Allergidiagnostik i primärvården

Allergidiagnostik i primärvården Fallbaserat, - om sensibilisering och allergena komponenter(crd)s användning AnnaLena Falknell, Specialist allmänmedicin, VC Sjöbo Peter Meyer, Barnallergolog, Barn och ungdom, Helsingborg Läkemedel i Skåne 2019 1

Överbehandling, överanvändning av test och överdiagnostik uppmärksammas allt mer Överdiagnostik anses svårdefinierad men samtidigt viktig att skilja från andra delar av paraplybegreppet»too much medicine«, -»att i onödan göra personer till patienter genom att identifiera problem som aldrig skulle ha orsakat skada eller att göra normala livsomständigheter till medicinska problem genom vidgande av sjukdomsdefinitioner«[9]. Läkemedel i Skåne 2019 2

Disposition Intro inkl läsförslag Allergisk reaktion/allergen Allergidiagnostik, generellt Eksem Födoämnesallergi CRD, Allergena komponenter Luftburenallergi Urtikaria Bi/getingallergi Morgondagens allergidiagnostik Läkemedel i Skåne 2019 3

Läkemedel i Skåne 2019 4

Exempel på Allergitester som våra patienter kan lockas att köpa? Dyra! - och båda är s k mixar som inte används längre. Läkemedel i Skåne 2019 9

Om allergidiagnostik, - då ffa en bra sjukhistoria och ev test En förutsättning för rätta åtgärder och råd om: Miljöåtgärder, ffa pälsdjur och kvalster Kostråd, inkl bedömning av risk för svår livshotande allergisk reaktion Ev följa spec-ige-ak- nivåer över tid och bedöma ev toleransutveckling, vid födoämnesallergi Spec-IgE-pälsdjur kan identifiera barn med ökad risk att utveckla allergiska sjukdomar och astma Läkemedel i Skåne 2019 11

Mekanismen vid allergi och IgE s roll Läkemedel i Skåne 2019 12

Allergener, mekanism vid allergi och IgE s roll Läkemedel i Skåne 2019 13

Allergener, mekanismen vid allergi och IgE s roll för mastcellens frisläppning av histamin Läkemedel i Skåne 2019 14

Allergidiagnostik Allergi är immunologi IgE-allergi Icke IgE-allergi Överkänsligheter och intoleranser nämner vi knappt, hinns inte med Läkemedel i Skåne 2019 15

Vi mäter: Allergenspecifika IgE-antikroppar i serum, Spec-IgE-ak, anges i ku/l RAST-metoden har ersatts av nyare. ImmunoCAP i Skåne, - är mest använda i världen Använd ordet specifika IgE-antikroppar istället för RAST Eller allergenspecifika IgE-antikroppar Eller ImmunoCAP-test, som anger metod Totala mängden IgE i serum används inte vid allergidiagnostik Läkemedel i Skåne 2019 16

Allergidiagnostik IgE-allergi SPT = hudpricktest Spec-IgE = i serum/blodprov Helprotein Allergena komponenter(crd) Non IgE-allergi Elimination och provokation (Atopy patch test s k lapp-test) Ev elimination och provokation Läkemedel i Skåne 2019 17

Om tolkning av allergitest, - bör kallas sensibiliseringstest Positiv om s-ige > 0,10 ku/l Positiv test påvisar sensibilisering OBS! Normalt med låga nivåer av IgE mot mjölk och ägg första levnadsmånaderna Allergisk är barnet först om testresultat och sjukhistoria hänger ihop, med andra ord krävs det en positiv sensibiliseringstest och allergisymtom vid exposition Läkemedel i Skåne 2019 18

Specifikt-IgE kvantifierings-/sensibiliseringsgräns >0,10 ku/l Läkemedel i Skåne 2019 19

Hur sensitivt/specifikt är ett positivt(>0,10) spec IgE-svar? Hög sensitivitet för sensibilisering vid > 0,10 ku/l Låg specificitet för klinisk relevant sensibilisering/allergi vid låga värden OBS! Olika för olika allergener, födoämnen respektive luftburna allergener Också åldern har betydelse Det beror på frågeställning och sjukhistorien Läkemedel i Skåne 2019 20

Korrelationen mellan sige-nivå och klinisk allergi varierar stort. Skiljer ffa mellan allergener och små barn resp vuxna Läkemedel i Skåne 2019 21

Fall 1 åring som får prova Baklava-kaka med pistage. Efter ca 5 min läppsvullnad och lite urtikaria i ansiktet. Gavs Aerius med god effekt. Spec-IgE pistage 0,34. Tolkas som pistage allergisk. Undvika pistage och cashew Läkemedel i Skåne 2019 22

