Genomlysning av primärvården på Gotland Uppdaterad version

Transkript

1 Genomlysning av primärvården på Uppdaterad version Ledningsbolaget Januari 27 Lena Olsson Jan Thorling Ledningsbolaget i Skandinavien ADRESS TELEFON TELEFAX E-POST HEMSIDA SÄTE Lilla Hälla Falun ledningsbolaget@ledningsbolaget.se Innehar F-skattebevis Stockholm Org nr

2 2(3) Innehållsförteckning 1 Inledning och bakgrund Metod Resultat Konsumtion år Produktion jämförelse med andra landsting år Produktion interna jämförelser Sammanfattning av arbetsmöten med verksamhetscheferna i primärvården Den egna verksamhetens fullföljande av uppdraget samt identifiering av tilläggsuppdrag Framtiden för primärvården enligt verksamhetscheferna Täckningsgrad, uppdraget och ekonomi Sammanfattande bedömning... 28

3 3(3) 1 Inledning och bakgrund Ledningsbolaget i Skandinavien Ab har på uppdrag av hälso- och sjukvårdsdirektör Ann- Christin Kullberg genomfört en genomlysning av primärvården på. Genomlysningen syftar till att ge ett underlag som belyser i vilken utsträckning verksamheten fullgör det utlagda uppdraget gentemot befolkningen och hur väl ekonomin harmonierar med uppdraget. 2 Metod Uppdragsgivaren ansvarade för insamlandet av aktuella uppgifter som i huvudsak utgörs av material insamlat i NYSAM-samarbetet 25 samt av Ledningsbolaget beställt material rörande konsumtionen av primärvård på. Uppdragsgivaren ansvarar därmed slutligt för att de faktauppgifter som ligger till grund för rapporten är korrekta. De insamlade uppgifterna jämförs dels med andra landsting dels i interna jämförelser mellan vårdcentralerna på. Därutöver har 6 möten genomförts med verksamhetscheferna där data har säkrats, diskussioner förts om verksamhetens innehåll och ekonomi. Vidare har diskussioner förts om primärvårdens framtid samt om det egna ledarskapet. Dessa samtal samt de insamlade faktaunderlagen ligger till grund för den samlade bedömning Ledningsbolaget i slutet på denna rapport gör. Följande arbetsgång för insamlande av data har genomförts: Insamling av detaljerade konsumtionsdata för 25. Insamling av detaljerade produktionsdata för 25 Därefter skedde bearbetning och kvalitetskontroll av faktauppgifter. Avstämning med kontaktperson hos uppdragsgivaren har skett. Sammanställning av jämförelse, analys samt utarbetande av betarapport Presentation för slutlig kvalitetskontroll med verksamhetscheferna har genomförts. Rapportgenerering Avrapportering till uppdragsgivaren 3 Resultat Nedan redovisas vårdkonsumtion, verksamhetens olika aktiviteter, resurser, produktivitet och medicinsk praxis. Primärvården på jämförs med landstingen i,,, (endast produktion), Sörmland, och. Av dessa landsting växlade,, Sörmland, och ÄDEL på samma sätt som vilket innebär att man behöll sjukvård i patientens hem och läkarinsatsen i särskilt boende.

4 4(3) 3.1 Konsumtion år 25 Vårdkonsumtionen visar befolkningens konsumtion av vård oberoende av var den ges. För att visa konsumtionens omfattning jämfört med andra landsting har uppgifter om vårdkonsumtionen tagits fram till Nysam-samarbetet. Dessa uppgifter ligger till grund för jämförelser av läkarbesök per 1 invånare. Antal läkarbesök i primärvård per 1 invånare Sörmland Konsumtion av läkarbesök var högst per 1 invånare i landstingen i och. Invånarna på konsumerade läkarbesök i samma utsträckning som invånarna i Sörmland.

