Remisser i vården Revisionsrapport LANDSTINGETS REVISORER
2014-03-19 13REV40 2(11) Sammanfattning Landstingets revisorer har under 2010 granskat landstingets hantering av remisser. Syftet med denna uppföljande granskning är att bedöma om Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden säkerställt en ändamålsenlig remisshantering vid de landstingsdrivna hälsocentralerna. Efter revisorernas tidigare granskning har en landstingsgemensam riktlinje utfärdats för remisshanteringen. Riktlinjen ställer flera enhetliga krav på remisshanteringen i landstinget, bland annat att utgående remisser från familjeläkare ska kunna skrivas och skickas till mottagaren inom fem arbetsdagar. Granskningen visar också att remisshanteringen vid hälsocentralerna i huvudsak är snabb. Mot bakgrund av att hälsocentralerna årligen skickar drygt 57 000 allmänremisser berörs dock många patienter även av en relativt liten andel förseningar. Det är därför angeläget med ett fortsatt systematiskt förbättringsarbete. Nämnden har inte säkerställt att hälsocentralerna uppfyller kraven på skriftliga rutiner samt kraven på internkontroll och egenkontroll avseende remisshanteringen. Det planerade införandet av elektroniska allmänremisser är tänkt att skapa en helt annan spårbarhet och möjlighet till bevakning av remisser i journalsystemet. Tekniklösningen är under utveckling och införandet dröjer ytterligare ett par år, varför insatser bör genomföras snarast för att säkra processerna för remisshanteringen. Vi rekommenderar nämnden att ta ett samlat grepp för att utveckla det systematiska förbättringsarbete kring remisshanteringen, där avvikelserapporteringen och ändamålsenliga rutiner är viktiga grundförutsättningar.
2014-03-19 13REV40 3(11) Innehållsförteckning 1 Bakgrund...4 2 Syfte, revisionsfråga och avgränsning...4 3 Revisionskriterier...4 4 Metod...5 5 Resultat av granskningen...6 5.1 Handläggningstider för remisser...6 5.2 Intern kontroll och egenkontroll...7 5.3 Direktiv och rutiner för remisshanteringen...8 6 Revisionell bedömning...10
2014-03-19 13REV40 4(11) 1 Bakgrund Landstingets revisorer har under 2010 granskat landstingets hantering av remisser. Syftet var att granska utformningen av gällande rutiner för remisshantering samt förvaltningarnas egenkontroll. Granskningen var avgränsad till remisshanteringen vid tre vårdcentraler 1. Vid tiden för granskningen hade vårdgivaren inte utfärdat landstingsövergripande direktiv för remisshanteringen, vilket var ett krav sedan 2004. Vårdcentralerna gjorde skilda bedömningar av vilka tidsgränser som bör gälla och tillämpningen varierade. Remisserna expedierades oftast inom en dag vid en av de granskade vårdcentralerna medan det kunde ta mer än fem arbetsdagar och upp till tre veckor vid de andra vårdcentralerna. Vårdcentralerna kunde inte redogöra för sin egenkontroll av remisshanteringen. 2 Syfte, revisionsfråga och avgränsning Syftet med denna uppföljande granskning är att bedöma om Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden säkerställt en ändamålsenlig remisshantering vid de landstingsdrivna hälsocentralerna. Utifrån syftet ska följande revisionsfrågor besvaras: Finns direktiv och rutiner för remisshanteringen? Tillämpas rutiner på ett ändamålsenligt sätt? Finns en tillfredsställande intern kontroll kring remisshanteringen? Granskningen är avgränsad till de landstingsdrivna hälsocentralerna. Ansvarig nämnd är Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden. 3 Revisionskriterier Med revisionskriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för revisionens analyser och bedömningar. Revisionskriterierna hämtas bland annat från lagar och förarbeten eller interna regelverk, policyer och fullmäktigebeslut. Revisionskriterierna kan också ha sin grund i jämförbar praxis. Granskningens revisionskriterier utgörs huvudsakligen av: Kommunallag (1991:900) Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) Patientsäkerhetslag (2010:659) Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2004:11) om ansvar för remisser för patienter inom hälso- och sjukvården, tandvården m.m. Socialstyrelsens föreskrifter (2011:9) och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 1 De landstingsdrivna vårdcentralerna benämns numera hälsocentraler.
