Knä och höftartros. Vårdprogram. Utfärdat ; uppdaterat senast

Transkript

1 Knä och höftartros Vårdprogram Utfärdat ; uppdaterat senast

2 Innehåll Gällande diagnoser... 1 Inledning... 2 Omhändertagande i primärvården... 3 Remisser... 5 Bilagor Grafik - behandlingspyramid Artrosskola Faktaunderlag... Gällande diagnoser Följande diagnoser är aktuella: Coxartros M 16 Gonartros M 17 1

3 Inledning I den behandlingsriktlinje som här presenteras har fokus varit på hela patientpopulationen och inte enbart på det fåtal patienter som kan bli föremål för operation. Utgångspunkten har varit patienten som kontaktar sjukvården pga. smärta i höfter och/eller knän. Trots att ca höftprotesoperationer (2010, svenska höftprotesregistret) och ca knäprotesoperationer (2009, Svenska knäprotesregistret) genomförs per år i Sverige på grund av artros är det ändå bara ett fåtal av dem som har artrosbesvär som blir opererade med en ledprotes. Flera av de faktorer som ökar risken för artros är påverkbara och artrossymtom kan behandlas icke-kirurgiskt med god effekt. Vi har strävat efter att utforma vårdprogrammet utifrån de stöd som finns i vetenskapliga och evidensbaserade riktlinjer. Genom att följa den föreslagna utrednings- och behandlingsalgoritmen kommer vårdens handläggning för denna stora patientgrupp att förbättras och bli mer effektiv och likartad. Vårdprogrammet Knä och höftartros är utarbetat under nov-feb i samverkan mellan primärvården i LVN samt ortopeder från Sundsvall, Övik samt Sollefteå. Gruppen har bestått av: Ortopeder Johan Dalén Ortopedkliniken Sundsvall Kim Thorsen Ortopedkliniken Övik Sjukgymnaster Kerstin Fraenell VC Matfors Ingwor Jonasson enhetsschef Primärvårdsrehab Sundsvall Lotta Fredbäck Dahlqvist sjukskrivningskoordinator Familjeläkare Martin Enander VC Centrum Sundsvall Göran Umefjord LVN 2

4 Omhändertagande i Primärvården Sjuksköterska i primärvården - Rådgivningsstöd 1177 Sjukvårdsrådgivning. - Tips om egenvård inklusive råd och stöd kring viktnedgång. - Patient med artrosliknande besvär från knä-höft utan uppenbart trauma hänvisas till sjukgymnast. Vid arbetsrelaterade besvär hänvisning i förekommande fall till Företagshälsovård. - Patient med svårigheter att utföra vardagliga aktiviteter hänvisas till arbetsterapeut. Sjukgymnast i primärvården - Klinisk undersökning. - Dialog om betydelsen av fysisk aktivitet, ergonomi, arbetssituation, viktminskning vid ledvärk/artros och effekter av eventuell rökning. - Artrosskola/Träning på sjukgymnastikmottagning (övervakad muskelstärkande och annan funktionsbibehållande träning), efter avslutad behandling rekommenderas fortsatt aktivering inom friskvården. - Individuellt anpassat hemträningsprogram, alltid med uppföljning. Träningen är med fördel landbaserad. - Smärtlindrande behandling. - Hänvisning till familjeläkare om besvären inte minskar. - FaR. Träningsperioden är i regel minst 3 månader, därefter utvärdering och ställningstagande till fortsatt hemträning eller bedömning av familjeläkare. Arbetsterapeut i primärvården - Bedömning av utförande av vardagliga aktiviteter. - Information om ergonomi samt anpassning av utförande vardagliga aktiviteter och miljö. - Eventuellt utprovning och förskrivning av hjälpmedel. 3

5 Familjeläkare - Klinisk undersökning. - Dialog om betydelsen av fysisk aktivitet, ergonomi, arbetssituation, viktminskning och effekter av eventuell rökning. - Hänvisning till sjukgymnast för individuell landbaserad träning eller deltagande i artrosskola (remiss behövs ej). - Smärtbehandling enligt Mitt läkemedel 2015 (sid 96-97). Vid artrosutlösta knäbesvär med övervägande vilovärk, svullnad och synovit kan man prova att behandla med kortisoninjektioner. - Röntgenundersökning är inte nödvändigt för att initiera behandling, men alltid inför remittering till ortoped. - MR är inte indicerat vid artros. - Sjukskrivning vid behov enligt försäkringsmedicinskt beslutsstöd i kombination med åtgärder enligt ovan. - Eventuellt remiss: o Dietist/Kirurgspecialist (vid fetma) o Ortoped 4

