Kan man misstänka avstängd pyelit tidigare? En kartläggning av handläggandet av patienter med misstänkt avstängd pyelit.

Kan man misstänka avstängd pyelit tidigare? En kartläggning av handläggandet av patienter med misstänkt avstängd pyelit. Projekt av Stina Lemoine, Läkarprogrammet, termin 11, 2005, Uppsala Universitet Handledare: docent Maria Lönnemark Institutionen för onkologi, radiologi och klinisk immunologi, enheten för radiologi

Introduktion Vid avstängd pyelit är det viktigt med snabb diagnostik för att kunna ge en adekvat behandling. Sorteringen på akutmottagningen och den initiala kontakten på vårdavdelning är således av stor betydelse för att patienten ska få adekvat vård för sina symtom. Frågeställningen i projektet var om man kan misstänka avstängd pyelit tidigare och om patienter med avstängd pyelit handläggs så snabbt som möjligt. Undersökningsvariabler var följande: 1) Var vårdades patienter med avstängd pyelit och vad skiljde klinikerna åt? 2) Tid från ankomst till sjukhuset tills diagnos med röntgenundersökning utfördes och patienten blev avlastad med en nefrostomi. 3) Vad skiljde de patienterna som fick en korrekt diagnos vid inskrivning på akutmottagningen jämfört med de patienter som diagnostiserades inkorrekt? 4) Vad var det som gjorde att man misstänkte urinvägarna? Vilka symtom förelåg? Hade patienten en tidigare njurstensjukdom? 5) Fanns det verkligen en latenstid? Vad kännetecknade i så fall patienterna som avlastades med latens? Material och metod Projektet utfördes som en retrospektiv journalstudie. Patienter med misstänkt avstängd pyelit på grund av stasande sten som avlastades med en perkutan nefrostomi på röntgenkliniken Uppsala Akademiska Sjukhus utgjorde data i studien. För att identifiera patienterna granskades röntgenremisser som skickades under perioden 1997-2002. 53 patienter hade under perioden avlastats med en perkutan nefrostomi på grund av en stasande sten i njure eller uretär. Vid genomgång av inskrivningsjournaler på patienterna utgjorde en stasande sten samt en kroppstemperatur >38 o C och/eller ett CRP > 100 inklusionskriterier. Data från de 53 journalerna inhämtades efter en mall beträffande kön, ålder, behandlande klinik samt utförda radiologiska undersökningar och tidpunkt för dessa. Sjukhistoria insamlades beträffande tidigare och nuvarande sjukdomar samt eventuell immunsuppressiv behandling. Symtomduration, debutsymtom och tidigare vård för sjukdom i urinvägarna noterades. Från status i inskrivningsjournalen hämtades data beträffande positiva fynd vid status,

kroppstemperatur, CRP och kreatinin. Även preliminärdiagnos som sattes på akuten noterades, liksom tiden från inskrivning till det att avlastning skedde med en nefrostomi. Teori Akut hög urinvägsinfektion omfattar njurbäcken vid pyelit och njurparenkymet vid pyelonefrit 1. Vid samhällsförvärvad urinvägsinfektion är Escherichia coli den vanligaste etiologin men Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas samt Enterokocker förekommer även som patogener i urinvägarna 5. Akut pyelonefrit kan utvecklas till en potentiellt farlig infektion då sepsis förekommer hos cirka en fjärdedel av patienterna. Insjuknandet i pyelonefrit är hastigt med frossa, illamående, kräkningar, flanksmärta och hög feber. Miktionsbesvär kan saknas 4. Äldre patienter liksom immunsupprimerade och gravida bör beaktas särskilt, då de kan insjukna atypiskt, med avsaknad av fokala symtom som dunkömhet och flanksmärta. Vid misstanke om pyelit tas urinodling med resistensbestämning samt blododling om patienten är septisk eller KAD-bärare. Ett stegrat CRP samt leukocytos i blod ger vägledning om en infektion. Vid avsaknad av förbättring efter antibiotikaterapi i tre till fyra dagar bör en avstängning misstänkas som orsak till kvarstående temperatur liksom flanksmärta och infektionsparametrar 5. Avstängningen kan bero på en sten i uretär eller njure som obstruerar urinflödet från njure till urinblåsa. Andra orsaker till obstruktion kan vara cancerväxt eller abscess. Vid tidigare njurstenanamnes hos en patient som söker med feber bör alltid en pyelonefrit som är avstängd på grund av en sten övervägas som möjlig diagnos. Således ska en patient som kommer in med symtom på njursten, såsom intensiv flanksmärta av molande eller kolikartad karaktär och hematuri, skickas för en akut urografi, alternativt en datortomografi, om patienten samtidigt har feber. Vid en röntgenundersökning enligt ovan, kan en sten samt tecken på stas upptäckas. En nefropyelostomikateter ska vid dessa tillfällen anläggas akut av radiologiska kliniken enligt riktlinjer för Akademiska Sjukhuset 6. Även små stenar kan orsaka stas, vilket kan åtföljas av sepsis om urinen är infekterad. Vid stas uppstår ett backflöde av urin till njurvener och lymfa. Ett fruktat tillstånd är då mikroorganismer läcker genom uretelet och samlingsrören in i blodsystemet och en livshotande sepsis utvecklas. Av den anledningen är det av största vikt att avlasta njuren med en nefrostomi samt aspirera ut puset om möjligt 2. Infektion vid njursten kan vara både av primär och av sekundär art. Vid en primärinfektion beror stenbildningen av ureasproducerande mikroorganismer. Stenarna