2014-03-19 13REV40 5(11) Nämndernas ansvar för planering, ledning och kontroll Genom patientsäkerhetslagen har det förtydligats att det är vårdgivarens ansvar att planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård enligt hälso- och sjukvårdslagen upprätthålls. Nämndernas ansvar att planera, leda och kontrollera verksamheten kommer också i uttryck i kommunallagen. Nämnderna ska inom sitt område se till att verksamheten bedrivs i enlighet med de mål och riktlinjer som fullmäktige har bestämt samt de föreskrifter som gäller för verksamheten. De skall också se till att den interna kontrollen är tillräcklig samt att verksamheten bedrivs på ett i övrigt tillfredsställande sätt. Enligt landstingets reglementen fullgör nämnderna de uppgifter som landstinget har i egenskap av vårdgivare, inom respektive verksamhetsområde. Rutiner för remisshanteringen Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete anger att vårdgivaren ska fastställa de rutiner som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet. Rutinerna ska dels beskriva ett bestämt tillvägagångssätt för hur en aktivitet ska utföras, dels ange hur ansvaret för utförandet är fördelat i verksamheten. Vidare ska vårdgivaren systematiskt följa upp och utvärdera den egna verksamheten samt kontrollera att den bedrivs enligt de processer och rutiner som ingår i verksamhetens ledningssystem (s.k. egenkontroll). Socialstyrelsen har också utfärdat föreskrifter med särskilda krav på rutiner för remisshanteringen. Innehållet i föreskriften beskrivs närmare i avsnitt 5.3. 4 Metod Granskningen har genomförts med hjälp av dokumentstudier, journalgranskning och intervjuer. Samtliga verksamhetschefer vid de landstingsdrivna hälsocentralerna har bistått granskningen med uppgifter om sina rutiner för remisshanteringen. Urvalet för journalgranskningen består av samtliga inkommande remisser till Kirurgkliniken vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand under oktober 2013 från de landstingsdrivna hälsocentralerna. Intervjuer har genomförts med centrala stabsfunktioner inom landstinget och avstämning av remisshanteringen har skett med tre verksamhetschefer samt medicinska sekreterare.
2014-03-19 13REV40 6(11) 5 Resultat av granskningen 5.1 Handläggningstider för remisser De landstingsdrivna hälsocentralerna skickade totalt 57 489 allmänremisser under 2013, varav 91 procent beslutades av läkare. 2 Enligt landstingets riktlinjer ska utgående remisser från familjeläkare kunna skrivas och skickas till mottagaren inom fem arbetsdagar. Besöksgarantin inom specialistvården räknas i de fallen från remissbeslutet vid hälsocentralen. Tidigare granskning kring patienter med prostatacancer 3 har visat att 88 procent av remisserna (2011) från vårdcentraler/hälsocentraler kom fram till specialistmottagningen inom en vecka. Motsvarande siffra för barn och unga med psykisk ohälsa 4 (2012) var 93 procent. I bägge granskningarna finns exempel på betydande förseningar. I denna uppföljande granskning kom 97 procent av remisserna fram inom en vecka från remissbeslutet. Urvalet består av samtliga 153 remisser som de landstingsdrivna hälsocentralerna skickade till Kirurgkliniken vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand under oktober 2013. Diagram Tid från beslut om remiss vid hälsocentralerna till remissernas ankomst till Kirurgkliniken vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand under oktober 2013 antal remisser 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 antal dagar från remissbeslut till ankomst Kommentar Granskningarna pekar på att hanteringen av utgående allmänremisser vid hälsocentralerna har utvecklats till det bättre under åren 2011-2013. I normalfallet kommer remisserna fram inom rimlig tid. De avvikelser som förekommer i form av fördröjningar indikerar dock att remisshanteringen inte är helt säkerställd. 2 Källa: Landstingets system för verksamhetsstatistik (Vesta). 3 Landstingets revisorer, Väntetider för patienter med prostatacancer, september 2012 4 Landstingets revisorer, Samverkan kring barn och unga med psykisk ohälsa, januari 2014
