Vad är ADHD, finns det en koppling till enures? Hur hjälper man barnen? Sven Bölte, PhD ProfessorofChild & Adolescent Psychiatric Science Director of Karolinska Institutet Center of Neurodevelopmental Disorders (>KIND<) Dept. of Women's & Children's Health Astrid Lindgren Children's Hospital, Q2:07 SE 17176 Stockholm www.ki.se/kind sven.bolte@ki.se Historia Alexander Critchton George Frederik Still ADHD är inget nytt fenomen Heinrich Hoffmann 1
Zappel Philipp ur Pelle Snusk Heinrich Hoffmann (1846) Thomas Clouston (1899) Centers of inhibition in the brain are weakened Hereditary, congenital peculiarities Sir George Frederick Still (1902) Lack of volition inhibition 2
ADHD epoker MCD: 1940 1970 [Strauss & Werner (1955), Rapin (1964), Herbert (1964)] Hypermotorik: 1970 1980 [Laufer et al. (1957), Chess (1960)] Uppmärksamhetsstörning: 1980 1990 [Douglas, 1980] Bristande hämning, exekutiv dysfunktion, motivationsstil: idag [Barkley (1990, 1994), Quay (1997), Sonuga Barke (1995)] ADHD: en omstridd diagnos? > 50% av alla BUP utredningar/diagnoser Bäst vetenskapligt undersökt barnpsykiatrisk diagnos Ca. 8000 peer reviewed publikationer sedan 1985 ADHD diagnos har hög: reliabilitet bland experter, stabilitet, prognostisk validitet ADHD diagnos har högre: reliabilitet och validitet än många andra diagnoser i psykiatrin & somatiken [Risk för fel, över & underdiagnostisering?] 3
När ställs dt det en ADHD diagnos (DSM IV TR)? Bristande Uppmärksamhet (BU) Hyperaktivitet / Impulsivitet (H I) Tycks inte lyssna Kroppslig oro Avbryter andra och stör Fullföljer inte arbete Lämnar sin plats Svårt att vänta på sin tur Svårt att organisera Springer runt/klättrar Hasplar ur sig svar Lättdistraherad Är i farten Stort risktagande Undviker ihållande Svårigheter att leka Svårt att planera framåt ansträngning stilla Snabba reaktioner Tappar lätt bort saker Pratar överdrivet mycket Föredrar ofta omedelbar belöning Min. 6/9 symtom av H I (ADHD huvudsakligen H I) Min. 6/9 symtom av BU (ADHD huvudsakligen BU) ( ADD ) Min 6/9 H I plus & min. 6/9 BU (ADHD kombinerad typ) 4
Konsistent över en längre tidsperiod (min. 6 månader, ej episodiskt) & I flera miljöer (min. 2) (t ex hemma, skola) & Korresponderar inte med utvecklingsnivån & Leder till funktionsnedsättning och/eller personligt lidande Debut före 6 år Konsistenta informationer från mer än två källor (föräldrar, lärare, själv, vänner etc) Förklaras inte bättre av en annan psykisk störning 5
Typiska problem under dagens gång Morgnarna Förmiddag Eftermiddag Kväll Vill inte kliva upp, klä på sig etc. (spänningar i familjen) Stör undervisningen, inlärningsproblem, fungerar inte ihop med andra i klassen (skolproblem) Problem med läxor, mobbing av jämnåriga, fungerarinte brasom lagspelare (social isolation, inga rutiner) Kaotiskt, högljudd hemma, stör kvällsmaten, vill inte lägga sig (belastning av familjelivet) Prognos Tonårsgraviditeter Droganvändning Kriminalitet Olyckor [trafik] (odds: 3 6) Prestation i skolan Prestation i jobbet 6
Starka sidor Kreativitet (Hyperfokuserung) (Einstein, Shaw, Dali, Poe, Edison, Lincoln) Humor Vänlig & omtänksam om avslappnad Inte långsint okomplicerad oberoende Döpfner et al 2000, 2002 Core symtoms Hur vanligt är ADHD bland barn? Prevalenstalen är avhängig av metoden Metaanalys (Polanczyk et al., 2007; Am J Psychiatr, 164, 856 8) 102 Studier mellan 1978 bis 2005 171.756 individer < 18 år Nordamerika, Sydamerika, Europa, Asien, Oceanien, Afrika 5.29% Kombinerad typ = 1 2% 7
Flickor med ADHD? pojkar / flickor ca 4 : 1 (3 15 år) Fler pojkar med komorbid uppförandestörning & exekutiva problem (Gaub & Carlson, 1997, Herrero et al., 1994; Seidman et al., 1995, Castellanos et al., 2000) ADHD = pojkdiagnos Dagdrömmande flickor får sällan diagnos 2x fler flickor än pojkar får diagnos huvudsakligen bristande uppmärksamhet Biederman et al (2002) Am J Psychiatry 159:36 42. Två X kromosom protektivt? ADHD i vuxenålder 60% syndromal remission (H/I), bara ~10% funktionell remission Biederman et al. (2000) Am J Psychiatry 157:816 818 Prevalens i vuxenålder 4% Wender et al (2001) Ann New York Acad Sci 931:1 16 8