benämns då infektionsstenar eller korallstenar och kan tillväxa med hög hastighet. De vanligaste ureasproducerande bakterierna är Proteus och Stafylokocker i detta sammanhang 7 Motsatt förhållande gäller vid en sekundärinfektion, då en steril sten finns primärt som infekteras sekundärt av icke- ureasproducerande mikroorganismer 3. Resultat Patientflödet 16 av patienterna i studien hade vårdats på mer än en klinik. Patienterna hade vårdats förutom på urologkliniken även på infektions- och kirurgkliniken samt på kirurgkliniken på Enköpings lasarett. Data insamlades genom att vårdtiden från de olika klinikerna slogs ihop till en gemensam vårdtid för dem som remitterats till en annan specialist. 41 patienter av de 53 patienterna sökte initialt vård på kirurgakuten (se figur 1). 36 av patienterna lades sedan in på urologen, 4 patienter vårdades vidare på kirurgavdelning och en patient fortsatte sin vård på infektionskliniken. Ytterligare 2 patienter remitterades till urologkliniken efter en initial bedömning på infektionsakuten. På infektionskliniken vårdades 6 patienter till det att avlastning skedde. En patient fångades upp direkt på röntgenkliniken under en elektiv urografi på grund av tidigare njurstensbesvär. Denna patient lades efter avlastning in på urologen. 3 patienter sökte sjukvård på Enköping och lades in på kirurgavdelningen på lasarettet i Enköping. Enköpingspatienterna remitterades sedan för avlastning till Uppsala Akademiska Sjukhus. Således behandlades sammanlagt 53 patienter och dessa var fördelade på urolog-, kirurg- och infektionskliniken på Uppsala Akademiska Sjukhus samt kirurgavdelningen på lasarettet i Enköping.

Flödesschema S Y M T O M D E B U T PV 5 pat 47 pat A K U T E N Inf akut 8 pat Kir akut 41 pat Eköp akut 3 pat Inf avd 7 pat Uro avd 38 pat Kir avd 5 pat Polikliniskt 1 pat Radiol diagnos Avlastning 53 pat 23 pat 3 dygn Eköp avd 3 pat Radiol diagnos Figur 1 Tidigare vård och symtomduration 5 patienter sökte i primärvården inom en vecka innan de sökte akutsjukvård med urinvägssymtom (se figur 1). 4 av dessa patienter fick diagnosen låg urinvägsinfektion och 1 patient diagnosen pyelit. Efter i genomsnitt 3 dygn (min 2 - max 5) sökte dessa 5 patienter vård på nytt med urinvägssymtom. Denna gång sökte de på akutmottagningen på Uppsala Akademiska Sjukhus eller på lasarettet i Enköping. 23 (43 %) patienter skickades hem efter en bedömning på akutmottagningen. 17 patienter fick diagnosen njursten, 3 patienter pyelit och 3 patienter låg urinvägsinfektion. Dessa 23 patienter sökte på akuten igen efter i genomsnitt 3 dygn (min 0,5 - max 7) då patienterna lades in och avlastades för avstängd pyelit. En patient fångades upp vid en planerad poliklinisk urografi med en avstängd pyelit. Tiden från dess att patienten fick symtom till dess att han eller hon sökte skilde sig åt. 25 (52 %) patienter sökte efter 0-2 dygn, 16 (33 %) patienter sökte efter 3-6 dygn och 7 (15 %) patienter sökte efter > 7 dygns symtomduration. 5 patienter saknade data på hur länge de haft symtom. Tidigare sjukdomar Enligt inskrivningsjournal hade 37 (70 %) patienter haft njurstensbesvär tidigare i livet, 15 (65 %) kvinnliga och 22 (73 %) manliga patienter (se figur 2). 11 patienter (21 %) hade

