Journalsystem och informationssäkerhet

Transkript

1 Landstingets revisorer Revisionsrapport Januari 2012 Bilaga nr 3b till överläggningar med landstingets revisorer den 19 januari Journalsystem och informationssäkerhet Delrapport 2 Patientsäkerhet vid journalföring

2 Tjänsteställe, handläggare Revisionskontoret 11REV47 Innehållsförteckning 1 Bakgrund Uppdraget Revisionskriterier Granskningsansvarig Avgränsning, metod och urval Resultat av granskningen Iakttagelser från läkarbesök till journalanteckning Iakttagelser - från införd till signerad journalanteckning Revisionell bedömning...11

3 Tjänsteställe, handläggare Revisionskontoret REV47 1 (12) Revisor Anders Emnegard Distribution 1 BAKGRUND Den 1 juli 2008 infördes patientdatalagen med en sammanhängande reglering av personuppgiftsbehandlingen inom hälso- och sjukvården. Reglerna är utformade i syfte att underlätta informationsutbyte mellan vårdgivare och mellan vårdgivare och patient men alltid med skyddet för patientens integritet som första prioritet. Enligt patientdatalagen ska informationshanteringen inom hälso- och sjukvården vara organiserad så att den tillgodoser patientsäkerhet och god kvalitet samt främjar kostnadseffektivitet. Personuppgifter ska utformas och i övrigt behandlas så att patienters och övriga registrerades integritet respekteras. Under 2010 slutfördes införandet av journalsystemet SYSteam Cross i landstingets verksamheter och insatserna har under 2011 övergått till förvaltning och vidareutveckling av systemet. Under oktober 2011 anslöt sig landstinget till Nationell Patientöversikt. Tjänsten gör det möjligt för behörig vårdpersonal att med patientens samtycke ta del av journalinformation som registrerats hos andra vårdgivare, t.ex. ett annat landsting eller en privat vårdgivare. Andra aktuella exempel på utvecklingen kring informationsutbyte inom vården är att landstinget sedan september 2011 kan skicka läkarintyg för sjukskrivning direkt och elektroniskt till Försäkringskassan samt tjänsten Mina vårdkontakter som är under införande, där patienter kan ha kontakt med sin vårdgivare via Internet. De fyra exemplen har sina legala förutsättningar i patientdatalagen. Landstingsrevisionens väsentlighets- och riskanalys, april 2011, ligger till grund för valet att göra en fördjupad granskning av systemförvaltning, informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. 2 UPPDRAGET Syftet med granskningen är att bedöma om landstinget har vidtagit ändamålsenliga tekniska och organisatoriska åtgärder för att säkerställa patientsäkerhet och patientens integritet vid informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Postadress Besöksadress Telefon Telefax E-post Landstinget Västernorrland Storgatan 1, Härnösand revision@lvn.se HÄRNÖSAND

4 REV47 2 Utifrån syftet ska följande revisionsfrågor besvaras: Har Landstingsstyrelsen en ändamålsenlig ledning, styrning och kontroll över journalsystemet? Finns det ändamålsenliga rutiner och ett stöd i journalsystemet som säkerställer patientsäkerheten vid journalföring? Finns det ändamålsenliga rutiner och ett stöd i journalsystemet som säkerställer patientens integritet? Den fortsatta redovisningen är uppdelad i tre delrapporter: Delrapport 1 ledning, styrning och kontroll över journalsystemet Delrapport 2 patientsäkerhet vid journalföring Delrapport 3 patientens integritetsskydd 3 REVISIONSKRITERIER Med revisionskriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för revisionens analyser, slutsatser och bedömningar. Revisionskriterierna hämtas bland annat från lagar, interna regelverk, policyer och fullmäktigebeslut. Granskningens revisionskriterier utgörs huvudsakligen av: Kommunallag (1991:900), Hälso- och sjukvårdslag (1982:763), och Patientdatalag (2008:355), Socialstyrelsens föreskrifter: Informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården (SOSFS 2008:14), Reglementen och andra interna styrdokument, såsom riktlinjer, rutiner och anvisningar. 4 GRANSKNINGSANSVARIG Yrkesrevisor Anders Emnegard har svarat för granskningsarbetet. 5 AVGRÄNSNING, METOD OCH URVAL I denna delrapport ska följande revisionsfråga besvaras: Finns det ändamålsenliga rutiner och ett stöd i journalsystemet som säkerställer patientsäkerheten vid journalföring? Med ändamålsenligt stöd avses en teknisk funktionalitet i journalsystemet som svarar upp mot lagstiftningens krav och verksamhetens effektivitetskrav samt uppfattas som användbar. När det gäller patientsäkerheten i samband med

