Smittskyddsläkaren Rev 2015-02-19 Testning för latent tuberkulos med tuberkulin (PPD) och/eller IGRA (Quantiferon ) Riktlinjer för testning i öppen vård Målsättning Att identifiera de personer i en högriskpopulation som nyligen smittats med tuberkulos och därför löper risk att insjukna. Tuberkulinprövning/IGRA används även i andra situationer som ej täcks av detta dokument till exempel vid diagnostik av kliniskt misstänkt tuberkulos, kontaktspårning och inför eventuell BCG vaccination. Tuberkulossjukdomen Störst risk att insjukna i klinisk tuberkulos föreligger de första åren efter smittillfället. I länder med hög tuberkulosförekomst sker smittan huvudsakligen i tidig barnaålder. Mycket talar dock för att en del invandrargrupper som idag kommer till vårt land löper betydligt större risk att insjukna än personer födda i Sverige. Det är angeläget att i dessa grupper påvisa tuberkulossmitta så snart som möjligt efter ankomsten till Sverige. Risken att insjukna är lägre ju längre gruppen funnits i Sverige, men kvarstår betydligt förhöjd under många decennier jämfört med risken för infödda svenskar. Situationen i Stockholms län under de senaste tio åren framgår av tabellen. Den största riskgruppen för närvarande är personer från områden söder om Sahara, delar av Östeuropa och Asien där den högsta förekomsten av tuberkulos per invånare rapporteras (figur 1). BCG-vaccination utgör inget säkert skydd mot insjuknande och smittsamhet. Förslag till handläggning Målgrupper Tuberkulinprövning och/eller IGRAtest bör erbjudas snarast efter ankomst till Sverige Person från område med hög tuberkulosförekomst. Personer som vistats mer än 1 år i högendemiskt område och haft tät kontakt med lokalbefolkningen. A. TUBERKULINPRÖVNING MED PPD Tuberkulinprövning med PPD (purified protein derivate) har länge använts i rutinverksamheten för att påvisa tuberkulossmitta (latent tuberkulos). En positiv hudreaktion kan förekomma vid såväl latent som klinisk tuberkulos liksom vid exposition för atypiska mykobakterier och efter BCGvaccination. En kraftig reaktion (större än 15 mm) kan tala för aktiv tuberkulos även om uppenbara symtom saknas. Falskt positiva reaktioner är betydligt vanligare än äkta positiva i en befolkning med låg förekomst av tuberkulos (till exempel svenskfödda 2 fall per 100 000 och år). Vid screening är tuberkulinprövning därför mest användbar i grupper med hög förekomst av sjukdom (till exempel somalier 500 fall per 100 000 och år). UTFÖRANDE Tuberculin PPD RT 23 SSI 0,1 ml (2 TU) injiceras intrakutant på underarmen, se figur 3. Reaktionen avläses efter 72 timmar av samma person som satte testet och tidpunkten anges. I undantagsfall kan avläsning göras tidigast efter 48 timmar. Förhårdnandens (ej rodnadens) tvärdiameter mätes, se figur 3.
Storleken anges i mm. Eventuella blåsor, klåda, extrem rodnad eller feber antecknas. Resultatet dokumenteras i patientjournal och/eller hälsokort. TOLKNING OCH ÅTGÄRDER Barn med tuberkulinreaktion lika med eller större än 6 mm (10 mm om barnet är BCGvaccinerat) remitteras till tuberkuloskunnig barnläkare. På remissen anges förekomst av eventuella kliniska symtom såsom hosta, oförklarad feber, viktnedgång samt eventuella tuberkulosfall i omgivningen. Ovaccinerat barn med tuberkulinreaktion mindre än 6 mm erbjuds vaccination av barn- eller skolhälsovården. Vaccinerat barn med tuberkulinreaktion mindre än 10 mm - ingen åtgärd. Har barnet BCG-ärr utförs ej revaccination även om tuberkulinreaktionen är negativ. Dessa personer anses inte få ett bättre skydd genom ytterligare vaccination. Vuxen från Afrika söder om Sahara med tuberkulinreaktion lika med eller större än 10 mm oberoende av ev BCG-vaccination och med riskfaktor för utvecklande av aktiv sjukdom. sjukdom (tex hiv, diabetes mellitus, malignitet, gravid samt nyförlöst kvinna under perioden till och med 6 månader efter partus remitteras vid tuberkulinreaktion lika med eller större än 10mm). Upprepad tuberkulintestning kan förstärka reaktionen, men vid misstanke om exposition för smitta skall ändå testning utföras. Negativ tuberkulinreaktion