Löpande granskning av intern kontroll Omställningsarbetet inom Division Primärvård (PM2)

Revisionsrapport Löpande granskning av intern kontroll Omställningsarbetet inom Division Primärvård (PM2) Landstinget Gävleborg Lars-Åke Ullström Hanna Franck Larsson Emil Ring Oktober 2012

Innehållsförteckning 1. Inledning... 3 1.1. Bakgrund... 3 1.2 Intern kontroll... 3 1.3 Revisionsfråga och kontrollmål... 3 1.4 Metod och avgränsning... 4 2. Granskningsresultat... 5 2.1 Ägardirektiv, rutiner och arbetssätt... 5 2.2 Åtgärder... 7 2.3 Uppföljning och rapportering... 9 3. Sammanfattande kommentarer och revisionell bedömning... 11 2 av 11

1. Inledning 1.1. Bakgrund På uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i Landstinget Gävleborg genomför PwC en årlig granskning, Löpande granskning av intern kontroll i system och rutiner. Denna granskning omfattar en genomgång och analys av ett antal rutiner/processer för att säkerställa den interna kontrollen. Detta PM fokuserar på Division Primärvårds omställningsarbete inom ramen för löpande granskning av intern kontroll. Fokus är divisionens arbete med att anpassa verksamheten till de nya förutsättningarna. År 2010 infördes Hälsoval inom Landstinget Gävleborg. Detta förändrade i grunden de ekonomiska spelreglerna för den offentligt drivna primärvården. Verksamheten blev då intäktsfinansierad. Sedan införandet har det ställts stora krav på divisionen att klara snabba omställningar och anpassa verksamheten utifrån förändrade patientunderlag och intäkter. Andelen listade i den offentligt drivna primärvården har minskat från 85 % till 70 % av befolkningen. Detta påverkar intäktsnivån och ställer krav på en omställning i organisationen. Sommaren 2011 genomförde PwC på uppdrag av de förtroendevalda revisorerna inom Landstinget Gävleborg en basgranskning av Division Primärvård. I granskningen noterades att ett utvecklingsområde för verksamheten var rutiner och arbetssätt för att klara den omställning av verksamheten som minskade kundunderlag och minskade intäkter kräver. 1.2 Intern kontroll Intern kontroll kan övergripande definieras som en process för att kunna uppnå följande mål; Ändamålsenlig och kostnadseffektiv verksamhet. Tillförlitlig finansiell rapportering och information om verksamheten. Efterlevnad av tillämpliga lagar, föreskrifter, riktlinjer m m. Landstingsstyrelsen har ett tydligt ansvar för den interna kontrollen enligt kommunallagen 6 kap 1. I lagen nämns bl a att styrelsen skall leda och samordna förvaltningen av landstingskommunens angelägenheter och ha uppsikt över övriga nämnders verksamhet. 1.3 Revisionsfråga och kontrollmål Syftet med löpande granskning av intern kontroll är att granska och bedöma landstingstyrelsens förmåga att leda och styra verksamheten för att skapa förutsättningar för en god intern kontroll. Granskningen ska besvara följande revisionsfråga: Har landstingsstyrelsen säkerställt att omställningsarbetet bedrivs på ett effektivt sätt? 3 av 11

Kontrollmål Har rutiner och arbetssätt tagits fram för att klara omställningen av verksamheten? Vilka åtgärder har vidtagits under 2011? Vilka åtgärder planeras under 2012? Vilka ägardirektiv har landstingsstyrelsen lämnat? Vilken uppföljning och rapportering lämnas till landstingsstyrelsen? 1.4 Metod och avgränsning Genomgång av rutiner och riktlinjer avseende omställningsarbetet inom divisionen. Intervjuer med verksamhetsföreträdare. Granskningen avgränsas till Division Primärvård. 4 av 11