tidigare haft urinvägsinfektion. Fem (9 %) patienter led av en autoimmunsjukdom och av dessa stod 2 (4 %) patienter på aktiv immunsuppressiv behandling. Två (4 %) patienter var diabetiker och 5 (9 %) patienter hade psykiatrisk anamnes. Tidigare njurstenanamnes 80% 70% 60% Patienter 50% 40% 30% 20% 10% män kvinnor 0% normalpopulation avstängd pyelit Figur 2 Debutsymtom Enligt inskrivningsjournal insjuknade 41 (77 %) patienter med flanksmärta. 21 (40 %) patienter debuterade med både flanksmärta och feber. 12 (23 %) patienter insjuknade utan flanksmärta men hade symtom som feber, buksmärta, illamående och ledvärk. Symtom och status vid ankomst till akuten Vid status vid inskrivning på akutmottagningen var 41 (77 %) patienter dunkömma över den engagerade njurlogen. I anamnesen bejakade 46 (87 %) patienter flanksmärta. 37 (70 %) patienter hade både dunkömhet och flanksmärta. 3 (6 %) av patienterna saknade såväl dunkömhet över njurlogen som flanksmärta. 49 (92 %) patienter hade en temperatur över 38 C och 29 (55 %) patienterna hade ett CRP > 100 vid ankomst. Preliminärdiagnos Vid inskrivning av patienterna från akutmottagningen fick patienterna följande preliminärdiagnos: avstängd pyelit 38 patienter, pyelonefrit 4 patienter, urosepsis 3 patienter, njursten 1 patient, buksmärta 1 patient, pneumoni 1 patient, divertikulit 1 patient, kolecystit 1 patient och kateterkrångel 1 patient. Två patienter saknade preliminärdiagnos.

Vad kännetecknade patienter med korrekt respektive inkorrekt preliminärdiagnos? Totalt fick 38 (72 %) patienter diagnosen avstängd pyelit vid inskrivning på akutmottagningen. Resterande 15 (28) % patienter fick en felaktig diagnos vid inskrivningen. Var god se tabell 1 för andel kvinnor respektive män, andel patienter med tidigare njurstenssjukdom samt andel patienter med symtom på infektion och stasande njursten med korrekt respektive inkorrekt diagnos vid inskrivning på akutmottagningen. Kön Tidigare njursten Symtom på stas och infektion Man Kvinna ja nej ja nej Korrekt diagnos 22 (58%) 16 (42%) 28 (74%) 10 (26%) 38 (100%) - Inkorrekt diagnos 9 (60%) 6 (40%) 10 (67%) 5 (33%) 12 (80%) 3 (20%) Tabell 1 Röntgendiagnos Diagnos på avstängd pyelit ställdes på röntgenkliniken på Uppsala Akademiska Sjukhus och på röntgenavdelningen på Enköpings lasarett. Den radiologiska utredningen skilde sig något åt mellan patienterna. Vanligast var dock att diagnosen avstängd pyelit ställdes med enbart urografi, så skedde för 31 (58 %) patienter. Vid tveksamhet vid röntgensvar eller då kontrastmedel inte var möjligt att ge patienten för en fullständig urografi, använde man sig av andra tekniker såsom ultraljud och datortomografi. 7 (13 %) patienter genomgick ultraljudsundersökning av njuren innan man gick vidare med urografi. På 4 (8 %) patienter ställdes diagnos med datortomografi. Resterande patienter handlades enligt följande innan man kom fram till diagnosen avstängd pyelit: datortomografi och urografi 4 (8 %) patienter, ultraljud 3 (6 %) patienter, ultraljud och datortomografi 2 (4 %) patienter, samt ultraljud, datortomografi och urografi 1 (2 %) patient. På en patient utfördes ingen radiologisk undersökning innan avlastning, då patienten inkom på grund av dislocerad nefrostomi och således redan hade en klar diagnos. För 45 (85 %) patienter ställdes radiologisk diagnos inom ett dygn (se figur 3). Efter ytterligare 6 dygn hade resterande 8 (15 %) patienter diagnostiserats.