6 Remisser Röntgen Obligatorisk uppgift: Artros? Remissindikation till ortoped Fullständig icke-kirurgisk grundbehandling ska ha prövats utan tillfredställande resultat samt att patienten ska vara positivt inställd till operation. Nedanstående punkter ska vara uppfyllda - Långvariga och/eller förvärrade besvär trots omhändertagande enligt detta vårdprogram. - Vilovärk/störd nattsömn och/eller kraftigt inskränkt gångsträcka. - Smärta/värk som inte svarar på analgetika i adekvat dos. Obligatoriska uppgifter: - Patienten är villig att genomgå operation. - Utförd röntgen med verifierad artros, högst 1 år gammal. - Vikt/BMI. - Övrig sjuklighet med aktuella symptom samt basalt status med hjärtalungor och blodtryck. Viktigt att ange antikoagulantiabehandling (inkl planerad behandlingstid) och andra viktiga läkemedel samt ev allergier. - Given ickekirurgisk behandling/artrosskola och dess resultat. - Rökning? 5

7 Bilaga 1 Behandlingspyramid artros i höft och knä Pyramiden avspeglar antalet patienter med besvär som behöver behandling på olika vårdnivåer, där alla ska ha råd om egenvård men endast enstaka behöver opereras. Slutenvård Ortoped: Operationsbedömning Operation Primärvård Familjeläkare: Läkemedelsbehandling Sjukskrivning? Röntgenundersökning? Arbetsanpassning/byte? Vid ssk behov: Dietist/kurator Arbetsterapeut: Utförande av vardagliga aktiviteter Sjukgymnast: Sjukgymnastisk träning och smärtlindring. Artrosskola Ergonomi, arbete Legitimerad sjukvårdspersonal: FaR Egenvård Kontakt med sjuksköterska: Information och 1177 Vårdguiden.se-råd Patienter högre upp i pyramiden har mer besvär samt har kommit längre i sin artrosutveckling.

8 Bilaga 2 Artrosskola Att behandla artrospatienter så tidigt som möjligt med hjälp av icke-kirurgiska metoder är effektivt och kostnadsbesparande. Att behandla dem i grupp vinner ännu flera fördelar. I Socialstyrelsens behandlingsriktlinjer för patienter med artros rekommenderas att alla patienter erhåller fullständig icke-kirurgisk behandling i ett så tidigt skede av sjukdomsförloppet som möjligt. Remiss till ortoped för bedömning och ställningstagande ska ske först då fullständig ickekirurgisk behandling har prövats utan tillfredställande resultat. Artrosskolan syftar till att ge ett livslångt förhållningssätt till artrossjukdomen. Inför deltagandet i artrosskolan sker en individuell bedömning hos sjukgymnasten. Exempel på innehåll: Gruppträffar med information ang: Anatomi, sjukdomslära, vad händer i leden, symtom, riskfaktorer, behandling, smärtfysiologi, smärthantering samt egenvårdstips. Vikten av fysisk aktivitet i det dagliga livet samt regelbunden träning. Praktisk genomgång av individuellt anpassat träningsprogram. Därefter kan patienten välja att träna enskilt eller att delta i övervakad träning i grupp. Fortsatt regelbunden individuell träning. Uppföljning sker efter tre månader med ett individuellt besök hos sjukgymnast. 7

