Artros! Thord von Schewelov, Med Dr, Överläkare Malmö

Transkript

1 Artros! Thord von Schewelov, Med Dr, Överläkare Malmö

2 Fråga 1 Vad är artos? Hur vanligt? Vem får det?

3 Artros = Ledsvikt Artros är en långsamt fortskridande ledsjukdom som leder till försvagning och så småningom förlust ( förslitning ) av brosk och kringliggande strukturer. Artros kan drabba olika leder: Knä, höft och fingrar är vanligast

4 Artros i knäled Yttre ledkammare med artros Halvprotes Normalt ledbrosk Knäskålens baksida med artros

5 En armerad tvättsvamp Brosk i mikroskopet Kollagen II= Armeringsjärnen Broskceller Proteiner med sockerborstar som suger åt sig vatten GAG

6 Artroshypotes GAG förloras från brosket Broskskörhet (inaktivitet, tidigare skador på leden, ärftlighet, övervikt) Detta leder till ökad belastning på det kollagena nätverket (armeringsjärnen) som börjar gå sönder Efter hand lossnar delar av det skadade brosket= artros

7 Hypotes: Störd balans vid artros Leden tar stryk Leden anpassar sig påfrestningar nedbrytning motståndskraft reparation

8 Hur vanligt är artros? Höft: 10-20% > 55 år har symptomgivande höftledsartros (Kaila-Kangas 2007) Knä: 25-30% >45 år har symptomgivande artros i sina knän varav cirka hälften har ont (Jordan et al. 2007, Dillon et al. 2006) Hand: 100% över 80 år har handartros på röntgen men bara 25% har symptom (Hochberg et al. 1993, Zhang et al. 2002)

9 Hur besvärligt är det? EQ5D mäter smärta och livskvalitet Preop 1 år 6år EQ-5 Höftplastik frisk 0,41 0,84 0,86 EQ-5 Höftplastik Annan sjukdom 0,33 0,60 0,60 EQ-5 Instabil angina FRISC 0,72 0,81 EQ-5 normal 0,82 (60-69 år) 0,78 (70-79 år) 0,69 (80-88 år)

10 Orsak till ledplastik Svenska höft registret Svenska Knä registret Thord von Schewelov, Malmö

11 Fråga 2 Varför får man artros?

12 Ärftlighet är en faktor vid artros Ca. 50% risk för enäggstvillingar

13 Kvinnor har ökad risk för knäartros Efter klimakteriet ökar risken för knäartros hos kvinnor 50% större risk för kvinnor än män att få artros efter 50 års ålder

14 Övervikt ökar risken - framförallt i knäleden

15 Skador på leden ger ökad risk för artros Frakturer Främre korsbandsskada Meniskskador

16 Tungt arbete

17 Men inaktivitet är sannolikt ännu värre

18 dgemric= delayed Gadolinium-Enhanced MRI of Cartilage= kvalitativ broskanalys Gd-DTPA 2- Intravenöst i dubbeldos Delay (1-2 timmar) MR undersökning

19 Brosk i mikroskopet En armerad tvättsvamp Proteiner med sockerborstar som suger åt sig vatten= GAG

20 Negativt laddat kontrastmedel Brosk med lite GAG Brosk med mycket GAG

21 dgemric analys av knäbrosk

22 dgemric av höftledsbrosk

23 Långtidseffekt av träning 37 friska försökspersoner (medelålder 25 år) Tre olika motionsnivåer under de två senaste åren dgemric av knäledsbrosk 2 timmar efter kontrastinjektion Tiderius et al., MRM 2004

24 12 icke motionärer 16 medelmotionärer 9 elitlöpare

25 Resultat n=12 n=16 n=9 mer GAG T1 (ms) T1 (ms) Tiderius et al., MRM 2004

26 dgemric vs. BMI in meniscectomized patients More obese less GAG more GAG T1 (ms) BMI (Kg/m 2 ) Ericsson et al. Osteoarthritis Cartilage May;17(5):

27 dgemric vs. Quad-muscle strength Stronger more GAG more GAG T1 (ms) Knee extensor strength (Nm/BW) Ericsson et al. Osteoarthritis Cartilage May;17(5):

28 Fråga 3 Hur ställs diagnosen?

29 Hur diagnosticeras artros? Anamnes och Status! Röntgen (Artroskopi) (Magnetkamera)

30 Höftledsartros Frisk Tidig artros Sen artros

31 Röntgen (bilder i stående) Höger knä sett framifrån Minskad ledspringa på insidan= artros i inre ledkammaren

32 Röntgen Uttalad artros i inre ledkammaren i bägge knän

33 Artroskopi (titthålsoperation) Optik och instrument genom 2-3 små snitt Operationen via TV-monitor

34 Tidiga artrosförändringar Friskt knä

35 Ledförändringar Artrosutveckling OBS! Normal röntgen! Tid (10-20 år)

36 Fråga 4; Behandling av artros Kirurgi Kortison vid svullnad Analgetika: Alvedon, NSAID, Glukosamin? Livsstil: Viktnedgång, sjukgymnastik, information (Artrosskola)

37 Hur behandla? Få Några Alla Operation Läkemedel, hjälpmedel Info, viktkontroll, träningsråd Ortopedisk Klinik DLM

38 Fysisk aktivitet Konditions- och styrketräning har samma effekt på smärta och funktion som läkemedelsbehandling! Träningen livslång. Ökad smärta efter träning acceptabelt om övergående.