kan förekomma trots aktuell infektion. Exempelvis ses detta vid akut virusinfektion såsom körtelfeber, vattkoppor, mässling eller påssjuka likaså efter vaccinering med levande virus till exempel mässling-påssjuka-röda hund (MPR) eller gula febern. I dessa fall bör man helst avvakta med tuberkulintestning i en månad. Immunsupprimerande sjukdom eller behandling kan också påverka resultatet. PPD inför BCG vaccination BCG vaccination ska endast ges till person som inte redan smittats av tuberkulos. Föreligger risk för att sådan smitta kan ha skett måste PPD sättas innan vaccination. Det ska ha gått 3 månader sedan eventuellt smittotillfälle. Endast person med PPD< 6 mm vaccineras. B. TEST MED IGRA (Quantiferon ) IGRA test är ett immuntest där den immunologiska reaktionen på latent tuberkulos mäts i ett blodprov som analyseras på Mikrobiologiska laboratoriet Karolinska universitetssjukhuset. (www.karolinska.se/karolinska-universitetslaboratoriet/sidor-om-pta/analysindex-allaenheter/mikrobiologi/anvisning/?a=10048) Testet är mer specifikt än PPD, kan läsas av direkt och störs inte av eventuell BCG vaccination varför den lämpar sig väl för screening av migranter. PPD kan boostra ett IGRA svar. Kombinerar man PPD och IGRA bör man sätta proven samtidigt alternativt ta IGRA samma dag som avläsning av PPD. UTFÖRANDE OCH TOLKNING Rören beställs på Rekvisitionsblankett för provtagningsmateriel, Tuberkulos-ag interferon gamma svar. Tre vacuumrör levereras per provtagning, NIL (grå kork), TB antigen (röd kork) och Mitogen (lila kork). Fig. 2 Fyll varje rör med 1 ml blod och kontrollera att blodet når den svarta markeringen och skaka rören kraftigt för hand 10 gånger i minst 5 sekunder. Proven ska förvaras i rumstemperatur och vara på laboratoriet inom 16 timmar. Svar < 1 vecka. Skicka provet till: Karolinska Universitetslaboratoriet, Provinlämningen L7:00, 171 76 Stockholm Positivt svar > 0,35IU/ml. Gränsvärden finns då provet kan vara svårbedömt.
Fig 1. http://www.who.int/tb TABELL Antal rapporterade fall av tuberkulos i Stockholms län 1998-2012 med uppgift om ursprungsland. 2002 2006 2008 2012 2014 Totalt 155 178 230 193 203 Sverige 31 53 31 32 16 Afrika söder om Sahara Somalia Etiopien Eritrea 58 33 5 7 55 29 3 12 104 43 16 29 71 30 10 17 102 51 15 16 Övriga länder 59 70 95 91 85 Ursprungsland ej angivet 7 0 0 0 0
ORDLISTA Atypiska mykobakterier BCG Latent tuberkulos IGRA PPD Sensitiner Tuberkuliner Icke-tuberkulösa, miljömykobakterier som allmänt förekommer i omgivningen t ex M. avium-intracellulare eller M. malmoense. Bacillus Calmette-Guérin Infektion som ger positiv tuberkulinreaktion eller IGRA utan kliniska eller röntgenologiska tecken på aktiv sjukdom. Interferon gamma release assay som görs på venöst blodprov Purified Protein Derivative of tuberculin. Det standardiserade tuberkulinet som används vid hud-test. Motsvarar tuberkulin men är avsett för diagnostik av infektion med atypiska mykobakterier. I regel förekommer viss korsreaktion mellan sensitin och tuberkulin. Proteiner från tuberkelbakterier som används för hudtest. Socialstyrelsens rekommendationer Socialstyrelsen har gett ut Rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos hälsokontroll, smittspårning och vaccination www.socialstyrelsen.se/publikationer2012/2012-3-16. Figur 2
Figur 3 4 (5) Vid prövningen används en 1 ml tuberkulinspruta med en kanyl No. 20, kort typ. Se till att spruta och kanyl är hårt fastsatta så att det ej blir något läckage. Figur 3a Figur 3b Figur 3c Tuberkulinet injiceras intrakutant på underarmen. När injektionen utföres korrekt bildas en rund vit kvaddel som försvinner efter en stund. Tuberkulinet sätts i allmänhet på mellersta tredjedelen av underarmens dorsalsida, d v s den yttre hårbeklädda sidan av underarmen. Figur 3d Figur 3e Den palperbara förhårdnanden, indurationen, skall mätas. Tvärdiametern anges i mm. Text: Fritt efter Ingela Sjögren TBC praktisk handledning för sjukvårdspersonal Göteborg 1989. Foto: Statens Serum Institut, Köpenhamn och Lars Olof Larsson, Lungkliniken, Karolinska sjukhuset, Stockholm.