Orsaker: genetik Upp till 8 gånger vanligare att hitta andra familjemedlemmar med ADHD än i allmänna populationen (Biederman et al., 1986, Faraone & Biederman, 1994) ADHD risk för syskon = 21% (Biederman et al., 1992) 7.5% av biologiska föräldrar har ADHD, 2.1.% av adoptivföräldrar (Morrison & Stewart, 1973) Tvillingkonkordans för ADHD: MZ=.67/.79 DZ=.29/.00 (Gillis et al., 1992; Sherman et al., 1997) Ärftlighet.75 bis.98 Miljö Deladuppväxtmiljö 0 13 % T ex uppfostringsmönster, socialgrupp, miljögifter Icke gemensamma miljöfaktorer 9 20% T ex graviditetsfaktorer, förlossningsskador, barn föräldrasamspel, livshändelser [ kvantitet, inte kvalitet ] 9
Vilka gener? Dopamintransportergener (DAT 1) Dopaminreceptorgener (DRD 4, DRD5) Kandidatregioner överlappar med andra neuropsykiatriska problem: 2q24 & 16p13 [autism] (IMGSAC, 1998), 16p, 17q [dyslexi] (Loo et al., 2003) Inga allmänna ADHD risk varianter, måste vara individuell [Neale et al. (2010), metaanalys, JAACAP] CNVs? (Williams et al., 2010) Hjärnanatomi, hjärnfunktion, hjärnkemi 10
(Pre)Frontalloben & Basala ganglier [NC, GP, Put, NA] Dopaminsystemet Minskad hjärnvolym EEG tyder på minskad aktivering Durston (2003); Castellanos et al. (1997, 2002) Neuropsykologi Bristande exekutivfunktioner Loss of cognitive supervision/ control (Barkley, 1994, 1996, 1997) Arbetsminne, Regulation av emotioner, internt talande, beteende analys & syntes Motivationsstil Delay aversion (Sonuga Barke, 1994, 1995) 11
Utredning & behandling www.vardsamordning.sll.se/global/vardsamordning/dokument/publikationer/vardprogram/rv_adhd_webbversion.pdf 12
Utredning BUP & barnmedicin barnläkare/barnpsykiater, psykolog Socialpedagog, logoped, sjukgymnast, arbetsterapeut Utvecklingsanamnes (t ex språk, motorik, social) Medicinsk anamnes (t ex familj, graviditet) Social anamnes (t ex migration, stödjande nätverk) Frågeformulär (t ex Brown, SNAP, SDQ, CBCL) Diagnostisk intervju (t ex K SADS) Observation Allmän begåvning & exekutiva funktioner Ev remisser: ögon, hörsel, EEG, genetik, neuroradiologi, lab Behandlingsmål Reducera ADHD symtom Reducera associerade problem/comorbida symtom Reducera risk för ytterligare komplikationer Utbilda patienten och omgivningen Anpassa omgivningen till patientens behov Förstärka patientens, föräldrarnas och lärarnas förmåga att hantera svårigheterna Förändra felaktiga föreställningar 13
Multimodal behandling Farmakabehandling Insatser i skolan Insatser i familjen Parent Management Training Färdighetsträning social skills Kognitiv beteendeterapi Träningsprogram i datormiljö Neurofeedback Pedagogiska/ psykologiska insatser Behandling av komorbida problem Principer: ped./psyk. insatser Information om ADHD Stödattutveckla självstyre Skapa omgivning som förstår barnets behov Lära omgivningen att ge positiv feedback Ge stöd och verktyg till föräldrar & skolan Avlasta, behandla familjen Förhindra onda cirklar Öka struktur, organisation, minska stimuli Skapa delmål Använda kognitiva hjälpmedel Fokusera på viktiga gränser, tydliggjorda regler Ignorerar vissa beteenden Hitta konstruktiva intressen, aktiviteter 14
Farmaka kan vara kontroversiellt Mer kärlek mindre läkemedel? Internationell kampanj mot psykofarmaka: www.kmr.nu Antal personer som får läkemedel mot ADHD i Sverige 5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 1985 1990 1995 2000 2005 Läkemedel mot ADHD 15
Förbrukning av läkemedel mot ADHD i Sverige och internationell Sverige c:a 0.4 % av barn och ungdomar läkemedel mot ADHD 6% (pojkar), 2 % (flickor) (Swanson et al., 1995) Möjliga farmaka Metylfenidat (MF), CS (Ritalin, Concerta, Equazym, Medikinet ) [C:a 250 studier med barn / 20 med vuxna] Amfetamin, CS (Aderall, Fenetyllin, Captagon ) Atomoxetin, SNRI (Strattera ) 16