5 REV47 3 journalföringen är granskningen avgränsad till momenten att diktera, föra in och signera journalanteckningar. Granskningen är avgränsad till informationshantering och journalföring i SYSteam Cross vid de förvaltningar som bedriver hälso- och sjukvård, exklusive Rättspsykiatriska regionkliniken: Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand Sollefteå sjukhus Örnsköldsviks sjukhus Hälsocentralerna Landstinget Västernorrland Granskningen har genomförts genom studier av beslut, riktlinjer, rutiner, rapporter med flera dokument i landstinget. Sex verksamheter har valts ut för intervjuer och granskning av journalhanteringen. Urvalet består av en specialistmottagning vid vardera sjukhus samt tre hälsocentraler. Vid granskningen av journalhanteringen i de sex verksamheterna har samtliga läkarbesök den 25 oktober 2011 ingått i urvalet. Totalt har 205 journaler granskats, varav 93 vid sjukhusen och 112 vid hälsocentralerna (se nedanstående tabell). Tabell: Urvalets storlek Verksamhet Antal granskade journaler A specialistmottagning 47 B specialistmottagning 14 C specialistmottagning 32 D hälsocentral 64 E hälsocentral 26 F hälsocentral 22 Intervjuer har genomförts med verksamhetschefer och medicinska sekreterare. Vidare har intervjuer genomförts med informationssäkerhetschefen och företrädare för systemförvaltningen av SYSteam Cross samt anställda vid IT drift och support. Samtliga uppgiftslämnare samt berörda förvaltningschefer har lämnats möjlighet att sakgranska rapporten. Hälso- och sjukvårdsnämnden respektive Folkhälso-, primärvårdsoch tandvårdsnämnden är ansvariga för de respektive verksamheter som granskningen omfattar.

6 REV47 4 Kommentar Nämnderna är ansvariga för journalhanteringen och patientsäkerheten vid respektive verksamheter, då dessa ansvarsområden är kopplade till vårdgivaransvaret. Enligt reglementena ska nämnderna fullgöra de uppgifter som landstinget enligt lagar och förordningar har i egenskap av vårdgivare. Det framgår också av patientdatalagen att varje myndighet som bedriver hälso- och sjukvård i ett landsting är personuppgiftsansvarig för den behandling av personuppgifter som myndigheten utför. 1 Nämnderna är sådana hälso- och sjukvårdsmyndigheter. Nämndernas vårdgivaransvar enligt patientdatalagen är inte beaktat i Landstingsstyrelsens reglemente. Enligt reglementet ska styrelsen fullgöra landstingets uppgifter inom personuppgiftslagen och patientdatalagen som helhet. Enligt uppgift har den närmare ansvarsfördelningen mellan Landstingsstyrelsen och de två nya nämnderna utifrån denna lagstiftning inte utretts i samband med införandet av den nya förtroendemannaorganisationen. Vidare ansvarar Landstingsstyrelsen för utvecklingen av IT-system och tillhandahåller SYSteam Cross som ett gemensamt journalsystem för landstingets verksamheter. Nämnderna är därmed i viss utsträckning beroende av hur Landstingsstyrelsen fullgör sina åtaganden kring ledning, styrning och kontroll över journalsystemet (se delrapport 1). 6 RESULTAT AV GRANSKNINGEN Syftet med att föra patientjournal är i första hand att bidra till en god och säker vård av patienten. Läkare och annan vårdpersonal är skyldiga att föra journal, vårdgivaren ansvarar för att säkerställa att så sker. Anteckningar ska föras in i en patientjournal så snart som möjligt och anteckningen ska signeras av den som ansvarar för uppgiften. 2 Genom sin signering bekräftar den ansvarige att han eller hon har kontrollerat innehållet i anteckningen och kan gå i god för att uppgifterna stämmer. Signeringskravet infördes av patientsäkerhetsskäl i patientjournallagen år 1985 och fördes i sak över oförändrat till patientdatalagen Patientdatalag (2008:355), 2 kap, 6 2 Patientdatalag (2008:355), 3 kap

