Granskning av akutmottagningarna

Revisionsrapport Granskning av akutmottagningarna Region Halland Rebecca Lindström Jean Odgaard December 2014

Innehållsförteckning 1. Inledning... 1 1.1. Bakgrund... 1 1.2. Uppdrag och revisionsfråga... 1 1.3. Metod och genomförande... 2 2. Granskningsresultat... 3 2.1. Organisation... 3 2.2. Besöksstatistik... 5 2.3. Kompetens och bemanning... 6 2.3.1. Iakttagelser... 6 2.3.2. Kartläggning över bemanning... 8 2.4. Handläggningstider... 9 2.5. Vård på rätt vårdnivå... 12 3. Sammanfattning och revisionell bedömning... 13

1. Inledning 1.1. Bakgrund Revisorerna i Region Halland genomförde under år 201o en granskning om det bedrevs en ändamålsenlig verksamhet på akutmottagningarna med en inriktning på ett omhändertagande på rätt vårdnivå och handläggningstid enligt angivet mål. Granskningen visade att en rad åtgärder hade vidtagits för att korta handläggningstiderna. Trots detta fanns svårigheter till måluppfyllelse beroende på tillgång till läkare, stor patienttillströmning, brist på tillgänglig vårdplats m.m. Verksamheten bedömdes bedrivas i huvudsak på rätt vårdnivå. Tillgänglighet inom akutkliniken mäts i form av hur snabbt patienten handläggs på akutmottagningen. Av Årsredovisning 2013 för Driftnämnd Hallands sjukhus framgår att inflödet har minskat på akutmottagningarna med 0,7 procent jämfört med samma period förra året. En ökning har skett på akutmottagningen i Varberg och en minskning i Halmstad. Andelen patienter som handläggs inom 4 timmar på akutmottagningarna var i december 2013 71,8 procent, vilket är lägre än angivet mål på 90 procent. I Hälso- och sjukvårdsstyrelsens Uppdrag 2014 till driftnämnd Hallands sjukhus anges att vården ska vara köfri och ha, utifrån patientens fokus, ett effektivt flöde i vårdprocesserna. Revisorerna har mot bakgrund av risk- och väsentlighetsanalys beslutat sig för att genomföra en granskning av om det bedrivs en ändamålsenlig verksamhet på akutmottagningarna med inriktning på handläggningstider enligt angivet mål samt om det sker ett omhändertagande på rätt vårdnivå. 1.2. Uppdrag och revisionsfråga Revisionsfråga Säkerställer Driftnämnd Hallands sjukhus att det bedrivs en ändamålsenlig verksamhet på akutmottagningarna med inriktning på tillgänglighet samt ett omhändertagande på rätt vårdnivå? Kontrollmål - Vilka handläggningstider finns på akutmottagningarna? Når sjukhusen tillgänglighetsmålet på fyra timmar? Vidtas åtgärder vid bristande måluppfyllelse? - Finns det ett omhändertagande av patienterna på rätt vårdnivå? 1 av 15

- Finns det en bemanning som säkerställer en ändamålsenlig verksamhet på akutmottagningarna? - Sker det en samverkan mellan verksamheterna på sjukhusen för att nå målet för tillgänglighet för akut omhändertagande? Granskningen omfattar den specialiserade sjukvården och akutmottagningarna på sjukhusen i Varberg och Halmstad. Revisionskriterier för denna granskning är hämtade från: - 2 e Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) - 3 kap. och 6 kap. 4 Patientsäkerhetslagen (2010:659) - Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) - Socialstyrelsens föreskrifter om allmäntjänstgöring för läkare (SOSFS 1999:5) - Mål och budget 2014 med ekonomisk plan för 2015-2016 1.3. Metod och genomförande Uppdraget har genomförts genom intervjuer, dokumentstudier samt insamling och analys av produktionsstatistik. Intervjuer har genomförts med områdeschef samt verksamhetschef för kirurgi och ortopedi samt läkarcheferna för medicinkliniken i Halmstad och Varberg. Vidare har intervjuer genomförts med verksamhetschef för akutkliniken, akutläkare och avdelningschefer samt vårdplatskoordinator för Halmstad och Varberg. Vi har granskat dokument i form av styrdokument, riktlinjer och rutiner, produktionsstatistik samt aktuella utredningar. Kartläggning av läkarbemanningen har genomförts på respektive sjukhus akutmottagning under två veckor i september respektive oktober månad. Granskningen har genomförts av Jean Odgaard (projektledare) och Rebecca Lindström, båda. Rapporten har sakgranskats av berörda tjänstemän. 2 av 15

