KORTFATTAD HANDLEDNING TILL FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM SCREENING FÖR PSYKOSOCIALA YELLOW FLAGS. RISKFAKTORER FÖR UTVECKLING AV LÅNGVARIG DYSFUNKTION P.G.A. KRONISK SMÄRTA FRÅN RÖRELSEAPPARATEN. Ed. 2000 09 12 Leg. psykolog. Elisabet Ingvarsson Algolog. John Ektor-Andersen Korrespondans Elisabet Ingvarsson Leg. psykolog Malmö Multidisciplinära Smärtmottagning Elisabet.ingvarsson@skane.se
INNEHÅLL 1 Bakgrund Praktik 1 Frågeformuläret 2 Administration 3 Typiska svårigheter vid ifyllandet 4 Poängsättning och värdering av resultat Teori 6 Vad är Yellow Flags? 7 Vad är smärta? 7 Vad är ett smärtsyndrom? 8 Bakomliggande teori 12 Referenser 1 (11)
Bakgrund Smärta från rörelseapparaten är ett stort och ökande problem och den näst vanligaste orsaken till primärvårssökande. Det behövs bra screeninginstrument för att kunna identifiera de patienter som är i riskzonen för att utveckla funktionshindrande kronisk smärta, kroniskt smärtsyndrom. Utvecklingen av goda screeninginstrument är i sin början( Linton 1996). Som underlag för Frågeformulär om smärtproblem finns ett antal studier som visar på att nästan enbart psykosociala faktorer har betydelse för att skilja arbetande från sjukskrivna personer med smärta från rörelseapparaten (Main et al 1992. Linton et al 1995.Burton et al 1995). De uppenbara fördelarna med ett screeningförfarande är ökad effektivitet, då man med hjälp av ett lättadministrerat frågeformulär, ur ett stort patientmaterial, snabbt kan urskilja de som löper ökad risk enligt ovan. Detta kan då ersätta en resurskrävande klinisk psykosocial undersökning och begränsade resurser kan användas för riskgruppen. Frågeformuläret kan användas i olika sammanhang t.ex. hos Försäkringskassan, inom primärvård och akutsjukvård. Det skall alltid användas för tidig identifiering av risk för långvarig dysfunktion p.g.a. smärta från rörelseapparaten (Kendall NAS, Linton SJ. Main C. 1997). 2 (11)
PRAKTIK Frågeformuläret I Frågeformulär om smärtproblem finns 21 numrerade frågor som ingår i poängsättningen och fem onumrerade frågor för karaktäristik av utbildnings- och arbetssituation. Dessa frågor berör på olika sätt smärtproblematiken. Frågorna som ställs har i olika sammanhang visat sig vara av avgörande betydelse vad gäller utveckling av långvariga smärtbesvär och dysfunktion (Kendall NAS,Linton SJ,Main C 1997). Frågeformulär om smärtproblem är tänkt att användas som ett screeningformulär och om personen då faller inom riskzonen för att utveckla smärtsyndrom krävs en mer detaljerad analys för att precisera vad just den personens behandling/ rehabilitering skall innehålla. Personer i riskzonen sägs ha Yellow Flags vilket är en psykosocial parallell till medicinska Red Flags vid akutsökande för ryggbesvär (blåspares, reflexstörningar m.m.). Administration Formuläret kan hos Försäkringskassan skickas till sjukskrivna och svaren intervjuas in via telefon. Skicka formuläret ca. en vecka före intervjun med instruktion att förbereda sina svar. På en vårdcentral fyller patienten i frågeformuläret i väntrummet direkt i samband med läkarbesök. Formuläret är tänkt att kunna administreras utan assistans vid ifyllandet men det är viktigt att intervjuaren respektive någon ur personalen är insatt i frågorna. Vad som framkommit vid telefonintervjuer är att språkproblem försvårar ifyllandet men att det är möjligt att svara på frågorna om personen får hjälp med förtydliganden och att det tar något längre tid. Genomsnittstiden för