Reseprofylax en fråga om riskreduktion SILF Torekov april 2013 Helena Hervius Askling Bitr. smittskyddsläkare Ordf. Svensk Förening för Resemedicin
Huvudbudskap avseende intervall mellan vacciner: Det går bra att kombinera vacciner oavsett intervall mellan doserna. Undantaget är om man ger flera parenterala levande vacciner samtidigt; ge dem samtidigt eller med 4 veckors mellanrum Barn < 1 år; följ BVCs riktliner Biverkningar är alltid lättare att utvärdera om vaccinerna ges separat/med 1-2 veckors intervall.
Gula febern risk/afrika WHO/CDC
Gula febern vaccin Levande vaccin Intyg om vaccinering krävs till vissa länder, 10 dagar före inresa Från 1 års ålder (undantag 9 månader) Påfyllnadsdos var 10:e år av formella skäl men biologiskt förmodligen mycket längre skyddseffekt risk för allvarlig biverkan efter primo(förstagångs)vaccination: YEL-AND ( Yellow fever associated neurological disease ) 1:150-250 000 YEL-AVD ( Yellow fever associated visceral disease ) 1:200 000-300 000 1:40 000-50 000 om > 60 år Cave thymussjukdom! Ge inte vaccinet om risken för biverkan är större än risken för sjukdomen (men tänk också på framtida resor)!
http://www.mara.org.za/staticmaps.htm
Hepatit A fall per 100 000 resenärer som diagnostiserades i Sverige uppdelat på regioner där smittan skett. Askling et al. JTM 2009 Hepatit A fall/ 100 000 personmånader hos icke-immuna resenärer Ö. Asien 2 N. Afrika 12 Mellanöstern 18
Hepatit A fall per 100 000 resenärer som diagnostiserades i Sverige uppdelat på regioner där smittan skett. Askling et al. JTM 2009 Högst risk: barn 0-14 år som reser tillbaka till föräldrarnas hemländer
Mässlingsvaccination vid utlandsresa Mässlingssmitta vid utlandsresa är en realitet, även och inte minst i Europa! Kan ges från (6) 9 månaders ålder om indikation Om dos före 12 månaders ålder ge den vanliga dosen vid 18 månader Dos två kan vid behov tidigareläggas hos barn födda före 2002 som bara hunnit få en dos. Fråga alltid vuxna om mässlingsvaccination/genomgången sjukdom framförallt om född 1960-1981.
Resevaccinationer till små barn Rotavirusvaccin ges endast till de som är 6 veckor- 24 veckor. Tyfoidvaccin i.m till barn > 2år (peroralt levande till barn > 5 år) Koleravaccin peroralt ges från 2 års ålder Konjugerat fyrvalent (A,C W 135,Y) meningokockvaccin ges från2 års ålder (Menveo) men godkänt från 2 månaders ålder i USA (Menactra).
http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2012/chapter-3- infectious-diseases-related-to-travel/yellow-fever.htm Yellow fever vaccine is contraindicated for people with AIDS or other clinical manifestations of HIV, including people with CD4 T-lymphocyte values <200/mm 3 or <15% of total lymphocytes for children less than <6 years. This recommendation is based on a theoretical increased risk of encephalitis in this population (see HIV infection under the following section, Precautions).
Japansk encefalit Sprids via myggor och infekterade grisar = landsbygdssjukdom! 30% dödlighet hos barn i drabbade områden Vaccinering vid längre resa/boende eller landsbygd Inaktiverat vaccin till vuxna, 2 doser, med 4 veckor mellanrum. Till barn hel dos från 3 år, och dessförinnan ½ dos Vaccinet skyddar mot alla genotyper Erra et al. Crossprotective capacity of Japanese encephalitis (JE) vaccines against circulating heterologous JE virus genotypes. CID 012.
Andel RA-patienter med TNF-hämmar- och/eller methotrexatebehandling som är hepatit A-immuna (anti-hav>20 miu/ml) efter vaccination 100 90 Prpoprtion seroprotected (%) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 6 7 12 Months
Hepatitis A vaccine to patients with RA and treatment with TNF-inhibitors and/or metotrexate (Askling HH et al, unpublished data) 27 maj 2013 18
Vaccination och TNF-hämmare; vad vet vi? Få studier, små material Inget bevis för aktivering av inflammationssjukdom Inget bevis för skillnad mellan olika sorters TNF-hämmare Rahier JF et al. European consensus document. J of Crohn s and Colitis 2009. van Assen S et al. European recommendations. Autoimmun Rev 2011, Rahier JF et al. Gut 2011 27 May 2013 Helena Hervius Askling
Vaccination och TNF-hämmare; vad vet vi? Levande vacciner Cave levande vacciner (GF, MPR, varicella) under behandling. Levande vacciner ska ges minst en månad innan påbörjande av behandling med TNF-hämmare. Efter utsatt behandling, beroende på vilken typ av TNF-hämmare, vänta minst tre månader innan levande vaccin ges. Samråd med behandlande läkare.
