NEONATOLOGI David Ley Kursen i Pediatrik, HT 2013 Malmö-Lund
Vilka nyfödda barn behöver neonatal vård? Prematura barn- största gruppen Medfödda missbildningar (hjärta, G-I kanal) Andningsstörningar Asfyxi- hypoxisk ischemisk encephalopati Hypoglykemi, hyperbilirubinemi, metabol sjukdom mm. C:a 10 % av alla nyfödda vårdas på neonatalavdelning i samband med födelsen
Prematur = underburen = omogen = född för tidigt Normal graviditetslängd (fullgången) 37 42 veckor < 37 grav.veckor. ca 6 % av alla nyfödda barn 200-250 barn/år < 28 grav.veckor i Sverige (extremely preterm) Ett 26 veckors barn väger vid födelsen normalt ca 1000 g
Varför föds man för tidigt? Spontant prematurt värkarbete Infektion, inflammation, vattenavgång 60-70 % IUGR intrauterine growth restriction Preeklampsi Placentaavlossning
Extrem prematuritet 0,3-0,5% av barn föds innan GV 28 Allt fler barn i de lägsta veckorna överlever Kontroversiellt i vilken GV barnet anses viabelt Holland GV 25 Danmark GV 23-25 Sverige GV 22-24
Propor Proportion Surviving Infants 0.3 0.2 0.1 0 1 3 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 5 7 9 11 13 15 17 19 21 230.7 Postnatal Age, h 0.6 Survival to 1 year 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 0.9 12 Postnatal Age, mo 0.8 umbers of infants at risk are shown. Error bars are 95% Kaplan-Meier survival estimates 1.0 0.9 1-års överlevnad hos extremt 0.8 prematurfödda barn i Sverige, 2004-07 Proportion Surviving Infants nts 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 1.0 0 0 5 Gestational age, wk 26 (n = 206) 25 (n = 205) 24 (n = 144) 23 (n = 101) 22 (n = 51) 10 15 20 25 30 Postnatal JAMA; 2009:301(21) Survival to
Varför ökad överlevnad hos mycket omogna barn? Förbättrat omhändertagande under graviditet och förlossning, prenatal kortisonbehandling, monitorering Centralisering av vården transport före förlossningen som om möjligt sker på region-sjukhuset (< 28 grav-veckor) Tidigt aktivt omhändertagande av det nyfödda barnet
Extrauterint liv 23 GW 22 GW Intrauterint liv
Förberedelser inför väntad prematurförlossning Föräldrasamtal: Information, bilder, besök på neonatalavdelningen Iordningställande och kontroll av utrustning, kuvös, respirator, upplivningsbord mm
Kejsarsnitt i GV 25
Ventilation med mask
Bedömning av egenandning
Dags att intubera
Fixering av tub
Surfactant administreras i lungan direkt efter intubation
Via våg till kuvös
Monitorering, tempkoll, respirator
Navelkatetrar
Nysatta navelkatetrar
Tidig provtagning Blodgas, glukos, Hb Blodgruppering och bastest Blododling Odlingar från svalg och hörselgång vid misstanke på infektion och vid tidig vattenavgång
Tidiga åtgärder Parenteral nutrition + tillmatning (bröstmjölk) Monitorering av cirkulation, ventilation/ oxygenering (asat. 88-92 %) Bensyl-pc/Doktacillin-Nebcina iv, K-vitamin
60 min gammal född i GV 23+0, ansluten till respirator, erhållit surfactant, navelkatetrar, ventrikelsond
GV 23, 2 dygn, evaporativa vätskeförluster
70-90 % luftfuktighet och 35-37 C.