2. Granskningsresultat 2.1. Organisation Hallands sjukhus omfattar tre sjukhus i Halland; Halmstad Varberg och Kungsbacka. Verksamheten är indelad i verksamhetsområden, varav vissa har ett länsövergripande ansvar och andra har ett lokalt ansvar för ett sjukhus. Inom Område 1 finns bland annat akutkliniken och medicinkliniken. Det finns en kirurgklinik och en ortopedklinik i Halland med varsin verksamhetschef. Kirurgkliniken har läkarchefer i Halmstad och Varberg. Det finns en medicinklinik i Halmstad och en i Varberg. Båda leds av verksamhetschefer tillsammans med läkarchef. Akutkliniken på Hallands sjukhus består av akutmottagningen Halmstad och akutmottagningen Varberg. Akutmottagningen i Halmstad har inga egna läkare. Inom bland annat kirurgi, ortopedi, medicin och barnmedicin finns jourverksamhet dygnet runt. Respektive verksamhetschef för berörda kliniker ansvarar för bemanning av jour och kompetensutveckling för läkare på akutkliniken. Den läkare som tjänstgör på akutmottagningen benämns primärjour. Det finns alltid en mer erfaren läkare i beredskap (bakjour) som kan hjälpa primärjouren. Akutmottagningen i Varberg har särskilda akutläkare som arbetar schemalagt kl 8-21 dagtid. Under natten bemannas akutkliniken med jourläkare från berörd specialitet (kirurgen, ortopeden, medicin och barnmedicin). Även under tid då akutläkare är i tjänst finns bakjoursberedskap från övriga kliniker. På helgen finns det en jourläkare på förmiddag och en jourläkare på eftermiddag. From september 2015, i samband med en omläggning av AT organisationen, kommer akutläkare i Varberg att kunna bemanna nattjouren fem nätter per vecka. Den stora skillnaden mellan akutmottagningarna i länet är att Varberg har ett akutläkarkoncept 1 medan Halmstad har en mer traditionell organisation där akutmottagningen bemannas med läkare från olika specialiteter. Organisationen med akutläkare är ett utvecklingsarbete som har pågått under en längre tid. Akutläkare handlägger alla patienter då de täcker samtliga specialistområden. Utöver akutläkare har även ortopedi, kirurgi och medicin primärjour. Det finns vårdplatskoordinatorer på bägge sjukhusen med uppgift att förmedla vårdplatser från akutmottganingen och se till att patient hamnar på rätt avdelning. På båda akutmottagningarna finns det snabbspår för höftfrakturer och stroke. 1 Av Socialstyrelsens föreskrift SOSFS (2008:17) framgår att med akutläkare avses en specialist i akutsjukvård. Specialiteten akutsjukvård omfattar utredning, diagnostik och behandling samt uppföljning av akuta sjukdomstillstånd och olycksfall i alla åldersgrupper. Akutsjukvård är en tilläggsspecialitet till basspecialiteter i enlighet med föreskrifternas 5 kap. 2 alternativt 3. 3 av 15