7 REV47 5 Uppgifter som ska antecknas ska föras in i journalen så snart som möjligt. Socialstyrelsen har överlämnat till vårdgivarna att anpassa sina rutiner för hur snabbt en journalanteckning ska föras in i patientjournalen, efter behoven i sin verksamhet och de krav på säkerhet som måste ställas. I ett enskilt tillsynsärende har Socialstyrelsen meddelat att journaldiktat ska journalföras senast inom två dygn från den aktuella medicinska åtgärden. Socialstyrelsens bedömning gjordes mot bakgrund av att tillsynen gällde verksamheten vid en akutklinik Iakttagelser från läkarbesök till journalanteckning Den här delen av granskningen baseras på ett urval journaler, se avsnitt 5. I normalfallet dikterar läkarna sina bedömningar i direkt anslutning till läkarbesöket samt anger med vilken prioritet som de medicinska sekreterarna ska föra in uppgifterna (diktatet) i journalen. Diktat spelas in och lagras digitalt i vårdsystemet Medspeach. Fem av sex granskade verksamhetern har ingen kontroll av om diktat upprättas efter alla vårdkontakter. Vid en av de granskade hälsocentralerna saknas diktat för två läkarbesök den aktuella dagen. Kontroller genomförs vid en av de granskade hälsocentralerna, de medicinska sekreterarna kontrollerar att läkarna upprättat diktat i Medspeach och påminner vid behov. Kontrollen görs genom en manuell avprickning av diktaten mot receptionslistan i SYSteam Cross. Systemstöd för denna kontroll saknas helt. Kontrollen ingår inte som en del i en dokumenterad rutin utan beskrivs som en egenkontroll för att allt ska bli rätt. Vid en av de granskade specialistmottagningarna var sju diktat ännu inte införda i journalen efter sju veckor (se tabell nästa sida). Vid den aktuella mottagningen uppger de medicinska sekreterarna att det stadigt har funnits drygt tvåtusen oskrivna diktat under hösten 2011 och att eftersläpningen började vid årsskiftet i samband med omstruktureringen vid sjukhuset. Enligt uppgift har sjukhusets ledningsgrupp vid tiden för granskningen beslutat om kortsiktiga och långsiktiga åtgärder för att komma till rätta med problemen. Felaktiga beräkningar anses ha legat till grund för minskningen av antalet medicinska sekreterare i samband med omstruktureringarna vid sjukhuset. 3 Socialstyrelsen, Handbok för tillämpning av Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 2008:14, s. 68

8 REV47 6 Vid en av de granskade hälsocentralerna fanns knappt femhundra oskrivna diktat vid tiden för granskningen, här hade alla upprättade diktat förts in efter tretton dagar. Verksamheten bedömer att situationen uppstått på grund av en minsking av antalet medicinska sekreterare i kombination med att läkarresurserna kommit upp till ordinarie nivå. Vid övriga granskade verksamheter uppger de medicinska sekreterarna att de ligger i fas med att föra in de dikterade uppgifterna i journalerna. Tabell: Tid från läkarbesök till att dikterade uppgifter förts in i journaler (antal dagar) Verksamhet Genomströmningstid (antal dagar) Anm. 50 % införda 75 % införda 100 % införda A specialistmottagning (47 granskade journaler) B specialistmottagning (14 granskade journaler) C specialistmottagning (32 granskade journaler) D hälsocentral (64 granskade journaler) E hälsocentral (26 granskade journaler) F hälsocentral (22 granskade journaler) Anm Anm Dagen för läkarbesöket redovisas som dag noll (0) i tabellen, en dag efter läkarbesöket redovisas som dag ett (1) o.s.v. Urval: samtliga läkarbesök , slutlig avstämningstidpunkt för granskningen var (sju veckor efter läkarbesöken). Anm 1: Sju diktat hade inte förts in i journalerna vid tiden för granskningen. Anm 2: Diktat hade inte upprättats efter två av läkarbesöken vid tiden för granskningen. Exempel på effekter på eftersläpningen som framkommer i intervjuer och i avvikelserapporter är att läkare vid förnyad vårdkontakt inte har kännedom om tidigare läkares medicinska beslut, att remisser