Fall Sensibilisering med respektive utan klinisk relevans 11 åring med nydebuterad ansträngningsastma och natthosta Utreds med Phadiatop eller riktade s-ige-tester Spec-IgE: Katt 5,30. Kvalster 0,53 Sjukhistorien!!?? Kattallergisk Inte kvalsterallergisk Läkemedel i Skåne 2019 23

Behöver vi alltid utreda med blodprov eller pricktest? - om sjukhistorien är övertygande? Fall. Söker för nästäppa och kliande ögon på våren och ibland på sommaren. Vill gärna göra ett allergitest! Phadiatop? sige för björk och timotej? Annat förslag? Kommentar: Provtagning onödig Om prov, - då frågan vem som ska betala? Hänvisa till Apotek? Om prov på VC? Pricktest eller S-IgE björk och timotej Phadiatop? - blir positiv, - och dyr! Ev ImmunoCAP-Rapid Läkemedel i Skåne 2019 24

Om du eller patienten vill ta reda på ev sensibilisering och ev allergi, vilken test bör då användas? Riktad spec-ige eller screening? Läkemedel i Skåne 2019 25

Allergikoll/allergitest/sensibiliseringstest ImmunoCAP Rapid eller Phadiatop? ImmunoCAP Rapid pos > ca 1,0kU/L Phadiatop pos > 0,35 ImmunoCAP Rapid har därför Högre specificitet Fler sant positiva Lägre sensitivitet Färre låggradigt sensibiliserade utan symtom Läkemedel i Skåne 2019 26

Allergikoll/allergitest/sensibiliseringstest Priser för screeningstest: Priser för screeningstest: ImmunoCAP Rapid: 360:- Svar direkt Phadiatop Negativ: 250:- Positiv ca 1000:- Svar efter 1 vecka som ska följas upp Läkemedel i Skåne 2019 27

Från vilken ålder kan man ta S-IgE eller göra pricktest? Sjukhistorien avgör när! S-IgE-ak bildas från första dagen S-IgE-ak mot mjölk och ägg i låga nivåer första månaderna är normalt Icke atopiker slutar producera s-ige och får inga besvär Atopiker fortsätter, - och sensibiliseringen kan visa sig som klinisk allergi redan under första månaderna/året Spec IgE kan tas, och kan vara indicerat, redan under första levnadsåren Läkemedel i Skåne 2019 28

ABC, Allergy Begins in Childhood. Den allergiska marschen. Filaggrin, - och annan genetik viktig, - men inte allt. Atopic Dermatitis and Respiratory Allergy: What is the Link. Belgrave DC, Simpson A, Buchan IE, Custovic A - Curr Dermatol Rep (2015) The link between eczema and allergy Ref: Begravet, Custovic et al från MAAS och ALLPAC-studierne Läkemedel i Skåne 2019 29

Eksem och allergiutredning Läkemedel i Skåne 2019 30

När och hur testa små barn med eksem? Kliande utbred eksem Inslag av urtikaria Ta sige mjölk och ägg och ev vete Eller remittera till barnmottagning Ta ev sige kvalster från 2-3 års ålder Följ Rikshandboken och AKO-riktlinjen Läkemedel i Skåne 2019 31

Mitt barn har utslag, tror det är allergi, - önskar allergiutredning Sjukhistorien??? Utseende? Lokalisation? Tidssamband med måltider? Samma födoämnen vid varje tillfälle? Om ingen ledtråd? inget test. Om ledtråd, - riktad sige-test Aldrig Mix Föda! Läkemedel i Skåne 2019 33

Födoämnesallergi Läkemedel i Skåne 2019 34

Överkänslighet- Allergi/födoämnesallergi Terminologi Bild Läkemedel i Skåne 2019 35

Diagnostik vid misstanke till intolerans Där symtomen liknar eller inte kan utesluta IgE-allergi Spec IgE mot det misstänkte födoämne Utesluta risk för IgE-medierad reaktion Coeliaki? Anti-tTG-IgA Laktosintolerans? Elimination och provokation (Gen test) Läkemedel i Skåne 2019 37

Debutålder för IgE-födoämnesallergi Ägg och mjölk 0-1 år, senare debut ovanligt Jord- och trädnötter 0-3 eller vid förste intag, eller senare sensibilisering Fisk 0-2 års ålder Sädesslag 0-? Korsallergier När sensibiliserad, t ex för pollen eller födoämnen Läkemedel i Skåne 2019 38

Hur utreda vid misstänkt födoämnesintolerans eller -allergi? Sjukhistorien! Bekräfta eller avskriva misstanken till IgE-allergi Blodprov spec-ige eller pricktest Likvärdiga, med några undantag Fördel blodprov Kan tas oberoende av antihistaminbehandling Svar i siffror / nivå Hittas lätt i journalen Allergena komponenter kompletterar och förtydligar Bästa testet är elimination och provokation/re-introduktion Läkemedel i Skåne 2019 39