Snabbspåren innebär att patienter kommer direkt till röntgen/undersökning och vårdavdelning utan att passera akutmottagningen. De lokalmässiga förutsättningarna för akutmottagningarna är olika då Varberg har relativt nyrenoverade lokaler medan Halmstad står inför en ombyggnation. Akutmottagningarna är organiserade på så sätt att triagering sker enligt prioriteringssystemet RETTS 2, vilket är ett nationellt prioriteringssystem. Vid en första undersökning mäts och bedöms ett antal vitalparametrar. Det genomförs en strukturerad och standardiserad anamnes av besöksorsak och aktuella symptom. Prioriteringen syftar till att ge den patient som har mest brådskande åkomma vård först. Triagering sker i fem nivåer. - Röd klassificeras som direkt livshot och innebär akutsjukvård direkt. - Orange klassificeras som potentiellt livshot och innebär akutsjukvård direkt - Gul klassificeras om ej livshot men behov akutsjukvård inom rimlig tid men kan vänta vilket baseras enbart på att patienten kan vänta utan uppenbar medicinsk risk. - Grön klassificeras som ej livshot men behov vård inom rimlig tid men kan vänta vilket baseras enbart på att patienten kan vänta utan uppenbar medicinsk risk. - Blå klassificeras patienter med ett starkt begränsat akut behov av akutsjukvård vid söktillfället, och som söker för mer bagatellartade medicinska problem som ibland kan lösas som en sjukvårdande behandling eller hänvisas direkt till annan vårdnivå. Verksamhetens målsättning är att alla patienter ges en bedömning av triagesjuksköterska inom tio minuter. Av intervjuerna framgår att triageringsrollen påverkas av medarbetarens kompetens och erfarenhet. Är medarbetaren ny i sin roll kan det påverka proriteringen. Någon menar att sjuksköterskorna i allt för stor utsträckning är bundna av sina checklistor och litar inte på den kliniska blicken. Handläggningen kan fördröjas då man ger patienten för hög prioritet. Akutkliniken och medicinkliniken ingår i samma områdesindelning på Hallands sjukhus. Det fanns ett akutråd för samverkan och utvecklingsfrågor. Akutrådet bestod av läkarrepresentant från berörda kliniker samt ambulansorganisationen och leddes av akutklinikens verksamhetschef. Uppdraget innebar informationsöverföring och kunskapsspridning kring patientomhändertagande. Organisationen med akutråd upphörde våren 2014 då det bedömdes som ineffektivt. Tanken är att dialog tas direkt mellan akutklinik och verksamhet för att diskutera aktuella frågor. 2 Rapid Emergency Triage and Treatment System 4 av 15

Av intervjuerna framgår att en del företrädare ser ett fortsatt behov motsvarande akutråd. Det finns behov av samverkan med verksamheter inom sjukhusen och med ambulansverksamheten. Vi har fått olika beskrivningar av hur samarbetet mellan sjukhusen har fungerat sommartid. Någon har framhållit att samarbetet fungerade väl då akutmottagningen i Varberg var fullbelagd och patienter kunde skickas till Halmstad. En annan beskriver samarbetet som mindre väl fungerande då brist på vårdplatser i Varberg föranledde onödiga transporter av patienter till Halmstad. 2.2. Besöksstatistik Antalet patienter som söker till akutmottagningarna har ökat. Sett ur ett femårsperspektiv har antalet patienter ökat på båda sjukhusen. Akutmottagningen Hallands sjukhus, Halmstad Antalet besök på akutmottagningen i Halmstad har efter ett antal års ökning minskat något vilket framgår av diagrammet nedan. Antalet besök på akutmottagningen för år 2014 (jan aug) uppgår till 27 967 vilket är en minskning med 555 besök jämfört med samma period föregående år. Ungefär en tredjedel av besöken blir ett slutenvårdsbesök. Diagram: Antal besök per år, Akutmottagningen Halmstad 5 av 15

Akutmottagningen Hallands sjukhus, Varberg Antalet besök på akutmottagningen i Varberg har successivt ökat för varje år. Antalet besök på akutmottagningen för år 2014 (jan aug) uppgår till 24 271 vilket är en ökning med 609 besök jämfört med samma period föregående år. Ungefär en tredjedel av besöken blir ett slutenvårdsbesök. Diagram: Antal besök per år, Akutmottagningen Varberg Regelbundet följs besöksstatistik från de båda akutmottagningarna. Det går att följa antalet besök per veckodag och när på dygnet besöken sker. Vidare hur besöken fördelas mellan de olika klinikerna. Merparten av patienterna kommer mellan kl 11-23. Av intervjuerna framgår att det pågår en diskussion om en alternativ organisation/arbetssätt på akutmottagningen i Halmstad. Det handlar då om ett mottagande team där läkaren deltar i triageringen. I Varberg förekommer det att akutläkaren deltar i triageringen. Vid vissa bedömningar anses det vara en fördel om en läkare deltar men i andra kan en sköterska klara det lika bra. För att genomföra en förändring bör det ge ett mervärde. I nuläget finns det ingen möjlighet för verksamheten att prioritera läkarresurser till triageringen. Någon särskild undersökning över hur patienten uppfattar väntetid och vården på akutmottagningen, utöver den nationella patientenkäten, görs inte. 2.3. Kompetens och bemanning 2.3.1. Iakttagelser Av intervjuerna framgår att läkarkompetens är varierande och individuell. Kompetensen kan beskrivas i termer av formell och reell. Formellt finns det alltid en legitimerad läkare på akutmottagningarna. Den reella kompetensen varierar. Som pati- 6 av 15

