Interstitiella lungsjukdomar 15-10-20 Jonas Geir Einarsson Specialistläkare Lung- och allergi kliniken SUS Lund
Obstruktiva lungsjukdomar drabbar fr.a. luftvägar (normal bronkiol) (normala insterstitier) Interstitiella lungsjukdomar drabbar fr.a. interstitium mellan alveoler
Lungfibros vs normal lunga Fibros Normal lunga
Interstitiella lungsjukdomar Flertal sjukdomar Komplicerad klassifikation Klinisk klassifikation Patologisk klassifikation Radiologisk klassifikation Efter lokalisation i lungorna Olika namn över samma sjukdom!
Idiopathic interstitial pneumonias Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) = Usual interstitial pneumonia (UIP) Non-specific interstitial pneumonia (NSIP) Cryptogenic organizing pneumonia (COP) Lymphoid interstitial pneumonia (LIP) Desquamative interstitial pneumonia (DIP) Respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease (RBILD) Smoking-related interstitial fibrosis (SRIF) Acute interstitial pneumonia (AIP) = Idiopathic diffuse alveolar damage (DAD) Granulomatous disorders Sarcoidosis Hypersensitivity pneumonitis (HP) Berylliosis Wegener s granulomatosis (granulomatouss polyangiitis) Granulomatosis associated with infection or connective tissue disorder Interstitial lung disease associated with connective tissue disorders Slceroderma Undifferentiated connective tissue disease Dermatomyositis Rheumatoid arthritis (RA) Systemic lupus erythematosus (SLE) Sjögren syndrome Ankylosing spondylitis Eosinophlic pneumonias Acute eosinophilic pneumonia Chronic eosinophilic pneumonia Churg-Strauss syndrome Hypereosinophilic syndrome Simple pulmonary eosinophilia (Löffler syndrome) Eosinophilic pneumonia of specific cause (drug toxicity, tropical eosinophilia, allergic bronchopulmonary aspergillosis et c) Inherited disorders Familial idiopathic fibrosis Familial sarcoidosis Hermansky-Pudlak syndrome Neurofibromatosis Metabolic storage diseases Exogenous/occupational/inhalational disorders Silicosis Coal worker s pneumoconiosis Asbestosis Berylliosis Aluminium pneumoconiosis Hard metal lung disease Siderosis Toxic gases Near-drowning Drug hypersensitivity Radiation pneumonitis/fibrosis Alveolar haemorrhage syndromes Vasculitis Goodpasture syndrome Connective tissue disease-related Idiopathic pulmonary hemosiderosis Glomerulonephritis Miscellaneous disorders Acute respiratory distress syndrome (ARDS) = diffuse alveolar damage (DAD) Pulmonary Langerhans cell histiocytosis Pulmonary alveolar proteinosis Lymphangioleiomyomatosis Amyloidos Aspiration Lipoid pneumonia
Am J Respir Crit Care Med Vol 165. pp 277 304, 2002
Fysiologi vid interstitiella lungsjukdomar Restriktiv spirometri (Ökad vävnadsmängd - ökad lungstelhet) minskad total lungkapacitet minskad vitalkapacitet FEV 1 ofta bättre bevarad än vitalkapaciteten (ofta hög FEV%) Låg diffusionskapacitet (DLCO) Förlängd diffusionsväg - försämrad syresättning (hypoxi)
Spirometri
VC FEV1 FEV% TLC DLCO Emfysem/K OL Lungfibros
Restriktiv spirometri Inte alltid lungsjukdom Parenkymsjukdomar Interstitiella lungsjukdomar Sarkoidos, lungfibros Pleura sjukdomar Pleuravätska, empyem, asbest Neuromuskular sjukdomar Duchenne, diafragmapares Sjukdomar i bröstkorgen Scolios/kyphos Obesitas Pickwick syndrome
Utredning Anamnes Yrkes- och exponeringsanamnes Läkemedelsanamnes Symptom Lungor Systemsjukdomar (Hud, leder, Raynoid, Hjärta etc) Undersökning
Utredning Fysiologi Spirometri (TLC + DLCO) Lungmekanik 6MGT RTG Pulm HRCT Okteotridskint LAB Blodstatus, elektrolyter, leverstatus, reumatologiska prover, elfores, ACE, precipiterande antikroppar, blodgas etc.