Farmakaeffekt (för MF) Barn med kombinerad ADHD 70 bis 90% Vuxna med ADHD 25 bis 78% Placebo < 20% Bäst svar vid ADHD utan komorbiditet Sämre utfall om samtidig ODD/CD eller ångesttillstånd, depressivitet [Atomoxetine antas vara bättre vid komorbiditet] Farmakaeffekt (för MF) forts. Responder efter 4 till 6 veckor Uppmärksamhet, impulsivitet, koncentration, uttålighet, handskrift Aggressivitet, trots Socialt beteende Prestation i skolan, minne, EF Självkänsla (nästan) alltid oftast (Frankel et al., 1999; Wilens & Biederman, 1992; Hinshaw et al., 1992) 17
Multimodal Treatment Study of Children with ADHD (MTA; NIMH) (Richters et al., 1995; Greenhill et al., 1996; Wells et al., 2000, Jensen et al., 2002) Conners Biverkningar Vanliga (~10%) Ovanliga (~1%) Ofta viss irritation, ledsenhet och ibland trötthet i start av behandlingen Minskad aptit Risk för tillväxtproblem Insomningsproblem Orolig sömn Magont illamående Huvudvärk Högt blodtryck Takykardi Ökad ticsfrekvens Nedsatt kramptröskel Hallucinos Hudutslag 18
Compliance BARN 3 månader ~ 70% 3 år ~ 50% Ibrahim et al (2002) Hum Psychopharmacol 17:225 31 Thiruchelvam et al (2001) J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 40:922 8 VUXNA 20% Perwien et al (2004) J Manag Care Pharm 10:122 9 Vad gör MF inte? Bara ge effekt hos personer med ADHD Bota ADHD (rebound) Framkalla missbruk (i kliniska doser/adhd) Framkalla Parkinsons sjukdom 19
Komorbiditet eller samsjuklighet 50 80% (Cantwell, 1996; Jensen et al., 1997) många > 2 (Biederman et al., 1996) Uppförandestörning Trotssyndrom Specifika inlärningsproblem/dyslexi Tourette/tics Autismspektrumliknande symptom Depression Ångesttillstånd Enures osv enbart ADHD 31% 40% trots tics uppförandestörning 14% 11% ADHD 38% N = 579 ångest, depression The MTA Cooperative Group, Archives of General Psychiatry 1999; 56:1073 1086 20
Komorbiditet: odds ratios Ångest 3.0 ADHD Depression 5.5 10.7 Metaanalys med 21 populationsbaserade studier Angold et al. (1999) J Child Psychol Psychiatry 40: 57 87 Uppförandest. ADHD & enures 21
Enuresis nocturna prevalens Prevalens enures 25% alla 4 åringar 10 % alla 7 åringar 4% 8 11 åringar 1% av alla vuxna 22
ADHD och enures National Health and Nutricion Examination Survey (n =1136) [Sheeram et al., 2009, JAACAP] allmän prevalens av enures 4,5% (8 11 åringar) pojkar 6.2% flickor 2.5% Odds ratio för enures bland ADHD = 29 2.9 Barn med enures och ADHD har betydligt ökad risk för dålig självkänsla Varför samband enures och ADHD ADHD & enures oberoende orsaker! (Bailey et al., 1999) Båda tillstånden förknippade med (kortikal) mognadsförsening 23
ADHD och enures (forts.) Vissa barn med ADHD och enures blir torra på centralstimulantia eller atomoxetine Barn med enures i kombination med ADHD har enligt vissa studier mer sällan fått behandling för enures (Sheeram et al., 2009) sämre behandlingsresultat (med läkemedel & larm) (Crimmins et al., 2003) Betydelse för behandling av enures med ADHD? I första hand prövas gängse metoder som ofta fungerar: Apparativ BT, enureslarm Desmopressin (Minirin ) Tricyclika / imipramin (Tofranil ) 24
Enureslarmet Fördelar öd Hjälper i minst ca. 65% av fallen långsiktigt (torr) Kurativ potential Ofarligt Billigt Nackdelar Effekten dröjer Krångligt, arbetskrävande Hjälper bara mot frekvent enures Desmopressin Fördelar Hjälper i 60 80% av fallen Högt situativt värde (resor, självkänsla) Snabb effekt Enkelt Nackdelar Botar sällan (torr = 20%) Risk (liten) för vattenintoxikation Pris 25
Behandling enkla åtgärder Information, råd, skapa lugn, avlastning av familjen Bygga upp motivation Kalender ("Sol och moln ) positiv bekräftelse Goda kiss, bajs och drickvanor/dagligen Drick mycket på dagen och lite på kvällen Barnet bestämmer och tar ansvar Tack för uppmärksamheten! 26