Kumulativ incidens Tid fram till radiologisk diagnos och avlastning 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 Antal dygn Radiologisk diagnos Avlastning Figur 3 Avlastning Samtliga patienter blev avlastade på röntgenkliniken på Uppsala Akademiska Sjukhus. Således blev de tre patienterna som vårdades initialt i Enköping remitterade till Uppsala Akademiska Sjukhuset för avlastning. Avlastning skedde inom ett dygn hos 32 (60 %) patienter (se figur 3). Efter 8 dygn hade resterande 21 (40 %) avlastats med en nefrostomi. Vad kännetecknar respektive klinik? Urologkliniken Urologkliniken handlade merparten av patienterna. 38 (72 %) patienter vårdades på urologkliniken innan avlastning skedde. 34 (89 %) av dessa 38 patienter fick preliminärdiagnosen avstängd pyelit vid inskrivning från akuten. Resterande 4 (11 %) patienter skrevs in med följande diagnoser: njursten, pyelit, urosepsis, dislocerad suprapubisk kateter. Radiologisk diagnos skedde hos 37 (97 %) patienter inom ett dygn och inom 3 dygn hade resterande 1 (3 %) patient diagnostiserats efter det att patienterna sökt akutsjukvård (se figur 4). Avlastning skedde hos 28 (74 %) patienter inom ett dygn, hos 33 (87 %) inom 2 dygn och efter 3 till 5 dygn hade samtliga patienter avlastats (se figur 5). Kirurgkliniken 5 patienter lades in på kirurgkliniken. En patient bedömdes som en urologpatient med preliminärdiagnosen avstängd pyelit men lades in på kirurgen på grund av platsbrist.

Resterande 4 patienter skrevs in med följande diagnoser: pyelonefrit, kolecystit, oklar buksmärta och divertikulit. Radiologisk diagnos skedde hos 3 (60 %) patienter inom 1 dygn, hos 4 (80 %) patienter inom 2 dygn och efter 3 till 4 dygn hade samtliga patienter diagnostiserats (se figur 4). Avlastning skedde hos 2 (40 %) patienter inom ett dygn, hos 3 (60 %) patienter inom 2 dygn och efter 3 till 5 dygn hade samtliga patienter avlastats (se figur 5). Infektionsklinken 7 patienter lades in på infektionskliniken. 3 (43 %) av dessa skrevs in med preliminärdiagnosen avstängd pyelit. Resterande 4 patienter skrevs in med följande diagnoser: urosepsis, pyelonefrit, pneumoni, och på en patient saknas det diagnos. Radiologisk diagnos skedde hos 5 (71 %) patienter inom ett dygn och efter 3 till 8 dygn efter att patienterna sökt akutsjukvård hade samtliga patienter diagnostiserats (se figur 4). Avlastning skedde hos 2 (29 %) patienter efter ett dygn, hos 4 (57 %) patienter inom 2 dygn och efter 3 till 8 dygn hade samtliga patienter avlastats (se figur 5). Lasarettet i Enköping 3 patienter vårdades initialt på kirurgavdelningen i Enköping. En patient saknade preliminärdiagnos och de andra två patienterna skrevs in med diagnoserna urosepsis respektive pyelonefrit. Radiologisk diagnostik skedde på Enköpings lasarett inom 2 dygn på 2 (67 %) patienter och inom 3 dygn hade samtliga patienter diagnostiserats (se figur 4). Patienterna remitterades sedan till Uppsala Akademiska Sjukhus för avlastning med nefrostomi. 3 (100 %) patienter avlastades efter 3 till 4 dygn efter att de sökt akutsjukvård (se figur 5) Kumulativ incidens Tid fram till radiologisk diagnos 100% 80% patienter 60% 40% 20% 0% 1 2 3 4 5 6 Antal dygn urologkliniken kirurgkliniken infektionskliniken Lasarettet i Enköping Figur 4