9 REV47 7 födröjs, att patienter skrivs ut utan epikriser 4 och att patienter inte får sjukintyg i tid. De medicinska sekreterarna uppger också att det förekommit att ofullständiga och ej hörbara diktat inte har kunnat återskapas i efterhand på grund av tidsutdräkten. Vid fyra av verksamheterna följs antalet oskrivna diktat upp och rapporteras på verksamhetsnivå. Vid ett av sjukhusen pågår ett gemensamt utvecklingsarbete för att dagligen även kunna följa upp och rapportera antalet upprättade, inskrivna och oskrivna diktat, som en del i arbetet med daglig styrning. Verktyg att följa upp detta på verksamhetsnivå saknas idag. Det finns ingen landstingsgemensam riktlinje för diktering. Vid två av de sex granskade verksamheterna finns rutiner och anvisningar för läkarnas diktering. Rutinerna beskriver bland annat vilka typer av uppgifter som får ges olika prioritet samt hur snabbt uppgifterna ska föras in i journalerna av de medicinska sekreterarna. Exempel på högsta prioritet är akuta remisser och åtgärder vid livsfarliga tillstånd. Vid övriga verksamheter uppger de intervjuade att läkarna gör sina prioriteringsbedömningar utan särskilda anvisningar. Vid samtliga verksamheter bedömer de intervjuade att läkarna gör olika bedömningar och att det finns tendenser att enskilda läkare kan ange hög prioritet i större utsträckning än andra läkare och av andra skäl än medicinska. De medicinska sekreterarna uppger att den angivna prioriteten för diktaten är avgörande för deras arbete, då de inte har någon annan information att utgå från. Först när diktatet avlyssnas framgår dess innehåll och betydelse för vården. Kommentar Det förekommer en omfattande eftersläpning i arbetet med att föra in journalanteckningar vid två av de granskade verksamheterna. I de verksamheter som ligger i fas med arbetet är genomströmningstiden 1-2 dagar. Eftersläpningen innebär en risk för patientsäkerheten, t.ex. att läkare vid förnyad vårdkontakt inte har kännedom om tidigare läkares medicinska beslut. Eftersläpningen innebär också en risk för att förtroendet minskar för vården Hur länge är det rimligt att patienten får vänta på att en remiss eller ett läkarintyg? Fenomenet är inte nytt inom hälso- och sjukvården och i de aktuella exemplen har eftersläpningen pågått under flera månaders tid utan att problemet har kunnat åtgärdas. Med dagens teknik har vårdgivaren nya förutsättningar att skapa en effektiv verksamhet och rutiner som säkerställer att ingen verksamhet halkar efter i arbetet med att föra in 4 Information om genomförd slutenvård och behandling till den läkare som övertar patientansvaret, vanligen inom primärvård