ifyllande via telefon är ca. 10 minuter men man bör då lägga märke till att många personer har haft språksvårigheter vilket förlänger tiden avsevärt. För många som har god språkförståelse tar ifyllandet omkring 5 minuter medan det för personer som inte behärskar svenska språket i extremfall kan ta upp till 25 minuter. Typiska svårigheter vid ifyllandet och förslag till hur dessa kan avhjälpas. De flesta frågor i Frågeformulär om smärtproblem är konstruerade så att personen skall svara på en skala från 0 till 10, se Poängsättning och värdering av resultat angående frågorna 1-3. Det kan vara svårt för en del personer att definiera svaret med en siffra och man kan då hjälpa dem genom att föra tillbaka svaret till skalan och be dem definiera en siffra. Många tycker fråga 4 ( Är ditt arbete tungt eller monotont? ) är svår att svara på eftersom arbetet kan vara antingen tungt eller monotont. Instruktionen är då att de graderar hur tungt eller monotont det är eller om det är bägge delar. Argumentera eventuellt med att detta är ett screeningformulär och man går då inte in i detaljer då detta skulle medföra alltför många frågor. Syftet är att ringa in problemområden inte i detalj beskriva hur problemet ser ut. Exempel fråga 5: ( Hur mycket smärta har du haft den senaste veckan? ) Den intervjuade: Ja, just den senaste veckan har jag haft fruktansvärt ont Intervjuaren: Hur ont har du haft på en skala från 0-10 där 0 är inte alls ont och 10 är outhärdligt ont? D.I: Det går inte att beskriva men det hamnar nånstans högst upp. I: Vilken siffra vill du sätta på det? D.I: Jag sätter nog 9. Ibland kan man behöva upprepa frågan och hänvisa till skalan och alltså undvika att hamna i resonemang om smärtan el.dyl. Det kan då vara viktigt att förklara att ytterligare resonemang om smärtan och patientens lidande kommer att kunna ske vid ett annat tillfälle. 3 (11)
En del som är i hel eller deltidsarbete redan tycker inte att fråga 12 ( Hur stor chans tror du att du har att kunna arbeta om sex månader? ) är relevant. Denna frågan vänder sig också till dem i det att de svarar på hur stor chans de har att fortfarande vara i arbete om sex månader. Andra anser inte att de kan svara på frågor om hur det kommer att vara i framtiden och det är då viktigt att förklara skillnaden mellan att veta hur det kommer att bli och hur personen tror att det kommer att bli. I fråga 13 ( Om du tar hänsyn till dina arbetsuppgifter, arbetsledning, lön, utvecklingsmöjligheter och arbetskamrater hur nöjd är du med ditt arbete? ) ingår ett flertal aspekter på arbetsmiljö och kan vara svår att svara på om den intervjuade är nöjd med somligt men inte med annat. Intervjuaren ber henne då att göra en sammanvägd bedömning av sin arbetssituation om hon t.ex. är missnöjd med sina utvecklingsmöjligheter och lön men nöjd med allt annat. Argumentet är återigen att detta är ett screeningformulär där syftet är att ringa in problemområden och inte i detalj beskriva hur problemet ser ut då detta skulle kräva ett mer omfattande frågeformulär. Frågorna 17-21 (lista över fem aktiviteter där den intervjuade skall beskriva sin förmåga att delta i varje aktivitet) kan upplevas svåra att svara på då många kan utföra aktiviteten men med smärta. Ex. fråga 18 ( Jag kan gå i en timme. ) Den intervjuade: Ja, jag kan gå i en timme men efter en halvtimme ungefär gör det ordentligt ont i knät. Intervjuaren: Då kan du inte göra utan smärtproblem men du kan gå i en timme fast det gör ont. Vilken siffra skulle