Innehåll Innebär nya riktlinjer för diabetsbehandling förbättrade värden hos patienten?... 2 Sammanfattning... 2 Introduktion... 2 Syfte... 4 Metod... 4 Diskussion... 5 Referenser... 7 PROJEKTBESKRIVNING VETENSKAPSKURS 17/18. MARIE MOLANDER SIDA 1
Innebär nya riktlinjer för diabetsbehandling förbättrade värden hos patienten? Sammanfattning Diabetes Mellitus typ 2 är en globalt ökande folksjukdom som är kostsam för samhället och vården. Patienterna blir allt yngre vid tiden för insjuknande och har trots sin kroniska sjukdom lång överlevnad och är dagligen i behov av ett kontrollerat blodsocker för att på lång sikt minska de följdsjukdomar som medför ökat lidande och för tidig död. Merparten av de vuxna patienterna med diabetes handläggs och behandlas i primärvården. Konventionell behandling av diabetes med kostråd, ökad fysisk aktivitet och läkemedel såsom metformin, måltidsinsulin och långverkande insulin har på senare år kompletterats av nya läkemedel; non insulin anti diabetics, där företagsstudier framhåller både hälsovinst men kanske främst minskad kostnad för samhället. Under 2017 gick socialstyrelsen ut med nya riktlinjer för behandling av diabetes där non insulin anti diabetic läkemedlen också uppgraderats i behandlingsevidensen. Läkemedlen är dyra och primärvårdens redan hårt pressade budget belastas. Syftet med studien är att undersöka om de nya läkemedlen givit en mätbar förbättring i patientgruppens blodsockervärden och vilka ekonomiska effekter Socialstyrelsens nya riktlinjer innebär för en enskild vårdenhet i Region Norrbotten. Introduktion Socialstyrelsen har under 2017 uppdaterarat sina riktlinjer kring diabetesbehandling för Diabetes Mellitus typ 2 (DM2), i folkmun kallat åldersdiabetes(1). DM2 är idag en utbredd folkhälsosjukdom med ökande prevalens och incidens i hela världen. Tillsammans med hjärt- och kärlsjukdom är diabetes en följdsjukdom till det så kallade metabola syndromet, där generella uppfattningen är att det västerländska levnadssättet med låg fysisk aktivitet och ett överintag av kalorier är orsaken till insjuknande, uppskattningsvis har 80 % av diabetikerna en sjuklig övervikt. Man ser även att insjuknande i diabetes sjunker i åldrarna i takt med att fetma hos barn och ungdom blir ett allt mer utbrett samhällsproblem(2). Nationella Diabetes Registret (NDR) är ett register med frivilligt registrerade mätvärden från patienter i primärvård och slutenvård från årliga hälsokontroller, PROJEKTBESKRIVNING VETENSKAPSKURS 17/18. MARIE MOLANDER SIDA 2
registret uppges ha en täckningsgrad på. Statistik från 2017 visar att i åldrar 18-65 var drygt 440000 registrerade med diagnosen DM2, detta motsvarar 5 % av den svenska befolkningen. Registret har en täckningsgrad på 96,5%. I motsvarande register för barn, Swediabkids, där man har 97,5% täckning hade 7310 barn diagnosen 2016(3). DM2 innebär en livslång behandling för att uppnå blodsockerkontroll och förebygga sekundära skador. Det innebär en kostnad för samhället i form av läkemedel och sjukvårdsresurser som uppskattades till 11.6 miljarder SEK 2016, en fördubbling från 2004. I dessa kostnader inkluderas läkemedel såväl som kostnad för behandling av de komplikationer av de följdsjukdomar som uppstår av diabetes såsom ex hjärtinfarkt, stroke och njursjukdom(4). Uppskattningsvis utgör diabetsläkemedel 4 % av denna totalkostnad emedan slutenvårdens insatser står för resten. I den aktuella studien, menar författarna att kostnadsökning ligger i de patientgrupper som företrädesvis behandlas med insulin och att den patientgruppen främst drabbas av de kostsamma följdsjukdomarna. I studien drar man slutsatsen att behandling med non insulin anti diabetics (NIAD) ger bättre skydd mot följdsjukdomar och på lång sikt besparar samhället betydande kostnader(4). Det är av stor vikt att hitta väl fungerande behandlingar som kan skydda och förlänga tiden till allvarliga komplikationer och död. Traditionellt behandlas en nydebuterad diabetspatient med lätt till måttlig höjning av fasteblodsockret med kostbehandling, detta syftar till att minska kaloriintaget och främja ökad fysisk aktivitet och viktnedgång för att på så sätt åter bli mer känslig för kroppseget insulin. Studier i små patientmaterial har indikerat att patienter med nydebuterad diabetes genom en snabb viktnedgång med lågkalorikost under 3 månader med efterföljande bibehållen restriktion i kaloriintag under ett år i hög grad kan botas