10 REV47 8 journalanteckningar. Det finns också goda exempel på interna rutiner och enskilda initiativ där hälsocentraler och specialistmottagningar bistått andra enheter med att skriva in diktat i journalerna. Vi rekommenderar att vårdgivaren säkerställer att det finns en riskbedömning för varje verksamhet och att det fastställs hur snabbt en journalanteckning med olika prioritetsgrader ska föras in i patientjournaler. Vidare bör vårdgivaren säkerställa versamhetsöverskridande åtgärder för de fall där fastställda tidsgränser överskrids. Riskanalys och åtgärder bör vidtas inom ramen för ett ledningsssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Granskningen visar också att det saknas dokumenterade rutiner och ett systemstöd som säkerställer att diktat upprättas efter samtliga vårdkontakter. Även här finns det ett bra exempel från en hälsocentral där de medicinska sekreterarna själva tagit initiativ till en manuell avprickning som möjliggjort att missar kunnat åtgärdas direkt. Det borde vara ett rimligt krav att det finns ett systemstöd för sådana kontroller i form av t.ex. en daglig restlista. 6.2 Iakttagelser - från införd till signerad journalanteckning Vårdgivaren ska säkerställa att uppgifter signeras en viss tid efter det att de har förts in i patientjournalen. Eftersom riskerna kan variera i olika verksamheter kan också tidsgränsen variera, men senast efter fjorton dagar efter införandet i patientjounalen ska uppgiften vara signerad. Var fjärde journalanteckning i de granskade journalerna signeras inte inom fjorton dagar och ingen av de granskade verksamheterna klarar signeringskravet fullt ut (se diagram nästa sida). Det förekommer stora variationer mellan olika verksamheter och mellan olika läkare i granskningen. Var sjätte läkare hade signerat alla sina anteckningar senast dagen efter att de förts in. De anteckningar som inte signerats inom fjorton dagar är fördelade på en tredjedel av läkarna. Tio procent av anteckningarna är fortfarande osignerade vid den slutliga avstämningstidpunkten i granskningen, sju veckor efter läkarbesöket. Vid revisorernas granskning i slutet av 2009 saknades rutiner för signering och signeringen hanterades på olika sätt mellan klinikerna. 5 Landstingsstyrelsen angav i sitt svar att en arbetsgrupp hade fått i uppdrag att ta fram de styrdokument som är vårdgivarens ansvar enligt patientdatalagen och som också ska utgöra en vägledning för verksamhetschefens ansvar Ernst & Young, Patientjournaler och IT-säkerhet, , s. 7f Landstingsstyrelsen, Svar på revisionsrapporten Patientjournaler och IT-säkerhet

11 REV47 9 Landstingsgemensamma riktlinjer för signering infördes i augusti Riktlinjerna har en övergripande karaktär och berör inte hur vårdgivaren avser att säkerställa signeringen. Vid två av de granskade specialistmottagningarna finns dokumenterade rutiner för signering av journalanteckningar, dessa mottagningar hade även skriftliga rutiner för diktaten. Rutinerna omfattar bland annat dagliga rutiner, bevakning vid frånvaro och uppföljning av signeringsköer. Vidare finns särskilda rutiner kring bland annat AT-läkare och stafettläkare. Vid den tredje specialistmottagningen finns en särskild rutin kring stafettläkarnas signering. I en gemensam riktlinje för hälsocentralerna 8 tydliggörs kravet på verksamhetscheferna att utforma rutiner som är anpassade för den egna verksamheten, rutinerna ska bland annat innehålla anvisningar för egenkontroll. Ingen av de granskade hälsocentralerna har dokumenterade rutiner. I de dokumenterade rutinerna på specialistmottagningarna har uppföljningsansvaret fördelats på en administratör respektive en samordnande överläkare. Vid en av hälsocentralerna följer verksamhetschefen själv upp signeringsköerna veckovis och påminner läkarna. I de flesta fall är verksamhetscheferna medvetna om inom vilken tid olika läkare normalt signerar journalanteckningarna. Exempel som nämns på bidragande orsaker till att signering kan bli eftersatt är ovana att arbeta i SYSteam Cross, bristande administrativ förmåga och en stor andel akutpatienter. Det förekommer också att läkare medvetet väljer att inte signera bort patienter. Det är helt ogörligt för mig som verksamhetschef att följa upp signeringskön för kliniken. De intervjuade uppger att det finns brister i systemstödet för att följa upp signeringsköerna på verksamhetsnivå. 9 För den enskilde läkaren bedöms dock systemstödet vara ändamålsenligt. Företrädare för systemförvaltningen är medvetna om bristerna i systemstödet för uppföljning och kontroll av signeringar. Enligt systemförvaltningen ska signeringsstödet vara utvecklat i nästa version av SYSteam Cross Signering inom hälso- och sjukvården, Riktlinje Dokumentation av patientuppgifter i journal, Riktlinje Exempel på brister är att signeringskön inte är organisatoriskt kopplad vilket innebär att signeringskön måste sökas för var och en av läkarna. Samtliga läkare i landstinget finns sorterade efter användarnamn (tre bokstäver). Kategoriseringen av läkare är inte konsekvent, det finns till exempel ST-läkare i både kategorin läkare respektive ST-läkare. Signeringskön för en läkare omfattar vidare samtliga verksamheter som läkaren tjänstgör vid, t.ex. kan en stafettläkares signeringskö avse en annan verksamhet.

