Brommaplans vårdcentral okt-nov 2009 Akut mediaotit- Följs behandlingsriktlinjerna? Journalgenomgång av barn mellan 2-15 år med akut mediaotit på Brommaplans Vårdcentral 2008 Lovisa Moberg ST- Läkare Brommaplans Vårdcentral Klädesvägen 12 168 76 Bromma Handledare: Marita Södergren Centrum för allmänmedicin Alfred Nobels allé 12 141 83 Huddinge Klinisk handledare: Jan nyström Brommaplans vårdcentral Klädesvägen 12 168 76 Bromma
Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Inledning 4 Definition Symtom Status Komplikationer Diagnos 5 Behandlingsrekommendationer Uppföljning 6 Syfte-Frågeställning 6 Material och metod 6 Resultat 7 Diskussion 11 Slutsats 12 Referenser 12 2
Sammanfattning Akut mediaotit(aom) är en av de vanligaste diagnoserna som förekommer på en vårdcentral. På Brommaplans vårdcentral hamnade den 2008 på 17-e plats över de vanligaste diagnoserna. Det finns tydliga behandlingsriktlinjer och det primära syftet med projektet var att undersöka om dessa behandlingsriktlinjer följs i tider där antibiotikaresistens blir ett allt större problem. Hur mycket antibiotika förskrivs när man istället kunde avvakta och finns det faktorer som påverkar huruvida antibiotika förskrivs eller ej? Vilka fynd i status står till grund för diagnosen akut media otit. Val av antibiotika studeras liksom behandlingstid där riktlinjerna är att använda ett så riktat antibiotikum under så kort tid som möjligt. Hur många fall kallas eller uppmanas att komma åter för kontroll efter avslutad behandling? Då rådande behandlingsriktlinjer gäller för barn mellan 2-15 år är det denna grupp som studerats. Metoden är journalgenomgång och det som studerats är status som stått till grund för diagnosen, påverkat allmäntillstånd eller ej och ev. andra faktorer som kan ha haft betydelse för val av behandling. Sammanlagt 108 individer fick under 2008 diagnosen akut media otit och av dessa hade flera upprepade infektioner under året som studerats. Totalt fanns 122 fall av diagnosen. Av dessa 122 fall fick 107 någon form av antibiotika. PcV står för den mesta förskrivningen med 27 fall tätt följd av Amoxicillin med 18 fall. Av dessa 122 fall bedömdes 24 vara otiter med perforation vilket skall behandlas enligt rådande riktlinjer. Ytterligare 6 fall hade en misstänkt perforation och 9 fall påverkat allmäntillstånd(at) vilket också bör föranleda till att man väljer att behandla med antibiotika 3
Inledning Definition Akut mediaotit(aom) definieras som en infektion i mellanörat och den orsakas i 80 procent av fallen av bakterier medan virus står för resterande 20 % (1). Diagnosen är frekventast hos barn mellan 1 och 2 års ålder (2) och är den vanligaste orsaken till att barn behandlas med antibiotika (3). Den vanligaste bakterien som orsakar AOM är Pneumokocker som står för 30-50 % följt av Haemophilus Influenzae 15-30 % (varav 10-20 % Betalaktamproducerande). Moraxella Catarrahlis står för 1-9 % och grupp A streptokocker 2-5 % (1). Ärftlighet är en stark riskfaktor(4) och detta kan tänkas bero på anatomiska förutsättningar men också ärvd immunologi. Som de flesta övre luftvägsinfektioner är mediaotit vanligast under vintermånaderna. Symtom Huvudsymtomet vid en AOM är öronvärk men detta kan vara svårvärderat. Ju yngre barnet är, desto mer diffusa är symtomen oftast och desto svårare kan diagnosen därmed bli. Status Vid inspektion av trumhinnan ses en inflammerad(ofta röd) buktande trumhinna eller purulent sekret som tyder på perforation. Vid en färgförändrad men ej buktande trumhinna måste rörligheten testas. Detta görs men en Tympanometer eller pneumatiskt otoskop(4). Komplikationer Komplikationer till en mediaotit förekommer och bland komplikationerna man fruktar mest är mastoidit som är en spridning av infektionen utanför slemhinnan och cellsystemet med utveckling av en osteit. Detta är en relativt sällsynt men allvarlig komplikation. Mastoidit är vanligast bland barn under 2 år. Studier har visat att 50 % av de fall otiter lett till mastoidit har stått på någon form av antibiotikabehandling, medan 50 % varit obehandlade(5). Dock är det i dessa studier osäkert om behandlingsrekommendationer följts (Compliance) eller om det har varit en adekvat behandling då det rört sig om retrospektiva studier. Mer vanlig komplikation till en otit är sekretorisk otit(otosalpingit) och detta tillstånd är vanligt oavsett antibiotikabehandling eller exspektans (4). Otosalpingit kan i sin tur leda till hörselnedsättning på grund av trumhinneförändringar. 4