5 5(3) Antal läkarbesök totalt per 1 invånare Sörmland Totalkonsumtionen av läkarbesök var flest i landstingen i och och lägst i landstinget i. På konsumerade invånarna nästan lika många besök som vad invånarna i gjorde. 3.2 Produktion jämförelse med andra landsting år 25 Produktionen per 1 invånare redovisas i en jämförelse med primärvården i andra landsting (,,,,, Sörmland, och ). Det följs av jämförelser av resurser mätt i personalkostnader samt i årsarbetstid. Produktiviteten redovisas i aktiviteter per årsarbetare och profildata i tillämpliga variabler.

6 6(3) Antal läkarbesök (exkl jour) per 1 invånare inom distriktsläkarverksamhet och distriktssköterskeverksamhet år Primärvården på producerade besök per 1 invånare vilket utgjorde medianvärdet. Antal jourläkarbesök per 1 invånare inom primärvård år Primärvården på och landstinget i producerade minst antal besök på jourtid.

7 7(3) Antal distriktssköterskebesök på mottagning per 1 invånare inom primärvård år Primärvården på producerade lägst antal sjuksköterskebesök på mottaning av de jämförda landstingen. Antal sköterskebesök/undersköterskebesök i patientens hem per 1 invånare inom primärvård år Primärvården i och producerade flest hembesök per 1 invånare följt av primärvården på. och samt till del växlade över sjukvården i patientens hem till kommunerna. Övriga landsting behöll hemsjukvården i landstingets regi.

8 8(3) Antal invånare per årsarbetande läkare inom primärvård år Landstinget i och hade den högsta läkarbemanningen räknat på läkare totalt (specialister och utbildningsläkare), båda färre än 1 5 invånare per årsarbetande läkare. Antal invånare per årsarbetande sjuksköterska/distriktssköterska inom primärvård år Landstingen i och hade den högsta sjuksköterskebemanningen av de jämförda landstingen. De landsting som DEL-växlade över hemsjukvården till kommunerna var, och till del.

9 9(3) Personalkostnad i kronor per invånare inom primärvård år Personalkostnaden per invånare var högst i landstingen i, och. Den lägsta personalkostnaden från något landsting som växlade ÄDEL lika (behöll hemsjukvården i egen regi) var Sörmland med 1 55 kronor per invånare. Köpta röntgen och laboratoriekostnader i kronor per läkarbesök inom primärvård år och är de landsting som bara har kostnadsansvaret för laboratorieprover inte röntgen, vilket de andra landstingen gör.

10 1(3) Antal läkarbesök per årsarbetande läkare inom primärvård år Produktiviteten mätt i antal läkarbesök per läkare var lägst i landstingen och följt av. Antal sjuksköterskebesök per årsarbetande sjuksköterska inom primärvård år Produktiviteten mätt i sjuksköterskebesök per årsarbetande sjuksköterska var den tredje lägsta i primärvården på av de jämförda landstingen.

11 11(3) Andel remisser till annan specialitet av samtliga läkarbesök inom primärvård år 25 25% 22% 2% 15% 13% 14% 14% 14% 14% 14% 1% 5% % Andelen remisser till övriga specialister av samtliga besök var lika i alla de jämförda landstingen med undantag av andelen i. Antal läkarbesök inom barnhälsovården per 1 barn år Antal läkarbesök inom barnhälsovården var lägst inom primärvården på.

12 12(3) Antal sjuksköterskebesök inom barnhälsovården per 1 barn år Antalet sjuksköterskebesök var näst lägst inom primärvården på. Antal arbetade sjukskötersketimmar per inskrivet barn -6 år inom barnhälsovården år ,8 5,5 5 4,5 6 4,9 5, Inom primärvården på rapporterades näst flest arbetade timmar per inskrivet barn.

13 13(3) Antal läkarbesök per nyinskriven gravid inom mödrahälsovården år ,9 1,8 1,6 1,5 1,5 1,4 1,2 1,1 1,8,6,77,89,4,2,28 På rapporterades 1,9 läkarbesök per gravid jämfört med exempelvis s,3. På liksom i några av de andra landstingen, exempelvis Sörmland sköts mödrahälsovården av kvinnoklinikerna. Antal barnmorskebesök per nyinskriven gravid inom mödrahälsovården år Antalet barnmorskebesök var flest i landstinget i följt av och.