2. Granskningsresultat I juli 2012 har Landstinget Gävleborg ca 67,5 % av marknaden att jämföra med ca 85 % vid ingången av Hälsoval 2010. Det finns 40 hälsocentraler i länet varav 27 är landstingsdrivna (per juli 2012). I och med att landstingets marknadsandel och därmed också antalet listade patienter har intäkterna minskat. Detta ställer krav på att anpassa verksamheterna till de nya förutsättningarna. 2.1 Ägardirektiv, rutiner och arbetssätt Vid basgranskningen av Division Primärvård 2011 noterades att en avsaknad av en tydlig ägarstrategi som vägleder divisionsledningen i beslut som rör divisionens utveckling, exempelvis hur verksamheter som ej är konkurrenskraftiga ska hanteras. Iakttagelser Landstingsstyrelsen har inte beslutat om en ägarstrategi som vägleder divisionsledningen. Vid efterfrågan av ägardirektiv hänvisas till krav på en ekonomi i balans, måldokument och överenskommelser, hälsovalshandboken samt den landstingsdrivna primärvårdens sistahandsansvar. Sistahandsansvaret ligger till grund för divisionsledningens målsättning att landstingets primärvård skall finnas på alla större orter och inom varje kommun inom länet. Landstinget har uppfyllt denna målsättning överallt utom i Bollnäs men under våren 2013 är avsikten att öppna en landstingsdriven hälsocentral även där. Divisionschefen tecknar varje år en överenskommelse med landstingsdirektören. Överenskommelsen bryts sedan ner i flera överenskommelser och skall därmed genomsyra hela divisionen. Den senaste överenskommelsen avser år 2012. Överenskommelsen fastställer målsättningen att den offentligt drivna primärvården skall ha 70 % av antalet listade patienter. Per juli 2012 var 34 % av befolkningen listade vid privata hälsocentraler. Överenskommelsen fastställer även divisionens målsättning kring en ekonomi i balans. Detta innebär enligt överenskommelsen, ett ökat fokus på uppföljning av styrkort, nyckeltal och redovisningen av bas- och tilläggsuppdraget. Under 2011 påbörjades framtagandet av en affärsplan för divisionen för perioden 2012-2014. Affärsplanen är ännu inte beslutad. Affärsplanen innehåller dels Vision för den offentligt driva primärvården i Gävleborgs län där värdegrunden beskrivs, dels innehåller den en beskrivning av nuläget (marknad, konkurrens, kund m.m.), målsättningar kring marknadsandelar och tillgänglighet, marknadsföringsstrategier m.m. Den senaste versionen är daterad från februari 2012. Det finns en landstingsövergripande policy samt ett landstingsövergripande direktiv för omställningsarbetet som är giltigt fram till januari 2013. 5 av 11

Direktivet beskriver organisation, ansvarsfördelning och aktiviteter för omställningsarbetet. Beskrivningen omfattar såväl provessen som aktuellt regelverk. Direktivet avser framför allt rutiner och åtgärder för hantering av överresurser. Det har utarbetats en mall för beräkning av kostnader och intäkter i samband med att en ny, konkurrerande verksamhet öppnar. Denna har enligt verksamhetsföreträdare används vid ett flertal tillfällen när konkurrerande hälsocentraler öppnas, både i Gävle, Hudiksvall och Söderhamn. Mallen används då av verksamhetschef tillsammans med vårdenhetschef för att förbereda och anpassa verksamheten utifrån olika scenarion. Enligt verksamhetsföreträdare uppges den utarbetade mallen fungera bra. Det finns nu en beredskap inom landstinget i det fall en extern part öppnar en ny hälsocentral. Vid signaler om en ny hälsocentral börjar verksamhetschefen tillsammans med vårdenhetschefen och controllern att utarbeta handlingsplaner för den eller de hälsocentraler som konkurrensutsätts. I handlingsplanerna ser man över antalet listade, bemanning etc. och hur detta kan komma att förändras i och med öppnandet av en hälsocentral. Sådana handlingsplaner har upprättats bland annat i Hofors och Söderhamn. Dessa handlingsplaner består till ovan nämnda mall för beräkning av kostnader respektive intäkter. Gällande beredskap kring nedläggning av konkurrerande hälsocentral finns i dagsläget ingen sådan. Avsaknaden hänförs till att det ännu inte inträffat inom landstinget. Det förs dock vissa diskussioner kring detta. Vid intervjuerna hänvisas till landstingets sistahandsansvar som innebär att landstinget skall ta hand om de patienter som blir utan hälsocentral. En rutin för medarbetares respektive chefs övergång till konkurrent finns framtagen. Landstinget beviljar inte tjänstledighet för arbete hos konkurrent. Vid intervjuer framkommer att ett trendbrott kan urskiljas. I början av Hälsoval tappade landstinget patienter men patienter byter nu mer sällan och flera har åter listat sig hos landstinget. En liknande trend kan till viss del urskiljas gällande personal, framför allt inom läkargruppen. Gällande bemanningen har primärvården haft vissa problem med läkarbemanningen vilket generat kostnader för inhyrd personal och framförallt inhyrda läkare. Landstinget satsar därför på AT- och ST-läkare för att täcka behovet. Det pågår nu en kartläggning av behovet av ST-läkare inom primärvården för att säkerställa en kontinuerlig tillgång. Primärvården har utarbetat en strategi att läkare som gör sin AT-tjänstgöring börjar inom allmänmedicin och där har sin huvudhandledare. Förhoppningen är att kunna locka fler att välja allmänmedicin som specialisering och att öka förståelsen för primärvården. AT-läkare kommer dock inte att täcka vakansbehovet inom primärvården. Mellan hälsocentralerna har samarbetet kring bemanningen utvecklats sedan granskningen 2011. Hälsocentraler har idag gemensamma vårdenhetschefer och kan dela på vissa funktioner t.ex. diabetessjuksköterskor. Samarbetet innefattar till viss del även inhyrda läkare. Vid genomförda intervjuer framhålls samarbete som landstingets styrka gentemot konkurrenterna varför utveckling av samarbetet mellan hälsocentraler samt mellan verksamhetsområden kommer att utvecklas ytterligare. 6 av 11