Diagnostik Diagnostiken av akut mediaotit är ofta svår och dessutom är det den bakteriella varianten som är viktigast att påvisa då det handlar om att ta ställning till om patienten skall ha antibiotika eller ej. De diagnostiska hjälpmedlen för att få fram en specifik diagnos är begränsade då paracentes, det vill säga sticka genom trumhinnan, samt odling från sekret sällan utförs. På en vårdcentral har man oftast endast ett otoskop, med eller utan slang och gummiblåsa(pneumatiskt otoskop). Med ett vanligt otoskop rör det sig endast om inspektion av trumhinnan medan ett pneumatiskt otoskop kan testa rörligheten. Pneumatiska otoskop har som regel hög känslighet men lägre specificitet, det vill säga högre andel falskt positiva. Otoskop endast innebär ofta såväl över som underdiagnostik (4). Behandlingsrekommendationer Behandlingsrekommendationerna i Sverige har varit att behandla med antibiotika, i första hand PcV i 5 dagar vid okomplicerad otit. Konsensusuttalande 2000 rekommenderar exspektans vid enstaka episoder av AOM då en mycket stor del av akuta otiter hos barn >2-15 år läker utan antibiotikabehandling(4). Hos barn under 2 år är detta mer osäkert och komplikationer förekommer också oftare hos barn under 2 år(5). Ett av de viktigaste skälen till att minska antibiotikaförskrivningen är det ökade andel bakterier med nedsatt antibiotikakänslighet(4) och i hela världen försöker man minska antibiotikaförskrivningen för att möta den hotande utvecklingen(7). Enligt VISS ser behandlingsrekommendationerna ut som följer: Barn< 2 år: PcV (Kåvepenin) 25 mg/kg x3 i 5 dagar. Barn> 2 år: Perforerad otit, barn med allmänpåverkan eller barn med komplicerande sjukdom(t.ex. immunbrister, allvarlig grundsjukdom, missbildningar i området, främmande material i örat - gäller ej plaströr) PcV(Kåvepenin) 25mg/kg (max 2gx3) i 5 dagar 25 mg/kg. Övriga barn >2-15 år: a) Rekommendera exspektans med ny kontakt ev. per telefon om besvären kvarstår efter 2 dygn. Vid denna kontakt kan man förskriva antibiotika utan ny undersökning men man kan avvakta ytterligare ett dygn. Vid kvarstående besvär efter tre dygn bör barnet undersökas på nytt och om diagnosen verifieras PcV(Kåvepenin) ges i 5 dagar, 25 mg/kg x3 (max 2g x3). b) Barnet behandlas med Pcv enl. ovan. Enligt nya behandlingsriktlinjer bör PcV ges 3 gånger per dygn då den traditionella 2- dos regimen ger otillräcklig T > MIC ( MIC= Minimum Inhibitory Concentration dvs. den lägsta koncentration som syntligt förmår hämma bakteriens tillväxt) för de 5
vanligaste patogenerna som orsakar otit, vilket kan leda till persistens av bakterier och resistensutveckling som följd. Detta gäller för andra vanliga luftvägspatogener (6). Uppföljning Man bör efter ca 3 månader(eventuellt tidigare för de mindre barnen) göra en kontroll efter en akut mediaotit. Kontrollen består av bedömning av Allmäntillstånd, hörsel, trumhinnans utseende och rörlighet. Syfte- Frågeställning Det primära syftet med projektet är att undersöka hur omfattande antibiotikaförskrivningen är vid akut media otit hos barn mellan 2-15 år på Brommaplans vårdcentral under 2008 och om förskrivningen följer rådande behandlingsriktlinjer baserat på otitkoncensus Maj 2000. Det som studeras är antibiotika eller ej, val av antibiotika och behandlingstid. Finns det faktorer som påverkar antibiotika val. Projektet bygger på granskning av journaler efter enhetschefens godkännande. Material och metod Urval Urvalet av patienter gjordes genom att söka på diagnoserna H660- H669(akutmediaotit, otitis media uns) hos barn i åldrarna 2-15 år under tiden 1 januari 2008 till 31 december 2008. Undersökningen genomfördes på Brommaplans Vårdcentral med cirka 14 500 personer listade varav barn 1-12 år ca 2000 personer. Exkluderar barn under 2 år då dessa alltid rekommenderas behandling med antibiotika. Samma sak gäller barn > 15 år. Datainsamling Varje individ med diagnosen enligt ovan söktes i Rave som är ett rapportverktyg avsett för användning tillsammans med det aktuella journalsystemet Profdocs Journal III. Varje journal genomlästes och följande saker kontrollerades: Antal fall med diagnosen akut mediaotit Ålder Status som föranlett diagnos 6
