Sylvie Kaiser Överläkare, med dr Barnröntgen Astrid Lindgrens Barnsjukhus Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Ont i magen?
Dominerande diagnoser vid akuta buksymptom hos förskolebarn resp skolbarn Körtelbuk Obstipation Invagination <2 (-4)år Appendicit Pneumoni Gastroenterit Pyelonefrit (Gyn patologi; ovarial torsion) Appendicit Körtelbuk Obstipation Psykogena orsaker Gyn patologi (ovarial torsion, cysta, tumör, hematokolpos m m)
Mål vid utredning av akuta buksmärtor Bekräfta / utesluta akut appendicit Identifiera patienter i behov av akut operation Frekvensen negativa appendektomier så låg som möjligt (dock > 0) Frekvensen perforationer så låg som möjligt (får ej öka!)
Akut appendicit Alla åldrar. Vanligast 10 25 åå 7-9% livstidsrisk, dvs 1/ 11-15 kommer få appendicit familjär förekomst (arv / miljö) klassiskt insjuknande i 50-60% CRP / LPK-stegring ( obs! CRP kan vara normalt hos barn!) CRP LPK Tid
Bakgrund, appendicit hos barn Vanligaste orsaken till akut bukkirurgi Snabbt förlopp, spec små barn <5 år Ev atypiska, svårtolkade symptom Perforationsfrekvens 23 (- 73)% (ALB ca 20%) De flesta perforationer sker före inkomst Negativa appendektomier 15-25% (ALB ca 2-4%)
Sammanfattning av forskningsresultat Med hjälp av ultraljud har frekvensen av negativa appendektomier sjunkit avsevärt Tillägg av DT medför ytterligare minskning (till ca 2-4%) Frekvensen perforationer har ej ökat Preoperativ radiologi (ultraljud + DT) har ej bidragit till ökad operationsfrekvens
Ultraljud i 1:a hand! + Ingen strålning Inga föreberedelser Enkel, billig Påvisar andra diagnoser Undersökarberoende Svår eftergranska (ej helt smärtfri) Gas, kroppskonstitution Ej samma helhetsbild som DT / MR - ALB: sensitivitet för appendicit ca 85 90%
Flegmonös appendicit Gangrenös appendicit
Datortomografi Lätt, snabb Smärtfri Tillgänglig Objektiv + Lätt att eftergranska Helhetsbild för kartläggning (3 plan) Påvisar andra diagnoser! - Strålning Kontrast
När är DT särskilt värdefullt? Icke konklusivt ultraljud Skymmande gas, kroppskonstitution Lokal peritonit Avvikande anatomi Komplicerande sjukdomar Behov av kartläggning av abscessystem inför ev intervention
Datortomografi (barn) Ingen peroral eller rektal kontrast behövs vid vanlig appendicitfrågeställning Kontrast i v (2 ml / kg kroppsvikt, t ex Visipaque 270 mg/ml eller likvärdigt, maxdos 100 ml) 90 s fördröjning Hela buken (?) alt nedre buk + komplettering vid icke identifierad appendix ALB: Ulj + DT sensitivitet för appendicit ca 99%
- i v kontrast + i v kontrast
Appendicit, DT med i v kontrast gangrenös flegmonös
Gangrenös appendicit
Gangrenös appendicit
Perforation / abscess Defense / brädhård buk kan saknas hos yngre barn Ultraljud / DT: kan vara svårbedömt men oftast värdefullt Derangerad anatomi Indirekta tecken. Del av app synlig? Appendicolith? Avgränsad abscess? Utbredning, ev dränage?