Fall Mjölk/äggallergi Frisk fram till 6 månaders ålder Helammat Vid förste provsmakning med mjölkprotein/ägg fått allergisymtom inom 30 min Svullna läpper och lite urtikaria på kinder Gick över utan behandling Vad gör ni på BVC/VC? Är mjölk-/äggallergisk Råd om kost helt utan mjölkprotein eller ägg i alla former Ta s-ige mjölk/äggvita Remittera till barn mott Spec-IgE 1,29 ku/l Prognosen god, - lindriga symtom och låggradig sensibilisering Läkemedel i Skåne 2019 40

Fall Mjölk/äggallergi Frisk fram till 6 månaders ålder Helammat Vid förste provsmakning med mjölkprotein/ägg fått allergisymtom Inom 30 min Svullna läpper, generell urtikaria Kräkt 1 gång. Trött Till BAM, där fått Aerius mgv Mjölk/äggallergi Råd om kost helt utan mjölkprotein-/ägg i alla former t v Spec-IgE mjölk/äggvita Uppföljning på barn mott Spec-IgE var 12,91 ku/l Prognosen god, - men högre risk för sen tolerans eller bestående allergi Läkemedel i Skåne 2019 41

Mjölk och äggallergi - och deras allergena komponenter? Mjölk Kasein Ägg Ovomucoid Deras användning är ännu inte med i våra svenska riktlinjer Används av vissa specialister, - inget för PV(?) Läkemedel i Skåne 2019 42

Fall Flicka 1,5 år Infektionsastma. F ö frisk. Äter allt, - utom fisk som hon alltid har ogillat Har vid varje försök med fisk kräkts efter ca 2 timmar, varit trött men hämtad sig. Inga läppsvullnad eller hudsymtom Söker för intyg till förskolan och råd om ev fiskallergi? Provtagning? eller remittering? Diagnos? - Läkemedel i Skåne 2019 43

FPIES, - FoodProtein Induced Enterocolitis Syndrome - remittera vid misstanke, provocera inte på BVC/VC BLF-A Riktlinje D 16 och C 7 Läkemedel i Skåne 2019 44

Tidigare fisk som fisk Fiskallergi - lära om! All fisk troddes innehålla parvalbumin som major fish allergen Därför test för fisk(torsk) Sjukhistorien avgör numera val av test: Torsk eller annan vit fisk? Lax? Annan ovanligare? Läkemedel i Skåne 2019 45

New foods Insektsmat den nya flugan, Sydsvenskan Lö 16/3-2019 Insekter och larver kan innehålla tropomyosin Tropomyosin finns även i kvalster och andra spindeldjur och skaldjur Risk för korssensibilisering och klinisk korsallergi Ev prov för spec-ige tropomyosin Svårt!? Läkemedel i Skåne 2019 46

Skaldjursallergi och korssensibilisering/-allergi Läkemedel i Skåne 2019 47

CRD Component Resolved Diagnostics Allergena komponenter på vår allergiremiss: - Jord- och träd nötter - Sojaböna - Mjölk - Ägg - Vete - Bi och geting - Gal-alpha-1.3-gal Remissvar med tolkningsstöd i kommentarer Läkemedel i Skåne 2019 48

Om korssensibilisering och -allergi inom växtriket

Parabjörkallergi - en korsreaktion 70% av björkpollenallergiker får besvär av stenfrukter och nötter. Oralt Allergi Syndrom(OAS) Munslemhinna, tunga och läppar kliar och svider. Aldrig systemreaktion / anafylaxi PR-10-proteinallergi. Liknande PR-10 protein utbredd i växtriket Utreda? Nej, inte om nöttolerant innan debut av björkpollenallergi Ja, om aldrig tidigare ätit och tålt nötter Läkemedel i Skåne 2019 50

Allergena komponenter (CRD) s k Molekylär allergologi vid frågan: Sensibilisering mot hela eller del av proteinet? Läkemedel i Skåne 2019 51

CRD - componenent resolved diagnostics Hela jordnötproteinet i ett test f 13 och ofta proteinets allergena komponenter i enskilda tester Ara h 1,2,3,6,8 och 9. Samma princip för andra nötterna och allt fler allergena proteiner Läkemedel i Skåne 2019 52

Risk assessment of peanut components

Flicka 10 år Nu hösnuvabesvär under vårvintern Klåda och svullnad i halsen efter att ha ätit godis med okänd nöt. Undviker nu alla nötter. Rädd för svår allergisk reaktion. Vill ha allergiutredning Hur utreda? Pricktest? Phadiatop? Riktade s-ige-tester? Allergena komponenter? Läkemedel i Skåne 2019 55

