1 Vårdprogram Dyspepsi VÅRDPROGRAMMET ÄR UTARBETAT AV TERAPIGRUPP GASTROENTEROLOGI, LÄKEMEDELSRÅDET SKÅNE, I SAMARBETE MED SÖDRA REGIONVÅRDSNÄMNDEN.
2 Bakgrund Besvär från övre mag-tarmkanalen är vanligt förekommande. Trettio procent av den vuxna befolkningen upplever under en tremånadersperiod någon gång dyspeptiska besvär. Vidare beräknas tre procent av alla läkarbesök i öppen vård bero på dyspepsi. Orsaken kan vara organisk, t ex ulcus i ventrikel eller duodenum, esofagit eller tumör i övre mag-tarmkanalen. Vanligare är dock funktionell genes, dvs någon organisk förändring kan ej påvisas. Då föreligger gastroesofageal refluxsjukdom eller funktionell dyspepsi. Även sjukdomar utanför esofagus, ventrikel eller duodenum kan ge dyspepsiliknande symptom, exempelvis vid gallsten, pancreassjukdom, laktosintolerans eller celiaki. Vi har idag goda möjligheter att utreda patienter med dyspeptiska besvär. Eftersom besvären är så pass vanliga gäller det dock att välja ut de patienter som är betjänta av utredning så att resurserna kan användas rätt och vi kan undvika köer till skopimottagningarna. Med dagens potenta syrahämmande läkemedel kan vi också effektivt behandla patienter med ulcus och refluxsjukdom. Syrahämmande läkemedel har dock inte någon effekt på symptomen hos majoriteten av patienter med funktionell dyspepsi varför ett noggrant urval är viktigt för att undvika överförskrivning. Ett specifikt problem är de långa väntetiderna för gastroskopi. Detta leder till att patienter med dyspeptiska besvär i stor omfattning insätts på protonpumpshämmare, ex juvantibus samtidigt som remiss skickas för gastroskopi. När denna undersökning slutligen utförs är patienten behandlad och eventuellt ulcus eller esofagit är läkt. Dessutom är bortfallet av undersökningar på grund av återbud stort om väntetiden för gastroskopi är lång. Vi får således både problem med dåligt diagnostiskt utfall av våra undersökningar och onödig förskrivning av läkemedel. Målsättning Målsättningen med detta vårdprogram är att ge enkla riktlinjer för handläggning av patienter med dyspeptiska besvär i öppen vård för optimalt utnyttjande av utrednings- och behandlingsresurser. Detta uppnås genom: Noggrann anamnes vid det primära besöket för att identifiera alarmsymptom och refluxbesvär. Kort väntetid för gastroskopi, maximalt två veckor för oprioriterade fall. Under väntetiden kan patienten klara sig med enbart antacida eller vara utan behandling.
3 Algoritm Algoritmen bygger på att patienter med alarmsymptom och patienter där refluxbesvär dominerar i symptombilden identifieras genom anamnes och kontroll av Hb. Besvär från övre mag-tarmkanalen (Dyspepsi) Dominerande refluxbesvär Alarmsymtom t ex blödning, dysfagi, viktnedgång, plötslig debut >45 Dyspepsi utan refluxbesvär Svåra Lätta NSAID Provbehandling PPI, 1 vecka Gastroskopi Dålig effekt Sympt. behandling Livsstil Försök till utsättning God effekt Dålig effekt Normal Ulcus God effekt Går ej Behandl. vid behov. Livsstil Annan genes? Ultraljud? Gastroskopi Ulcusterapi Fortsatt behandling Gastroskopi Normal Esofagit/Barrett Annan genes? Kardiell utredning, ph-mätning Intensifierad terapi. Etylanamnes? Observera att patienter som remitteras för gastroskopi inte skall behandlas med syrahämmande medicinering (H2-receptorblockerare, protonpumpshämmare) innan undersökning.