Kumulativ incidens Tid fram till avlastning 100% 80% patienter 60% 40% 20% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 Antal dygn urologkliniken kirurgkliniken infektionskliniken Lasarettet i Enköping Figur 5 Beskrivning av patienter avlastade efter 3 till 8 dygn 13 (25 %) av patienterna blev avlastade efter 3 till 8 dygn efter att de hade lagts in på respektive avdelning. Urologkliniken 5 patienter på urologklinken blev avlastade sent. 4 av dessa fick vid inskrivning diagnosen avstängd pyelit. Anledningen till att man väntade med avlastande nefrostomi var i dessa fall att en patient motsatte sig behandling initialt men ångrade sig efter 4 dygn, då dennes allmäntillstånd blev påtagligt försämrat. En patient planerades för en laserlitotripsi direkt utan avlastning, men då operationen blev försenad på grund av kö avlastades patienten efter 5 dygn. En patient bedömdes initialt inte ha någon påtaglig stas i uretären på urografin som utfördes, varför man avvaktade med nefrostomi. Då patientens feber inte gick ner efter 3 dygns antibiotikaterapi valde man att avlasta njuren i alla fall. På en patient kunde man på urografin inte se något hinder men trots detta ett vidgat njurbäcken på ultraljud. Härvid avvaktade man med en nefrostomi men då patientens feber inte gick ner på antibiotika valde man att avlasta efter 5 dygn. En patient lades in på grund av dislocerad suprapubisk kateter. Patientens buk var svårundersökt på grund av katetern, och patienten saknade både symtom som flanksmärta och dunkömhet över engagerad njure. Efter tre dygn utfördes en ultraljudsundersökning och en urografi varvid en stasande sten detekterades och patientens njure avlastades följande dag.

Infektionskliniken 3 patienter som vårdades på infektionskliniken blev avlastade sent. Gemensamt för dessa 3 patienter var att de var kvinnor med psykiatrisk diagnos och att de saknade positiv anamnes på tidigare njurstensbesvär. En patient skrevs in med diagnosen urosepsis och saknade i status både flanksmärta och dunkömhet över njuren. Då febern inte vände efter insatt antibiotikaterapi beställde man efter 3 dygn en ultraljudsundersökning över buken. Samma dygn var patienten dunköm och vid ultraljudsundersökningen över den engagerade njuren beskrev man fynd av en abscess. Efter 6 dygn utfördes även en datortomografiundersökning av buken. Här detekterades en stasande njursten varför patienten flyttades över till urologkliniken och avlastades med en nefrostomi efter 8 dygn. En patient skrevs in med diagnosen pneumoni och saknade i status både flanksmärta och dunkömhet. Patienten var takycard, takypnoisk och besvärades av ryggont. Då patienten inte förbättrades beställde man en datortomografi av buken efter 3 dygn som visade hydronefrotisk njure varför man valde att avlasta njuren med en nefrostomi följande dygn. En patient skrevs in med diagnosen pyelonefrit. Patienten var dunköm över njuren och hade flanksmärta men saknade anamnes på tidigare njursten. Inom 1 dygn utförde man en ultraljudsundersökning som visade hydronefros. Då febern inte gick ner på insatt antibiotikaterapi efter 3 dygn misstänkte man att pyeliten var avstängd varför njuren avlastades. Kirurgkliniken 2 patienter som vårdades på kirurgklinken blev avlastade sent. En patient lades in på kirurgen med diagnosen divertikulit. Patienten var dunköm och hade flanksmärta över njuren. Efter 3 dygn utfördes en datortomografiundersökning av buken som uteslöt divertikulit men visade på en möjlig njursten. Följande dygn bekräftade en urografi att det fanns en stasande njursten varför njuren avlastades efter 5 dygn. En patient skrevs in med preliminärdiagnosen oklar buksmärta. Patienten var dunköm över njuren men saknade flanksmärta. Patienten hade ingen tidigare anamnes på njursten men hade en psykiatrisk sjukhistoria. Efter 1 dygn utfördes en CT buk som visade på stas i en uretär. Patienten övertogs av urologen och avlastades efter 3 dygn. Lasarettet i Enköping 3 patienter låg initialt på lasarettet i Enköping innan de remitterades till Uppsala Akademiska Sjukhuset för en nefrostomi.