ent kan du mötas av en erfaren specialist som tjänstgör sin tusende timma på akutmottagningen eller en läkare som tjänstgör för första gången. I Varberg är, som tidigare beskrivits, akutmottagningen bemannad av akutläkare. Dessa uppges sällan behöva kontakta bakjouren. Det finns alltid en bakjour med ett medicinskt ansvar. Om primärjour är oerfaren blir arbetet som bakjour mer omfattande. Ett problemområde som särskilt lyfts fram från kirurgkliniken är möjligheten att bemanna bakjourslinjer. Detta beror dels på tillgång till kirurger i allmänhet, men framförallt för att subspecialiseringen medfört att läkaren är så smal specialiserad att denne inte har kompetens för bakjourstjänstgöring på akutmottagningen. Företrädare från akutmottagningarna i Halmstad och Varberg framhåller att läkarkompetensen till och från är ett problem. Det är viktigt att det finns en läkare på plats som kan svara på frågor och ta beslut. Läkare från kirurg- och ortopedkliniken har ett samtidigt ansvar för operation och vårdavdelning utanför kontorstid och är inte alltid närvarande på akutmottagningen. Detta påverkar det akuta flödet och handläggningstiderna negativt. Företrädare för medicinkliniken i Halmstad menar att bemanningen har anpassats efter sökmönstret och att det alltid finns en legitimerad läkare på akutmottagningen dag som natt. Bemanningen bedöms vara tillräcklig för de flesta situationer, dock inte för specifika belastningstoppar. Företrädare för kirurgkliniken framhåller att läkare som tjänstgör på akutmottagningen och samtidigt har ett ansvar för operationsverksamhet och inneliggande patienter på vårdavdelning ständigt brottas med prioriteringsfrågor. Akutläkarkonceptet i Varberg kräver fortfarande en primärjour för ortopedi och kirurgi. I Halmstad svarar kirurgen för öron- och barnpatienter under jourtid. Barn betraktas som vuxna då de är äldre än två år. Det finns riktlinjer för AT-läkarens 3 tjänstgöring på akutmottagningen. AT-läkaren uppges ha tillgång till handledning och det finns alltid en erfaren läkare tillgänglig om AT-läkare tjänstgör. Det finns ingen AT-läkare som går ensamma nattjourer. I samband med granskningen har vi dock tagit del av en anmälan till IVO 4. Av denna framgår bland annat att AT-läkare tjänstgjort 12 timmar på akutmottagningen i Halmstad. I svaret till vårdgivare ifrågasätter IVO lämpligheten att en AT-läkares första tjänstgöring på en akutmottagning ska sträcka sig över 12 timmar. När akutläkarfunktionen är fullt utbyggd kommer AT-läkare kunna få en sammanhållen placering på akutmottagning med akutläkare som handledare. Arbetsmiljöverket genomförde en inspektion på akutmottagningen i Halmstad under år 2013 där det framkom att lokalerna var undermåliga och att arbetsbelast- 3 Allmäntjänstgöring (AT) är en tidsbegränsad anställning under handledning för den som fullgjort läkarutbildning på läkarprogrammet. Allmäntjänstgöringen omfattar minst 18 månader och läkaren kallas under denna tid AT-läkare. 4 Beslut dnr DNHS 140197-2. 7 av 15