39 Farmakologiska alternativ? Paracetamol Antiinflamatoriska läkemdel Glukosamin (?) Dermalt applicerade läkemedel???? Intraartikulär behandling Glukokortikoider vid hydrops Hyaluron(?)

40 Smärta och funktion Funktionsinskränkning och nedsatt livskvalitet Alternativa behandlingar hjälper inte! Kirurgi! Thord von Schewelov, Malmö

41 Kirurgiska behandlingsalternativ Synovektomi Broskingrepp Osteotomi Exartikulation och artrodes Ledyteersättning

42 Synovektomi Vanligen med mediciner idag RA Transartroskopisk Öppen ovanligt

43 Broskingrepp Isolerad ledytedefekt rågöres - inväxt av bindväv - eller brosk transplantation (likvärdiga resultat) Ev. i kombination med osteotomi Isolerade broskskador - ej manifest artros.

44 Osteotomi Ändrar belastingen på leden

46 Exartikulation, Artrodes

47 Ledytersättning artroplastik- Protes! Höft (14 000) Knä (1300) Axel (ca 700/år) Armbåge (<100) Fotled Hand Disk, facettled..

48 Fråga 5: Vad är Osteonekros?

49 Fråga 5: Vad är Osteonekros? Primär Sekdärt till trauma, cortison, Vanligare vid APC ressistens, dialys... Orsak? Symptom?

50 Fråga 5: Vad är Osteonekros? Diagnos? Höftkulan, Scaphoideum, knäleden, foten... Behandling - Fosamax? konservativ Ledplastik

51

52 Ledplastik - var, när, hur, alternativ? (Behandling av smärtsamma höft och knäledsåkommor) Thord von Schewelov Ortopediska kliniken UMAS.

53 Varför? Smärta Funktionsnedsättning, stelhet Instabilitet / benet viker sig Thord von Schewelov, Malmö

54 Smärta! Vilosmärta sömnstörning? Smärta efter aktivitet Smärtstillande tabletter Belastningssmärta? Smärtsamma upphakningar? Thord von Schewelov, Malmö

55 Förlorad funktion Inskränkt rörelse omfång (ROM) - stelhet Instabilitet Oförmåga att stå eller gå Thord von Schewelov, Malmö

56

57 Förlorad funktion Activities of Daily Living - ADL Fritid och motion Arbete Thord von Schewelov, Malmö

58 Undersök Gång, funktion, neurologi? Benlängd, felställningar ROM smärta? Röntgen MR Lab etc. Thord von Schewelov, Malmö Gadolinium enhanced MRI

59 Orsak till ledplastik Svenska höft registret Svenska Knä registret Thord von Schewelov, Malmö

60 Orsaker till smärta och funktionsinskränkning Ledsjukdom Artros Artrit Osteonekros Sekdärt till - Trauma - Infektion - Metastas / tumör - Medfödd åkomma

61 Hur behandla? Få Några Alla Operation Läkemedel, hjälpmedel Info, viktkontroll, träningsråd Ortopedisk Klinik DLM

62 Fysisk aktivitet Konditions- och styrketräning har samma effekt på smärta och funktion som läkemedelsbehandling! Träningen livslång. Ökad smärta efter träning acceptabelt om övergående.

63 Farmakologiska alternativ? Paracetamol Antiinflamatoriska läkemdel Glukosamin (?) Dermalt applicerade läkemedel???? Intraartikulär behandling Glukokortikoider vid hydrops Hyaluron(?)

64 Smärta och funktion Funktionsinskränkning och nedsatt livskvalitet Alternativa behandlingar hjälper inte! Kirurgi! Thord von Schewelov, Malmö

65 Kirurgiska behandlingsalternativ Synovektomi Broskingrepp Osteotomi Exartikulation och artrodes Ledyteersättning

66 Synovektomi Vanligen med mediciner idag RA Transartroskopisk Öppen ovanligt

67 Broskingrepp Isolerad ledytedefekt rågöres - inväxt av bindväv - eller brosk transplantation (likvärdiga resultat) Ev. i kombination med osteotomi Isolerade broskskador - ej manifest artros.

70 Exartikulation, Artrodes

71 Ledytersättning artroplastik- Protes! Höft (14 000) Knä (1300) Axel (ca 700/år) Armbåge (<100) Fotled Hand Disk, facettled..

72 Höftledsplastik Ca primär op Reoperationer ca 10% Medelålder ca 70 år 2/3 kvinnor 1/20 70 åringar du möter!!

73 Sir John Charnley började med cementerade höftproteser på 1950-talet. Första i Sverige 1968

74 Förbered dig och patienten Noggrann - anamnes - status EKG, Lab Rtg Preoperativ planering INFORMERA PATIENTEN

75 Rökstopp inför operation en patientsäkerhetsfråga - Läkartidningen nummer 35 Andra riskfaktorer? -Övervikt - Rökning - Nedsatt immunförsvar -Blödningsrisk -Trombosrisk

76

77

78 Cup i acetabulum

79 Stam i femur

80 Många olika protes typer finns

81 Postoperativt Stå vid sängen / gå efter förmåga dagen efter op Kryckor 6 veckor (?) Trappgång Rtg Hem Kontroll 3 månader, (1 år + vart 5é år tom 70 års ålder)

82 Efter höftplastik Gå, cykla, simma Ej hoppa, springa Undvik att sitta lågt Undvik flex+add+inåtrot alt utåtrotation Benlängdsskillnad kan förekomma

83 Komplikationer % Infektion Luxation 1-4 Lossning 3-8 Fraktur Djup ven trombos 1,5-35 Mors 0.5-1

84 Infektion 0,5% Diagnos; anamnes, status, SR, Rtg, punktion Antibiotika under lång tid Reoperation, mjukdelar/ byte i en eller två seanser Profylax:-antibiotika perioperativt (Inj. kloxacillin 2g iv minuter före operationsstart, samt 2 och 6 timmar efter första dosen) - Antibiotika i cementen (Gentamycin) - Hög effektiv ventilation (box)

85 Luxation 1-4% Undvik att sitta lågt Undvik flex+add+inåtrot. Mycket teknik beroende (operatör, snitt, protes)

86 Lossning 3-8 % / 10 år Slitage produkter Dålig protes, teknik Reoperation

87 Fraktur % Sekundär till lossning Traumatisk Ny protes eller fraktur fixation

88 Djup ven trombos Asymptomatiska tromber 15 35% (med profylax - screening!) Klinisk trombosfrekvens 1,5 3,5%. Lågmolekylärt Heparin i 7-10 dagar. (Klexane 40 mg x 1).

89 Blödning Normalt ca ml Tranexamsyra (Cyklokapron) Preop reducerar blodförlust Desmopressin (Octostim) i kombination med Cyklokapron vid blödningsproblem (uremi, vw, hemofili, ASA/NSAID, ofta efter individuell prövning

90 Hur länge kan det hålla? I minst tio år för 9 av 10 patienter!

91 Knäplastik Primär op ca Reoperationer ca 10% Medelålder ca 70 år 2/3 kvinnor

92 Varför operation? Smärta vid belastning och i vila Funtionsinskränkning = Livskvalitet. NÄR ANDRA ÅTGÄRDER INTE RÄCKER

93 Artrosgrad (rtg) GRADE I GRADE II GRADE III S. Ahlbäck Acta Radiol Diagn 1968

94 Observera vid knäplastik Arteriell insufficiens. Uttalad muskelsvaghet / neurologisk sjuka Hud och mjukdelar känsliga (Multipla ärr = risk för hudnekroser)

95 Kirurgisk åtkomst Rakt snitt över knät Parapatellärt medialt I kanten av senan. Många varianter finns Thord von Schewelov Malmö

96

97 Unikondylär knäplastik Ca 900 / år Vanligast medialt RR för rev 10% efter 10 år. Bättre rörlighet mindre ont.

98 Behandling- protesoperation Totalprotes Metallkomponent på lårbenet Bencement Plastkomponent i metallplatå på underbenet

99 Postoperativt Stå vid sängen / gå efter förmåga samma dag eller dagen efter op Kryckor 6 veckor (?) Trappgång Rtg Hem Kontroll 3 månader (1 år + vart 5é år tom 70 års ålder)

100 Komplikationer & Profylax Ungefär samma som för total höft - större risk för djup infektion (2-3%) Luxation ovanlig Ligamentär instabilitet vanligare ger smärta Benet skall vara rakt och knät stabilt. ROM 0-90 (120) Operatörskrävande.

101 Efter knäplastik Gå, cykla, simma Ej hoppa, springa Undvik att sitta med benen i kors och hyperflexion Svårt att ligga på knä

102 Hur länge kan det hålla? I minst tio år för 9 av 10 patienter!

103 Ha en skön vår och välkomna till Ortopeden!!