14 14(3) 3.3 Produktion interna jämförelser Nedan följer en jämförelse mellan vårdcentralerna på. Alla invånarrelaterade jämförelser har gjorts utifrån antalet viktade listade invånare på respektive vårdcentral. Antal läkarbesök (exkl jour) per 1 viktade invånare inom distriktsläkarverksamhet och distriktssköterskeverksamhet år Hemse Klintehamn Slite Gråbo Korpen Roma Visby söder Flest läkarbesök producerades på vårdcentralen Gråbo och det lägsta antalet på vårdcentralen Korpen.

15 15(3) Antal distriktssköterskebesök på mottagning per 1 viktade invånare inom primärvård år Hemse Klintehamn Slite Gråbo Korpen Roma Visby söder Flest sköterskebesök på mottagningen redovisades från vårdcentralerna i Hemse och Slite och det lägsta antalet från vårdcentralen Visby söder. Antal sköterskebesök/undersköterskebesök i patientens hem per 1 viktade invånare inom primärvård år Hemse Klintehamn Slite Gråbo Korpen Roma Visby söder Flest besök i patientens hem redovisades från vårdcentralerna i Slite, Klintehamn och Gråbo. Lägst antal besök rapporterades från vårdcentralen Visby söder.

16 16(3) Antal viktade invånare per årsarbetande läkare inom primärvård år Hemse Klintehamn Slite Gråbo Korpen Roma Visby söder Den högsta läkartätheten (samtliga läkare inklusive utbildningsläkare) redovisades från vårdcentralerna Gråbo och Hemse. Den lägsta läkarbemanningen rapporterades från vårdcentralen i Roma. Antal viktade invånare per årsarbetande sjuksköterska/distriktssköterska inom primärvård år Hemse Klintehamn Slite Gråbo Korpen Roma Visby söder Den högsta sjuksköterskebemanningen redovisades från Hemse vårdcentral och den lägsta från vårdcentralen Korpen.

17 17(3) Personalkostnad i kronor per viktad invånare inom primärvård år Hemse Klintehamn Slite Gråbo Korpen Roma Visby söder Högst personalkostnad per viktad invånare redovisades från vårdcentralerna i Hemse, Klintehamn och Slite. Köpta laboratoriekostnader i kronor per läkarbesök inom primärvård år Hemse Klintehamn Slite Gråbo Korpen Roma Visby söder Laboratoriekostnaderna varierade från 73 kronor per besök på Gråbo till 138 kronor per besök på Korpen och i Roma.

18 18(3) Antal läkarbesök per årsarbetande läkare inom primärvård år Hemse Klintehamn Slite Gråbo Korpen Roma Visby söder Produktiviteten mätt i antal besök per årsarbetande läkare (inklusive utbildningsläkare) var högst på vårdcentralerna i Roma och Klintehamn och lägst på vårdcentralerna Hemse och Korpen. Omräknat till besök per dag redovisade Roma i genomsnitt 11 besök per dag och Korpen 6,5. Antal läkarbesök per årsarbetande specialistläkare inom primärvård år Hemse Klintehamn Slite Gråbo Korpen Roma Visby söder

19 19(3) Omräknat till antal besök (besök utförda av utbildningsläkare ingår) endast räknat per specialistläkare (timmar för utbildningsläkare ingår ej) redovisade vårdcentralen Gråbo flest besök per läkare och Korpen lägst antal. Andel utbildningsläkare av samtliga läkare inom primärvård år 25 6% 54% 5% 46% 4% 3% 28% 25% 2% 2% 1% % % Hemse Klintehamn Slite Gråbo Korpen Roma Visby söder % Vårdcentralerna Hemse och Gråbo redovisade den största andelen utbildningsläkare av samtliga läkare. Vårdcentralerna i Roma och Klintehamn redovisade inga utbildningsläkare under år 25. Antal sjuksköterskebesök per årsarbetande sjuksköterska inom primärvård år Hemse Klintehamn Slite Gråbo Korpen Roma Visby söder