Bemötande framhålls som en viktig del för landstinget i arbetet med att öka och behålla listade patienter. Verksamhetsföreträdare framhåller att det inom organisationen märks en attitydförändring hos de anställda vilket gett positiva effekter. 2.2 Åtgärder Vid basgranskningen 2011 noterades att det inom divisionen utarbetats en åtgärdsplan för en ekonomi balans och i divisionens styrkort nämndes bl a att verksamheterna skall ha en ekonomi i balans. Iakttagelser Åtgärdsplanen från 2011 har följts av divisionsledningen och en ny åtgärdsplan har utarbetats för 2012. Vi noterar att det sedan granskningen 2011 har genomförts ett antal åtgärder för att nå en ekonomi i balans. En del åtgärder har varit rent organisatoriska och har enligt verksamhetsföreträdare fått en stor effekt på divisionens ekonomi; Rehabiliteringsverksamheten har till viss del övergått till slutenvården och den personal som stannade kvar i primärvården tillhör nu respektive hälsocentral Verksamhetsområdet psykosocialhälsa har upphört och personalen tillhör nu respektive hälsocentral Verksamhetsområdena Gävle Norra och Gävle Södra har slagits ihop Personalen som arbetat mot slutenvården inom verksamhetsområdena rehabilitering och psykosocialohälsa har övergått till Division Medicin-Psykiatri. De ovan nämnda organisatoriska förändringarna har minskat antalet verksamhetsområden från 9 till 6. Omorganiseringen av rehabiliteringsverksamheten har inneburit en minskning om ca 20 chefer och överföring av ca 90 personal till annan division. Under hösten 2012 kommer primärvårdens verksamhet att utökas genom övergången av verksamhetsområde hud från Division Operation. Detta innebär en ökning med ca 30 medarbetare. Aktuellt för primärvården och som enligt verksamhetsföreträdare kommer att påverka primärvårdens ekonomi är övergången av hemsjukvården till kommunerna. Under 2012 har det genomförts ett stort arbete med förberedelserna för övergången och ännu återstår en del arbete. En annan åtgärd som primärvården arbetar med är definition av basuppdraget och dess innehåll samt målrelaterade ersättningar. Målrelaterad ersättning utgår ifrån ett antal områden i Handboken för Hälsoval. Områdena revideras varje år och under 2012 var några av dessa områden följande: Den ojämlika hälsan 7 av 11

