Demensteam i hemtjänsten i Sundsvalls kommun Utveckling och implementering i ordinarie verksamhet Slutrapport september 2010 Ulla Edwardsson Carina Edholm
Innehållsförteckning 1 Sammanfattning...3 2 Bakgrund...3 3 Syfte och mål...3 4 Metod...4 5 Arbetsmodeller som utarbetats...5 5.1 Arbetsmodell för demensteam...5 5.2 Arbetsmodell för vårdtagare i ordinarie hemtjänstgrupp...6 5.3 Arbetsmodell för biståndshandläggare med demensinriktning 7 6 Analys och resultat...7 7 Erfarenheter...8 8 Länkar...9 Slutrapport demensteam.doc 2(9)
1 Sammanfattning Antalet personer med demenssjukdom ökar i Sverige och allt fler vårdas i det egna hemmet med hjälp av kommunens insatser. Att vårda dessa personer i hemmet är en svår uppgift som kräver kunskaper om de olika demenssjukdomarna och om bemötande och förhållningssätt. 2 Bakgrund År 2008 startade två demensteam i Sundsvall med tio undersköterskor i varje grupp. De har fått utbildning i demenssjukdomar, bemötande och förhållningssätt. De två demensteamen arbetade i varsitt geografiskt område och vårdtagarna som de vårdade bodde inom dessa områden. Utvärdering av demensteam (se länk). Från 1 mars 2010 blev de två demensteamen en arbetsgrupp med en gemensam områdeschef. De uppdelades i två arbetslag, nord och syd. Biståndshandläggaren med spetskompetens demens som tidigare hade 20 % projektanställning fick ytterligare 80 % totalt 100 %. Den projektanställda demenssköterskan hade fortsatt uppdrag med 100 %. 3 Syfte och mål Syftet var att utveckla en arbetsmodell med ett demensteam och utveckla rutiner för en god kvalitet på omvårdnaden av dementa i hemtjänsten. Ett av de första målen var att demensteamen skulle slås ihop och att de skulle få en gemensam chef med ett utökat arbetsområde mot hela kommunen. Slutrapport demensteam.doc 3(9)
En kontaktansvarig utsågs till varje vårdtagare i teamet för kontinuerlig kontakt med dennes anhöriga samt för kontakt med andra instanser som till exempel anhörigcenter, primärvård eller handläggningsenheten. 4 Metod Projektanställd demenssköterska har haft kontinuerlig handledning för personalen i teamet. Övriga arbetsuppgifter har varit kontakter med anhöriga, primärvården och geriatriska kliniken. I de flesta fall har anhöriga kontaktat demenssköterskan för stöd och råd i samband med att demensutredning inletts eller pågår. Kontakt har också tagits med primärvården och geriatriska kliniken för att driva demensutredning framåt. Hembesök har utförts tillsammans med ordinarie biståndshandläggare i ärenden med behov av medicinskt kunnande eller där det funnits behov av handledning i bemötande och förhållningssätt. Demenssköterskan har deltagit på arbetsplatsträffar i hemtjänstgrupper, både enskilt och tillsammans med personal från demensteamet. Information och utbildning i bemötande och förhållningssätt har varit huvudsakliga ämnen samt haft huvudansvaret för verksamhetsträffar med demensteamet. Uppgifter för biståndshandläggare med demensinriktning under projekttiden har varit att handlägga ärenden för personer med beviljad hjälp i hemmet, där insatser utförts av demensteam. Kontinuerlig uppföljning, omprövning vid behov och/eller vid förändrade förhållanden har utförts. Regelbundna hembesök utfördes utifrån behovet, hos den enskilde personen tillsammans med anhöriga och/eller kontaktansvarig från demensteamet eller projektanställd demenssköterska. Slutrapport demensteam.doc 4(9)
Under projekttiden medverkat som medhandläggare till den ordinarie biståndshandläggaren i de ärenden som gällde person med demensdiagnos eller demensliknande beteende. Syftet har då varit att verka som stöd och handledning mot kollega. Hembesök har utförts tillsammans med projektanställd demenssköterska i ärenden med behov av medicinskt kunnande. Tillsammans med projektanställd demenssköterska deltagit vid flera tillfällen på anhörigutbildning på geriatriska kliniken/sundsvalls sjukhus och vid kommunens egen anhörigutbildning. 5 Arbetsmodeller som utarbetats 5.1 Arbetsmodell för demensteam Ärende aktualiseras via handläggningsenheten, områdeschef eller anhöriga Regelbundna genomgångar av inkomna ärenden med biståndshandläggare med demensinriktning och områdeschef för demensteamet. När personen ska övertas av demensteamet tar områdeschefen kontakt med ansvarig områdeschef i den hemtjänstgrupp som vårdtagaren tillhör. Om personen ska fortsätta att vårdas i den ordinarie hemtjänstgruppen, se speciell arbetsmodell. Hembesök med kontaktansvarig/demensombud tillsammans med blivande kontaktansvarig i demensteamet samt områdeschef. Anhöriga informeras av ordinarie områdeschef. Där demensdiagnos saknas kan anhörig, god man/förvaltare kontakta primärvården för bedömning av medicinsk utredning. Slutrapport demensteam.doc 5(9)