Utredning Bronkoskopi Odlingar Immunoligiskt BAL Biopsier Lungbiopsi
Am J Respir Crit Care Med Vol 165. pp 277 304, 2002
Idiopatisk lungfibros IPF/UIP Idiopathic interstitial pneumonias (IIP) Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) Usual interstitiell pneumoni (UIP) (Idiopatisk fibroserande alveolit) Idiopatisk lungfibros
Epidemiologi Idiopatisk lungfibros (IPF/UIP) Incidens 4-11/100.000 Prevalens 2-21/100.000 Män > kvinnor 50-80 år Riskfaktorer Rökning Damm (metall, trä, sten), lantbruk, fåglar, djur Infektioner (EBV, Hep C) GER
Patofysiologi Inflammation i luftvägarna är sannolikt en följd av och inte en orsak till den interstitiella fibrosen Epitelial skada Rökning, GER, infektion, etc. Fel vid läkningsprocessen Förändrad funktion av fibroblaster TGF-β, endothelin-1 IGF-1, β-fgf, IL-10 och IL-13, TNF-α, Matrix metalloproteinaser, angiogenesis och vascular remodelling, koagulationsfaktorer Korta telomerer
Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF = UIP) Fibros Normal lunga
Fibroblastfoci
Idiopatisk lungfibros (IPF/UIP) Exponeringsanamnes, systemsjukdomar, läkemedel Klinisk presentation Andningsbesvär (smygande) Hosta (torr) Torra rassel vid auskultation www.soundsofipf.com, www.diagnosipf.com Trumpinnefingrar (clubbing) Akut exacerbation
Idiopatisk lungfibros Restriktiv spirometri VC = FEV1 = FEV% Sänkt DL CO SaO2 vid 6MGT Normal SaO2/blodgas i vila!
Honeycombing HRCT scan image Post-mortem lung specimen Image reproduced with permission from: Leslie KO & Wick MR. Practical Pulmonary Pathology: A Diagnostic Approach. 2nd Ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2005
Idiopatisk lungfibros Prognos Medelöverlevnad 3-5 år Svårt att förutsäga hur prognosen blir! Baseline faktorer Dyspnea, DLCO, desaturation, HRCT honeycombing Longitudinal faktorer FVC och DLCO Minskning av FVC över tid starkt korrelerat till mortalitet >10% minskning dåligt prognostiskt tecken
Sjukdomsförlopp
Prognos vid IPF 5-yr survival rate % 0 20 40 60 80 100 IPF Bladder Breast Colon Kidney Leukaemia Lymphoma Lung 5-årsöverlevnad för IPF 20-40% Sämre än flera tumörsjukdomar! Prostate Pancreas Skin Thyroid Uterus
Akut exacerbation dyspné (<30d) Ofta feber, hosta och influensa liknande symptom Ingen infektion, hjärtsvikt, lungemboli Progress på HRCT Oklar orsak Dålig prognos Kortison och antibiotika
Behandling Botande behandling saknas Tidigare har immunosuppressiva läkemedel använts Prednisolon, azathioprin, cyklofosfamid Mycket svag bakomliggande vetenskap Visar sig vara sämre än placebo! Kontraindikation i dag
N Engl J Med. 2012 May 24;366(21):1968-77
Behandling Två mediciner godkända för behandling av IPF Långsammare försämring av FVC över tid Bromsande behandling! Pirfenidon (Esbriet ) Nintedanib (Ofev )
Pirfenidone vs Nintedanib Minskning FVC = ingen skillnad Mortalitet: Pirfenidone Biverkningar: Pirfenidon: Hud, GI, leverenzymer Nintedanib: GI, leverenzymer Kostnad 20.000SEK/månad
Användning av Pirfenidon/Nintedanib Pat med mild till måttlig IPF FVC > 50%pred, DLCO >35%, 6MGT >150m
Annan behandling vid IPF Syrgas Rehabilitering GERD Lungtransplantation Palliativ behandling
Sarcoidosis: a systemic disease Sarcoidosis is a complex multiorgan disease with multiple non-specific symptoms and organ involvement which go beyond the usual experience of chest physicians.
Definition of sarcoidosis Sarcoidos är en systemgranulomatös sjukdom med okänd etiologi. Infektion, (virus, TB, svamp), damm, ärftligt... Patofysiologiskt: multiorganspridning av icke nekrotiserande epiteloidcellsgranulom med inslag av jättecellformation I lungorna: peribronkiolär samt perivaskulär granulomatos
SARKOIDOS Normal lunga Enstaka granulom
Epidemiologi Inte väl studerat i världen Olik incidens/prevalens i olika länder Nord > syd Incidens 19/100.000 i Sverige 1) Prevalens 55-64/100.000 RTG bilder USA: 3-4x vanligare hos svarta Allvarligare sjukdom 2,4% lifetime risk 1) Hillerdal et al. Am Rev Respir Dis. 1984 Jul;130(1):29-32
Organ involvement in sarcoidosis Organ % of patients Mediastinal lymph nodes 95-98% Lungs >90% Liver 50-80% Spleen 40-80% Eyes 20-80% Peripheral lymph nodes 30% Skin 25% Nervous system 10% Heart (clinically) 5%
Chest-radiographic stages of sarcoidosis
Acute Sarcoidosis Löfgrens syndrom Erythema nodosum Bilateral hilar lymphadenopathy X-ray stage I
Acute sarcoidosis (Löfgren s syndrome) Bihilar lymphadenopathy Arthritis Erythema nodosum (more frequent in women) Frequently fever, myalgia, malaise 85% resolution after 2 years HLA DRB1*03 Grunewald, AJRCCM 2007
Sarcoidos stage II
Sarcoidos stage III
Erythema nodosum Lupus pernio(chronic form)
Sarcoidosis of the skin
Diagnos Symptom Blodprover Bilddiagnostik PAD
Spirometri Sarkoidos Diagnos Samtliga lungvolymer kan vara sänkta Låg VC Låg FEV1 FEV% kan vara svårvärderat Nedsatt DLCO Normal Korrelerar inte alltid med parenkympåverkan!
Sarkoidos Ska man behandla? Observation Stadium I Spontant remission 60-80% Stadium II Spontant remission 50-60% Stadium III Spontant remission 30% Lee S et al N Engl J Med 1997; 336:1224-1234, April 24, 1997
Indikation för behandling av lungsarkoidos Symptom Allvarlig lungfunktionsnedsättning Försämring av lungfunktion över tid Röntgenologisk försämring
Indikation för behandling av sarkoidos utanför lungorna Hjärta (arytmi, Hjärtsvikt) Ögon Neurossarkoidos Hyperkalsemi och hyperkalsuri Uttalade hudförändringar
Behandling Prednisolon (methylprednisolon) Inhalations steroider Methotrexate vs Azathioprine TNFα hämmare Cyclophosphamid, Leflunomide Olika kombinationer
Sarcoidosis prognos 33% 34% 33% Acut e resolve Chronic resolve Moderat disabled Severely disabled Deat h
Fall 70 årig man Rökare Snickare på Tobaksbolaget Hjärtklappning Hyperkolesteroloemi Hypertoni Allergi när ung (fick sprutor) 2004 Pleurala förändringar och kronisk bronkit
Fall Slemmig hosta i många år Gult Enstaka gånger lite blod Sista året mer andfådd Klarar inte 10 trappsteg Söker vårdcentralen RTG pulm + CT och remiss till lungkliniken
Fall Lite hjärtklappningar Inga bröstmärtor Inga ledbesvär, hudbesvär etc. Läkemedel Omeprazol Trombyl Metoprolol Simvastatin Acetylcystein Felodipin Symbicort forte
Fall Andfådd vid att gå i korridoren SaO2 90% Tysta andningsljud apo2 7,9 VC 3,0 L (69%) FEV1 1,7L (60%) FEV1/VC 57% DLCO 48%
Augusti 2013
2012
Fall RTG utlåtande Ground glass och emfysem Infektion Mycobakterium? PCP?
Fall Skrattduva (20 år) Undulat (5 år) Precipiterande ak Undulat: kraftigt pos Papegoja: kraftigt pos Duva: kraftigt pos Planerar bronkoskopi
Diagnos Allergisk alveolit Fågelskötarlunga
Fall 2 33 år gammal kvinna Tidigare frisk 1 månad sedan Feber 38,5 Hosta torr Ont i leder (fotleder) Feber i 1 vecka och sedan feberfri Har smärta i fotleder Utslag på underbenen (kom senare)
Fall 2 Söker sin husläkare RTG pulm Hilar adenopati NSAID Remiss till lungkliniken
Fall 2 Nybesök 3 ½ månad efter sjukdomsdebut Mår bättre Lite torrhosta men ingen feber och inga utslag Normal us Blodprover ua Spirometri VC 85% och FEV1 90%
Fall 2 HLA-DRB1 03 Löfgren syndrome med HLA-DRB1 03 God prognos Inhalationssteroider Återbesök 8 månader senare Ingen hosta RTG nästan normal Inga återbesök
Fall 3 62 år gammal kvinna Hypertoni, hyperkolesterolemi Söker sin husläkare Torr hosta, lite dyspné RTG pulm ua CT thorax: förstorade körtlar i mediastinum I övrigt ua Remiss lungkliniken
Fall 3 Nybesök Torr hosta I övrigt inga symptom Inga förstorade lymfkörtlar vid us Spirometri normal Lite reversibilitet men ej signifikant Blodprover ua
Fall 3 Möjliga diagnoser??? Malignitet? Reaktiva körtlar? (efter infektion) Sarkoidos Annat Provar inhalationssteroider Planeras ny CT om 3-4 månader
Fall 3 Återbesök efter CT Mår bra Mindre hosta CT thorax oförändrat Förstorade körtlar i mediastinum Blodprover: normala men lite förhöjd p-ace Låga malignitetsmisstankar Sarkoidos? Planerar återbesök om 6 månader med ny CT
Fall 3 2 månader senare Söker sin VC pga bensvullnad Njursvikt (gfr 24ml/min) Hyperkalcemi Normal CT buk (inga njurstenar)
Fall 3 EBUS undersökning Prover från körtlar Icke nekrotiserande granulom Sarkoidos Kortisonbehandling Ca normaliserat Njurfunktionen bättre men inte normal
Tack!