12 REV47 10 Diagram: Procentuell fördelning av signeringstid för journalanteckningar (antal dagar) räknat från dagen då diktatet fördes in i journalen Verksamhet A - specialistmottagning (47 granskade journaler) Verksamhet B - specialistmottagning (14 granskade journaler) 50% 50% 40% 40% 30% 30% 20% 20% 10% 10% 0% > 14 0% > 14 Verksamhet C - specialistmottagning (25 granskade journaler) Verksamhet D - hälsocentral (62 granskade journaler) 50% 50% 40% 40% 30% 30% 20% 20% 10% 10% 0% > 14 0% > 14 (Exklusive de sju journaler där diktat inte förts in) (Exklusive de två journaler där diktat inte upprättats.) Verksamhet E - hälsocentral (26 granskade journaler) Verksamhet F - hälsocentral (22 granskade journaler) 50% 40% 30% 20% 10% 50% 40% 30% 20% 10% 0% > 14 0% > 14

13 REV47 11 Kommentar Var fjärde journalanteckning i de granskade journalerna signeras inte inom fjorton dagar och ingen av de granskade verksamheterna klarar signeringskravet fullt ut. Därmed finns det en risk för att eventuella missförstånd och felskrivningar ligger till grund för behandlingsåtgärder och beslut om medicinering vid andra vårdenheter. De brister kring rutiner för journalföringen som framkom vid revisorernas granskning i slutet av 2009 kvarstår. Det finns dock två goda exempel på rutiner från de granskade mottagningarna. Dessa exempel är inte inlagda i landstingets system för styrdokument (Platina) och är därmed inte tillgängliga för andra enheter. Kvalitetssäkrade metoder och processtöd för att utarbeta ändamålsenliga rutiner bör vid behov kunna erbjudas verksamhetscheferna inom ramen för ett ledningssystem. Vid ett mer samlat grepp skulle också gemensamma förhållningssätt och krav kunna diskuteras, t.ex. hur signeringen säkerställs för t.ex. stafettläkare. De intervjuade uppger att det finns brister i systemstödet för att följa upp signeringsköerna på verksamhetsnivå. De manuella inslagen är så stora att det inte är möjligt att göra en daglig restlista på verksamhetsnivå. 7 REVISIONELL BEDÖMNING Informationshanteringen inom hälso- och sjukvården ska vara organiserad så att den tillgodoser patientsäkerhet och god kvalitet samt främjar kostnadseffektivitet. Granskningen ska besvara följande revisionsfråga: Finns det ändamålsenliga rutiner och ett stöd i journalsystemet som säkerställer patientsäkerheten vid journalföring? Granskningen visar bland annat att: Det förekommer en omfattande eftersläpning i arbetet med att föra in journalanteckningar. Fenomenet är inte nytt inom hälso- och sjukvården och i de aktuella exemplen har eftersläpningen pågått under flera månaders tid utan att problemet har åtgärdas. Var fjärde journalanteckning i de granskade journalerna signeras inte inom fjorton dagar och ingen av de granskade verksamheterna klarar signeringskravet fullt ut. Det saknas dokumenterade rutiner för diktering och journalföring i fyra av sex granskade verksamheter.

14

15 Revisionskontoret, Härnösand Tfn E-post: Webbplats: