MEST LÄST Allergi hos barn Eva Landgren och Birgitta Solberg Barn och ungdomskliniken Sundsvall Barnläkare Allergi hos barn Vad är allergi Vilka skall utredas Hur utreda När blir/är allergier farliga Behandling AllergenSpecifikImmunTerapi (ASIT) 1
Allergimarschen Pipande väsande andning Rinit, Luftvägsproblem Eksem Födoämnen IgE Inhalationsallergen IgE Allergi/Atopi Ärftlig dispostion att utveckla IgE medierad allergi Allergen= protein/proteindel Immunförsvar= anttikroppsbildning 2
Ökning av allergiska sjukdomar Genetisk disposition Miljöfaktorer Epigenetik Förändring av genuttrycket, en förändring av den genetiska koden, miljöfaktorer som rökning luftföroreningar påverka metyleringsmönster och därmed genuttrycket. Genetiska faktorer kan alltså påverka flickor och pojkar olika, vilket kan vara en delförklaring till att allergisjukdomar är vanligare bland pojkar. Melén E. Genetic studies on childhood asthma and allergy role of interactions. Stockholm: Karolinska institutet; 2006. Medicinsk genetik, molekylärbiologi KI Allergi sjukdom 4- årigar 12 åringar 2003 resp 2011 Astma 6 till 9,5 % Födoämn 1,8 till 2.3% Rhinit 4 till 4.5 % Eksem 8 till 7 % 2003 resp 2011 Astma 6 till 8,5 % Födoämn 8 till 12 % Rhinit 4.8 till 7,8% Eksem 7 till 7.8% Nästan 60% av barnen har haft någon allergisk sjd upp till 12 års ålder 1/3 av alla barn i Nordeuropa utvecklar eksem någon gång under barndomen Bamsestudien 2003 med uppföljning 2011 30 00 barn i alla län. 3
Atopiskt (Spädbarns)eksem (AE) Kroniskt kliande inflammatorisk hudsjukdom Första levnadsåret 20% Skolåldern 12% Ansikte, bål och sträcksidor. Var på Kroppen 1/3 av alla barn utvecklar någon gång AE under barndomen 4
Atopiskt eksem De flesta debutera under 2 år. 50 % blir fri sitt eksem som vuxen Eksem med skadad hudbarriär ökar risken för sensibilisering Var 3 je barn får astma eller rhinokonjuktivit under barnaåren Vuxna har 3 ggr ökad risk att få handeksem trigger faktorer Uttorkning genom tvål och vatten Inomhustemperatur Svettning Val av kläder Mekanisk irritation Stress Långa naglar. Infektion 5
Konklusion http://www.barnallergisektionen.se/stenciler_nya06/d6_eksem.html Se barnet och familjen Noga föreskrifter och behandlings råd. Kontrollera följsamhet, hitta strategier Eksemskola anna.bernholm@regionjh.se Eksem spädbarn Mor söker på VC med sin 3 mån flicka pga ett rodnat eksem inte vätskande. Ses på utsidan av armar och ben, vekar klia mor som själv har eksem är nu orolig och frågar. Skall något uteslutas i mor kost, hon ammar helt. Vad vill du veta mer och vad gör du. Behov utredning? 6
Eksem 15 årig pojke söker på VC. Har sedan 3 mån återkommande rodnader på bröstet och på halsen. Även eksemet i böj vecken har blossat upp med klåda. Vad vill du veta mer. Vad gör du? Utredning? Överkänslighet där pricktest och blodprov inte ger diagnos LAKARTIDNINGEN.SE 2014-03-11 Thomas Casswall, 7
Födoämnesallergi småbarn Mjölkallergi 2-5 % Reaktionerna varierar från häftiga symtom med kräkningar och urtikaria redan inom några minuter efter intag av några milliliter mjölk/välling till lösa avföringar eller försämring av ett eksem först efter flera dygns mjölkförtäring. Äggallergi 1-4% Jordnötsallergi 0,4-1,4% (USA) Utredning av födoämnesallergi Anamnes (hereditet och sjukdomshistoria) Klinisk undersökning Vikt och längd Utredning BVC CoMISS ( poäng utifrån symtom) Gråt, kräkningar, avföringar, hud och andning Elimination/provokation 8
Svenska barnläkarföreningens sektion för barn- och ungdomsallergologi - Stencilkommittén Prognos 70-90 % växer ur sin mjölkallergi innan skolålder. Tidig debut < 1 mån ålder, och höga IgE ngt sämre prognos Sällan debut i vuxen ålder Länk http://intern.lvn.se/verktyg/sok/?querysearchstri ng=f%c3%b6do%c3%a4mnesallergi 9
FPIES food protein induced enterocolitis Spädbarn. Plötslig svår kräkning och diarre utlöst av födoämne 2-3 tim efter intag /mjölk, potatis, soja. Allmänpåverkan Risk för hypovolemisk chock 15% En pediatrisk kunskapslucka LÄKARTIDNINGEN 2011-09-13 nummer 37 - Läs artikeln som PDF Behandling av Akut FPIES sjukhusvård Intravenös vätska som vid hypovolemisk chock, Natriumklorid 9mg/ml (snabb i.v infusion- bolusdos) alt. Ringer-Acetat (i.v infusion) 20 ml/kg. Zofran (ondansetron 0.2 mg/kg max 4mg iv. El im. Kortison, Betapred 4 mg/ml eller hydrokortison (Solu- Cortef) engångsdos i.v 10