ningen har varit hög under en längre tid, i synnerhet kvällar, helger och nätter och att svårighet att rekrytera sjuksköterskor ligger bakom. Omsättningen av personal är också hög, bland annat eftersom nyexaminerade sjuksköterskor upplever arbetet för stressande och slutar. Företrädare för akutkliniken menar att det idag finns en tillräcklig bemanning vad gäller sjuksköterskor och övrig personal. Kompetens bedöms vara tillräcklig även om andelen erfarna sjuksköterskor borde vara högre. Ledningen för akutmottagningen i Halmstad påpekar att man har arbetat med bemanningen och att man försöker vara rätt bemannade för 75 % av tiden. Det råder brist på sjuksköterskor i landet och sköterskor rekryteras direkt från skolan. Avdelningscheferna lägger mycket tid på introduktion av ny personal och planering per arbetspass samt insatser för att kunna behålla kompetensen. I Varberg är nästan 15 % av sjuksköterskorna anställda det senaste året. I Halmstad är färre än 10 % av sjuksköterskorna anställda under det senaste året. 2.3.2. Kartläggning över bemanning Som en del i granskningen har en kartläggning gjorts över bemanningen på akutsjukhusen Halmstad och Varberg. Underlag för bemanningen har begärts in för två veckor i september och två veckor i oktober 2014. Uppgifter har begärts in från Ortopedikliniken, Kirurgikliniken, Medicinkliniken och Akutmottagningen (Varberg). Akutmottagningen Hallands sjukhus, Halmstad I de schema som vi erhållit för Medicinkliniken (11 jourer), Ortopedkliniken (4 jourer) och Kirurgkliniken (9 jourer) kan de sammanfattningsvis sägas att det finns bakjour, nattjour, AT-jour, husjour, dagjour, mellanjour mfl. Jourerna bemannas med ST-läkare, underläkare, AT-läkare, överläkare och specialistläkare. I det material som vi har erhållit har följande iakttagelser gjorts: Jour Ortopedi - Två dagar under en vecka tjänstgjorde 2 underläkare istället för 1 ST-läkare. Jour Kirurgi - Vid ett tillfälle under de granskade veckorna tjänstgjorde 2 ST-läkare både vid primärjour och vid mellanjour (07:30 19:00). - Vid två tillfällen under de granskade veckorna har tjänstgörande ST-läkare arbetat både vid primärjour och vid mellanjour (07:30 19:00). - Vid ett tillfälle har en AT-läkare tjänstgjort vid AT-nattjour och AT-helgjour (21:00-08:00, 08:30-21:00). Akutmottagningen Hallands sjukhus, Varberg De läkare som är anställda på akutkliniken i Varberg är specialister och läkare med ST-tjänst. De anställda läkarna delas upp på fem arbetspass på vardagar samt tre på 8 av 15

helgen. Det finns inga AT-läkare på akutkliniken. Däremot handleds AT-läkare som tjänstgör på akutmottagningen. I de schema som vi erhållit för Medicinkliniken (14 jourer), Ortopedkliniken (4 jourer) och Kirurgkliniken (nio jourer) kan de sammanfattningsvis sägas att det finns bakjour, nattjour, AT-jour, husjour, dagjour, mellanjour mfl. Jourerna bemannas med ST-läkare, underläkare, AT-läkare, överläkare och specialistläkare. I det material som vi har erhållit har följande iakttagelser gjorts: Akutkliniken - Vid ett tillfälle har en akutläkare tjänstgjort både vid Kirurgi/Urologi/Ortopedi 08:00-16:30 och vid Medicin/Barn 12:30-21:00 samma dag. Jour Kirurg - Vid sex tillfällen hade samma tjänstgörande läkare både dagbakjour 07:30-17:00 och nattjour 16:00-07:30. Jour Medicin - Vid ett tillfälle har en läkare tjänstgjort på dagbakjour fredag 08:00 16:30 och sedan gått på bakjour mellan fredag 16:30 lördag 20:00, två jourpass på rad. - Vid tre tillfällen har en läkare tjänstgjort på dagbakjour 8:00 16:30, bakjour mellan 16:30-08:00 och sedan tjänstgjort på dagbakjour mellan 08:00-16:30, tre jourpass på rad. 2.4. Handläggningstider I Driftnämnd Hallands sjukhus mål 5 till sjukhuschefen anges att minst 90 % av alla sökande till akutsjukhus skall ha mindre än fyra timmars handläggningstid. Journalsystemet VAS innebär en begränsning när det gäller möjligheten att bryta ner och analysera handläggningstiden. Det finns ingen möjlighet att granska processmått eller ledtider. Det som är möjligt att mäta är den tid det tar från ankomst till att patienten lämnar mottagningen alternativt läggs in på sjukhuset. Det sker också fortlöpande uppföljning av hur snabbt patienterna handläggs beroende på vilken prioritet de har fått vid triagering. På akutkliniken mäts också tiden från ankomst till triagering. Det finns ingen möjlighet att mäta tid till läkarbedömning. Manuella punktmätningar genomförs och förändringsförslag har framförts till systemförvaltare av VAS. Punktmätningar är dock tidskrävande och inget som kan genomföras regelbundet. 5 Driftnämnd Hallands sjukhus inriktningsdokument 2014 för Hallands sjukhus. 9 av 15

Halmstad När det gäller andel besök som handläggs inom fyra timmar uppgår dessa till 75 % (varierar mellan 72-78 %) för perioden jan aug 2014. Av diagrammet nedan framgår att andelen patienter handlagda inom 4 timmar gradvis har minskat över tid. Diagram: Andel patienter handlagda inom 4 timmar, Akutmottagningen Halmstad Varberg När det gäller andel besök som handläggs inom fyra timmar uppgår dessa till 63 % (varierar mellan 58-67 %) för perioden jan aug 2014. Av diagrammet nedan framgår att andelen patienter handlagda inom 4 timmar har minskat över tid och är sedan år 2013 under 70 %. Diagram: Andel patienter handlagda inom 4 timmar, Akutmottagningen Varberg 10 av 15

Av intervjuerna framgår att i samband med uppföljning ges förklaring till bristande måluppfyllelse till Driftnämnden. Några särskilda åtgärder för att komma till rätta med bristande måluppfyllelse behöver inte vidtas. Intresset från de förtroendevalda uppges vara begränsat. Det finns olika orsaker till väntan och varierande vistelsetid på akutmottagningen. På Varbergs sjukhus är det brist på vårdplatser vilket medför att vårdplatskoordinator tvingas leta platser på sjukhuset under handläggningstiden. En annan orsak är att akutläkarna försöker färdigbehandla patienten på akutmottagningen. Detta innebär att färre patienter läggs in på Varbergs sjukhus, men att handläggningstiden förlängs. Handläggning av lågt prioriterade patienter uppges också vara en orsak till långa handläggningstider. Tillgänglighetsmålet bedöms vara önskvärt men underordnat andra medicinska mål. Det finns en tydlig målkonflikt med att hantera patienten färdig på akuten eller lägga in patienten vilket kanske kostar tio gånger mer. Någon uttryckte det som att vi jobbar inte efter att klara handläggningen inom fyra timmar utan för att ge den bästa vården till patienterna. Inläggningar sker ibland i onödan på slutenvårdsplats då det saknas plats för snabbutredning av patient. Prioritering av patienter utifrån RETTS innebär att patienter som klassas som Rött skall få ett omedelbart omhändertagande medan orange innebär ett omhändertagande inom trettio minuter. Av intervjuerna framgår att de patienter som får vänta har en lägre prioritet (gul och grön). Vi har tagit del av statistik från år 2014 och perioden januari november. Av nedan tabell framgår hur stor del av patienterna som handläggs inom fyra timmar per prioritet och sjukhus Tabell: Andel patienter handlagda inom 4 timmar per prioritet och sjukhus, jannov 2014. Sjukhus Röd Orange Gul Grön Halmstad 93 % 79 % 66 % 78 % Varberg 82 % 64 % 58 % 68% När det gäller gruppen äldre triageras dessa på samma sätt som övriga patienter. Det är den medicinska prioriteringen som styr. Akutmottagningen är ingen bra plats för de äldre att vistas på. Ett bättre samarbete med kommunerna vore önskvärt. Företrädare för akutmottagningen anger att man använder sig av checklista för att ge god omvårdnad. Särskilt beaktas mat, dryck och smärtlindring. Vid triagering tas ingen särskild hänsyn till äldre utan det är sjuksköterskans erfarenhet och kunskap som blir avgörande. Mycket av vårdplatskoordinatorns tid åtgår åt de äldre multisjuka och kontakter med kommunen i form av hemtjänst och biståndshandläggare. 11 av 15

