Aktuell behandling vid astma hos vuxna Allergisektionen Sahlgrenska Universitetssjukhuset Nationella riktlinjer Vård vid astma och KOL Socialstyrelsen 2015 www.socialstyrelsen.se Nationella riktlinjer Astma och KOL 1
Farmakologisk behandling av astma Rekommendationer från läkemedelsverket Maj 2015 www.lakemedelsverket.se Regionala medicinska riktlinjer astma hos vuxna www.vgregion.se/lakemedel/andning 2
Astma finns i alla åldrar och kan debutera i alla åldrar 2019-01-29 Kronisk inflammatorisk sjukdom 2019-01-29 3
Olika typer av astma Atopisk eosinofil Icke atopisk eosinofil Neutrofil Blandformer eosinofil och neutrofil Icke inflammatorisk 2019-01-29 Astmafenotyper Olika typer av inflammation Allergisk/icke-allergisk/blandformer ASA-intolerans/icke ASA-intolerans Early onset/late onset M.fl. 2019-01-29 4
Det är viktigt att diagnosticera astma därför att vi har tillgång till en effektiv behandling som kan göra patienten symptomfri och rädda liv! Inhalationssteroider är ett av de viktigaste läkemedlen som tagits i bruk under 1900-talet för en folksjukdom! 5
Inhalationssteroider Symptom minskar Vid behovsmedicinering minskar Astmaexacerbationer minskar Livskvalitet ökar Sjukhusinläggningar minskar Risk att dö i astma minskar Sjukskrivningar minskar Förtidspensioneringar minskar Vanliga orsaker till dålig astmakontroll Fel diagnos Pat tar inte läkemedlet enligt ordination Felaktig inhalationsteknik 6
Fel diagnos/oupptäckt astma Tänk också på att astmatiker inte alltid får tillgång till utmärkt tillgänglig behandling för att man inte upptäcker att patienten faktiskt har astma Astmadiagnostik är inte alltid lätt Grundläggande är en noggrann anamnes Spirometri med reversibilitetstest ska alltid utföras och helst innan läkemedel insättes (normal lungfunktion utan reversibilitet utesluter dock inte astma) Andra metoder kan behövas: PEF-variabilitet, bronkiella provokationer, NO mm) Behandlingsförsök med utvärdering 7
Allergidiagnostik Riktad allergidiagnostik ska ingå vid astmautredning! Patientfall 1 Spirometri på vårdcentralen: FVC före beta-2-stim 3,79 (100 % pred) FVC efter beta-2-stim 3,81 (101 % pred) FEV1 före beta-2-stim 2,20 (67% pred) FEV1 efter beta-2-stim 2,12 (66% pred) FEV1/FVC kvot före beta-2-stim 58% FEV1/FVC kvot efter beta-2-stim 56% 8
Patientfall 1 Remiss: 45-årig kvinna med kontorsarbete, har aldrig rökt. Lindrig ansträngningsastma som barn. Luftrörsbesvär sedan 5 år. Någon period längre tillbaka haft Symbicort, men minns inte om den hade någon effekt. På senare tid successivt sämre. Spirometri visar klart sänkt FEV/FVC-kvot och ingen förbättring efter beta-2-stimulerare. Får prova Buventol vb. Frågeställning i remiss till astma-allergimott: KOL? Alfa-1-antitrypsinbrist? Annan lungsjukdom?. På astma-allergimott: Patientfall 1 Anamnes: Dagliga besvär med hosta, pip, ibland slem sedan 5 år. Ökade besvär vid fysisk ansträngning och förkylningar. Vaknar ibland på nätterna med andningsbesvär. Kan andas genom näsan relativt bra och känner lukt ua. Tar mycket extra beta-2.stimulerare med positiv effekt (Buventol) Pricktest negativ, spirometri likartad som på vårdcentralen. Serum-eosinofila 0,8. Insättes på Giona 400 mikrg x2. Rtg pulm beställes. 9