Uppföljning av beviljade insatser sker kontinuerligt av biståndshandläggare med demensinriktning. Om bedömning görs att vårdtagaren kan återgå till ordinarie hemtjänstgrupp tas kontakt med ansvarig områdeschef som informerar anhöriga. Hembesök görs av kontaktansvarig/demensombud i gruppen som vårdtagaren ska tillhöra, tillsammans med kontaktperson i demensteamet. Genomgång av insatsplan och genomförandeplan tillsammans med områdeschef och kontaktansvarig/demensombud i gruppen. Uppföljning efter 4 veckor av demensteamets områdeschef och ordinarie biståndshandläggare. När bedömning visat att vårdtagaren med demenssymtom inte ska övertas av demensteamet utan omvårdnaden ska utföras av ordinarie hemtjänstgrupp, har följande arbetsmodell utarbetats. 5.2 Arbetsmodell för vårdtagare i ordinarie hemtjänstgrupp Ansvarig områdeschef tar kontakt med områdeschef för demensteamet eller biståndshandläggare med demenskompetens. Genomgång av det aktuella ärendet tillsammans med chef och demensombud och/eller kontaktansvarig. Hembesök görs av ordinarie biståndshandläggare tillsammans med ansvarig områdeschef. Återkoppling och planering av insatser tillsammans med områdeschef och demensombud och/eller kontaktansvarig. Slutrapport demensteam.doc 6(9)
Sedvanlig dokumentation i insatsplan och genomförandeplan. Uppföljning efter 3-4 veckor av ordinarie biståndshandläggare. 5.3 Arbetsmodell för biståndshandläggare med demensinriktning Handlägga ärenden för personer med beviljad hjälp i hemmet, där insatser utförs av demensteamet. Sedvanlig uppföljning, omprövning vid behov och/eller vid förändrade förhållanden. Regelbundna hembesök utförs utifrån behovet, hos den enskilde personen tillsammans med anhöriga och/eller kontaktansvarig från demensteamet. I inledningsskedet av ett nytt ärende erbjuda anhöriga samtal på handläggningsenheten. Syftet är att de ska få möjlighet att berätta om den dementes livssituation samt sin egen upplevda känsla av situationen. Detta underlättar efterföljande kontakt som i de flesta fallen genomförs i den enskildes hemmiljö. Medverka som medhandläggare till den ordinarie biståndshandläggaren i de ärenden som gäller person med demensdiagnos eller demensliknande beteende. Syftet är att verka som stöd och handledning mot kollegor. 6 Analys och resultat Projektet avslutades den 30 juni 2010 och demensteamets verksamhet har nu implementerats i verksamheten. Personalens utökade kunskaper inom Slutrapport demensteam.doc 7(9)
demensområdet samt deras goda bemötande och förhållningssätt har medfört att kvaliteten på omvårdnaden av dementa i demensteamet ökat. Daglig återkoppling och reflektion är schemalagd och det har medfört att kontinuiteten på omvårdnaden bibehållits. Kontaktmannaskapet fungerar väl och personalen arbetar aktivt för att förbättra kommunikationen med anhöriga. Biståndshandläggaren med demensinriktning fortsätter att arbeta med demensteamets vårdtagare. För att undvika att den dementa personen upplever sig kränkt erbjuds ett inledande anhörigsamtal på handläggningsenheten. Anledningen till detta är att förtydliga de egentliga hjälpbehovet och informativt berätta om kommunens resurser. Demenssköterska kontaktas vid behov. Vid utförandet av hemtjänstinsatserna har tidsåtgången diskuterats. I Sundsvalls kommun har varje insats en fastställd schablontid. Under projektttiden har mätning utförts, för att utreda om denna var tillräcklig i omvårdnaden av dementa. Det har visat sig att schablontiden är överensstämmande, det är endast i inledningsfasen av hjälpinsatserna som det kan behövas mer tid. Sannolikt skulle speciell schemaläggning för första hembesöket med längre tid än schablontiden, innebära tidsvinster vid den fortsatta omvårdnaden hos demenssjuka vårdtagare. 7 Erfarenheter Väl fungerande arbetsmodeller och rutiner har arbetats fram under projekttiden och de har gjort att vårdkedjan inom kommunens ansvarsområde har optimerats. Däremot har vi upptäckt en brist i samarbetet med primärvården när det gäller demenssjuka personer. Slutrapport demensteam.doc 8(9)
Många anhöriga har berättat om svårigheten att få kontakt med vårdcentralen för demensutredning och att de blivit hänvisade till olika personer och instanser. Vid ett flertal tillfällen har kommunens hjälpinsatser fått vänta pga. läkarintyg eller resultat av minnestest saknats. Därför behövs en modell för samverkan och helhetssyn av dessa vårdtagare, så att HELA vårdkedjan fungerar. Förutom engagemang och kunskaper är kontinuiteten viktig när man arbetar med personer som har nedsatt minnesfunktion. Under projektets gång har vi sett att det kan vara svårt att åstadkomma i en vanlig hemtjänstgrupp där arbetsgruppen är stor. Genom samarbete med och stöd till områdeschefer i hemtjänsten kan förutsättningarna för god kontinuitet öka. Behov finns av fortlöpande utbildning och handledning i ordinarie hemtjänstgrupper för att öka beredskap för att möta de demenssjuka vårdtagarna. Kontaktansvarigas roll behöver också fötydligas och stärkas för att omvårdnaden ska fungera på bästa sätt. De demensjuka har många gånger svårt att uttrycka sina behov och att stödja anhöriga blir här också extra viktigt. För att öka förutsättningen för att detta ska fungera långsiktigt behöver alla hemtjänstgrupper regelbunden rapporterings- och reflektionstid. Om vi med fortsatta satsningar kan åstadkomma detta kommer sannolikt kvaliteten på omvårdnaden hos dementa höjas i hemtjänsten i Sundsvalls kommun. 8 Länkar Om projektet på Sundsvalls kommuns hemsida: www.sundsvall.se/kommun-och-politik/projekt-och-sammarbeten/stimulansmedel/demensvard/ Slutrapport demensteam.doc 9(9)