du vilja sätta på det? D.I: Då hamnar jag väl ungefär på fem. Här är det återigen viktigt att undvika att hamna i långa resonemang om smärta funktionshinder och lidande utan återföra personens svar till skalan. Vid språksvårigheter behövs kanske vissa ord förklaras och det är då viktigt att använda så neutrala förklaringar som möjligt. Ex. fråga 10 ( I vilken utsträckning har du känt dig nedstämd senaste veckan? ) Alternativa ord kunde vara: Hur ofta har du känt dig ledsen eller deppig den senaste veckan? I fråga 8 förekommer ordet genomsnittligt vilket man skulle kunna översätta med vanlig eller en dag vilken som helst. Sammanfattningsvis kan sägas att de flesta personer som intervjuats har fyllt i formuläret utan större problem om de inte varit alltför stressade. De problem som uppstår kan man relativt lätt avhjälpa genom att sätta sig in i frågeformuläret och ovanstående tips. Observera återigen att det är viktigt att försöka hålla sig så objektiv och neutral som möjligt och att inte, vid detta tillfälle, gå in i resonemang om den intervjuades smärtproblem. OBS! Vid telefonintervju är det lämpligt att inledningsvis fråga om tidpunkten för intervjun är lämplig eller om man skall boka en annan tid. 4 (11)
Poängsättning och värdering av resultat. I fråga 1 räknas antalet kryss. Observera att man här kan fylla i flera rutor. Gradering 1-10. I frågorna 2 och 3 räknas rutorna som 1 upp till 10, börja från vänster till höger i läsriktningen. Talet som motsvarar den ruta som är ikryssad är poängen, ex. rutorna [31-60 dagar] / [10-11 veckor] motsvarar 6p. I frågorna 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 14, 15, 16 räknas den siffra som har ringats in. Gradering 0-10. I frågorna 8, 12, 13, 17, 18, 19, 20, 21 är poängen 10 minus den siffra som är inringad. Dessa frågor är markerade med 10-x i högerkolumnen. Gradering 0-10. Frågorna på sista sidan är bakgrundsfrågor och räknas därför inte in i poängen. Räkna totalsumman i två steg: 1.Skriv antal poäng för varje fråga i rutorna till höger. 2.Summera poängen i rutorna och för ner talet till summarutan. Den summan är totalpoängen En totalpoäng på mer än 105 ger ökad risk för långvarig funktionspåverkan. Detta innebär: 75% korrekt identifikation av de som inte behöver annan handläggning, d.v.s som har återupptagit sin arbetsfunktion inom sex månader. Flertalet har kvar sitt smärtproblem. 85% korrekt identifikation av de som kommer att vara borta från arbetet mellan 1 och 30 dagar 83% korrekt identifikation av de som kommer att vara borta från arbetet mer än 30 dagar (Ektor-Andersen J. 1998). Denna poäng är tillsvidare den rekommenderade cut-off gränsen i en svensk primärvårdspopulation. Det kommer sannolikt att vara starkt varierande gräns i olika populationer beroende på demografiska, sociala och försäkringstekniska skillnader. 5 (11)
TEORI Vad är Yellow Flags? Yellow Flags är psykosociala faktorer som ökar risken för utveckling av långvariga smärttillstånd, inaktivitet och förlorad arbetsförmåga. Ordet psykosocial refererar till en interaktion mellan en individ och hans omgivning samt den beteendeeffekt det ger anledning till (Kendall NAS, Linton SJ, Main C 1997). Det finns idag mycket forskning som styrker detta speciellt vad gäller ländryggsbesvär men man kan på goda grunder anta att detta också gäller smärta från andra delar av rörelseapparaten Se bilaga 1 Tabell Psykosociala Yellow Flags. Personer som uppvisar en eller flera starka riskfaktorer men även en person