2014-03-19 13REV40 7(11) 5.2 Intern kontroll och egenkontroll Landstingets riktlinjer ställer specifika krav på att verksamhetschefen ska utforma en bevakningsfunktion som säkerställer att utgående remisser är mottagna. Kontrollen bör ske minst en gång i veckan. Hälsocentralerna ska även bevaka att remissvar kommer in inom godtagbar tid (se även avsnitt 5.3). 82 procent av de skriftliga rutinerna vid hälsocentralerna beskriver att mottagna remissbekräftelser ska registreras i journalsystemet. Enligt uppgift från hälsocentralerna får de inte remissbekräftelser från alla kliniker/mottagningar inom specialistvården. Ingen rutin tar upp kontroll eller åtgärder då remissbekräftelse saknas några dagar efter avsändandet av remissen. Bevakning av remissbekräftelser är oftast gemensam med bevakning av remissvar. Intervallerna för kontroll av bevakningslistan varierar mellan hälsocentralerna, vanligtvis ska den utföras en gång per månad samt vid några hälsocentraler var tredje månad (se även tabell på sidan 9). Enligt landstingets riktlinjer ska det vidare finnas rutiner för internkontroll av att planerade handläggningar och handläggningstider följs. Ingen av de skriftliga rutinerna vid hälsocentralerna berör detta närmare. Rapportering och handläggning av avvikelser ingår som en del i det systematiska förbättringsarbetet i landstingets ledningssystem. Under 2013 har totalt 13 försenade allmänremisser från hälsocentralerna rapporterats i avvikelsesystemet. Ett av fallen upptäcktes på hälsocentralen och övriga av patient eller mottagande klinik. Förseningarna varierade mellan 42 och 320 dagar. Ingen av de försenade remisserna i denna granskning eller våra tidigare granskningar har rapporterats som avvikelser i avvikelsesystemet. Landstinget har inlett projektet LVN e-remiss för att på sikt ersätta alla pappersremisser med elektroniska remisser. Syftet är att skapa en mer kostnadseffektiv och patientsäker hantering av remisser. I ett första skede har remisser till Klinisk kemi vid Laboratoriemedicin Västernorrland prioriterats, med ett planerat breddinförande under andra halvåret 2015. 5 De intervjuade bedömer att det kan bli aktuellt att införa elektroniska allmänremisser tidigast under 2016. Tidpunkten får ses som preliminär då tekniklösningen är under utveckling och närmare projektdirektiv inte beslutats i den delen. Kommentar Hälsocentralernas rutiner säkerställer inte att alla remisser kommer fram i rimlig tid. Ingen av hälsocentralerna har rutiner som beskriver kontroll och åtgärder då bekräftelse saknas några dagar efter avsändandet av remissen. Underlag för systematisk kontroll saknas då alla kliniker/mottagningar inom specialistvården inte skickar bekräftelse på att remiss är mottagen, som landstingets riktlinjer föreskriver. Ansvaret för sådana remissbekräftelser vilar på Hälso- och sjukvårdsnämnden. Ett införande av elektroniska allmänremisser är tänkt att skapa en helt annan spårbarhet och möjlighet till bevakning i journalsystemet. Då införandet dröjer ytterligare ett par år bör insatser genomföras snarast för att säkra processerna för remisshanteringen. 5 Projektdirektiv LVN e-remiss, 2013-09-16
2014-03-19 13REV40 8(11) Det finns ett mörkertal i avvikelserapporteringen av försenade remisser vilket gör att det inte går att bedöma problemets omfattning och bakomliggande orsaker. Vidare indikerar våra intervjuer ytterligare faktorer som skapar fördröjningar för patienterna, t.ex. otydliga frågeställningar i remisserna och bristande underlag. Vi rekommenderar att landstingets riktlinjer förtydligas kring kravet på internkontroll av planerade handläggningar och handläggningstider. Avser kravet t.ex. kontroll av hälsocentralernas handläggningstider (tiden från remissbesluten vid hälsocentralerna till remissernas ankomst till specialistvården)? Det finns möjlighet att utföra sådana samordnade uppföljningar i landstingets system för verksamhetsstatistik. Här har vi dock noterat att en specialistklinik felaktigt har registrerat hälsocentralernas beslutsdatum som ankomstdatum för remisserna. Handläggningstiden vid hälsocentralerna blir i de fallen missvisande. Ansvaret att kvalitetssäkra ankomstregistreringen vilar på Hälso- och sjukvårdsnämnden. 