Uppföljningsbesök hos ssk efter två månader Känner sig mycket bättre. Vaknar inte på nätterna. Bättre fysisk ork, men måste fortfarande ta extra beta-2-stimulerare x flera dagligen. PEF-kurva påbörjad en vecka innan Giona startas visar sänkta PEF-värden, men begränsad reversibilitet. Förbättrade värden successivt efter att Giona startats och nu ses tydlig reversibilitet. Lungrtg ua Patientfall 1 På astma-allergimott vid åb: Spirometri: FVC före beta-2-stim 3,9 (104% pred) FVC efter beta-2-stim 3,9 (104% pred) FEV1 före beta-2-stim 2,6 (79% pred) FEV1 efter beta-2-stim 2,7 (80% pred) FVC/FEV1 kvot före beta-2-stim 66% FVC/FEV1 kvot efter beta-2-stim 67% 10
Patientfall 1 Får Prednisolonkur 30 mg i en vecka och sedan 20 mg i en vecka för maximal antiinflammatorisk effekt i avsikt att utvärdera grad av spirometrisk reversibilitet och klinisk effekt Har fortfarande symptom inklusive ansträngningsbesvär och dagligt behov av snabbverkande beta-2-stimulerare och får bedömas behöva tillägg med långverkande beta-2-stim och åtminstone initialt högre dos inhalationssteroid. Får Bufomix 320 mikrg 2x2. PEF-kurva görs. Uppföljning efter 6 veckor hos astmasjuksköterska planeras. Patientfall 1 Uppföljningsbesök hos astmasjuksköterska efter 4 månader (patienten blivit bra och avbokat flera besök under sommaren) Patienten upplevde mycket god effekt av Prednisolonkuren och ökad inhalationsmedicinering. Blev helt symptomfri. ACT 25/25 vid åb. Har börjat röra sig mer utan besvär. Sällan behov av extra beta2-stim. Lungrtg var ua. PEF-kurva innan Prednisolonkur visade tydlig variabilitet, efter Prednisolonkur ua. 11
Patientfall 1 Spirometri vid uppföljningsbesök: FVC före beta-2-stim 5,3 liter 141% pred FEV1 efter beta-2-stim 4,2 liter 126% av pred FVC/FEV1 kvot 78% Patientfall 1 Astmadiagnos fastställd, övriga diagnoser inklusive KOL och andra diagnoser uteslutna. Råd att fortsätta med Bufomix 320 mikrg 1x2 fram till återbesök efter 3 månader. Vid åb stabilt och fortsätter med oförändrad underhållsdos. Patienten får rådet att öka dosen tillfälligt vid luftvägsinfektion (4 inhal x2 1v, sedan 2x2 i 1-3 veckor, sedan 1x2 igen). Observans på att patienten inte avslutar behandlingen för att hon känner sig bra. Senare se om underhållsdos kan minskas. 12
Några orsaker till låg FEV1/FVC-kvot där KOL ej föreligger! 1. Astma som är otillräckligt behandlad 2. Svår kronisk astma med persisterande obstruktivitet (vanligare vid svårare och mångårig astma) 3. Cystisk fibros. 4. Medfödda små lungor (ofta för tidigt födda eller andra lungsjukdomar i späd ålder). 5. Habituellt stora lungor (högt FVC) 6. En del av lungan bortopererad. 7. Variation i kroppsform t.ex. lång och robust eller kortvuxen och tunn (ej representativa normalvärden). 8. Variation i patientpopulationer över jordklotet 9. Okända orsaker. För att ställa diagnosen KOL! 1. Påvisad luftvägsobstruktion (dvs låg FEV1/FVC-kvot)! 2. Klinisk bild överensstämmande med KOL! 3. Luftvägsobstruktionen (dvs låg FEV1/FVC-kvot), förklaras ej av annan sjukdom eller annat tillstånd! 13
2019-01-29 Behandlingsmål vid astma Ingen begränsning av dagliga aktiviteter inklusive fysisk ansträngning Minimalt behov av snabbverkande β2- stimulerare Minimalt antal exacerbationer Bibehållande av normal lungfunktion eller så nära normal som möjligt Obetydlig variabilitet i lungfunktion över tid Minimala biverkningar av medicineringen Behandling vid astma Rökstopp Miljöåtgärder (allergen, yrkesexponering) Farmakologisk behandling Viktnedgång vid obesitas Råd om fysisk aktivitet Patientutbildning 14
