.001 500 More obese less GAG more GAG 450 400 T1 (ms) 350 300 250 20 22 24 26 28 30 32 34 Ericsson et al. Osteoarthritis Cartilage. 2009 May;17(5):565-70.
dgemric vs. Quad-muscle strength 550 r 2 =0.2 p=0.002 500 Stronger more GAG more GAG T1 (ms) 450 400 350 300 250 100 150 200 250 Knee extensor strength (Nm/BW) Ericsson et al. Osteoarthritis Cartilage. 2009 May;17(5):565-70.
Artroshypotes GAG förloras från brosket Broskskörhet (inaktivitet, tidigare skador på leden, ärftlighet, övervikt) Detta leder till ökad belastning på det kollagena nätverket (armeringsjärnen) som börjar gå sönder Efter hand lossnar delar av det skadade brosket= artros
Störd balans vid artros Leden tar stryk Leden anpassar sig påfrestningar nedbrytning motståndskraft reparation
Behandling av artros Kirurgi Kortison vid svullnad Analgetika: Alvedon, NSAID, Glukosamin? Livsstil: Viktnedgång, sjukgymnastik, information (Artrosskola)
Träningsstudie Meniskektomi 2-3 år tidigare Randomisering: träning med sjukgymnast 3 ggr/vecka eller leva som vanligt dgemric vid inklusion och efter 4 månader
Träningsmängd 30 % Change in T1 20 10 0-10 Control exercise mean -20 p<0.001 GAG -30 lower same higher
Osteotomi ; ändrar belastingen på leden
Osteotomi Ändrar belastingen på leden
Ledytersättning - artroplastik Höft (14 000) Knä (9200) Axel (ca 700/år) Armbåge (<100) Fotled Hand Disk, facettled..
Höftledsplastik Ca 14 000 primär op Reoperationer ca 10% Medelålder ca 70 år 2/3 kvinnor
Sir John Charnley började med cementerade höftproteser på 1950-talet. Första i Sverige 1968
Konstgjord ledkompnent i höftledshålan
Kula och stam i femur
Många olika protes typer finns
Thord von Schewelov Malmö Höftprotes
Hur länge kan det hålla? I minst tio år för 9 av 10 patienter!
Knäplastik Primärop ca 9200 Reoperationer ca 10% Medelålder ca 70 år 2/3 kvinnor
Behandling- protesoperation Halvprotes
Behandling- protesoperation Totalprotes Metallkomponent på lårbenet Plastkomponent i metallplatå på underbenet
Behandling- protesoperation Totalprotes Metallkomponent på lårbenet Bencement Plastkomponent i metallplatå på underbenet
var, när, hur? Thord von Schewelov Ortopediska kliniken UMAS.
Varför? Smärta Funktionsnedsättning, stelhet Instabilitet / benet viker sig Thord von Schewelov, Malmö
Smärta! Vilosmärta sömnstörning? Smärta efter aktivitet (postfunktionell smärta) Smärtstillande tabletter Belastningssmärta? Smärtsamma upphakningar? Thord von Schewelov, Malmö
Förlorad funktion Inskränkt rörelse omfång (ROM) - stelhet Instabilitet Oförmåga att stå eller gå Thord von Schewelov, Malmö
Förlorad funktion Activities of Daily Living - ADL Fritid och motion Arbete Thord von Schewelov, Malmö
Undersök Gång, funktion, neurologiskt? Benlängd, felställningar ROM smärta? Röntgen MR Lab etc. Thord von Schewelov, Malmö Gadolinium enhanced MRI
Orsaker till smärta och funktionsinskränkning Ledsjukdom Artros Artrit Osteonekros Sekdärt till - Trauma - Infektion - Metastas / tumör - Medfödd åkomma
Orsak till ledplastik Svenska höft registret Svenska Knä registret Thord von Schewelov, Malmö
Få Några Alla Operation Läkemedel, hjälpmedel Info, viktkontroll, träningsråd Ortopedisk Klinik DLM
Fysisk aktivitet Konditions- och styrketräning har effekt på smärta och funktion. Träningen livslång. Ökad smärta efter träning acceptabelt om övergående. Samma storlek på effekt av träning som av systemisk läkemedelsbehandling.
Farmakologiska alternativ? Paracetamol Antiinflamatoriska läkemdel (m inskar svullnad och värk) oselektiva COX-hämmare selektiva COX-hämmare Glukosamin (?) Dermalt applicerade läkemedel???? Intraartikulär behandling Glukokortikoider vid hydrops Hyaluron(?)
Smärta och funktion Funktionsinskränkning och nedsatt livskvalitet Alternativa behandlingar hjälper inte! Kirurgi! Thord von Schewelov, Malmö
Kirurgiska behandlingsalternativ Synovektomi (RA) Broskingrepp (?-yngre) Osteotomi ändrad belasting (utvalda individer) Exartikulation och artrodes (lyckligtvis ovanligt) Ledyteersättning (Protes!)