Det finns strukturella skillnader mellan sjukhusen när det gäller inläggning av patienter. En större andel patienter (8-10 %) läggs in i Halmstad i jämförelse med sjukhuset i Varberg. 2.5. Vård på rätt vårdnivå Närsjukvårdens öppettider är 8-17 vardagar. För ett antal år sedan var primärvårdens jourläkarcentraler lokaliserade i anslutning till sjukhusen. Dessa finns nu lokaliserade på vårdcentralen Nyhem (Halmstad) och vårdcentralen Västra Vall (Varberg). Dessa håller öppet mellan kl 17-20 vardagar samt dagtid under helg. Därefter finns inga alternativ till sjukhusens akutmottagningar. Av intervjuerna med företrädare för akutmottagningarna framgår att patienter inte avvisas från akutmottagningen. Däremot hänvisas patienter som bedöms kunna få vård till primärvården. På akutmottagningen hjälper man till och bokar in patienten på vårdcentral. Det förekommer dock att patienter vägrar att hänvisas till annan vårdnivå och hanteras på akutmottagningen. När det gäller frågeställningen om patienten kommer till rätt vårdnivå ges olika typer av svar. Företrädare för akutkliniken menar att vården får acceptera att patienten upplever ett vårdbehov och då söker sig då till akutmottagningen. På dagtid upplever man inte att patienterna söker till fel vårdnivå i någon större utsträckning. Det förekommer på kvällstid, efter kl 20:00, då det är svårt att hänvisa och det inte finns något alternativ. Denna patientandel som borde handläggas hos primärvården uppskattas till ca 15 % per dygn. Företrädare för verksamheterna framhåller att patienterna varierar mellan vanlig snuva till akut livshotande tillstånd. När patienten väl har blivit bedömd kan det konstateras att närsjukvården hade kunnat ta hand om betydligt fler patienter, framförallt efter kontorstid. Verksamhets- och läkarchefer bedömer att en stor andel av patienterna borde kunna handläggas i primärvården. Det förekommer att primärvårdsläkare remitterar till akutkliniken för att patienten ska röntgas istället för att akutremittera direkt till röntgen. Det kan bero på att läkaren vill att patienten ska få svar samma dag men vårdcentralen stänger innan svar beräknas komma. Det innebär att en läkare på akutmottagningen har mötet med patienten om resultat från akuten istället för distriktsläkaren. 12 av 15

3. Sammanfattning och revisionell bedömning har på uppdrag av revisorerna i Region Halland granskat om Driftnämnd Hallands sjukhus säkerställer att det bedrivs en ändamålsenlig verksamhet på akutmottagningarna med inriktning på tillgänglighet samt ett omhändertagande på rätt vårdnivå. En liknande granskning genomfördes under år 2010. Granskningen har omfattat den specialiserade sjukvården och akutmottagningarna på sjukhusen i Varberg och Halmstad. Granskningen har genomförts genom intervjuer, dokumentstudier samt genom en kartläggning av läkarbemanningen på respektive sjukhus akutmottagning under två veckor i september respektive oktober månad 2014. Vår sammanfattande bedömning är att Driftnämnd Hallands sjukhus i huvudsak säkerställer att det bedrivs en ändamålsenlig verksamhet på akutmottagningarna med inriktning på omhändertagande på rätt vårdnivå men att det finns brister med den målsättning som finns för tillgänglighet. Bedömningen grundas på svaren i nedan angivna delfrågor. Vilka handläggningstider finns på akutmottagningarna? Når sjukhusen tillgänglighetsmålet på fyra timmar? Vidtas åtgärder vid bristande måluppfyllelse? För närvarande handläggs 75 % av besöken på akutmottagningen i Halmstad inom fyra timmar. Motsvarande uppgift för sjukhuset i Varberg är 63 %. Vi bedömer att sjukhusen är långt från tillgänglighetsmålet att 90 % av patienterna ska handläggas inom fyra timmar. Av granskningen framgår att de patienter som ges en hög prioritet handläggs inom målsatt tidsram. Det finns en rad orsaker till att tillgänglighetsmålet inte nås. Patientvolymerna har ökat under de senaste åren på akutmottagningarna i Hallands sjukhus, även om volymutvecklingen har bromsats upp något i Halmstad. Akutmottagningen i Halmstad byggs om för att bland annat kunna effektivisera patientflödet. En annan orsak till bristande måluppfyllelse är att akutläkarna försöker färdigbehandla patienten på akutmottagningen. Detta leder till att färre patienter läggs in på Varbergs sjukhus, men att handläggningstiden förlängs. I samband med verksamhetsuppföljning noteras bristande måluppfyllelse. Nämnden ställer dock inga krav på verksamheten att vidta några särskilda åtgärder. Vi konstaterar att det i granskningen framkommer att fullständig måluppfyllelse för handläggningstiden inte kommer att uppnås för alla patienter. En målsättning som aldrig har förutsättningar att uppnås blir långsiktigt dåligt styrande. Vi menar vidare att tillgänglighetsmålet som sådant kan betraktas som ett processmått. Vi ser 13 av 15