Behandling med antibiotika resp. exspektans Perforation eller ej Påverkat allmäntillstånd eller ej Om antibiotika- val av antibiotika Om man valt annat preparat än PcV-varför? Behandlingstid för PcV Faktorer som kan ha påverkat val av behandling med antibiotika eller, t.ex. kommande flygning, föräldrarnas önskemål, annat fynd, t.ex. positiv strep A test. Antibiotika indelades i penicillin V (Kåvepenin), amoxicillin (Amimox), amoxicillin+klavulansyra (Spektramox), erytromycin (Ery Max). Hänsyn till läkarens utbildningsnivå har i denna studie ej gjorts liksom till barnets kön. Resultat Antalet barn med diagnosen akut mediaotit under perioden var 108 stycken. 53 % var pojkar och 47 % flickor. Flera av barnen hade fler en otit under perioden och totalt antal fall blev 122 stycken. Åldersfördelning Ålderfördelningen såg ut som följande; 2-3 år: 43 % av samtliga fall, 4-5 år 31 %. 6-7 å 12 procent, 8-9 år 7 %. 10-11 år 6 %, 14-15 år 1 %. I de allra flesta fall var det status som föranlett diagnos en rodnad, förtjockande och buktande trumhinna. Antal fall per åldersgrupp redovisas i fig. 1 Fig 1 Antal fall i de olika åldersgrupperna Antal 60 50 40 30 20 10 0 2-3å 4-5å 6-7å 8-9å 10-11å 12-13å 14-15å Antal fall med diagnos AOM Ålder 7
Antalet perforationer Antalet perforerade otiter redovisas i fig. 2 Fig 2. Perforerade otiter Antal 14 12 10 8 6 4 2 0 2-3 å 4-5å 6-7å 8-9å Ålder 10-11å 12-13å 14-14å Perforerade Misstänkt perforerade Allmänstillståndet(AT) bedömdes vara påverkat i 9 av fallen. AT nämns ej i journalen i 20 fall. I två fall saknas också öronstatus. Antibiotika sattes in i 107 av samtliga 122 fall och fördelningen i de olika åldersgrupperna visas i tabellen nedan Ålder Antibiotika antal Andel(%) Totalt antal fall 2-3 år 49 92 53 4-5 år 30 79 38 6-7 år 14 93 15 8-9 år 8 100 8 10-11 år 6 86 7 12-13 år 0 0 0 14-15 år 0 0 1 I de fall antibiotika gavs valdes PcV i 68 % av fallen följt av amoxicillin 25 %, Amoxicillin + Klauvuransyra 4 %, Erytromycin 3 %. I fig. 4 redovisas de olika behandlingsalternativen och i fig. 5 den procentuella fördelning bland det antibiotikum som valts. Då man valde Erytromycin fanns i den undersökta gruppen inget fall av PC överkänslighet men i ett av fallen valdes preparatet pga. tätt recidiv. Amoxicillin motiverades i 2 av fallen att preparat valts pga. Pc-vägran ( barnet vägrar ta Kåvepenin). I 2 av fallen valdes amoxicillin på grund av recidiv. 8
Fig.4 Behandling vid AOM 12% PcV 4% 2% 22% 60% Amoxicillin Erytromycin Amoxicillin+klav ulansyra Expektans Behandlingsalternativ vid AOM inklusive expektans Fig.5 Antibiotikaval 3% 5% PcV 25% Amoxicillin Erytromycin 67% Amoxicillin+klav ulansyra Val av antibiotika i de fall som valdes att behandlas aktivt I gruppen som antibiotikabehandlades bedömdes 9 St. ha påverkat allmäntillstånd. Totalt 24 stycken var perforerade otiter och 6 St. misstänkt perforerade. Således okomplicerad otit, det vill säga ej perforerade och inte påverkat allmäntillstånd eller komplicerande grundsjukdom gavs antibiotika i 52 fall av 68, det vill säga 76,5 % medan 23.5% avvaktade antibiotika. 9
Faktorer som kan ha påverkat val av behandling I 2 av fallen som fick antibiotika var det en kommande flygresa som avgjorde att behandling med antibiotika sattes in. Förälder önskar antibiotikabehandling i 2 av de fallen som erhållit behandling. I ett av fallen fanns en ärftlig benägenhet till dövhet vilket ledde till att man valde att behandla aktivt med antibiotika Behandlings tid PcV Riktlinjen att behandla i 5 dagar följdes i i 40 fall av de 73 som fick Pc. Behandling i 7 dagar fick 8 St. och 12 fick 10 dagars behandling. I resterande fall anges inte behandlingstiden. Av dem som fick behandling i 10 dagar hade 2 St. ett positivt Strep A test varav en bed som en tonsillit. Den längre 10 dagarsbehandlingen motiverades i ett fall med att det var en recidivotit. Den procentuella fördelningen mellan de olika behandlingstiderna redovisas i Fig. 6. PcV ges antingen i 2 ggr per dag eller 3 gånger per dag, den procentuella fördelningen redovisas i Fig. 7. Fig.6. Behandlingstid PcV % 60 50 40 30 20 10 0 5 dagar 7dagar 10 dagar Ej angivet De olika behandlingsalternativen då man valt att behandla med PcV 10