med ett flertal svagare riskfaktorer som samverkar negativt kan befinna sig i riskzonen för att utveckla någon form av kroniskt smärtsyndrom (Kendall NAS, Linton SJ, Main C 1997). Vad är smärta? Smärta är en kroppslig och känslomässig upplevelse som vi förknippar med aktuell eller potentiell vävnadsskada, eller som vi beskriver i termer av sådan skada (Merskey H, Bogduk N.1986). Definitionen är viktig eftersom den är så bred att den täcker in kroppsliga och känslomässiga aspekter, aktuell eller potentiell vävnadsskada och hur personen beskriver smärtan utifrån vävnadsskada. Definitionen inbjuder till en mångsidig syn på smärta där man måste ta hänsyn till såväl kroppsliga som psykologiska aspekter (Fordyce 1995).När en person drabbas av något som påverkar henne mycket tar hon inte bara passivt emot detta utan försöker efter bästa förmåga anpassa sig och hantera situationen så bra som möjligt för att minska obehag och undvika framtida smärta - detta är personens coping. När personens copingstrategier inte längre är tillräckligt bra söker hon någon form av professionell hjälp t.ex. på en vårdcentral. Vi söker således inte för smärta utan för att de egna sätten att handskas med smärtan inte räcker till eller har blivit för kostsamma (Ektor-Andersen J,Nymanson A. 1995). Detta leder in på diagnosen smärtsyndrom som är en egen diagnos enligt DSM IV och ICD 10 och bör betraktas och behandlas som en sådan. Vad är ett smärtsyndrom? A: Smärta på ett eller flera ställen i kroppen utgör huvudsaklig fokus i den kliniska presentationen och är tillräckligt allvarlig för att få uppmärksamhet. B: Smärtan orsakar kliniskt signifikant lidande eller hinder inom sociala, yrkesrelaterade eller andra viktiga funktionsområden. C: Psykologiska faktorer bedöms ha en viktig roll vad gäller smärtdebut, dignitet, försämring eller vidmakthållande av smärtan. D. Symptomet är inte medvetet skapat för att åstadkomma identifikation med en sjukroll (utredning och behandling) factitious disorder, eller simulerat för att åstadkomma uppenbara mål (ekonomisk kompensation, minskat socialt ansvar, drogförskrivning, rättegång) malingering E. Smärtan kan inte bättre förklaras av diagnoser för stämningsrubbningar, ångest eller psykotiska tillstånd och kriterierna för dyspareunia är inte fyllda. (Definition ur DSM IV) 6 (11)
Ett kroniskt smärtsyndrom innebär ett omfattande lidande för den enskilde och det är mycket viktigt att utifrån en korrekt screening och analys hjälpa patienten med de delar av hennes problem som går att förändra. Genom identifikation av viktiga psykosociala riskfaktorer kan man sedan vid behov gå vidare till en fördjupad klinisk psykosocial undersökning och definiera vilka behandlingsmetoder eller rehabiliteringsprogram som krävs i det enskilda fallet för att en förändring skall kunna ske. Det är då viktigt att skilja på begreppen rehabiliteringsbehov och rehabiliteringspotential då det mycket väl kan finnas ett behov av förändring d.v.s föreligga ett antal problem som patienten behöver hjälp med att lösa utan att det föreligger potential för förändring, d.v.s att patienten av en eller annan anledning inte har motivation för en sådan förändring. Bakomliggande teori Begreppet psykosocialt är mycket omfattande och psykologi är ett brett kunskapsfält. Det finns olika inriktningar inom psykologin och den inriktning som Frågeformulär om smärtproblem bygger på är kognitiv beteendeteori. De enda, enligt vetenskap och beprövad erfarenhet, effektiva