20 2(3) Vårdcentralen Korpen redovisade den högsta produktiviteten mätt i sjuksköterskebesök per årsarbetande sjuksköterska och vårdcentralen i Hemse den lägsta. Andel remisser till annan specialitet av samtliga läkarbesök inom primärvård år 25 18% 16% 17% 16% 16% 14% 14% 12% 12% 12% 1% 8% 8,5% 6% 4% 2% % Hemse Klintehamn Slite Gråbo Korpen Roma Visby söder Vårdcentralerna Klintehamn, Gråbo och Visby söder redovisade den lägsta andelen remisser till andra specialister. Antal läkarbesök inom barnhälsovården per 1 barn år Hemse Klintehamn Slite Gråbo Korpen Roma Visby söder

21 21(3) Flest läkarbesök per 1 barn rapporterades från Hemse och det lägsta antalet från Visby söder. Läkarinsatserna i barnhälsovården utförs av barnläkare från barnkliniken med undantag från viss del på Gråbo. Antal sjuksköterskebesök inom barnhälsovården per 1 barn år Hemse Klintehamn Slite Gråbo Korpen Roma Visby söder Flest sjuksköterskebesök i barnhälsovården rapporterades från vårdcentralen Gråbo och lägst antal från vårdcentralen Visby söder.

22 22(3) Antal arbetade sjukskötersketimmar per inskrivet barn -6 år inom barnhälsovården år ,7 7,2 6 6, ,2 3,6 4, ,9 1 Hemse Klintehamn Slite Gråbo Korpen Roma Visby söder Flest timmar per inskrivet barn redovisades från Gråbo och det lägsta antalet från Visby söder. 3.4 Sammanfattning av arbetsmöten med verksamhetscheferna i primärvården Vid de sex mötena med verksamhetscheferna gjordes en genomgång av hur man uppfattade att respektive verksamhet fullgjort sitt uppdrag, vilka tilläggsuppdrag man ansåg sig ha, diskuterade framtidsfrågor samt det egna ledarskapet Den egna verksamhetens fullföljande av uppdraget samt identifiering av tilläggsuppdrag Samtliga verksamhetschefer uppgav att man i liten omfattning upplevde att det fanns en reell uppföljning från övergripande nivå om verksamhetens fullföljande av uppdraget. Man beskrev att man i stor utsträckning levde i en verksamhet utan linjeledning annat än från förvaltningsnivån som samtidigt inte har regelbundna ledningsgrupper med verksamhetscheferna. Det fanns en låg kunskap och följsamhet till uppdragets och ekonomins styrande avsikt inom systemet. Primärvårdens chefer har efterhand accepterat nya uppdrag från hälso- och sjukvårdsledningen för hela hälso- och sjukvårdsförvaltningens bästa. Primärvården har aldrig upplevts fungera eller respekterats som en reell resultatenhet. Det innebär också att man aldrig upplevde att man arbetade i enlighet med att man har en kostnads intäktsbudget vilket i praktiken innebär att man inte kontinuerligt anpassat sin verksamhet till de intäkter man har.