Fig.7 Dosregim Procent 80 70 60 50 40 30 20 10 0 x3 x2 2-dosregim alt 3-dosregim PcV Av samtliga 122 fall kallades drygt hälften(60 st) till otitkontroll. Diskussion Genomgången av Brommaplans vårdcentral ger en relativt hög siffra för konsensusutlåtandets rekommendationer om exspektans med 23.5 % att jämföra med Apotekets diagnos-receptundersökning år 2000 som visade att för dem som deltog i undersökningen hade exspektans tillämpats i 12 procent av fallen. I en studie gjord under 1 jan-31 augusti 2002 på Åby Vårdcentral endast 1-2 procent av fallen avstått antibiotika (3). De jämförelsevis goda siffrorna på Brommaplans vårdcentral får anses vara glädjande i dessa tider med en allt ökande antibiotikaresistens Som förväntat var otitdiagnosen vanligast i ålders gruppen 2-3 år. PcV var det antibiotikum som majoriteten, 67 procent, fick. Siffran var relativt väntad men det vore önskvärt att den vore högre med tanke på att PcV är att föredra framför bredspektrumantibiotika för att inte ytterliggare påskynda resistensutvecklingen. Amoxicillin kommer på en andra plats och motiverades i journalen vid 2 fall med att barnet vägrat PcV. Man kan dock tänka sig att det i fler fall är just smaken som avgör att man väljer Amoxicillin framför PcV, det vill säga läkaren av erfarenhet vet att det kan vara svårt att få i barnet penicillinet och därför direkt väljer Amoxicillin. Att medicinen smakar illa är nog ett relativt stort problem. Behandlingstiden för PcV varierade och endast i enstaka fall har en längre behandlingstid än de 5 dagar som rekommenderats motiverats. Att ge PcV i mer än tio dagar vid en otit orsakar förutom ett eventuellt lidande för barnen ökade risker för biverkningar(främst mag. tarm), ökade samhällskostnader och ökade risker för miljöpåverkan. 11
3-dos regimen var den som valdes i majoriteten i fallen medan resterande gavs PcV i 2-dos. Också där kan man tänka sig att compliance förväntas vara sämre om PcV ges i 3 dos regim men detta är inte något som nämns i journalen. Endast knappt hälften av patienterna kallas eller uppmanas till otitkontroll men möjligen kan detta ha skett muntligen och inte förts in i journalen. Denna studie har ett allt för litet material för att kunna dra några större slutsatser. Ett av skälen till att materialet inte blev så stort är att gruppen som önskades undersökas begränsades till barn >2-15 år. Diagnosen är vanligast hos barn mellan 1-2 år vilket gör att en stor del av barnen som diagnostiserats med akut media otit uteslöts. Skälet till detta var att se om behandlingsriktlinjerna för justa barn >2-15 år följdes med tanke på att det är i denna grupp som studier visat att exspektans kan vara att föredra. För barn under 2 år gäller inte dessa riktlinjer varför denna grupp ej inkluderades. Då det rör sig om journalgenomgång är det svårt att säga om det funnits särskilda skäl till en viss handläggning som ej nämns i journalen. Slutsats Följer Brommaplans vårdcentral riktlinjerna vid behandling av akut media otit? Glädjande att se att exspektans tillämpades i så pass hög frekvens vilket är helt i linje med rådande behandlingsriktlinjer, medan behandlingstiden varierade mer än önskvärt. PcV borde ha varit förstahandsmedel i något fler fall. Otikontroll borde också vara standard. Referenser 1: Holmqvist J, Nordqvist A. Otit(öroninflammation)akut Internetmedicin.se 2. Ellegård E, Roos K. Läkemedelsboken, 2008 627-629 3. Lundborg Ander A, Eggertsen R. Akut otitis media behandlas inte enligt rekommendationer Läkartidningen Nr 41 2004 s. 3143-3146 4. Prellner K, mfl. Behandling av akut öroninflammation, Konsensusuttalande, Konsensuskonferens 10-12 Maj 2000. viss.nu 5. Roos K. Vad orsakar akut öroninflammation? Naturalförlopp och komplikationer. Konsensusuttlåtande, medicinsk bakgrund strama.se 6. Doseringsrekommendationer strama.se 7. Norman C, Cars O, Söderström A, Bylander Groth A, Hermansson A. STRAMA håller fast vid otitkonsensus. Läkartidningen 2007; 104: 1996-7 12