5.3 Direktiv och rutiner för remisshanteringen Enligt socialstyrelsens föreskrifter ska vårdgivaren ge skriftliga direktiv och säkerställa att det finns rutiner för hur remisser ska utformas och hanteras. Landstinget har en landstingsgemensam riktlinje kring Ansvar för remisser för patienter inom hälso- och sjukvården, tandvården m.m. Riktlinjen ansluter till bestämmelserna i lagstiftningen och Socialstyrelsens föreskrifter. Enligt riktlinjen är det varje verksamhetschefs ansvar att säkerställa att det finns lokalt anpassade rutiner för remisshanteringen som resulterar i en patientsäker hälso- och sjukvård. Granskningen visar att 17 av de 20 landstingsdrivna hälsocentralerna har skriftliga rutiner för remisshanteringen. Sex av dessa hälsocentraler har aktuella rutiner som är upprättade i landstingets dokument- och ärendehanteringssystem. 6 Socialstyrelsens föreskrifter (2004) och landstingets riktlinjer (2012) ställer krav på rutiner för remisshanteringen i syfte att säkerställa en patientsäker hälso- och sjukvård. I Socialstyrelsens föreskrifter ställs krav på dokumenterade rutiner för: 1. vem eller vilka inom verksamheten som får utfärda remisser, 2. hur remisserna skall registreras och sändas, 3. bevakning av att remissvar kommer in inom godtagbar tid, 4. vilka åtgärder som skall vidtas om svaret på en remiss dröjer eller uteblir, och 5. hur remissvaren ska tas emot och registreras. Vidare ställs bland annat följande krav i landstingets riktlinjer: 6. bevakningsfunktion som säkerställer att utgående remiss är mottagen, 7. särskild rutin för akuta remisser, 8. rutiner för internkontroll av planerade handläggningar och handläggningstider. 6 Landstingsstyrelsen har beslutat att landstingets dokument- och ärendehanteringssystem Platina ska användas för hantering av styrdokument. Landstingsstyrelsen har också utfärdat riktlinjer för hur styrdokument ska upprättas, klassificeras och fastställas.
2014-03-19 13REV40 9(11) Tabell Granskning av hälsocentralernas rutiner för remisshantering 7 Krav på dokumenterade rutiner 1. Vem eller vilka inom verksamheten som får utfärda remisser. 2. Hur remisser ska registreras och sändas. 3. Bevakning av att remissvar kommer in inom godtagbar tid. 4. Vilka åtgärder som ska vidtas om svaret på en remiss dröjer eller uteblir. 5. Hur remissvaren ska tas emot och registreras. 6. Bevakningsfunktion som säkerställer att utgående remiss är mottagen. 7. Särskild rutin för akuta remisser. 8. Rutiner för internkontroll av att planerade handläggningar och handläggningstider följs Andel av dokumenterade rutiner som berör området 29 % 88 % 94 % 94 % 53 % 82 % 47 % 0 % Kommentar till de dokumenterade rutinerna Antalet yrkesgrupper som räknas upp varierar mellan hälsocentralerna. Två rutiner specificerar även vilka remisser som respektive yrkesgrupp får besluta om. De flesta rutinerna berör remisser i allmänhet, några rutiner specificerar även hur olika typer av remisser ska registreras och sändas. Kontroll av bevakningslista sker vanligtvis en gång per månad samt i några fall var tredje månad. En hälsocentral genomför kontroll varje dag med en tidsfrist på tre månader. Vanligast är att en medicinsk sekreterare ska påminna/efterlysa remissvar. Vid några hälsocentraler ska läkare/remittent bedöma behovet innan påminnelse skickas. De flesta rutinerna berör remisser i allmänhet, några rutiner specificerar även hur olika typer av remisser ska hanteras. Mottagna remissbekräftelser ska enligt rutinerna registreras (i journalsystemet). Ingen rutin beskriver kontroll eller åtgärder då bekräftelse saknas några dagar efter avsändandet av remissen. Gemensamt för alla är att akuta remisser ska skrivas av läkare eller att denne särskilt uppmärksammar medicinsk sekreterare om att akut remiss ska skrivas. Ingen rutin berör intern kontroll av handläggningstider, se även kommentarer i avsnitt 5.2. 7 17 av de 20 landstingsdriva hälsocentralerna har skriftliga rutiner för remisshanteringen. Procenttalen i tabellen avser dessa 17 hälsocentraler.