Rökstopp 2019-01-29 Rökstopp Rökstopp förbättrar astmakontrollen Rökstopp leder till förbättrad effekt av inhalationssteroider Rökstopp minskar risken att utveckla permanent lungfunktionsnedsättning (ökad risk vid astmadiagnos) 2019-01-29 15
Vem ska ha vilken behandling? Läkemedelsbehandling vid astma Läkemedelsverket 2015 Sedan 2015 har tillkommit nya behandlingsmöjligheter vid Steg 5 i form av Anti-IL5- läkemedel 2019-01-29 16
Farmakologisk behandling Inhalationssteroider är basbehandling vid persisterande astma Ge lägsta möjliga underhållsdos som håller astman under kontroll med eller utan tilläggsläkemedel Farmakologisk behandling Alla patienter oavsett svårighetsgrad ska ha snabbverkande Beta2-stimulerare, SABA (vid steg 3-5 kan kombination ICS/formoterol vara alternativ som snabbverkande ) Steg 2: Vid astmasymptom >2 ggr/vecka som kräver SABA insätts inhalationssteroider, ICS, i låg till medelhög dos 17
Dos av inhalationssteroid (vuxna) Farmakologisk behandling Steg 3: Vid otillräcklig effekt av ICS ges tilläggsbehandling, i första hand långverkande Beta2-stimulerare, LABA (formeterol/salmeterol), alternativt antileukotriener (montelukast) Steg 4: Om otillräcklig effekt av ovanstående görs ökning av ICS till högdos samt fortsatt behandling med tilläggsläkemedel enligt ovan (även tiotropium alt teofylliner kan prövas) 18
Farmakologisk behandling Steg 5: Vid svår grad av astma med otillräcklig effekt av inhalationssteroider i högdos och olika tilläggsläkemedel överväg omalizumab, TLA, anti-il5-läkemedel (mepolizumab/reslizumab/benralizumab) som alternativ till underhållsbehandling med per orala steroider Dessa patienter ska alltid remitteras till mottagning specialiserad på astma! Anti-IL5 behandling 2019-01-29 19
Graviditet och astma Underhållsbehandling som hos ickegravida Akutbehandling som hos icke-gravida! Uppföljning Strukturerad uppföljningsanamnes vad gäller symptom med hjälp av strukturerat frågeformulär som t.ex. Asthma Control Test (ACT) Spirometri och ev. PEF-kurva Ev. NO Kontroll inhalationsteknik vid varje besök Fortsatt patientutbildning 20
Astma Kontroll Test Om snabbverkande beta-2-stim särskilt ordinerats i förebyggande syfte innan fysisk träning bör dessa doser inte räknas med i fråga 4 2019-01-29 Interprofessionell samverkan 2019-01-29 21
Patientutbildning och stöd till egenvård 2019-01-29 Hälso- och sjukvården bör erbjuda ungdomar och vuxna med astma patientutbildning och stöd till egenvård individuellt eller i grupp Skriftlig behandlingsplan Kontroll av inhalationsteknik Råd för att minska ansträngningsutlösta besvär vid fysisk aktivitet 2019-01-29 22
Skriftlig behandlingsplan Skriftlig behandlingsplan bör innehålla: Rökstopp Underhållsbehandling och vid behovsmedicinering Justering av läkemedelsdosen utifrån symptomvariation (vid akut försämring rekommenderas tillfällig 4-dubbling av inhalationssteroiddosen) När kontakt med sjukvården bör tas Råd om träning/fysisk aktivitet 2019-01-29 Läkemedelsbehandling vid astma Hälso- och sjukvården bör erbjuda bronkdilaterande läkemedelsadministrering med spray och spacer vid akut exacerbation till barn och vuxna med astma (prioritet 2) 23