9 Bilaga 3 Faktaunderlag - Artros i höft och knä (Faktaunderlaget är till större delen kopierat från ett pm framtaget i Skåne 2009) Allmänt Artros, som är den vanligaste anledningen till funktionsnedsättning hos äldre människor, förekommer inte sällan redan i 30-årsåldern. Ungefär 5 % i åldrarna år har artrostecken som syns på röntgen och ca 15 % i den vuxna befolkningen under 60 år har knäsmärta som varat mer än 3 månader. Eftersom artros är en kronisk sjukdom ökar förekomsten av röntgenologisk artros med stigande ålder och även om symtomatisk artros inte är lika vanlig beräknar man att ca 10 % av männen och 18 % av kvinnorna över 60 är har besvär relaterade till artros. Artros är en folksjukdom som är vanligare än hjärtsvikt och diabetes. Ledbiologi Vårt stela skelett delas på strategiska ställen av leder för att vi ska kunna röra oss. För bra funktion krävs att ledens glidyta, brosket, ska ha lågt glidmotstånd samt kunna ta upp och kunna fördela belastningen. Broskets vanliga beståndsdelar är kollagentrådar och negativt laddade sockermolekyler. Kollagenet bildar ett finmaskigt närverk. Detta fylls ut av ett koncentrerat gel av långa sockerkedjor, som suger in vatten i brosket som därmed spänns upp. Brosket kan liknas vid ett mellanting mellan armerad betong och en tvättsvamp! Denna sammanställning ger brosket dess elastiska egenskaper som är nödvändiga för dess belastningsfördelade funktion. I brosket finns också celler som vid rätt stimulans ersätter skadade broskbyggstenar med nya. Diagnos För att ställa diagnosen artros har man tidigare krävt typiska röntgenologiska tecken som visar broskreduktion. Man vet numera att artrossjukdomen redan har pågått minst 10 år innan dessa uppträder på röntgenbilden. Det är dessutom dålig överensstämmelse mellan patientens upplevda besvär och de förändringar som uppträder på röntgen. Typiska kliniska fynd vid artros: - Rörelse eller belastningssmärta. - Stelhet och rörelseinskränkning, vid höftartros är inskränkt rotation ett tidigt tecken. Krepitationer och svullnad är vanligt vid knäartros. - Ofta smygande debut men symtom kan komma plötsligt tex efter ett mindre trauma. - Ofta fluktuerande förlopp, sämre perioder som följs av perioder som är bättre. Vid typiska symtom som rörelse och belastningssmärta samt stelhet, där annan allvarlig orsak som tumör eller RA har uteslutits, kan diagnosen artros ställas och behandling kan och skall påbörjas. Ex: En patient som är 45 år eller äldre och som söker med rörelsestelhet upp till 30 min på morgonen och ansträngningsrelaterade besvär ifrån höften eller knäet skall erbjudas behandling oavsett om röntgenförändringar finns eller ej. 8

10 Degenerativa meniskskador är en del i artrossjukdomen och behöver endast åtgärdas kirurgiskt om de orsakar frekventa smärtsamma låsningar. Differentialdiagnoser till knäartros är t ex osteonekros, reumatisk sjukdom, höftartros, fraktur, infektion och malignitet. Differentialdiagnoser till höftartros är tex lumbal spondylos, lumbal spinal stenos, högt lumbalt diskbråck, prostatacancer med bäckenmetastas, coxit, arteriell insufficiens, osteonekros. Läsaren hänvisas till särskild litteratur för diagnostik av dessa tillstånd. Ergonomi Det finns en rad faktorer som ökar risken att drabbas av artros. Bland dessa kan nämnas framförallt ogynnsam belastning som vid tunga lyft, arbete i huksittning, stå på knä, tidigare ledskada, övervikt och dålig muskelfunktion. Flera av dessa faktorer är påverkbara och kan vid behandling leda till att sjukdomsprocessen sker långsammare och till och med stoppas upp. Grundbehandling Grundbehandlingen vid artros består av regelbunden träning, information och viktreduktion. Träning och viktreduktion Träning minskar smärta, förbättrar funktionen och ökar livskvaliteten. Studier visar att träning har medfört förbättrad broskkvalitet och att framförallt lårmuskelträning medför minskad belastning på både knä- och höftled vilket kan minska symtom. Lårmuskelsvaghet är vanligt och uppträder tidigt hos patienter med knäartros. Mycket talar för att muskelsvaghet också bidrar till artrosutveckling och knäsmärta. Vid varje steg vi tar utnyttjar vi musklernas förmåga att bromsa och ta upp den belastning som vi lägger på våra knän och höfter. Detta skyddar leden. Det betyder att en svag eller utmattad muskel ökar risken för överbelastning på leden. Om denna överbelastning pågår flera år ökar risken för artros. Viktreduktion medför också minskad belastning på leden med positiv effekt såväl på smärta som på funktion. Socialstyrelsens rekommendationer I Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012 har Socialstyrelsen tagit fram indikatorer för god vård vid artros i höft och knä. Socialstyrelsen har värderat olika behandlingar bl a utifrån styrkan på vetenskapligt evidens samt hälsoekonomiska aspekter. Socialstyrelsen finner starkt stöd för att undersöka patienten kliniskt och ställa korrekt diagnos. Det finns starkt stöd för vanlig slätröntgen undersökning. Det finns även starkt stöd behandling med långvarig, övervakad styrketräning. Vad gäller medikamentell behandling finns ett starkt stöd för behandling med NSAID, ev i kombination med paracetamol. Det saknas vetenskapligt stöd för behandling med glukosamin. Avseende intraartikulära kortisoninjektioner avråder man från injektioner mot höftartros men vid knäartros kan det ibland vara av värde. Det saknas vetenskapligt stöd för behandling med intraartikulära injektioner med hyaluronsyra, sk tuppkams-extrakt. 9