Sjukvårdens processer och styrning Staffan Lindblad Sjukvårdens utmaningar Allt större krav på hälsa Ökande efterfrågan / behov av vård Allt fler nya metoder bättre resultat Ständigt ökande sjukvårdskostnader
Sjukvårdens utmaningar Vården som ges är inte evidensbaserad Vården är ineffektiv och onödig Vården skadar patienterna From best evidence to best practice EvidensBaserad Medicin bygger på randomiserade kontrollerade kliniska prövningar resultatet ska vara generaliserbart och oberoende av kontexten
From best evidence to best practice EvidensBaserad Medicin bygger på randomiserade kontrollerade kliniska prövningar resultatet ska vara generaliserbart och oberoende av kontexten Implementering av riktlinjer byggda på evidens ska ske i den kliniska vardagens alla kontexter From best evidence to best practice Grol R, Grimshaw J: Lancet 2003, 262, 1225 Organisatorisk kontext klinikomgivning Social kontext åsiktsklimat Professionell kontext kunskap och värderingar
From best evidence to best practice Grol R, Grimshaw J: Lancet 2003, 262, 1225 Meta-analys av förändringsstrategier påvisade ett fåtal som är effektiva: From best evidence to best practice Grol R, Grimshaw J: Lancet 2003, 262, 1225 Meta-analys av förändringsstrategier påvisade ett fåtal som är effektiva: Falldiskussion med expert Interaktiva smågruppsdiskussioner Påminnelser Datoriserat beslutsstöd
From best evidence to best practice Grol R, Grimshaw J: Lancet 2003, 262, 1225 Meta-analys av förändringsstrategier påvisade ett fåtal effektiva: Falldiskussion med expert Interaktiva smågruppsdiskussioner Påminnelser Datoriserat beslutsstöd Kombinationer av åtgärder anpassade till kontexten var mest effektiva Sjukvårdens processer och styrning Patienten kommer ofta bort Guidelines svåra att implementera Svårt att veta vad vi får för våra skatter Oförutsägbara effekter av stora beslut Är notoriskt svårstyrd
Vad är målet för sjukvården? Vad är målet för sjukvården? Patient
Vad är sjukvård? Vad är sjukvård? Patient Vårdgivare
Patient Vårdgivare IS / IT Patient Vårdgivare IS / IT Mikrosystemet i sjukvården
In i processen: Behov Ut ur processen: Resultat Process In i processen: Patientens hälsoproblem Ut ur processen: Flerdimensionella resultat Process
In i processen: Patientens hälsoproblem Ut ur processen: Flerdimensionella resultat Professionell kompetens ämneskunskap skicklighet värderingar, etik Lärande Single loop learning
Lärande Single loop learning Double loop learning In i processen: Patientens hälsoproblem Ut ur processen: Flerdimensionella resultat Förbättringskompetens systemförståelse förändringspsykologi mäta variation, återrapportering
In i processen: Patientens hälsoproblem Ut ur processen: Flerdimensionella resultat Patient Vårdgivare IS / IT Varje system ger det resultat det är skapat att ge
Sjukvården som system Patient Vårdgivare IS / IT A system is a network of independent components that work together to try to accomplish the aim of the system (Edward Deming)
Sjukvården som system En grupp som arbetar tillsammans Särskilda kunskaper Gemensamt mål Systems egenskaper ENKLA klocka KOMPLICERADE dator KOMPLEXA familj
Systems egenskaper ENKLA klocka KOMPLICERADE dator KOMPLEXA familj ta isär och laga? Komplexa system som vetenskap Oförutsägbara (icke-linjära) vädret Hierarkisk ledning ineffektiv Sovjetunionen Komplexa problem har inga enkla lösningar inga best practices passar för alla Komplexa problem består tillkomst av den nya Ohälsan
Komplexa problem kan endast mötas med lika komplexa lösningar Komplexa problem kan endast mötas med lika komplexa lösningar Oförutsägbar sjukvård Ingen hierarki (chefer), ingen detaljerad styrning av den dagliga verksamheten Ingen Evidensbaserad medicin Komplexa problem består tillkomst av den nya Ohälsan
Complex adaptive systems Plsek P, Greenhalgh T, BMJ 2001;323:652-8 A collection of individual agents with freedom to act in ways that are not always totally predictable, and whose actions are interconnected so that one agent s actions change the context for other agents