behandlingsmetoderna och rehabiliteringsprogrammen för personer med kronisk smärta/ smärtsyndrom bygger på denna psykologiska teori ( Floor H,1992). Kognitiv beteendeteori (KBT) handlar om hur medvetna tankar och synligt beteende påverkar och styr människan. För att åstadkomma en förändring av ett aktuellt problem hos en person krävs ingen kunskap om bakgrundsfaktorer, uppväxtförhållanden o.dyl. om inte dessa finns med som en del av det aktuella problemet i form av starka minnesbilder, drömmar, rädslor etc. Man koncentrerar sig istället på de faktorer som kontrollerar och styr det aktuella problembeteendet. Exempel på problembeteende hos en person med kronisk smärta är: för hög farmakakonsumtion, ständigt pågående utredningar, undvikande av aktivitet, oro för ökad smärta, överdrivet användande av hjälpmedel etc. Många av de problem som uppstår kan delvis vara skapade av sjukvården genom dess arbete efter en smal biologisk referensram samt dess organisation, exempelvis samordningsbrist och långa väntetider. Viktiga begrepp: Smärtbeteende är det en person säger eller inte säger, gör eller låter bli att göra, som får andra att anta att personen lider av ett skadligt stimulus (Loeser JD, 1989). Till skillnad från en subjektiv smärtupplevelse är detta ett objektivt mått på smärtupplevelsen. Exempel på smärtbeteende är tablettkonsumtion där det alltså är möjligt att mäta hur många smärtstillande tabletter personen tar, antal timmar och minuter personen vilar, hur mycket hjälpmedel han använder ex. kryckor och halskrage, hur ofta hon pratar med sin sambo om smärta. Observera att smärtbeteende är en neutral fackterm och att beteendet kan vara antingen adekvat eller inadekvat. Den enskilde professionella bedömaren måste ta ställning och detta kan göras neutralt genom att värdera beteende i funktionstermer Problemet är, exempelvis, inte att en patient som har brutit fotleden använder kryckor, vilket ju är ett adekvat smärtbeteende. Problemet uppstår när patienten, kanske av oro för att ramla, fortsätter att använda sina kryckor trots att fotleden är läkt, vilket är ett inadekvat smärtbeteende. De faktorer som styr och kontrollerar ett beteende kallas för vidmakthållande faktorer och kan vara t.ex. att få uppmärksamhet och hjälp av sina närmaste för att man inte klarar av vardagliga sysslor, att vara sjukskriven under en längre tid och därmed inte behöva gå till en arbetsplats där man i värsta fall vantrivs. Inom kognitiv beteendeteori ägnar man stor uppmärksamhet på personens tankar, tankeinnehåll. Automatiska tankar kallas det man tänker utan att man funderar över varför man tänker så, ofta snabba, reflexmässiga tankereaktioner, funktionella eller dysfunktionella, som styr vårt vardagliga beteende. Katastroftankar är de tankemönster som leder till att en människa upplever att det som händer utanför eller inuti kroppen kommer att leda till en katastrof. Ibland kan detta prägla en människas sätt att tänka. Dikotomt eller svart/vitt tänkande innebär att allting antingen är mycket bra och fungerar utmärkt eller så fungerar ingenting. Många av våra smärtpatienter präglas av detta sätt att tänka i nuet och historiskt. Typiska exempel på detta 7 (11)