2014-03-19 13REV40 10(11) Kommentar Efter revisorernas tidigare granskning har en landstingsgemensam riktlinje utfärdats för remisshanteringen. Riktlinjen ställer flera enhetliga krav på remisshanteringen i landstinget, bland annat att utgående remisser från familjeläkare ska kunna skrivas och skickas till mottagaren inom fem arbetsdagar. Granskningen visar att ingen av hälsocentralerna klarar samtliga krav (se ovanstående tabell). Det förekommer också skillnader avseende hur tydliga rutinerna är kring vad som ska utföras och hur ansvaret för utförandet är fördelat i verksamheten. Enligt landstingets riktlinje ska verksamhetscheferna säkerställa att det finns lokalt anpassade rutiner för remisshanteringen. Det yttersta ansvaret för att det finns ändamålsenliga rutiner ligger på Folkhälso- primärvårds- och tandvårdsnämnden. Landstingets dokument- och ärendehanteringssystem har inte fått genomslag på hälsocentralerna vid hanteringen av styrdokument. En utvecklad användning av systemet vid hantering av avvikelser och styrdokument är en viktig förutsättning för att bygga ett ledningssystem med en effektiv egenkontroll/internkontroll. Det finns bland annat möjlighet att koppla styrdokumenten i Platina till det webbaserade ledningssystemet (med länkar). När styrdokumenten har upprättats i Platina kan medarbetarna också söka efter arbetsplatsens aktuella styrdokument i intranätets särskilda sökfunktion för styrdokument. 6 Revisionell bedömning Landstingets revisorer har under 2010 granskat landstingets hantering av remisser. Syftet var att granska utformningen av gällande rutiner för remisshantering samt förvaltningarnas egenkontroll. Granskningen var avgränsad till remisshanteringen vid tre vårdcentraler. Syftet med denna uppföljande granskning är att bedöma om Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden säkerställt en ändamålsenlig remisshantering vid de landstingsdrivna hälsocentralerna. Några av granskningens iakttagelser i sammandrag: Remisshanteringen är i huvudsak snabb och de allra flesta av de granskade remisserna kom fram till specialistvården inom en vecka från remissbesluten vid hälsocentralerna. Rutinerna säkerställer inte att alla remisser kommer fram inom rimlig tid. Ingen hälsocentral har rutiner för kontroll och åtgärder då mottagningsbekräftelse saknas några dagar efter avsändandet av remissen. Alla kliniker skickar inte heller bekräftelser. Ingen av de försenade remisserna i denna granskning samt i våra tidigare granskningar har rapporterats som avvikelser i avvikelsesystemet. Landstinget har utfärdat en riktlinje för remisshanteringen som är gemensam för alla verksamheter. Sådan riktlinje saknades vid föregående granskning.
2014-03-19 13REV40 11(11) Ingen av hälsocentralerna klarar samtliga krav som ställs på skriftliga rutiner. Det förekommer också skillnader avseende hur tydliga rutinerna är kring vad som ska utföras och hur ansvaret för utförandet är fördelat i verksamheten. Tre hälsocentraler saknar skriftliga rutiner för remisshanteringen och landstingets dokument- och ärendehanteringssystem har inte fått genomslag på hälsocentralerna vid hanteringen av styrdokument. Bedömning Efter revisorernas tidigare granskning har en landstingsgemensam riktlinje utfärdats för remisshanteringen. Riktlinjen ställer flera enhetliga krav på remisshanteringen i landstinget, bland annat att utgående remisser från familjeläkare ska kunna skrivas och skickas till mottagaren inom fem arbetsdagar. Folkhälso- primärvårds- och tandvårdsnämnden uppfyller därmed kravet på skriftliga direktiv för remisshanteringen. Nämnden har inte säkerställt att det finns skriftliga rutiner vid alla hälsocentraler samt att rutinerna uppfyller samtliga krav. Vidare förekommer olikheter i hälsocentralernas rutiner och en varierande grad av tydlighet. Vi rekommenderar nämnden att initiera ett utvecklingsarbete och samtidigt tillse att hälsocentralerna har så enhetliga rutiner som möjligt. Våra granskningar pekar på att hanteringen av utgående allmänremisser vid hälsocentralerna har utvecklats till det bättre under åren 2011-2013 och att remisshanteringen i huvudsak är snabb. Mot bakgrund av att hälsocentralerna årligen skickar drygt 57 000 allmänremisser berörs dock många patienter även av en relativt liten andel förseningar. Det är därför angeläget med ett fortsatt systematiskt förbättringsarbete. Nämnden har inte säkerställt internkontroll och egenkontroll avseende remisshanteringen. Det planerade införandet av elektroniska allmänremisser är tänkt att skapa en helt annan spårbarhet och möjlighet till bevakning av remisser i journalsystemet. Tekniklösningen är under utveckling och införandet dröjer ytterligare ett par år, varför insatser bör genomföras snarast för att säkra processerna för remisshanteringen. Vi rekommenderar nämnden att ta ett samlat grepp för att utveckla det systematiska förbättringsarbete kring remisshanteringen, där avvikelserapporteringen och ändamålsenliga rutiner är viktiga grundförutsättningar. I samband med granskningen har vi också noterat ett par utvecklingsområden där ansvaret vilar på Hälso- och sjukvårdsnämnden. Härnösand den 19 mars 2014 Revisor