En patient lades in på Enköpings lasarett med diagnosen pyelonefrit. Patienten avlastades där efter 3 dygn med ett J-stent, vilket patienten av misstag råkade dra ut. Av den anledningen remitterades patienten till Uppsala Akademiska Sjukhus för en förnyad avlastning som skedde följande dygn. En patient lades in med oklar preliminärdiagnos. Patienten var dock dunköm över njurlogen och uppgav flanksmärta. Patienten hade en tidigare anamnes på njursten. Efter 2 dygn såg man konkrement och vidgning av uretär vid ultraljudsundersökning varför patienten remitterades till Uppsala för nefrostomi följande dygn. En patient lades in med diagnosen urosepsis. Då patienten var dunköm över en njurloge och hade flanksmärta gjorde man efter 2 dygn en ultraljudsundersökning över buken, där man fann hydronefrotisk njure. Patienten remitterades då till Uppsala Akademiska Sjukhus där man utförde en urografi som visade på urinvägskonkrement och patienten avlastades med en nefrostomi efter 3 dygn. Sammanfattning av patienter som avlastades inom 2 dygn. Inom 2 dygn från ankomst till akuten hade 40 (75 %) patienter blivit avlastade med en nefrostomi. 26 (65 %) av dessa var män och 14 (35 %) var kvinnor. En patient (2,5 %) hade en psykiatrisk anamnes och 2 av patienterna (5 %) stod på immunsuppressiv behandling. 8 (20 %) patienter saknade anamnes på tidigare njurstensbesvär. 7 (18 %) av patienterna hade inte lagts in på urologen initialt utan var fördelade mellan infektions- och kirurgkliniken. Av dessa 7 patienter hade 3 patienter fått fel preliminärdiagnos vid inskrivning. 32 (80 %) patienter var dunkömma över engagerad njure och 37 (93 %) hade flanksmärta vid den initiala bedömningen på akuten. 27 (68 %) av patienterna var både dunkömma och hade flanksmärta. 6 (46 %) av patienterna besvärades av illamående eller kräkningar. Sammanfattning av patienter som avlastades efter 3 till 8 dygn. Av de 13 patienterna som blev avlastade efter 3 till 8 dygn var 9 (69 %) kvinnor och 4 (31 %) män (se figur 6). 39 % av kvinnorna i studien med avstängd pyelit avlastades sent jämfört med 13 % av männen. 4 (31 %) patienter av de sent avlastade hade en psykiatrisk diagnos och 7 (54 %) patienter saknade anamnes på tidigare njurstensbesvär. 8 (62 %) av patienterna hade inte lagts in på urologen initialt utan var fördelade mellan infektions- och kirurgkliniken och Lasarettet i Enköping. Dessa 8 (62 %) patienter hade även fått fel preliminärdiagnos vid inskrivning. 9 (69 %) patienter var dunkömma över engagerad njure och lika många hade flanksmärta vid den initiala bedömningen på akuten. 8 (62 %) av patienterna var både