GV 23, 1 veckas ålder - hudmognad
Omogna organsystem Huden vätskeförluster, minskad barriär Lungorna RDS kronisk lungsjukdom Centrala nervsystemet, blödning, suboptimal tillväxt, retinopati Cirkulation, duktus arteriosus Immunförsvaret, Staph. epid., Candida albicans Mag-tarmkanalen, nekrotiserande enterokolit
RDS (Respiratory Distress Syndrome) Brist på surfactant, anatomiskt outvecklade lungor Mindre uttalat problem idag
Kronisk lungsjukdom Definition: extra O 2 -behov vid 36 GV Steroider, diuretika
Behandling av det underburna barnet med RDS CPAP eller respiratorbehandling Tidig surfactanttillförsel (skyddar mot volymtrauma) Kontrollerad syresättning, cave hyperoxemi Cirkulatorisk optimering Mild respiratorvård
Nutrition-tillväxt Enteral nutrition Bröstmjölk via ventrikelsond, initialt bankmjölk därefter moderns egen Individualiserad berikning (protein) Parenteral nutrition glukos, aminosyror, fett, mineraler, vitaminer
Sondmatning med bröstmjölk
Tillväxt postnatal tillväxthämning Hur motverka? Vikt Längd Huvudomf. 0 0 2 head circumference SDS -2 0 length SDS weight SDS -2-4 -2-4 -6-4 -8-6 25 30 35 40 25 30 35 40 25 30 35 40 gestational weeks gestational weeks gestational weeks Postmenstrual age (weeks) Postmenstrual age (weeks) Postmenstrual age (weeks) 29.8 (1.4) wks 31.5 (1.6) weeks 29.4 (1.7) weeks Hansen-Pupp Pediatr Res 2011
Persisterande duktus arteriosus
Persisterande Ductus Arteriosus, Övercirkulation i lungor Komprometterad systemcirkulationen Behandling Prostaglandinsynteshämmare Ibuprofen, Indomethacin Kirurgisk ligering
Nedsatt immunitet (humoral och cellulär) Kongenital infektion (numera ovanlig) förvärvad intrauterint, associerat med maternell feber, chorioamnionit, PROM Streptokocker Grp B, G - infektioner Mindre vanlig frekvent/bred prenatal antibiotikabehandling Nosokomial infektion (10-20 dgr, mkt vanlig) Ofta KNS (koagulasnegativ staf.), Staf.aureus, E-coli, Klebsiella, Enterobact., Candida albicans (ofta kateterrelaterad)
GV 24 GV 40
Ultraljud hjärna upprepad screening
Hjärnblödningar 10-15 % av barn födda extremt för tidigt får en allvarlig hjärnblödning
IVH-Intraventricular hemorrhage Blödning utgår från germinal matrix Blödning debuterar oftast under de första 72 timmarna
Hjärnblödningar Klassificering enligt storlek Grad I: Blödning in i germinal matrix men man kan inte se blod i ventriklarna Grad II: Blödning in i ventrikelsystemet men ingen vidgning av ventriklar Grad III: Blödning som fyller ut ventrikelsystemet med vidgning Grad IV: Blödning eller infarkt i hjärnparenkymet
Normal ultraljud hjärna
Intraventrikulär hjärnblödning med begynnande ventrikelvidgning 43
EEG och aeeg-övervakning Suppression burst hos ett mycket omoget barn Kramper vid IVH
Post-hemorrhagisk hydrocephalus Utvecklas 1-3 veckor efter blödning Undvika vävnadsuttänjning Initialt reservoir livslång ventrikulo-peritoneal shunt Mycket hög prevalens neurologiska komplikationer - spastisk diplegi!
Avlastande shunt
Screening (GV 31) av retinopati
Prematuritetsretinopati 1 2 3 4 5 Illustration: Lisa Hård 2003
Prematuritetsretinopati Prematur födelse Förlust av tillväxtfaktorer Avstannad retinal angiogenes Retinal hypoxi Hyperproliferation av retinala kärl
Mag-tarmkanalen Ventrikelretentioner Meteorism Omogen peristaltik Nekrotiserande enterokolit
Nekrotiserande enterokolit
Nekrotiserande enterokolit Intramural gas, ibland intrahepatisk gas (rtg) Tarmvila, TPN Om perforation (fri gas i buken): operation med ev. stomi Anaerob antibiotika, FFP Hög mortalitet kort tarm syndrom
Hjärnans utveckling Stress Stimulans NIDCAP Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program syftar till att: anpassa vården utifrån barnets tolerans för stimuli och stödja dess utveckling hjälpa föräldrarna att lära känna sitt barn och kunna tolka barnets signaler
Hud mot hud och Känguruvård
Amningsträning
Gosse född GV 23 vid 40 GV Uppföljning upp till 5 års ålder på barn födda < 30 GV
disability and extreme prematurity ). With the use of the controls for all subsequent comparim children were significantmoderate-to-severe overall ompared with extremely prereterm boys were more than erious impairment as shown ve scores (Table 1). Among ildren, those from multiple isability that was similar to s (data not shown). ion reterm children assessed, 49 ic or dyskinetic cerebral palabnormal neurologic signs one in the control group had rmal neurologic conditions. 5 percent) had signs of spasemiplegia, nine had quadriad dyskinetic cerebral palsy. were not walking (severe mot) and another 15 with cerendently walking but with ab- Kognition vid 6.5 års ålder, EPICURE, UK Cognitive Score 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Boys Girls (N=7) (N=17) Boys Girls (N=37)(N=36) Boys Girls (N=78)(N=66) 23 wk 24 wk 25 wk Gestational Age (completed wk) Boys Girls (N=71)(N=89) Comparison Group N Engl J Med. 2005; 6;352(1):9-19. Figure 1. Cognitive Scores for 241 Extremely Preterm Children and 160 Age- Matched Classmates Who Were Full Term at Birth, According to Sex and Com-
Levande födda barn < 27 GV i Sverige, 2004-2007 Uppföljning vid 2,5 års ålder JAMA. 2013;309(17):1810-1820. doi:10.1001/jama.2013.3786"
Fullgångna barn Omhändertagande vid förlossning
Förlossningsituationen Majoriteten av barn får apgar 9-10-10, går vid 4 tim ålder till BB/KK el pathotellet. Mellan 3-10 % av alla nyfödda kräver aktiv återupplivning vid födelsen För de allra flesta handlar det om kortvarigt behov av yttre stimulering ev andningsstöd Omkring 2 av 10 kräver mer omfattande åtgärder.
Stimulering!
Rensugning Vitala barn ska inte rensugas Använd grov kateter Sug snabbt först i mun och därefter i näsa M före N Undvik djup sugning i svalget kan ge bradykardi Sug ej rutinmässigt i esofagus eller ventrikel
Tryck neråt! Läckage?
NEOPUFF
Om pulsfrekvens < 60/min trots adekvat ventilation- startas hjärtkompressioner
120 kompressioner per minut 3 kompressioner - 1 inblåsning 1-2 - 3 - blås - 1-2 - 3 - blås...
Asfyxi Kliniskt använt uttryck som beskriver barn med nedsatt vitalitet efter förlossning Kan leda till hypoxisk-ischemisk encephalopati Definition Apgar <4, 1 min, lätt asfyxi Apgar <4, 5 min, måttlig asfyxi Apgar <4, 10 min, grav asfyxi
HYPOXISK-ISCHEMISK ENCEPHALOPATI (HIE) Kardio-respiratorisk depression vid Födelsen som kräver resuscitering Uttalad metabol eller blandad acidos Under första levnadstimmen Mild HIE 20 per 1000 barn 1-2 per 1000 barn Moderate HIE Severe HIE Hyperalert Ögon vidöppna Irritabla Inga kramper Vanligen < 24h Lethargi Nedsatt tonus Minskade hjärnstamsreflexer Kliniska kramper Komatös Svag andningsdrive Ingen respons på stimuli Avsaknad av tonus Avsaknad av reflexer 25-30 % dör, 50-60 % svår neurologisk störning
Insulter som orsakar HIE Nedsatt feto-placentärt gas utbyte Placental avlossning, navelsträngskompression, uterus ruptur Metabol/ blandad acidos, laktat pco 2 Fetal kardio-vasculär depression Fetal monitorering (CTG, STAN) Neonatal resuscitering (assisterad ventilation)
Kontinuerligt aeeg Varierande grad multi-organ påverkan Renal oliguri-polyuri Kardiell Hepatisk DIC Pulmonell hypertension
Morfologisk avvikelse i hjärnan efter HIE - undersökning med magnetresonanstomografi T1 T2 Rutherford et al, Lancet Neurol, 2010;9:39-45.