23 23(3) Ett exempel på detta var hur man bemannat med hyrläkare utan att göra kostnads/intäktskalkyl på hur många listor en hyrläkare måste sköta för att få ekonomin att gå ihop. När det gäller tilläggsuppdrag rådde en stor oklarhet om gränsdragningen mellan ersättningen för basåtagandet och tilläggsuppdrag. Inte heller fanns hos alla en kunskap om hur stor andel av ersättningen som gällde det ursprungliga basåtagandet och vad som tillkommit senare. Bland de tilläggsåtaganden som ändå lyftes och som upplevdes ofinansierade var krav på en ökad telefontillgänglighet, identifierade övertagna patientgrupper från sjukhuskliniker, alkoholpolikliniska insatser som Addis-intervjuer och drogtester till socialtjänsten, olika vårdprogramgrupper etc. Det som fick stor plats i samtalen om ofinansierade tilläggsåtaganden var ledningsuppgifter, utvecklingsinsatser, samverkansmöten mm som en traditionell ledningsorganisation i primärvård sköter (avsaknad av primärvårdschef) Framtiden för primärvården enligt verksamhetscheferna Det fanns en stor samstämmighet om de övergripande utvecklingslinjerna för primärvården på. I första hand gällde det färre utbudspunkter och en större samverkan både med sjukhuset och med den kommunala äldreomsorgen. En utveckling mot en primärvårdsbaserad närsjukvård. 4 Täckningsgrad, uppdraget och ekonomi Nedan visas beräkningar som avser primärvårdens täckningsgrad. Primärvårdens täckningsgrad, andelen besök av samtliga läkarbesök år 25 6% 53% 51% 56% 55% 5% 46% 46% 46% 4% 3% 2% 1% % Hemse Klintehamn Slite Roma Gråbo Korpen Visby södra

24 24(3) Av samtliga läkarbesök som invånarna på gjorde varierade andelen som primärvården utförde mellan 46 % för invånare som listat sig på vårdcentralerna Roma, Korpen och Visby södra till 56 respektive 55 % för invånarna som listat sig på vårdcentralerna Slite och Gråbo. Andelen besök på jourtid (jourmottagning och akutmottagning) av samtliga läkarbesök år 25 14% 12% 1% 11% 11% 1% 12% 1% 13% 12% 8% 6% 4% 2% % Hemse Klintehamn Slite Roma Gråbo Korpen Visby södra Invånarna som listat sig på vårdcentralerna Roma, Korpen och Visby södra nyttjade i högre utsträckning akutmottagningen och jourmottagning än vad invånarna som listat sig på de övriga vårdcentralerna.

25 25(3) Antal läkarbesök i primärvård per invånare år 25 1,6 1,51 1,4 1,25 1,2 1,15 1, 1,5,96 1,4,97,8,6,4,2, Hemse Klintehamn Slite Roma Gråbo Korpen Visby södra Flest läkarbesök i primärvård gjorde invånarna som listat sig på Gråbo vårdcentral och lägst antal gjorde invånarna som listat sig i Roma. Antal läkarbesök hos sjukhusspecialister per invånare år 25 1,4 1,2 1,8 1,11 1,22 1,25 1,15 1,,94,98,8,6,4,2, Hemse Klintehamn Slite Roma Gråbo Korpen Visby södra Flest läkarbesök hos sjukhusspecialister gjorde invånare som listat sig på vårdcentralen Korpen och lägst antal gjorde invånarna som listat sig på Hemse vårdcentral.

26 26(3) Totalt antal läkarbesök hos per invånare år 25 3, 2,73 2,5 2, 1,99 2,23 2,23 2,7 2,29 2,12 1,5 1,,5, Hemse Klintehamn Slite Roma Gråbo Korpen Visby södra Totalt konsumerade de invånare som listat sig på vårdcentralen Gråbo flest läkarbesök medan de som listat sig i Hemse gjorde det lägsta antalet besök per invånare. Andelen läkarbesök gjord på egen vårdcentral av samtliga läkarbesök år 25 (egen täckningsgrad) 6% 5% 51% 5% 55% 53% 43% 43% 43% 4% 3% 2% 1% % Hemse Klintehamn Slite Roma Gråbo Korpen Visby södra Den högsta egna täckningsgraden hade vårdcentralerna Slite och Hemse. Under 5 % täckningsgrad hade vårdcentralerna Roma, Korpen och Visby södra.