dunkömma och hade flanksmärta. 6 (46 %) av patienterna besvärades av illamående eller kräkningar. Hur handläggs patienterna beroendes på om korrekt eller inkorrekt preliminärdiagnos sätts vid inskrivningen på akutmottagningen? Vid inskrivning på akutmottagningen fick 38 (72 %) patienter korrekt diagnos, det vill säga diagnosen avstängd pyelit. 15 (28 %) patienter fick en felaktig diagnos vid inskrivningen, se rubrik preliminärdiagnos sid. 6. Inom 1 dygn hade samtliga patienterna med korrekt diagnos diagnostiserats radiologiskt (se figur 6). För patienterna med felaktig diagnos hade 7 (47 %) diagnostiserats inom 1 dygn. Inom 6 dygn hade resterande 8 (63 %) patienter med initialt felaktig diagnos diagnostiserats radiologiskt. Avlastning av njuren skedde inom 1 dygn hos 28 (74 %) av patienterna med korrekt diagnos (se figur 7). Inom 5 dygn hade de resterande 10 (26 %) av patienterna med korrekt diagnos blivit avlastade. För patienterna med felaktig diagnos hade 4 (27 %) patienter avlastats inom 1 dygn. Inom 8 dygn hade resterande 11 (73 %) patienter med initialt felaktig diagnos diagnostiserats radiologiskt. Kumulativ incidens Tid fram till radiologisk diagnos patienter 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1 2 3 4 5 6 Antal dygn Korrekt diagnos Inkorrekt diagnos Figur 6

Kumulativ incidens Tid fram till avlastning patienter 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 Antal dygn Korrekt diagnos Inkorrekt diagnos Figur 7 Diskussion Tidigare vård Att enbart 6 patienter hade sökt inom primärvården för besvär från urinvägarna kan vara ett missvisande litet tal, då journalhandlingar från primärvården inte har eftersökts på vederbörande patienter. Information om att patienten sökt tidigare har enbart tagits från inskrivningsjournalen på akutmottagningen. Besöken på akutmottagningen däremot, då patienterna initialt skickades hem, fanns dokumenterade i journalerna, varför resultatet att 23 patienter sökt tidigare akutsjukvård är säkert. Att ingen av patienterna då fick diagnosen avstängd pyelit kan tolkas som att ingen infektion med feber ännu hade hunnit utveckla sig hos patienterna med njursten. Hos patienterna som fick diagnoserna pyelit eller låg urinvägsinfektion initialt, fanns det säkerligen en njursten redan då, vilken ännu inte utvecklat en stas. Tidigare sjukdomar Gruppen patienter med avstängd pyelit hade enligt resultaten en högre frekvens med tidigare njurstensbesvär än populationen i Sverige. Av männen hade 22 (73 %) en positiv njurstensanamnes, vilket kan jämföras med 10-20 % av svenska män. Hos kvinnorna hade 15 (65 %) en positiv njurstensanamnes jämfört med 3-5 % av svenska kvinnor 4 (se figur 2).

Symtom och status 21 (40 %) patienter insjuknade med klassiska symtom i form av flanksmärta och feber 5. 12 (23 %) patienter insjuknade utan flanksmärta. Dessa saknade således fokala symtom från njurarna, vilket kan ha försvårat en korrekt diagnostik. Vid inskrivning saknade enbart 3 (6 %) patienter både flanksmärta och dunkömhet över den engagerade njuren. Vid avsaknad av det objektiva fyndet dunkömhet över njurloge i status, har detta tolkats som ett negativt fynd. Således finns risk att patienterna faktiskt varit dunkömma men att undersökande läkare inte undersökt det i status eller inte journalfört fyndet. Att samtliga patienter vid inskrivning hade en infektion som påverkade kroppen kunde man se i resultatet, då 49 (92 %) patienter hade en temperatur >38 C och 29 (55 %) patienterna hade ett CRP > 100 vid ankomst. Preliminärdiagnos Att 38 (72 %) av patienterna fick korrekt klinisk diagnos redan vid den initiala preliminärbedömningen på akutmottagningen utan hjälp av radiologisk utredning tyder på en hög säkerhet i de kliniska parametrarna såsom anamnes och status. Ytterligare 4 (8 %) patienter fick diagnoser som härleds till urinvägarna. Radiologisk utredning och behandling Tiden från det att patienten sökte vård till dess att en diagnos ställdes på röntgenkliniken med hjälp av avbildning såsom urografi, ultraljud eller datortomografi räknades i dagar, då noggrannare tidsangivelse inte framgick av journalhandlingarna. Vid oklara fall, då diagnosen var osäker och man gick vidare med den radiologiska utredningen, har den sista röntgenundersökningen, innan man bestämt sig för en avlastning, räknats som diagnostillfälle. Vid de tillfällen då datumet då remissen skickades, inte överensstämde med dateringen av röntgensvaret, har det senare datumet tagits med i beräkningarna. Tiden till dess att en avlastning sker släpar efter jämfört med tiden till dess att diagnos ställs med röntgenundersökning. En förklaring till förseningen kan vara att noggrannare tidsangivelser än dygn inte var möjligt i studien. Ytterligare en aspekt är de fall då den radiologiska diagnosen var osäker huruvida en stas förekom eller inte, då man från klinikens sida avvaktat med avlastning. I detta sammanhang har även hela populationen inkluderats, så även de tre patienter som fick sin radiologiska diagnos på Enköpings lasarett och som sedan transporterades till Uppsala Akademiska Sjukhus för behandling.