Moderat hypotermi är numera standard of clinical care hos nyfödda med HIE II-III Utförs vid regionala center 180 barn i Sverige Säker 10 % mortalitet
Pulmonella orsaker till sjukdom hos nyfödda NAS, neonatal andningsstörning (syns ej på rtg) PAS, pulmonell adaptionsstörning (syns på rtg) Pneumoni MAS, mekoniumaspirations syndrom Lunghypoplasi (diafragmabråck, PROM, etc.) Pneumothorax PPHN, pulmonell hypertension
NAS, neonatal andningsstörning snabbandade, inget extra syrgasbehov CRP är normalt, Rtg Pulm normal Beh: omvårdnad, tidig tillmatning, ev. CPAP PAS, pulmonell adaptionsstörning Hos 1 % hos alla nyfödda syns på rtg som bilaterala förtätningar, ofta extra syrgasbehov, andningssymptom CRP normalt. Beh: CPAP, O 2, ofta antibiotika, svårt att skilja från pneumoni.
Pneumoni-sepsis 1-2% av alla nyfödda GBS, E coli, Listeria (mkt ovanlig) som vid övriga andningsstörningar, ibland snabbt förlopp med andningsinsuff, DIC, cirkulatorisk chock Beh: Bensyl-pc (ampicillin) + aminoglykosid iv Respiratorvård, symtomatisk beh.,
Mekoniumaspirationssyndrom Ofta överburna barn Prenatal asfyxi-mekoniumavgång Aspirerar segt mekonium kemisk pneumoni Lungpatologi: surfactantbrist pulmonell hypertension Pneumothorax iv antibiotika, CPAP, respiratorvård, ofta långvarigt förlopp
Fullgånget barn i respiratorbehandling Stort barn i respiratorbehandling
Persisting pulmonary hypertension of the newborn (PPHN) Kan komplicera svår andningsstörning Pneumoni, mekoniumaspirationssyndrom, lunghypoplasi Inadekvat konstriktion av lungkärlbädd leder till förhöjt tryck i lungkretsloppet vid suprasystemiskt tryck i lungkretsloppet: höger vä shunt över duktus arteriosus konsekvens: O 2 -mättnad preduktalt > postduktalt DIAGNOS STÄLLS MED EKOKARDIOGRAFI
Behandling av pulmonell hypertension Högfrekvensventilation (HFOV) Inhalerad NO (kärlvidgande, relativt lokalt verkande) Inhalation Prostacyklin Sildenafil (Viagra) ECMO-behandling
Hypoglukemi Vanligt!; Definition: B-glukos < 2,6 mmol/l Riskgrupper: Diabetes matris IUGR profylaktisk tillmatning Tung för tiden ospecifika symtom: sprittighet, apneer, kramper Beh: tillmatning, iv glukos, (steroider, glukagon)
Neonatal ikterus Okonjugerat bilirubin (icke-direkt reagerande) toxiskt för CNS Fysiologisk hyperbilirubinemi tillmatning, iv vätska, fototerapi Immunisering (Rh-, ABO-inkompatibilitet) Orsak till fetal hydrops, anemi + hyperbilirubinemi (hemolys) Moders + barns blodgrupp!, DAT (direkt antiglobulin test) iv vätska, fototerapi, iv immunoglobulin, i sällsynta fall blodbyte
Konjugerat bilirubin (direktreagerande) icke CNS toxiskt Konjugerad hyperbilirubinemi är ovanligt Normalt < 10 % av total bilirubin Gallvägsatresi Cholestas Långvarig total parenteral nutrition (vanligaste orsak) Bakomliggande orsak behandlas! Ej fototerapi!
4-årig pojke född i GV 23+0 Tack för mig!