Flicka 10 år Lindriga hösnuvabesvär under våren Klåda och svullnad i halsen efter att ha ätit godis med okänd nöt. Undviker nu alla nötter. Rädd för svår allergisk reaktion. Hur utreda? Pricktest? Phadiatop? Riktade s-ige-tester? Allergena komponenter? Björk Hasselnöt Cor a 1(PR-10) Cor a 9 (LTP) Cor a 14 (Lagringsprotein) 5 ku/l 52 ku/l 45 ku/l 0,12 ku/l <0,10 ku/l Svar som vid korssensibilisering utan risk för systemreaktion, utan äkta hasselnöt allergi Samma kan v b göras för övriga nötter där det finns allergena komponenter Läkemedel i Skåne 2019 56

Hasselnöt Läkemedel i Skåne 2019 57

Om korsallergi vid jord- och trädnötallergi Om korsallergi vid jord- och trädnötallergi Svårt!? Enkla regler finns Valnöt-Pekannöt Cashew-Pistage Björksensibiliserade ofta korssensibiliserade med andra PP- 10 allergener, t ex ara h 8 Vid jordnötallergi ofta korssensibilisering med baljväxter, - men sällan klinisk korsallergi Informera om risk för korssensibilisering och korsallergi? Nej. Läs och rek a Livsmedelsverkets hemsida och 1177.se Läkemedel i Skåne 2019 58

Röriga provsvar försvårar tolkningen Klin Imm s databas är omodern och kommer först bli bättre med nya journalsystemet Läkemedel i Skåne 2019 59

Luftburen/luftvägsallergi Pollen, pälsdjur, kvalster och mögel Läkemedel i Skåne 2019 60

Kvinna 25 år, bokad på teletid Jag önskar veta om jag är allergisk mot hund eller katt Sjukhistorien! Om inga symtom vid närkontakt är patienten inte allergisk. Och inget test behövs. Ett allergi-test kan ibland påvisa sige på låg nivå. Patienten är då sensibiliserad men inte klinisk allergisk Påvisad sige, även låga nivåer tidigt, innebär en ökad risk för senare klinisk allergi Läkemedel i Skåne 2019 61

Fall 21 årig man önskar riskbedömning av sin nötallergi Sökt och kommit in på militärutbildning - kan dock bara påbörja om han kan visa att allergin inte utgör allvarligt hinder Sjukhistorien: 2009 på barnallergimottagningen pga pollenallergi och astma. Sista åren ingen astma men endast näs- och ögonbesvär under pollensäsong. Får klåda i munnen av äpplen. Undviker nötter då han som barn har reagerat med klåda och svullnad. Och var då positiv i pricktest för hasselnöt och jordnöt. Hur ta reda på om han har en äkta hasselnöt eller jordnötsallergi? Läkemedel i Skåne 2019 62

Urtikaria Läkemedel i Skåne 2019 63

Fall Urtikaria, ev anafylaktisk reaktion 38 åring tidigare frisk. Gillar vara i naturen. Ofta fästing biten. Äter sällan kött. Senaste månader vid tre tillfällen vaknad vid 02-tiden med svår urtikaria och sökt akut. Vid alla tillfällen på kvällen ätit en god middag med kött. Tänkbar orsak till urtikarian? Vilket prov vill du ordinera? Läkemedel i Skåne 2019 64

Galactose-alpha-1,3-galactose S-IgE alpha-gal ger diagnosen Läkemedel i Skåne 2019 65

Bi- eller getingallergi? - eller endast toxisk effekt av giftet? Ta endast spec IgE-ak vid anafyktisk reaktion Vid anafylaktisk reaktion ta spec IgE för bi och geting och remittera för ställningstagande till allergen immunterapi(ait) Låt specialisten ordinera bi och getings allergena komponenter, - och ta ställning till anafylaxiberedskap och ev AIT Läkemedel i Skåne 2019 66

Morgondagens allergidiagnostik? - finns redan men dess användning inte given. - t v inte i PV Molekylär allergologi CD-sens / Basofil aktiveringstest(bat) In vitro provokationstest Läkemedel i Skåne 2019 67

CD-sens / BAT, basofil activation test Morgondagens test för bedömning av anafylaxirisk? Läkemedel i Skåne 2019 68

Onödig rädsla för luftburen exposition, - provocera!! Läkemedel i Skåne 2019 69

När remittera till barnmottagning? Följ AKO s Vårdriktlinjer Fråga kollegor Ring och höra. Remittera om du inte vet hur du ska göra Läkemedel i Skåne 2019 70

Slut Läkemedel i Skåne 2019 71