Vilka patienter avlastas tidigt? Resultatet visar att de patienter som initialt vid inskrivning på akutmottagningen får korrekt diagnos, det vill säga avstängd pyelit, får sin radiologiska diagnos och avlastning i ett tidigt skede. Studien visar att 100 % av patienterna som får korrekt diagnos på akutmottagningen även har en radiologisk diagnos inom ett dygn. Diagnosen avstängd pyelit medför att patienterna blir inlagda på urologkliniken. Resultat visar därmed även att patienter som vårdas på urologkliniken även får sin radiologiska diagnos och avlastning av njuren i ett tidigare skede än på kirurg- och infektionskliniken samt på kirurgkliniken på Lasarettet i Enköping. I gruppen med korrekt diagnos redan på akutmottagningen är andel män och kvinnor lika, däremot avlastas kvinnor senare än män. Vilka patienter avlastas sent? Det som skiljer de sent avlastade från de tidigt avlastade är att kvinnor får en senare behandling. 39 % av kvinnor med avstängd pyelit avlastas sent jämfört med 13 % av männen. Patienter som inte tidigare har en känd njurstensanamnes har även de en benägenhet att få sen behandling. Studien visar dock inte om det verkligen är tidigare njurstensfriska patienter som är svåra att ställa diagnos på, eller om orsaken beror på hur noga undersökande läkare penetrerar tidigare sjukdomar under anamnesen. Ytterligare brister i en tydlig anamnes kan förklara att 4 (31 %) patienter av de sent avlastade har en psykiatrisk anamnes jämfört med 1 (2,5 %) patient av de tidigt avlastade. Då status ger negativa fynd av viktiga parametrar som flanksmärta och dunkömhet försvåras diagnostiken. Resultatet visar att detta är viktiga fynd, då samtliga tidigt avlastade patienter hade positivt status, jämfört med att 23 % av de sent avlastade saknade flanksmärta och dunkömhet över engagerad njurloge. Kan man misstänka avstängd pyelit tidigare? För att få snabb behandling vid detta allvarliga tillstånd krävs snabb diagnos. Majoriteten av patienterna i detta material har också fått korrekt diagnos redan vid inläggningen på sjukhuset. Flertalet patienter som inte fick korrekt diagnos initialt hade dock symtom från urinvägarna som kanske kunde ha föranlett misstankar om avstängd pyelit tidigare än vad som blev fallet. Trots att avstäng pyelit är ett relativt ovanligt tillstånd måste diagnosen finnas i åtanke då patienten har flanksmärta och feber.

Källförteckning Litteratur 1. Björgell Per, 2002, Jourläkarboken, Studentlitteratur, Lund, ISBN 91-44-01013-3, s 212 2. Blandy, Fowler, 1996, Urology 2 nd ed. Blackwell Ssience Ltd ISBN 0-632-03679-6 s 141 3. Grenabo, 2000, State of the Art Njursten 4. Hamberger Bertil, 2002, Kirurgi, Liber AB, Stockholm, ISBN 91-47-05065-9 (procent njursten) 5. Iwarsson-Norrby, 2004, Infektionsmedicin, Säve Förlag, ISBN 91-972689-6, s 256 6. Norlén, Eklund, 1997, Riktlinjer för behandling av urinvägskonkrement vid urologiska kliniken, Akademiska Sjukhuset, Uppsala 7. Tiselius, Rosander, 2000 Njursten Att få, förebygga, behandla och leva med, Förlagshuset Gothia, Stockholm, ISBN 91-7205-268-6 s 40