Läkemedelsgenomgångar Folkhälsoarbete Tobak (rökning) Fysisk aktivitet på recept (FaR) Kvalitet och patientsäkerhet (risk- och händelseanalys) Basal demensutredning I granskningen har framkommit att basuppdraget har varit underfinansierat och att hälsovalskontoret kommer att höja ersättningen till kommande år. Genomförandet av läkemedelsgenomgångarna uppges ha gett effekt på minskade läkemedelskostnader inom primärvården. En kostnad som varit hög för landstinget är kostnader för patienters besök hos externa vårdgivare. En åtgärd har varit att minska dessa kostnader genom att arbeta med bemötande hos personalen, information till patienten samt att landstingsstyrelsen har beslutat om en spärr för besök hos privata sjukgymnaster på 15 besök innan patienten måste remitteras tillbaka till hälsocentralen. Inom primärvården pågår idag ett stort arbete med produktionsplanering och produktionsmått. Bland annat antalet besök har specificerats per yrkeskategori. Tanken på sikt är att produktionsplaneringen skall kopplas samman med och ligga till grund för bemanningsplaneringen. Produktionsplaneringen är dock inte implementerad fullt ut i hela organisationen, det återstår fortfarande visst arbete. Arbetet med produktionsplanering och produktionsmått fortskrider enligt verksamhetsföreträdare under hösten 2012. I samband med att antalet listade patienter minskar vid en hälsocentral genomförs en översyn av bemanningen. Vid överresurser har dessa till hanterats via bemanningscentrum enligt landstingets rutin. Ett fåtal har erbjudits avtalspension. En del i arbetet med att minska personalkostnaderna har varit att inte tillsätta en tjänst när en person slutar. Om en tjänst behöver tillsättas skall dispens sökas hos divisionschefen. När en anställd slutar skall detta följas upp med ett avslutningssamtal. Gällande kostnaderna för inhyrd personal uppges att dessa i nivå med budget under sommaren 2012. Under 2012 uppger verksamhetsföreträdare att det varit stort fokus på att minska kostnaderna för inhyrd personal. Idag sker planeringen av inhyrda läkare veckovis och till viss del sker ett samarbete mellan hälsocentraler kring inhyrda läkare. Verksamhetsområdenas ekonomi följs månadsvis av controller och divisionschef. Om ett verksamhetsområde uppvisar en avvikelse så upprättas en åtgärdsplan. Utöver ovan nämnda åtgärder görs med anledning av det ändrade huvudmannaskapet för hemsjukvård även en översyn av lokaler, utrustning och bilar vilket förväntas kunna leda till minskade kostnader. Dessutom pågår ett stort arbete med patientsäkerhet, införande av ett nytt journalsystem och ett arbete med miljöcertifiering. 8 av 11

I överenskommelsen beskrivs ett antal åtgärder som har genomförts under 2011 och åtgärder som kommer att fortsätta under 2012. Styrkorten kommer att vara i fokus vid månadsuppföljningar med verksamhetschefer, nyckeltal kring kostnader för läkemedel, lab och röntgen kommer att följas och nya nyckeltal för tilläggsuppdragen skall utvecklas. De samlade åtgärderna/förändringarna har givit resultat. I delårsrapporten per juli 2012 redovisas ett positivt resultat per juli om 8,2 mnkr (att jämföra med budgeterat 7,4 mnkr). Detta innebär en förbättring av divisionens resultat om 16,3 mnkr sedan delårsbokslutet år 2011. Enligt delårsrapporten prognostiserar division Primärvård ett nollresultat per helår (att jämföra med föregående års prognos per juli på -25 mnkr). En notering som gjorts i granskningen är att divisionen minskade det vid delårsbokslutet befarade underskottet då årets resultat slutligen blev ett underskott på 10 mnkr. I intervjuer framkommer att förbättringen beror på flera faktorer bland annat arbetet med åtgärder och lägre laboratorie- och röntgenkostnader. 2.3 Uppföljning och rapportering Kontinuerlig och systematisk uppföljning sker av verksamheten utifrån ekonomi, styrkort och andra nyckeltal. Det bör säkerställas att de analyser som görs utifrån uppföljningarna, och de åtgärder som vidtas når önskade effekter. Iakttagelser Divisionen har ledningsgruppsmöten varannan vecka där verksamhetscheferna, controller och HR-strateg ingår. Vid dessa möten diskuteras förbättringar, åtgärder, ekonomi etc. för divisionen. Ett nytt inslag under 2012 är att verksamhetscheferna får presentera sina verksamhetsområden och nämna goda exempel för att ge ett ökat lärande och samarbete inom divisionen. Varje månad sker en uppföljning av verksamhetsområdenas ekonomi. Om verksamhetsområdet uppvisar en negativ budgetavvikelse sker en enskild uppföljning med verksamhetschefen där controller och divisionschef deltar. Dessutom skall en åtgärdsplan upprättas vid negativ budgetavvikelse. Divisionsledningen görs endast uppföljning av de åtgärdsplaner som beslutats av divisionschefen. Vid intervjuer framkommer att divisionen har arbetat mer med utformningen och uppföljningen av styrkort. Enligt verksamhetsföreträdare är denna uppföljning en viktig del i divisionens förbättrade resultat då styrkorten bland annat bidrar till mer styrning och kontroll av kostnader. Det förekommer även uppföljningar mellan funktioner i divisionsledningen (ex. HRstrateg) och funktionerna på lednings- och verksamhetsstöd kring utvecklingen och arbetssättet inom divisionen. 9 av 11