att målkonflikter uppstår mellan snabb handläggning och god vård. Målet om en god vård blir överordnat ett tillgänglighetsmål. Vi anser att det är en brist att det inte går att få fram uppgift om ledtider i processen. Uppgift om tid till läkarbedömning är ett viktigt processmått som i nuläget inte går att analysera då det saknas uppgift om hur lång tid det tar. De viktigaste processmåtten borde vara om handläggningstiden för patienter med högst prioritering (rött och orange) hanteras inom målsatt ram. Den uppföljning som görs idag ger exempelvis inte någon information om patienter som prioriterats såsom orange handläggs inom trettio minuter. Det är också viktigt att framhålla att om patienter inte kan tas omhand inom rimlig tid så måste akutmottagningarna kunna erbjuda ett omhändertagande som tillgodoser hela patientens vårdbehov, inte bara det medicinska. Omhändertagandet kan röra sig om mat, dryck och smärtlindring. Men det kan också handla om trygghet, något som definitivt prövas av att ligga sex timmar på en hård brits utan att veta vad som händer. Finns det ett omhändertagande av patienterna på rätt vårdnivå? Det är svårt att ge ett entydigt svar på denna fråga. Alla patienter som söker vård på akutmottagningen upplever ett behov av vård. Vi kan, efter bedömning av patientens vårdbehov, med facit på hand konstatera att en viss andel patienter kunde ha handlagts på annan vårdnivå. Vi noterar att det inte finns några uppgifter om hur stor denna andel är, vilket är en brist. Problemet upplevs vara störst då Närsjukvården är stängd. Utifrån ett patientperspektiv borde det finnas en dörr in till vården. Närsjukvården i Halland har en god tillgänglighet dagtid fram till kl 17. Därefter hänvisas patienten till jourläkarcentral. Dessa är inte lokaliserade i närheten av akutmottagningarna. Efter kl 20 på kvällen finns inget annat alternativ än sjukhusens akutmottagningar. Finns det en bemanning som säkerställer en ändamålsenlig verksamhet på akutmottagningarna? Vi bedömer att det till stor del finns en bemanning som säkerställer en ändamålsenlig verksamhet. Vi grundar vår bedömning på det faktum att akutmottagningarna alltid bemannas med legitimerad läkare. Vår kartläggning av bemanningen på akutmottagningen visar på långa tjänstgöringstider. Ett problem är att läkare från ortopedi och kirurgi jourtid även ansvarar för vårdavdelning och operation. Det gör att tillgängligheten till läkare för dessa verksamheter begränsas. Vår kartläggning av bemanningen visar endast på schemaläggning och inte hur det såg ut i praktiken. Av granskningen framgår att det i nuläget råder brist på bakjourskompetenta kirurger. Denna brist kommer att öka över tid genom den subspecialisering som sker. Detta är en fråga som kräver en lösning på sikt. 14 av 15

Sker det en samverkan mellan verksamheterna på sjukhusen för att nå målet för tillgänglighet för akut omhändertagande? Vi konstaterar att det finns samverkan på sjukhusen mellan akutklinik och övriga verksamheter. Samverkan sker dock endast med en verksamhet i taget. Vi rekommenderar att sjukhusen övervägar inrättande av akutråd för att kunna diskutera sjukhusövergripande frågor. Frågor såsom ledning, bemanning, kompetens och rutiner på akutmottagningen är ett ansvar för hela sjukhuset. 2014-12-18 Jean Odgaard Projektledare Kerstin Sikander Uppdragsledare 15 av 15