Komplexa problem kan endast mötas med lika komplexa lösningar Oförutsägbar sjukvård Ingen hierarki (chefer), ingen detaljerad styrning av den dagliga verksamheten Ingen Evidensbaserad medicin Komplexa problem består tillkomst av den nya Ohälsan Sjukvården som komplext system Patient Vårdgivare IS / IT
Patient Vårdgivare Mikrosystemet som familj IS / IT Patient Vårdgivare IS / IT Mikrosystemet som familj oförutsägbart, ingen hierarki, inga patentlösningar, sjukdomar som består
Patient Vårdgivare IS / IT Mikrosystemet som familj oförutsägbart, ingen hierarki, inga patentlösningar, sjukdomar som består men en förtroendefull relation Sjukvården som komplext system kan få speciella egenskaper Begränsade åtgärder kan få stora effekter Förändringar kan styras om de tillåts växa fram enhetligt med deltagande av alla Överraskande resultat
In i processen: Patientens hälsoproblem Ut ur processen: Flerdimensionella resultat Process
Patienten möter registret först av allt vid besöket feed forward
Patientens feed back om aktuell sjukdomsaktivitet som resultat av tidigare överenskommen behandling
Läkarens utvärdering av patientens sjukdom Evidensbaserade riktlinjer tillgängliga vid besöket
Alla data diskuteras av patient och läkare innan ett gemensamt beslut tas om fortsatt behandling Transformering av mikrosystemet
Transformering av mikrosystemet kan förändra sjukvården i grunden eftersom små system är mer stabila än stora system Översikten ger en konkret bild av hur jag egentligen mått och jag tror att läkaren kan förstå min situation bättre. Gömd information som patienten besitter kommer upp till ytan Evidensbaserade mål säger inte allt.
In i processen: Patientens hälsoproblem Ut ur processen: Flerdimensionella resultat Feed back från SRR på alla nivåer individuell patient
Feed back från SRR på alla nivåer individuell patient individuell läkare lokal organisation Feed back från SRR på alla nivåer individuell patient individuell läkare lokal organisation jämföra organisationer nationell
Politiker Myndigheter Intresseorganisationer Landstingsledning Beställare Sjukhusdirektör Klinikchef Vårdens mikrosystem Makrosystemen Attraktorer för framtida vinna-vinna samarbeten Makro R & D Patientens hälsa Mikro
Sjukhusdirektör Patienter Klinikchef Specialistförening Vårdgivare Patientorganisation Politiker Beställare Informationssystemet Kliniska forskare Läkemedelskommittée Sjukhusdirektör Patienter Klinikchef Specialistförening Vårdgivare Patientorganisation Politiker Beställare Informationssystemet Kliniska forskare Läkemedelskommittée Macrosystem-familjen Förtroendefulla relationer
Referenser sjukvårdens utmaningar 1 1. OECD (2004). Towards high-performing health systems. T. O. H. Project. 2. McGlynn EA, Asch SM et al (2003). The quality of Health Care Delivered to Adults in the United States. N Engl J Med 348:2635-45 3. Berwick, D. M. (1996). "A Primer on Leading the Improvement of Systems." British Medical Journal 312(7031): 619-622. 4. IoM, C. o. Q. H. C. i. A. (2001). Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. A. Press. 5. Kohn, L., J. Corrigan, et al. (2000). To err is human - building a safer health system. Washinton D.C, National Academy Press. 6. Sachs, M. A. (2004). Fokusrapport Kvalitetskostnader. S. l. landsting www.sll.se. 7. Cederqvist, J. and E. Hjortendal-Hellman (Ds 2005:7). Iakttagelser om landsting. Finansdepartementet. 8. Bero, L., R. Grilli, et al. (1998). "Closing the gap between research and practice: an overview of systamatic reviews of interventions to promote the implementation of research findings." BMJ 317(15 august): 465-468. 9. Solberg, L. (2000). "Guideline Implementation: What the Literature Doesn't Tell Us." Journal on Quality Improvement 26(9): 525-537. 10. Grol, R. and J. Grimshaw (2003). "From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients' care." The Lancet 362(October 11): 1225-1230. 11. Greenhalgh, T., R. Glenn, et al. (2004). "Diffusion of Innovations in Service Organizations: Systematic Review and Recommendations." The Milbank Quarterly 82(4): 581-629.