Produktionsmått vars syfte är att göra det tydligt för den anställde om vad han/hon förväntas göra har införts. Med detta redskap får landstinget bland annat en inblick om bemanningen matchar det behov som finns i verksamheten. Uppföljning av detta redskap uppges ha skett i maj respektive oktober 2012. Division Primärvård lämnar en redogörelse för verksamhetens utveckling, ekonomi m.m. till landstingsstyrelsen i samband med delårs- och årsbokslut. Fortsatt uppföljning och analys av primärvården är nödvändig då exempelvis öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet 2011 visar att kostnader per vårdkontakt i primärvård är jämförelsevis höga jämfört med andra landsting. 10 av 11

3. Sammanfattande kommentarer och revisionell bedömning Utifrån genomförd granskning konstaterar vi att det fortsättningsvis krävs vissa åtgärder för att landstingsstyrelsen skall kunna säkerställa att omställningsarbetet inom division Primärvård bedrivs på ett effektivt sätt. Det har utarbetats rutiner och arbetssätt för att klara omställningen av verksamheten. Vi ser positivt på utarbetandet av en mall för beräkning av kostnader och intäkter för hälsocentralerna. Om mallen fortsätter att användas kan anpassning och planering av verksamheter underlättas. Utarbetandet av en affärsplan för divisionen där vision, mål och strategier specificeras kan utgöra en viktig grund för arbetet inom divisionen. Det är väsentligt att denna färdigställs och att den grundar sig på en strategi från landstingsstyrelsen. Det landstingsövergripande direktivet för omställningsarbete används inom divisionen. Divisionen bör dokumentera arbetssätt, riktlinjer etc. kring förfarandet när en hälsocentral konkurrensutsätts. Det finns i dagsläget en beredskap för detta vilket är positivt men en dokumenterad rutin kan underlätta verksamhetschefernas arbete ytterligare. Vidare bör en beredskap för motsatt förhållande utarbetas, det vill säga hur landstinget ska hantera organisationen om en konkurrerande hälsocentral lägger ner sin verksamhet. En annan väsentlig punkt är hur hälsocentraler som uppvisar underskott skall hanteras. Sedan basgranskningen 2011 kan vi konstatera att det inom divisionen skett ett flertal åtgärder som har givit resultat. Omorganisationen av verksamhetsområden har bidragit till ett ökat samarbete mellan verksamhetsområden och arbetet med uppföljning av styrkort, verksamhetsområdens resultatutveckling, bas- och tilläggsuppdrag samt enskilda kostnadsslag bidrar till en ökad kostnadskontroll. Resultatet per juli 2012 är ca 16 mnkr bättre än samma period föregående år vilket kan ses som ett tecken på att genomförda åtgärder givit resultat. Vi har noterat att ett flertal åtgärder har specificerats även för 2012. Det är väsentligt att arbetet med dessa fortsätter inom divisionen för att ytterligare minska kostnaderna och utveckla en mer kostnadseffektiv verksamhet. Arbetet med utveckling av verksamheten kan på sikt stärka den offentligt drivna primärvårdens konkurrenskraft. Fortsatt uppföljning och analys av primärvården är nödvändig då exempelvis öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet 2011 visar att kostnader per vårdkontakt i primärvård är jämförelsevis höga jämfört med andra landsting. 11 av 11