27 27(3) Om ersättningsmodellen i landstinget i Kalmar län appliceras på budget och utfall per vårdcentral på för år 25 finner man följande: Hela Hemse Klintehamn Slite Roma Gråbo Korpen Visby söder Intäktsbudget primärvården på 25 (inklusive tilläggsåtaganden) Faktiska intäkter primärvården på 25 enligt bokslut (inklusive tilläggsåtaganden) Beräknad ersättning för verksamheten i primärvården på enligt Kalmarmodell (exklusive tilläggsåtaganden) Faktiskt kostnadsutfall i primärvården på 25 Differens beräknad intäkt för primärvården på (enl. Kalmarmodell) och kostnadsutfall 25 i primärvården Kostnader för de tilläggsåtaganden (och som ingår i kostnadsutfallet ovan men ej i Kalmarersättningen)som utförts på och som har en ekonomisk omslutning av betydelse är hemsjukvård nivå 3, extrabeställning av beteendevetenskaplig kompetens utöver psykolog i barnhälsovården motsvarande 2,8 årsarbetare samt en större otydlighet i medverkan i av hälso- och sjukvårdsförvaltningens initierade projekt, samverkansmöten och förvaltningsövergripande arbete. Ytterligare en fördyrande omständighet på jämfört med i Kalmarlandstinget är att det inte finns någon primärvårdsförvaltning med stab som kan utföra de övergripande ledningsuppgifterna inklusive uppföljning och utveckling av verksamhetsstyrningen. Det senare har resulterat i att man från förvaltningens sida har tilläggsfinansierat motsvarande cirka 2 verksamhetschefstjänster utanför basåtagandet som har fördelats mellan vårdcentralerna. Delar som dock borde reducera ersättningen för basåtagandet enligt Kalmarmodellen är att man inte från primärvården genomgående står för läkarinsatsen i barnhälsovården motsvarande,75 årsarbetande läkare (cirka 1 1 timmar)samt att primärjour endast tillhandahålls lördagar och söndagar all övrig tid står sjukhuset för detta. Kostnaden för detta

28 28(3) kan beräknas till 4 timmar ( ) varje vardag (cirka 25) ger 1 aktivt arbetade timmar med kompensationsfaktor 1, motsvarar,75 årsarbetande läkare. Omräknat i kronor skulle tilläggsåtaganden på enligt ovan utgöra 2 mkr?? för hemsjukvård nivå 3, beteendevetenskaplig kompetens motsvarande 1,2 mkr och ledningsfunktion motsvarande 1,5 mkr. Från detta borde basåtagandet reduceras med motsvarande 1,5 årsarbetande läkare för jour och barnhälsovård sammantaget 1,5 mkr ett netto tillskott med 3,2 mkr relativt ersättning enligt Kalmar.. I jämförelsen kan man utläsa att utfallet år 25 i primärvården på kostade 6,3 mkr mer än vad ersättningen skulle bli med en Kalmarmodell med hänsyn taget till ovan beskrivna skillnader i uppdrag (9,5 mkr 3,2 mkr). 5 Sammanfattande bedömning Konsumtionen av läkarbesök totalt var bland de högsta av de jämförda landstingen men överkonsumtionen förklaras inte av fler besök i primärvård. Redan i detta avseende kan man ana det dilemma den Gotländska sjukvården befinner sig i; Totalt sett ett stort utbud som skapar en hög tillgänglighet vilket ger en hög totalkonsumtion. I tidigare utredningar har Ledningsbolaget visat att skillnader i åldersstruktur och sjuklighet en mycket liten påverkan på konsumtionsvolymer. Primärvården på producerar läkarbesök dagtid ungefär som genomsnittet jämfört med andra landsting i Sverige, medan man på jourtid producerar mindre. Detta förklaras av att man har en samjour med sjukhuset vardagskvällar. När det gäller sjuksköterskebesök produceras på mottagningarna färre än genomsnittet med samma ÄDEL-växling men något fler hembesök. Detta förklaras inte av att avstånden på är längre än i de jämförda landstingen, snarare tvärtom. Läkarbemanningen på (inklusive utbildningsläkare) var år 25 god relativt de jämförda landstingen och sjuksköterskebemanningen ungefär som genomsnittet eller något lägre bemanning. Det kan sedan återfinnas i jämförelsen av personalkostnad per invånare där kostnaden på var genomsnittlig eller något över genomsnittet. En förklaring till att kostnaden var något över genomsnittet kan till dels förklaras av att faktorer som jämnas ut i ett större landsting får större genomslagskraft på. Sådana faktorer är enheternas storlek där det relativt på finns fler små enheter En annan faktor är att hyrläkarkostnaden blir en relativt stor andel av den totala läkarkostnaden om man inte bemannar med utgångspunkten att hyrläkare skall stå för en högre produktivitet. Något som inte fullt ut har praktiserats på. Produktiviteten på mätt i antal besök per årsarbetande läkare var genomsnittlig liksom produktiviteten mätt i sjuksköterskebesök per årsarbetande sjuksköterska. Nyttjande av specialistsjukvården på sjukhuset genom remittering skiljde sig inte från andra landsting. Inom barnhälsovården styrs mycket av aktiviteterna av tidigare nationella handlingsplaner vilket gör att det finns stora likheter i Sverige på landstingsnivå. Det som urskiljer sig på