4 Alarmsymptom Med detta menas symptom, exempelvis dysfagi, viktnedgång eller tecken på blödning, som gör att man kan misstänka att malignitet eller annat allvarligt tillstånd ligger bakom. Vid sådana symptom skall patienten skickas för gastroskopi. Ett viktigt kännetecken för godartade dyspeptiska besvär är att de i allmänhet har hållit på länge och är välkända för patienten. Om det omvända föreligger, plötsligt debuterande besvär hos patient över 45 år, bör detta betraktas som ett alarmsymptom. ALARMSYMPTOM Dysfagi Viktnedgång Anemi Hematemes Melena Plötslig debut av besvären hos patient över 45 år Refluxbesvär De klassiska refluxbesvären, halsbränna och sura uppstötningar är vanligt förekommande, ibland tillsammans med andra dyspeptiska besvär som epigastralgi och uppspändhet. Till skillnad från övriga dyspeptiska besvär ger refluxbesvären god diagnostisk vägledning. Om refluxbesvär är de dominerande symptomen är sannolikheten stor att patienten har problem med sur reflux till esofagus. För att bekräfta diagnosen ges en kort (en veckas) behandling med rekommenderad protonpumpshämmare i dubbel normaldos. Om denna behandling har god effekt på patientens besvär och det inte finns några alarmsymptom är ytterligare utredning inte nödvändig utan man kan informera patienten om livsstilsförändringar och ge behandling med syrahämmande medel vid behov i lägsta effektiva dos. Vid dålig eller osäker effekt av provbehandlingen skall gastroskopi göras. Denna undersökning kan då ge fynd förenliga med refluxsjukdom såsom esofagit eller hiatushernia. En normal gastroskopi utesluter dock inte symptomgivande reflux. I de fall diagnosen fortfarande är oklar efter gastroskopi kan annan diagnos övervägas. Vid fortsatt misstanke om refluxsjukdom kan man gå vidare med esofagusmanometri och 24-timmars ph-mätning som ger direkt svar på frågan om patologisk reflux föreligger.
Funktionell dyspepsi Behandling av funktionell dyspepsi är enbart symptomatisk och måste individualiseras. En genomgång av patientens livsstilsmönster med möjliga förändringar ingår. I kontrollerade studier har syrahämmande läkemedel inte visat sig ha någon effekt hos patienter utan refluxbesvär. Eradikering av samtidig Hp (Helicobacter pylori) infektion påverkar inte symptomen och skall ej göras. 5 Ulcus med bakomliggande Hp-infektion Indikation för behandling av helicobacterinfektion föreligger vid verifierad ulcussjukdom. Vid ulcus duodeni har >95% bakomliggande Hp infektion och särskild diagnostik är inte nödvändig. Den aktuella rekommendationen utgörs av en veckas trippelbehandling med rekommenderad protonpumpshämmare i normaldos x 2 tillsammans med två antibiotika. Klacid (klaritromycin) 500mg x 2 kombineras med antingen Amimox (amoxicillin) 1g x 2 eller Flagyl (metronidazol) 400mg x 2. En veckas behandling räcker även vid aktuellt sår. Kontroll av eradikering och läkning fordras ej vid okomplicerat ulcus duodeni, då behandlingresultaten är mycket goda. Vid ulcus ventriculi skall gastroskopikontroll med biopsitagning av såret ske tills läkning med 4-6 veckors mellanrum. Behandling med syrahämmande läkemedel bör ske tills läkning konstaterats. NSAID-orsakad ulcussjukdom Medicinering med NSAID och ASA, även i lågdos, innebär ökad risk för ulcus och olika ulcuskomplikationer såsom blödning och perforation. Tidigare ulcus, andra svåra sjukdomar, nyligen genomgångna operationer, warfarinbehandling samt behandling med cortison är riskfaktorer för utveckling av ulcus och komplikationer vid NSAID-medicinering. Hög ålder (>75 år) potentierar risken vid förekomst av riskfaktorer. I första hand bör indikationen för NSAID/ASA omprövas vid riskfaktorer, går ej detta kan man antingen göra tillägg av protonpumpshämmare eller byta till CO-2-hämmare. För patienter med pågående lågdos ASA-behandling och riskfaktorer skall protonpumpshämmare väljas. Risken för såruppkomst under NSAID-medicinering påverkas inte av samtidig förekomst av Hpinfektion. Vid sår under NSAID-terapi och samtidig Hp-infektion bör man dock ge trippelbehandling då den huvudsakliga genesen är svår att avgöra.