Utredning och provokation Sker på barndagvården. Ev. Säkerställa diagnos Provokation efter 1-1,5 års symtom frihet. Upprepas efter 1-2 år om reaktion. Läker oftast ut vid 2-3 års ålder. Erik 1,5 år Atopisk hereditet. Torr i huden och magknip vid mjölkintroduktion stod på mjölkfri kost till för 3 månader sedan gått bra med introduktion, och äter nu normalkost. Kommer nu till BVC berättat att Erik börjat få magknip och lös avföring och mor vill utesluta mjölk och gluten igen Vad blir ditt råd? 11
Sara 7 år Atopisk hereditet Tidigare eksem. Har allergisk rinit och astma. Har allergi för pälsdjur och pollen. Söker nu för återkommande magknip viss skolfrånavaro och lös avföring. Provat laktosfria produkter viss effekt men inte bra. Vad vill du veta mer? Utredning. Behandlingsråd? Konklusion Födoämnes allergi Noggrann anamnes, klinik o tillväxtkurva. Uteslut inte baskost utan remiss till barn kliniken Ta inte fler tester än ni kan svara på. Finns sensibilisering. Be föräldrar göra en observationslista inför remiss besök. Elimination provokation diagnostiskt. Stor toleransutveckling. 12
Astma Obstruktiva besvär 15-20 % hos 1-2 åringarna 5-7% 7åldern 8-10% tonåren 80 % sensibiliserade i tonåren 50% har allergisk rhinokonjunktivit och 40 % har eksem. Näsan står för stor del av luftvägsmotståndet 13
Astma fenotyper Positiva pricktester bland skolbarn i Norrbotten (7-8 år) Rönmark et al 1998 mögel kvalster häst hund katt gråbo timotej björk % 0 2 4 6 8 10 12 14 16 14
Symtom Anfall Bieffekter Nöjdhet lungfunktion Diagnos symtom, riskfaktorer Lungfunktion inhalationsteknik Patient önskemål Astma behandling: Mediciner miljö Bedömning/diagnos Anpassa behandling Utvärdera / översyn 15
Intranät Behandlingslinje astma Diagnos o behandling egenvårdsplan Målsättning Symtomfrihet Ingen begränsning i aktivitet Inga störande biverkningar Normal lungfunktion Inga akuta astmaanfall Återbesök efter akut astmaanfall < 6v Följsamhet i behandling, inhalationsteknik eller behandlings justering Svår behandlad astma Följsamhet, inhalationsteknik. Remiss specialist vård. Svårt att behandla: Allergen exponering, annan sjd, rökning Terapi resistent Kontinuerlig reduktion av lungv, remodelling 16
Rök Stopp Sluta Röka Appen Fimmpaa var 3;e flicka på gymnasiet och var 4:e pojek röker och 65 % vill sluta UMO.se som har tagit fram appen UMO.se på MyNewsdesk. CAN, Skolelevers drogvanor 2013 17
Allergisk Rinit Vanligaste atopiska sjukdomen Många barn har lindriga besvär Andra underbehandlade. Allergi utredning; Behandling. Miljö, antihistamin, kromoglikaner, Lokala steroider Utvärdering ASIT/astma, pricktest, spirometri ACT Påverkad livskvalitet LÄKARTIDNINGEN 2012-03-20 nummer 12 - Läs artikeln som PDF Internationella riktlinjer för allergisk rinit har uppdaterats ASIT/Hyposensibilisering Besvär trots behandling: påverka dagliga livet. Störd nattsömn. Astma. SLIT ;sublingual terapi Grasax. Pollen Katt Kvalster Bi- och geting Anamnes Motivation Sanering Uttalade besvär 18
Allergen Specifik immunterapi/sit Allergen utlösta besvär. Effekt visad vid pollen- katt- och kvalsterallergi Allergin har stor betydelse för symtom. Patienten måste ha symtomfria perioder för att kunna genomföra behandlingen. Pälsdjursfri hemmiljö om pälsdjursallergi Vaccination mot allergier ger god symtomlindring Gunilla Hedlin LT 2008-06-24 nummer 26 - Läs artikeln som PDF Allergen Specifik immunterapi ASIT/Hyposensibilisering Allergivaccination utföres på specialistmottagning för barn och ungdomsmedicin. Gäller även för Grazax o Acarizax. Behandlingstiden är minst tre år. Behandlingen begränsas oftast till högst 2-3 olika extrakt. 19
Algot 10 år allergisk rinit Tidigare eksem. Har astma och rinit, upplever allergi mot pälsdjur och pollen. Förra sommaren kunde Algot knappt vara ute fina sommardagar, mor undrar nu över allergi vaccination. Vill också gärna kunna skaffa hund på sikt Vad vill du veta mer. Vad göra. Emma 7 år Allergi i familjen, mor har genomgått ASIT björk och är mkt nöjd. Emma har nu ögonklåda och rinnsnuva under försommaren, och mor önskar allergivaccination så Emma inte skall få så besvärligt på sikt. Hur handlägger du? 20