Studies on pneumococcal vaccines in adults, all polysaccaride vaccines except *7-valent conjugate. (+++ equal to healthy controls) First author Year Disease N Controls Vaccination response in TNF- inhibitor tx group Mease 2004 Psoriasis art. 184 yes +++ ( add MTX++) Elkayam 2004 Rheumatoid art.(ra) Ankylosing spondyl. 33 yes ++ Kapetanovic 2006 RA 196 yes +++ (add MTX:++) Kaine 2007 RA 208 yes +++ (add immsupp: +) Melmed 2010 IBD 64 yes ++ Kapetanovic* 2011 RA, spondylarthropathy 505 yes +++ (reduced response in MTX group and older pts)
Studies on trivalent inactivated influenza vaccines (TIV) in adults (+++ equal to healthy controls) First author Year Disease N Controls Vaccination response in TNFinhibitor tx group Fomin 2006 RA 112 yes ++ Kaine 2007 RA 208 yes +++ (MTX lower response but not significant) Kapetanovic 2007 RA 167 yes ++ ( significantly better response if MTX alone!) Oren 2008 RA 64 yes ++ Gelinck 2008 RA, other arth., IBD 130 yes ++ (lower but protective levels) Kobie 2011 RA 261 yes ++(lower but protective levels) Impaired B-cell/plasmablasts response
Pediatric studies (+++ equal to healthy controls) First author Year Vaccine Disease N Controls Vaccination response in TNF- inhibitor tx group Mamula 2007 Influenza IBD 80 yes ++ (lower if combined immunosuppression) Lu 2009 Influenza IBD 146 historical ++ (lower repsonse to B- strain) Moses 2011 Hepatitis B IBD 100 No ++ (86% responded to booster)
Study on Hepatitis B vaccine, adults First author Year Disease N Controls Vaccination response in TNFinhibitor tx group Vida Perez 2009 IBD 129 no? (all pts: 36% anti-hbs > 10mIU/mL post 3 doses)
Tyfoid-, meningocock-, japansk encefalit-, rabiesvaccin etc....inga studier på immunsupprimerade patienter Använd enligt indikation beroende på resmål, boende, riskprofil etc 27 May 2013 Helena Hervius Askling
Sammanfattning rörande patienter med TNF och/eller metotrexatebehandling TNF-hämmare påverkar vaccinationssvaret till viss del eller obetydligt OCH kombinationsbehandling (t.ex MTX och /eller högdos kortikosteroider) försämrar vaccinationssvaret betydligt MEN oftast uppnås seroprotektion OCH nytta/kostnad överväger i denna grupp av patienter som har en högre risk att få allvarliga konsekvenser av en infektionssjukdom 27 May 2013 Helena Hervius Askling
Att tänka på vid vaccinering av immunsupprimerade patienter Heterogen grupp/olika grader av immunsuppression stäm av med behandlande läkare. Ofta ökad risk för svårare infektionssjukdom Sämre svar på vaccinering/beroende av typ av immunsuppression Cave levande vacciner! Mer angeläget att skydda denna patientgrupp och även om vaccinationssvaret blir sämre så kan det vara av värde att få en lindrigare sjukdom (jfr influensa). Immunsupprimerade patienter med vaccinationsfrågeställningar; planering pågår på begränsad specialistmottagning Infektionskliniken Karolinska, remisskrav.
Framtida forskning; vaccin och immunsuppression Heterogena grupper bör studeras separat ( ex IBD, RA, psoriasis) Cellulär immunitet? Alternativa vaccinationsschema (ex dubbel eller trippeldos??) Vacciner med förstärkt immunogenicitet behövs för dessa patientgrupper Behov av tidsintervall mellan vaccination ochtnf-hämmare? Elkayam et al. 2010 27 May 2013 Helena Hervius Askling
www.svenskresemedicin.se