är allting var bra innan jag fick ont, det fanns inga problem i mitt liv innan jag fick ont. Detta tankefel kallas för idyllisering. Andra exempel på dikotomt tänkande är nu fungerar ingenting, och det blir bara värre och värre. Funktionell beteendeanalys. För att på ett strukturerat sätt identifiera problemområden eller problembeteenden hos den enskilde görs enligt KBT en funktionell beteendeanalys, en tresystemsanalys. Detta för att komplexa problem som t.ex. smärta eller ångest inte är enhetliga (Rachman S.J, Wilson G.T. 1980). I en tresystemsanalys delas ett problem upp i tre kategorier; en kognitiv kategori, en beteendekategori, och en psykofysiologisk kategori. Vad gäller medicinska problem som kronisk smärta läggs också en patofysiologisk kategori till. Fynd i denna kategori anses psykologiskt vara förutsättningar för rehabilitering. Det är därför viktigt att de medicinska förutsättningarna är klarlagda före rehabilitering påbörjas och att resultatet av medicinsk behandling är utvärderat i funktionella termer. Kognitiva kategorin: Här hamnar de grundantaganden och tankestrukturer som är en del av problemet, d.v.s. grundläggande attityder och uppfattningar, det sätt som en person har att betrakta sig själv och sin omvärld i allmänhet och specifikt vad gäller t.ex. smärtproblematiken och dess konsekvenser. En person kan exempelvis värdera sig själv enbart utifrån det han gör, d.v.s. aktivitet, och kommer då att värdera sig själv lågt om hon av olika anledningar t.ex. smärta inte är aktiv. Andra exempel är uppfattningen att smärta är något onaturligt, ev. farligt och måste tas bort, att jag som patient skall vara passiv och vårdgivaren aktiv och ta bort min smärta. Beteendekategorin: Här hamnar de delar av problemet som går att iaktta utifrån och som ofta är mätbara av både patienten och undersökaren. Ett mycket bra sätt att få överblick är att dela upp denna kategori i överskott och underskott där överskott är sådant personen gör mer utav p.g.a. sitt problem som t.ex. farmakaintag, besök på akuten, medicinska och sjukgymnastiska behandlingar, be om hjälp. Underskott är sådant som personen gör mindre utav p.g.a. sitt problem som t.ex. minskat socialt umgänge, minskad fysisk aktivitet och arbete. Psykofysiologiska kategorin: Här hamnar framför allt de symptom som genereras via det såkallade autonoma/självstyrande nervsystemet och förknippas med ångest och stress t.ex. andningssvårigheter, hjärtklappningar och problem med matsmältningsorganen men vi rubricerar även muskelspänningar och trötthet här. Följden av att göra en tresystemsanalys är att man sedan kan individualisera behandling och rehabilitering utifrån hur problemet ser ut i uppdelningen mellan de tre kategorierna (Rönnberg S. 1978). Frågorna i frågeformuläret Yellow Flags placeras in i dessa fyra kategorier enligt följande: Medicinska faktorer: 1, 3, 5,6, 7, 14. Beteenden: 2, 17,18,19, 20. Kognitioner: 4, 8, 10, 11, 12, 13, 15, 16. Psykofysiologiska reaktioner: 9, 21. 8 (11)
Referenser. Burton AK, Tillotson KM, Main CJ, Hollis S. Psychosocial predictors of outcome in acute and subchronic low back troubble. Spine. 1995;20(6):722-728 Ektor-Andersen J, Nymansson A. Definition och aktualisering av copingbegreppet vid rehabilitering av patienter med kroniskt smärtsyndrom. Socialmed tidskrift. 1995;72(1):30-37 Ektor-Andersen J. Värdering av Psykosociala Yellow Flags vid akuta ryggbesvär. Översättning av January 1997 edition of Guide to Assessing Psychosocial Yellow Flags. Appendix 1 i den svenska översättningen. Floor H, Fydrich T, Turk D. Efficacy of multidisciplinary pain treatment centers: a meta analytic review. Pain. 1992;49:221-230 Fordyce WE. Back pain in the workplace: management of disability in nonspecific conditions. A report of the Task Force on Pain in the Workplace of the IASP. Seattle:IASP Press; 1995 Kendall NAS, Linton SJ, Main CJ. Guide to Assessing Psychosocial Yellow Flags in Acute Low Pack Pain: Risk Faktors for Long Term Disability and Work Loss. Accident Rehabilitation & Compensation Insurance Corporation of New Zealand and thenational Health Committee. Wellington, NZ. 1997 Linton SJ, Buer N. Working despite pain: factors associated with work attendance verus dysfunktion. International Journal of Behavioural Medicin. 