29 29(3) är att man i resurser avsätter fler timmar per inskrivet barn än i de jämförda landstingen. Mödrahälsovården ingår inte i primärvårdens åtagande på men i flertalet av de jämförda landstingen. I råd från Socialstyrelsen kan man notera att okomplicerade graviditeter i sin helhet kan skötas av barnmorskor och kräver inget läkarbesök. Detta har anammats i mycket olika grad i Sverige och man kan konstatera att landstingen i (som var ett pilotlandsting), och Sörmland redovisade mindre än 1 läkarbesök per nyinskriven gravid och att man i och Västmankland redovisade fler barnmorskebesök. På redovisades betydligt fler läkarbesök och lika många barnmorskebesök som i. I den interna jämförelsen kan noteras att det på vårdcentralen Gråbo producerades fler läkarbesök jämfört med de övriga vårdcentralerna och också den högsta läkarbemanningen inklusive utbildningsläkare. Vårdcentralerna Korpen, Visby Söder och Gråbo redovisade den lägsta personalkostnaden per viktad invånare och differensen mellan Korpen och Klintehamn var 45 kronor per invånare, vilket motsvara 43 % högre kostnad för verksamheten i Klintehamn. Detta förklaras i huvudsak av att verksamheten i Klintehamn har liten omfattning med höga tröskelkostnader. Laboratoriekostnaden per besök var nästan dubbelt så hög på vårdcentralen Roma mot kostnaden på vårdcentralen Gråbo. En vanlig förklaring till dessa skillnader är graden av sammanhållen praxis i en verksamhet vilket förutsätter en kontinuitet i läkarstaben. Produktivitet mätt i besök per läkare redovisas dels på samtliga läkare (inklusive utbildningsläkare) dels endast på specialister i allmänmedicin. En årsarbetande läkare med erfarenhet och specialistkompetens bör kunna redovisa i genomsnitt 2 2 besök på ett år vilket motsvarar cirka 1 besök per arbetsdag. Vårdcentralerna Korpen och Visby Söder redovisar i underkant av denna produktivitet medan vårdcentralerna i Hemse och Gråbo ligger över. Detta förklaras i stor utsträckning av att man på dessa vårdcentraler har haft en stor andel utbildningsläkare som bidragit till produktionen i större utsträckning än vad de kostat i handledning, En fråga att beakta i sig då utbildningsläkare har rätt till handledning och inte endast utgör en arbetskraft. Produktiviteten mätt i sjuksköterskebesök per sjuksköterska skiljer mellan den på vårdcentralen Korpen med besök och den på Hemse med en skillnad per årsarbetande sjuksköterska på mellan 7 besök eller 1 besök per arbetsdag. Remitterandet till sjukhusspecialiteter varierar mellan 8,5 % av alla besök till 17 % av alla besök, en 1 % skillnad. Denna skillnad kan tolkas som om det i liten utsträckning finns utvecklade vårdöverenskommelser om hur stora patientgrupper som skall skötas av respektive vårdnivå. I samtalen med verksamhetscheferna framkom som redovisats i rapporten tillkortakommanden i informations- och beslutsstrukturen och i ledning och styrning. Dessa brister är av sådan art och grad att de utgör en risk om de inte hanteras. Det är av yttersta vikt för hälso- och sjukvårdsledningen att skapa en större tydlighet i dessa frågor för att få en högre verkningsgrad av fattade beslut.