Synovektomi Vanligen med mediciner idag RA Transartroskopisk Öppen ovanligt
Broskingrepp Isolerad ledytedefekt rågöres - inväxt av bindväv - eller brosk transplantation (likvärdiga resultat) Isolerade broskskador - ej manifest artros.
Osteotomi Ändrar belastingen på leden
Osteotomi Ändrar belastingen på leden
Exartikulation, Artrodes
Ledytersättning artroplastik- Protes! Höft (14 000) Knä (13 000) Axel (ca 700/år) Armbåge (<100) Fotled Hand Disk, facettled..
Höftledsplastik Ca 14 000 primär op Reoperationer ca 10% Medelålder ca 70 år 2/3 kvinnor 1/20 70 åringar du möter!!
Sir John Charnley började med cementerade höftproteser på 1950-talet. Första i Sverige 1968
Förbered dig och patienten Noggrann - anamnes - status EKG, Lab Rtg Preoperativ planering INFORMERA PATIENTEN
Rökstopp inför operation en patientsäkerhetsfråga - Läkartidningen 2010-08-31 nummer 35 Andra riskfaktorer? -Övervikt - Rökning? - Nedsatt immunförsvar -Blödningsrisk -Trombosrisk
Cup i acetabulum
Stam i femur
Många olika protes typer finns
Postoperativt Stå vid sängen / gå efter förmåga dagen efter op Kryckor 6 veckor (?) Trappgång Rtg Hem Kontroll 3 månader, 1 år + vart 5é år tom 70 års ålder.
Efter höftplastik Gå, cykla, simma Ej hoppa, springa Undvik att sitta lågt Undvik flex+add+inåtrot Benlängdsskillnad kan förekomma
Komplikationer % Infektion 0.5-1 Luxation 1-4 Lossning 3-8 Fraktur 0.5-1 Djup ven trombos 1,5-35 Mors 0.5-1
Infektion 0,5% Diagnos; anamnes, status, SR, Rtg, punktion Antibiotika under lång tid Reoperation, mjukdelar/ byte i en eller två seanser Profylax:-antibiotika perioperativt (Ekva 2 gr x4) - Antibiotika i cementen (Gentamycin) - Hög effektiv ventilation (box)
Luxation 1-4% Undvik att sitta lågt Undvik flex+add+inåtrot. Mycket teknik beroende (operatör, snitt, protes)
Lossning 3-8 % / 10 år Slitage produkter Dålig protes, teknik Reoperation
Fraktur 0.5-1 % Sekundär till lossning Traumatisk Ny protes eller fraktur fixation
Djup ven trombos Asymptomatiska tromber 15 35% (med profylax - screening!). Klinisk trombosfrekvens 1,5 3,5%. Lågmolekylärt Heparin i 7-10 dagar. (Klexane 40 mg x 1).
Blödning Normalt ca 300-500 ml Tranexamsyra (Cyklokapron) Preop reducerar blodförlust Desmopressin (Octostim) i kombination med Cyklokapron vid blödningsproblem (uremi, vw, hemofili, ASA/NSAID, ofta efter individuell prövning
Hur länge kan det hålla? I minst tio år för 9 av 10 patienter!
Knäplastik Primär op ca 13000 Reoperationer ca 10% Medelålder ca 70 år 2/3 kvinnor
Varför operation? Smärta vid belastning och i vila Funtionsinskränkning = Livskvalitet. NÄR ANDRA ÅTGÄRDER INTE RÄCKER
S. Ahlbäck Acta Radiol Diagn 1968 Artrosgrad (rtg) GRADE I GRADE II GRADE III
Observera vid knäplastik Arteriell insufficiens. Uttalad muskelsvaghet / neurologisk sjuka Hud och mjukdelar känsliga (Multipla ärr = risk för hudnekroser)
Surgical approach - knee Straight or curved Parapatellar or? Size Thord von Schewelov Malmö
Total knäledsprotes
Unikondylär knäplastik Ca 900 / år Vanligast medialt RR för rev 10% efter 10 år. Bättre rörlighet mindre ont.
Postoperativt Stå vid sängen / gå efter förmåga dagen efter op Kryckor 6 veckor (?) Trappgång Rtg Hem Kontroll 3 månader, 1 år + vart 5é år tom 70 års ålder.
Komplikationer & Profylax Ungefär samma som för total höft - större risk för djup infektion (2-3%) Luxation ovanlig Ligamentär instabilitet vanligare ger smärta Benet skall vara rakt och knät stabilt. ROM 0-90 (120) Operatörskrävande.
Efter knäplastik Gå, cykla, simma Ej hoppa, springa Undvik att sitta med benen i kors och hyperflexion
Hur länge kan det hålla? I minst tio år för 9 av 10 patienter!
Ha en skön vinter och välkomna till Ortopeden!!