Akutbehandling Vid lindriga/medelsvåra akuta försämringar är spray med spacer ett lika effektivt sätt att ge beta2-stimulerare som att ge läkemedlet i nebulisator Vid svår akut astma är nebulisator att föredra Spray och spacer vid astma Läs terapigruppen Allergi/Andning/ÖNHs utvidgade terapiråd som ligger på: Val av spacer vid förskrivning av sprayinhalator : www.vgregion.se/lakemedel/andning Kan användas för såväl underhållsbehandling som vid akutbehandling med beta-2-stimulerare Barn < 6 år klarar inte pulverinhalatorer och måste använda spray och spacer med mask 24
Fördelar med spray och spacer Förbättrar inhalationsteknik (minimerar koordinationsfel) Förbättrar lungdeposition Minskar biverkningar i mun och svalg som svampbildning och heshet genom minskad läkemedelsdeposition i mun och svalg Minst lika bra som nebulisatorbehandling vid akut astma av måttlig grad Inhalationsteknik vid spray och spacer Barn < 6 år: Tidal andning i mask, 6 andetag Barn > 6 år: Ett djupt andetag i munstycke och hålla andan 5-10 sekunder. Totalt 3 andetag Äldre barn (> 7 år) och vuxna: Ett djupt långsamt andetag i munstycke och hålla andan 10 sekunder Proceduren upprepas om patienten fått ordination om mer är 1 puff 25
Akutbehandling med spray och spacer Dosering av beta-2-agonister vid akut astma: Barn < 2 år : 4 puffar Barn >2 år : 6 puffar Barn > 6 år och vuxna: 6-12 puffar Inhalationer kan upprepas efter 20-30 minuter första timmen, sedan med glesare intervall beroende på behandlingssvar. Kompettering med Atroventspray vid behov enligt rekommendationer. REKlistan Senaste åren har ett flertal nya läkemedel och inhalatorer registrerats Priserna har pga detta pressats neråt, vilket är bra för sjukvården Flertal likvärdiga läkemedel till pressat pris finns att tillgå Få förstahandsval (förstahandsvalen passar till många patienter) och fler andrahandsval (för att garantera lämplig inhalator till övriga patienter) 26
REK-listan Det är kostnadseffektivt med en inhalator som fungerar bra för patienten Byt inte inhalator utan skäl vid väl fungerande inhalationsteknik Byt till annan inhalator vid felaktig inhalationsteknik som inte kan korrigeras, när viss inhalator är olämplig av andra skäl eller vid inhalatorrelaterade biverkningar Rekommenderade förstahandsval astma hos vuxna SABA: Buventol Easyhaler/ Ventilastin Novolizer/ Ventoline Evohaler spray ICS: Giona Easyhaler/Novopulmon Novolizer LABA: Formatris Novolizer Kombination ICS/LABA: Bufomix Easyhaler /Duoresp Spiromax 27
Andrahandsval astma vuxna SABA: Bricanyl Turbuhaler/Airomir autohaler ICS: Pulmicort Turbuhaler/Alvesco spray LABA: Serevent Diskus Kombination ICS/LABA: Symbicort Turbuhaler/ Relvar Ellipta/ Innovair spray Läkemedelsbehandling vid astma Korrekt diagnos och gradering av astmans svårighetsgrad förutsättning för optimal läkemedelsbehandling vid astma Krävs också korrekt inhalationsteknik och att patienten är motiverad att medicinera regelbundet i förebyggande syfte 28
Remiss till specialistklinik Oklar diagnos Pat vars symptom inte är kontrollerade Pat som ofta eller dagligen behöver per orala steroider för rimlig astmakontroll Gravida vars astma inte är under kontroll Pat med komplicerande faktorer, t.ex svår födoämnesallergi eller samtidig annan svårare sjukdom Pat där allergenspecifik immunterapi kan vara aktuell Pat med misstänkt yrkesexponering Dags för frågor! 29