Appendicit, perforation
Perforerad appendicit med liten abscess
Perforerad appendicit med liten abscess och appendicolith
Perforerad appendicit med liten abscess och flera appendicolither
Appendicitabscess
Abscessystem höger fossa fossa Douglasi post op
Douglasabscess med gas-vätskenivå
Avvikande anatomi Retrocaecal, uppslagen flegmonös appendicit
Avvikande anatomi malrotation / ofullständig slutfixation
Vänstersidig appendicit
Appendicit hos levertransplanterad
Rekommendationer vid utredning av suspekt appendicit hos barn Ultraljud på vida indikationer Om appendicit => ingen ytterligare radiologi Om inkonklusivt => överväg DT DT med i v kontrast (hel, alt nedre? buk) Kirurgen avgör op / ej op vid appendicit Om ej op: förnyat ulj efter några dagar? EJ ny DT! Neg ulj + neg DT => observation, ny klinisk bedömning. Kirurgen avgör. Op vid peritonitstatus eller tilltagande symptom
Differentialdiagnoser Lymfadenitis mesenterii ( körtelbuk ) Gastroenterit / enterocolit Invagination UVI, pyelonefrit Ovarial torsion Tumörer Anomalier, missbildningar med akut komplikation Lokal fettvävsnekros
Lymfadenitis mesenterii acuta ( körtelbuk ) Virus (adenovirus mest) eller bakterier (Yersinia, E. coli, streptokocker, stafylokocker) Många lymfkörtlar i ileocaecalvinkeln, även periumbilikalt Feber (hög), buksmärtor, illamående Trots det ofta ganska opåverkad patient
Radiologisk utredning: ultraljud Påvisar multipla förstorade, tryckömma lymfkörtlar (längd > 1 cm) Ofta fri vätska Ingen appendicit påvisad, utesluter dock ej appendicit. Ibland gränsmått app Ev DT om kliniskt stark app-misstanke (kan vara svårt att se mesenteriella lymfkörtlar)
Gastroenterit / enterocolit Vätskefyllda tarmslyngor Livlig sparsam peristaltik Kan vara svårt att skilja från paralys vid appendicit Komplettera med BÖS vid behov Ej radiologisk diagnos, endast diagnosförslag
Invagination BÖS + ultraljud Rtg colon + reposition
Invagination, DT
Pyelonefrit Ultraljud urinvägar rel låg sensitivitet Akut frågeställning: dilatation? (ej PN!)
Pyelonefrit, DT
Ovarial torsion
Ovarialteratom
Tumörprotokoll Solid tumör 1:a gångsundersökning: DE + i v kontrast (utan p o kontrast) Lymfom 1:a gångsundersökning: + p o kontrast, + i v kontrast Pancreas: H 2 O lika bra eller bättre än p o kontrast
Neuroblastom
Wilms tumör
Hepatoblastom
Pseudopapillär pancreastumör
Pancreatit
Lokal fettvävsnekros Omentinfarkt / appendicitis epiploica Mindre vanligt hos barn än hos vuxna Obesitas predisponerande Beskrivet hos barn i 2 åå Plötslig smärtdebut, palpationsömhet Feber, leukocytos (låggradig) Typisk DT-bild: Oval, rel högattenuerande (ödem, blödning), ngt oskarpt avgränsad fettinnehållande förändring Belägen i omentet, mellan ascendens/transversum
Omentinfarkt
Appendix epiploica-nekros
Lokal fettvävsnekros vid avvikande anatomi
Anomalier, missbildningar Bristande slutfixation / malrotation Risk för torsion / strangulation av - ej slutfixerade parenchymatösa organ - tarm / mesenterium DT kan bli aktuellt vid akuta frågeställningar
Wandering liver
Mesenteriets fixering
Midgut volvulus
Whirlpool-sign Volvulus utan strangulation
Whirlpool-sign
Duplikatur
Duplikatur Rundad eller långsträckt, cystisk Vanligare hos pojkar Välutvecklad glatt muskulatur Epitellager som representerar någon del av GIkanalen Förbindelse med normalt GI-avsnitt (esofagus/tarm) Kan ibland orsaka obstruktion
Duplikatur
Tarmduplikatur
Basal pneumoni
Principer DT, sammanfattning Är DT rätt undersökningsmetod? Adekvat frågeställning som kan besvaras på annat sätt?(ultraljud? Upprepat ulj?? MR?) Stråldosanpassning av protokoll (ALARA) utifrån kroppsstorlek / ålder
Tack! Frågor?