1995;2(3):252-262 Linton SJ, Bradley LA. Strategies for the prevention of chronic pain. In: Gatchel RJ, Turk DC, eds. Psychosocial approaches to pain management: a practitioners handbook. New York: The Guilford Press; 1996:438-457. Loeser JD, Egan KG. Managing the chronic pain patient. Raven Press. 1989 Main CJ, Wood PLR, Hollis C, Spanswick CC, Wadell G. The distress and risk assessment method: a simple patient classification to identify distress and evaluate the risk of poor outcome. Spine. 1992; 17:42-52. Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain: Description of Chronic Pain Syndromes and Definition of Pain Terms, 2 nd ed., IASP Press, Seattle, 1994,p.210. Rachman SJ, Wilson GT. The Effects of Psychological Treatment. Pergamon Press. 1980. Rönnberg S. Beteendeanalys riktlinjer för analys, datainsamling och utvärdering i beteendeterapi. CBM/Rönnberg. 1978. 9 (11)
1 Kognitioner 1:1 Kognitiva fel, t ex bipolärt tänkande, selektiv perception 1:2 Felaktiga auto matiska tankar, t ex smärta=skada, ökad smärta=ökad skada 1:3 Aktivitetsfobi 1:4 Depressiva tankar 1:5 Katastroftankar 1:6 Felaktig tolkning av kroppssignal 1:7 Emotionell instabilitet 1:8 Överlämnande av ansvar Interna faktorer Externa faktorer 2 Beteenden 3 Psykofysiologi 4 Medicinska 5 Medicinska 6 Familj/fritid 7 Arbete 2:1 Överdriven vila, lång 'downtime' 2:2 ADL påverkan 3:1 Emotionell instabilitet 3:2 Försämrad kroppsuppfattning, muskelspänningar 4:1 Tro på apparatfel modellen 'techno fix' 4:2 'Doctor shopping' 5:1 Arbeta efter apparatfel modellen 'techno fix' 5:2 Motsägelsefulla diagnoser och förklaringar 6:1 Överbeskyddande partner 6:2 Stödjande beteende från anhörig, t ex som tar över uppgifter 7:1 Tung och/eller enformig mekanisk exponering 7:2 Arbetsanamnes m frekventa arbetsbyten 2:3 Låg träningsnivå, och/eller aktivitet i allt inget cycli 2:4 Substitution av normal aktivitet m improduktiv livsstil 2:5 Extremt utåt /inåtriktat lidande 2:6 Överdriven tilltro till och anv av hjälpmedel 2:7 Reducerad sömnkvlitet 2:8 Destruktiv livsstil (motion, tobak, alkohol, kost) 3:3 Långvarig låg gradig stress, brist på återhämtning 3:4 Akuta stress reaktioner (ångest) 4:3 5:3 Ettiketering i sjukdomstermer 4:4 5:4 Ineffektiva och beroendeskapande behandlingar 3:5 4:5 5:5 Onödiga utredningar 3:6 4:6 5:6 Information om dålig arbetsprognos 6:3 Social bestraffning från anhörig. t ex ignorerande och uttryckt frustration 6:4 Dysfunktionellt socialt nätverk 7:3 Brist på socialt stöd 6:5 7:5 Låg status 7:4 Otydlig el bristfällig ledning 6:6 7:6 Brist på möjl t anpassning och gradvist återvänjande 3:7 4:7 5:7 6:7 7:7 Inget rapporterings system, avrådande, bestraffning 3:8 4:8 5:8 6:8 7:8 Ointresserat arbetsgivare John Ektor Andersen Algolog Malmö Multidisciplinära Smärtmottagning Bil.1. 8 Samhälle 8:1 Hög kompensationsnivå 8:2 Ineffektiv hand läggning av inkomstbortfall, kostnader och ersättning 8:3 Tidigare långtids sjukskrivning 8:4 Tidl klagomål o konflikt kring skada el smärtproblem 8:5 8:6 8:7 8:8