30 3(3) Tre av vårdcentralerna på uppnår inte en egen täckningsgrad för egna invånare som överskrider 5 %. Det innebär enligt vår mening att man inte fullgör åtagandet gentemot befolkningen och detta borde återspeglas i den ersättning som utges för verksamhetens åtagande med devisen man ska få betalt för det man gör inte det man har tänkt göra. I rapporten ovan har vi visat vad en sådan ersättningsmodell skulle betyda för verksamheterna på. I korthet går det ut på att man får full kapitering för det definierade uppdraget om man klarar 5 % täckningsgrad, man tappar 2 % för varje tappad procent i täckningsgrad och man får motsvarande ökning om man har en täckningsgrad över 5 %. Av tabellen som redovisats tidigare i rapporten kan man utläsa att med en sådan ersättningsmodell skulle alla vårdcentraler utom Gråbo ha gått back relativt det kostnadsutfall som redovisades för 25 (det vill säga att man gjorde av med mer pengar än vad man skulle ha haft som intäkt). Sammanfattningsvis kan vi konstatera att primärvården på, relativt sitt uppdrag och jämfört med den ersättningsmodell och ersättningsnivå som redovisas från Kalmar, finansierats på en högre nivå än verksamheten i Kalmar (i utfall) med motsvarande 6,3 mkr. Om hälso- och sjukvårdsförvaltningen totalt sett finner det svårt att finansiera det stora utbudet av sjukvårdstjänster (och därmed en hög totalkonsumtion av öppenvårdsbesök) kan följande strategier övervägas: en koncentration av utbudet i primärvården för att skapa marginaleffekter vid bemanning en minskning av tillgängligheten (avgränsning av uppdraget) för någotdera av primärvården eller sjukhusvården De mest troligt möjliga åtgärderna, om kostnaderna ska minska, är en kombination av dessa två strategier. Den första punkten skulle innebära att man skapar möjlighet att koncentrera verksamheten till enheter som har ett invånarunderlag motsvarande minst fem årsarbetande läkare. Punkten två skulle innebära att man i betydligt högre grad än idag skulle utveckla vårdöverenskommelser mellan sjukhusvården och primärvården. För en reell effekt måste dimensioneringsbehovet av läkarstab för jourverksamhet fastställas. De verksamheter som skall svara för primärjouren för 58 invånare kommer att dagtid ha en överkapacitet relativt ett normaluppdrag. Det innebär att om klinikerna för medicin, kirurgi, gynekologi, barnmedicin och anestesiologi skall utgöra basen för primärjourverksamhet bör uppdrag förskjutas från allmänmedicin (primärvård) till sjukhusspecialiteter och läkarbemanningen i primärvården i konsekvens med detta minskas i samma omfattning som uppdrag förs över till sjukhuset. Om å andra sidan primärjouren skall baseras på allmänmedicinsk kompetens behöver läkarstaben i primärvård förstärkas. En fråga att då hantera är att den specialistläkarstab för sjukhusets olika bakjoursverksamheter inte enkelt kan reduceras vilket kan innebära att den totala läkarresursen på blir större jämfört med vad som tillhandahålls för en befolkning på 58 invånare i resten av landet. Därmed är det tveksamt i vilken utsträckning en sådan lösning skull hantera behovet av att minska den totala tillgängligheten och totalkonsumtionen i öppen vård med syftet att rymma den totala hälsooch sjukvårdsverksamheten inom tillgänglig ekonomisk ram.