När blir allergier farliga. Rapporterade dösdsfall minskat från 1,75 (1993-96) till 0,25 (2004-11) per år i Sveige alla yngre än 23 år. 21
22
23
Allergenutlösta svåra reaktioner IgE medierad allergisk reaktion alltid utlösta av proteiner Vanligaste allergena födoämnen är Mjölk och ägg Minsta barnen Sedan kommer trädnötter och jordnötter I skolåldern 8-10 % av skolbarnen sensibiliserade mot jordnötter ca 50% anger besvär ( BAMSE studien) Födoämnes utlöst anafylaxi Uppsala studie 703 besök/578 pat. 2014 Jordnötter (50%) och trädnötter, följt av mjölk och ägg. (soja,vete, fisk skaldjur) Ökad import cashew, 20 % sista 10 åren Hudreaktion 73% Nedre luftvägssymtom 35% Munklåda 23% 11 % hade använt förskriven adrenalin penna innan de kom till sjukhus 4% behövde upprepade adrenalin injektioner 24
UUUtredning i primärvård Anamnes, hereditet, känd atopisk-allergisk sjukdom Anafylaxi (gradering se Mitt läkemedel SFFA anafylaxi beh o diagnos). Riskfaktor Mängd av kontakt/intag av allergenet Provtagning IgE Modern allergidiagnostik Allergitest från ett allergen Allergitest från en komponent (nativt/rekombinant) 25
Allergena komponenter Växtbaserad mat korsreagerar med luftburen pollen Profilin: kraftigt korsreagerande. OAS, melon tomat apelsin PR-10: björkhomolog OAS sällan systemreaktioner Denatureras av upphettning och bryts ned av enzymer o magsaften ger upphov till OAS (oralt allergiskt syndrom) sällan svåra reaktioner. Allergena komponenter utvecklas från oral exponering Lipid Transfer protein (LTP) växtriket: svårare reaktion IgE mot LPT kan ge systemreaktioner. Vanligast i länder runt medelhavet Lagringsprotein stabila proteiner som finns i nötter baljväxter och fröer. Risk för systemreaktioner Båda stabila proteiner bryts inte ned av upphettning eller saltsyra 26
Protein Grupper: Riskbedömning Risk för reaktion Immunocap allergena komponenter för nötter Nöttyp Profilin PR-10 LTP Lagringsproteiner Jordnöt profilin Arah8 Arah 9 Arah1,2,3 Hasselnöt profilin Cor a1 Cor a 8 Cor a 9, 14 Valnöt Profilin Jug r3 Jugr 1 Paranöt Profilin Ber e 1 Cashewnöt Profilin Ana o 3 Systemreaktion på LTP o Lagringsproteiner. Profilin svag samt PRT 10 OAS symtom. 27
Primär utredning nötter med några allergena komponenter Äkta sensibilisering/huvudallergen Björk, Jordnöt, Hasselnöt el Cashew Om positiv begär komponent diagnostik. Korsreagerade allergener Björk; Arah 8 ( jordnöt) Cora 1(hasselnöt) IgE riktade mot allergena komponenter med allvarlig risk för kraftig reaktion Arah2( jordnöt), Cora 9 Cora 14 ( hasselnöt) Cashew ( =pistage) valnöt (= paranöt) Utredning specialist vård Anafylaxi, alla med adrenalinpenna skall utredas av allergikunnig läkare remiss till Specialist vård för : Information, träna med penna och skriftlig handlingsplan ev ytterligare komponent diagnostik 28
Kunskapsstöd/ länkar www.lakartidningen.se www.internetmedicin.se http://www.barnallergisektionen.se Riktlinjer. IgE antikroppar mo allergena komponenter mm. http://intern.lvn.se/halsa -vard/kunskapsstyrning/behandlingslinjer/ www.sos.se Swedish guidelines for treatment of asthma (in Swedish) www.mpa.se Swedish guideline for treatment of allergic rhinitis (in Swedish) Läkemedelsverket. www.brit-thoracic.org.uk British guideline on the management of asthma (in English) http://www.dermis.net/dermisroot/en/37185/diagnose.htm 29
Akut Urtikaria/nässelutslag. Akut : Kliande kvaddel, ödem i läderhuden med, upphöjda utslag. Några dagar max 6 v Angioödem/ lucker vävnad kring ögon o läppar. kvaddel i underhud mindre klåda utan rodnad. Akut Urtikaria mast cells degranulering Idiopatisk oftast. Virusinfektion Streptokocker, stafylokocker, yersinia, mycoplasma H.pylori. IgE födoämne (kronisk urtikaria) Antibiotika Behandling antihistamin högre dos ev steroider om svår klåda eller angioödem. 30
Charlie 3 år Mor ringer VC vill ha Betapred utskrivet. Gossen fick nässelutslag en gång som liten efter nötintag, och vill nu ha med tabletter för säkerhets skull när familjen åker på semester. Ditt svar? 31