6 Helicobacter pylori (Hp) Upptäckten av sambandet mellan Hp-infektion och ulcussjukdom har radikalt förändrat behandlingen av densamma. Mer kontroversiell har frågan om behandling av Hp-infektion hos patienter med funktionell dyspepsi varit. Internationellt har en konsensusrapport, Maastricht 2-2000, rekommenderat att Hp-positiva patienter med funktionell dyspepsi kan behandlas, medan den svenska SBU-rapporten kommit fram till att det inte finns någon evidens för sådan behandling. En annan kontroversiell fråga är huruvida ett positivt test för Hp-infektion skall utgöra urvalskriterium för vilka patienter som remitteras för gastroskopi, s. k. test-and-scope. SBU-rapporten kommer i en beslutsmodell fram till att kostnaderna för test-and-scope blir jämförbara med prompt gastroskopi. Betydande osäkerhet föreligger dock där flera faktorer finns som gör test-and-scope dyrare än prompt endoskopi. Utomlands har test-andtreat förordats, man skall dock komma ihåg att priset för gastroskopi i andra länder är betydligt högre än i Sverige varför kostnadsanalyser inte är direkt överförbara till svenska förhållanden. Vid utarbetandet av detta vårdprogram har vi kommit fram till, baserat på det vetenskapliga underlag som finns och våra lokala förutsättningar, att nackdelarna skulle överväga vid användande av test för Hp-infektion i det primära handläggandet av patienter med dyspepsi. Vidare rekommenderas inte behandling av Hp-infektion hos patienter med funktionell dyspepsi.
Indikationer för endoskopi 7 Absoluta Relativa Ej indikation Diarréutredning Dysfagi Hematemes Lindriga eller övergående refluxbesvär Misstanke om GI-blödning Malignitetsmisstanke Nydebuterade symptom >45 år Retentionssymptom Refluxbesvär med neg provbehandling Övre buksmärtor/illamående
8 www.endotid.nu På www.endotid.nu finns information om väntetider för olika endoskopiska undersökningar i Skåne och Blekinge samt adress och telefonnummer för att kunna boka undersökning. Vårdprogrammet är framtaget i samarbete mellan Region Skåne, Blekinge läns landsting och Kronobergs läns landsting Lars Eskil Bengtsson, Primärvården Skåne, Båstad Cecilia Benoni, Medicinska kliniken, Malmö Henrik Forssell, Kirurgiska kliniken, Karlskrona Lad Hanik, Medicinska kliniken, Ängelholm Erik Hertervig, Specialmedicinska kliniken, Lund Folke Johnsson, Kirurgiska kliniken, Lund Stefan Nilson, Medicinska kliniken, Kristianstad, samt ordförande i Terapigrupp Gastroenterologi, Läkemedelsrådet, Region Skåne Lars Olof Tobiasson, Primärvården Skåne, Sjöbo Sören Vallgren, Kirurgiska kliniken, Lasarettet, Helsingborg www.skane.se www.ltblekinge.se www.ltkronoberg.se Vårdprogram Dyspepsi utgivet oktober 2002. Vårdprogrammet kan rekvireras från: Läkemedelsrådet, Region Skåne, Box 1, 221 00 Lund. Tel: 046-15 30 00. Fax: 046-12 79 49. E-post: lakemedelsradet@skane.se Programmet kan också beställas via Läkemedelsrådets hemsida: www.lakemedelsradet.skane.se Grafisk form: Ann-Christine Jönsson. Tryckeri: Exakta Tryck, Hässleholm