från sin diabetes helt eller skjuter upp återinsjuknande med flertal år(5). Nästa behandlingssteg är vanligtvis tillägg med tablettbehandling Metformin och därefter insulin. NIAD är utvecklade att komplettera och ibland också ersätta den rådande behandlingen och har under senaste 5 åren utvecklats och nu också fått en högre prioriterad indikation för behandling av Diabetes och förbättra kontrollen av en jämn blodsockernivå(1). Dessa nyutvecklade läkemedel är ännu kostsamma pga patent och marknadsförs mer aggressivt av läkemedelsbolagen i form av läkemedelsluncher, informationsträffar och utbildningsdagar som vänder sig till läkare och sjuksköterskor inom regionen. Hur effektiva läkemedlen är att reglera blodsocker mäts bl a med fastevärde av glukos (glu-f), långtidmonitorering av blodsocker (HbA1c) och de värdena, tillsammans med andra kliniska mått, registreras i Nationella Diabetesregistret (NDS) i samband med årskontroll hos allmänläkare och/eller diabetessköterska inom primärvården. I indikationerna för PROJEKTBESKRIVNING VETENSKAPSKURS 17/18. MARIE MOLANDER SIDA 3
nya diabetesläkemedel framgår av FASS att läkemedlen efter insättning ska monitoreras med avseende på förbättring av ovanstående parametrar och även utsättas inom viss tid om effekten uteblir. På den enskilda vårdenhet jag är anställd utgörs poster 1-4 av de 20 mest kostsamma läkemedlen för 2:a kvartalet 2017 av diabetesläkemedel. I tillägg så finns ytterligare 3 diabetesläkemedel på plats 11, 15 och 19(6). Jämförs samma period för 2016 då endast Metformin, ett relativt gammalt och billigt läkemedel, kunde återfinnas på plats 13 av 20. Första plats 2016 utgjordes av Folsyra som 2017 inte ens finns med på listan. I norrbotten finns det 30 hälsocentraler varav 3 drivs i privat regi. Förskrivningsstatistik 2017 hämtad från Datalagret som presenteras av Läkemedelskommittén i Region Norrbotten indikerar 3 enskilda hälsocentraler som valt att förskiva en större andel NIAD till sina diabetiker medan övriga hälsocentraler förskriver läkemedel mer enligt de traditionella riktlinjerna. Dessa 3 hälsocentraler har en högre beräknad kostnad per 1000 listade patienter för diabetesläkemedel. Bland dessa 3 återfinns även den vårdsenhet där jag är anställd. Syfte Syftet med studien inom ramarna för ett kvalitetarbetet är att inom Region Norrbottens primärvård jämföra förskrivningsmönster för NIAD och analysera utfallsmåttet HbA1c, för att se om detta signifikant förbättras för patienter med DM2 inom de områden där en högre andel av NIAD förskrivs samt att återkoppla resultaten till den vårdenhet där jag är anställd. Metod Jag kommer att använda mig av rådata ur Datalagret för Region Norrbotten som delvis har extrapolerats och tillhandahållits av Klinikapotekare Evelina Bernberg och Läkemedelskommittén i Region Norrbotten för att jämföra vårdenheter med olika förskrivningsmönster av diabetesläkemedel. Data finns representerat i Excel-filer och jag planerar använda SPSS för bearbetning av dessa. Beroende på hur data finns presenterade i materialet kan enskilda enheter ställas mot varandra och därmed jämföras hög förskrivning mot låg förskrivning. Dessa data kommer sedan att användas för att jämföra mot data av HbA1c för dessa vårdenheter. Data för HbA1c planerar jag hämta ur NDR:s register. Detta planeras som ett kvalitetsarbete och ingen avsikt att publicera. Jag planerar inte genomföra en etikprövning. Jag planerar inte att behöva identifiera PROJEKTBESKRIVNING VETENSKAPSKURS 17/18. MARIE MOLANDER SIDA 4
enskilda patienter för denna studie, HbA1c för aktuell vårdenhet kan jämföras med de medelvärden som föreligger vid olika tidpunkter innan och efter NIAD börjat förskrivas i större omfattning och Socialstyrelsens riktlinjer trätt i kraft. Min kliniska handledare på hälsocentralen kommer att handleda kvalitetsarbetet. Diskussion Inom ramarna för ett kvalitetsarbete så syftar denna studie i förlängningen till att granska uppföljningen av förskrivna läkemedel och dess effekt för att kunna återkoppla till egna verksamheten hur vi kan jobba bättre och effektivare att förbättra folkhälsa och även individens hälsa, men också att reflektera över vilka insatser som görs och deras evidens. I ett vidare perspektiv måste det till en diskussion om ett ordnat införande av nya och kostsamma läkemedel i hela Sverige hellre än att små primärvårdsenheter ska gå i frontlinjen och riskera ekonomisk kollaps. Efter detta projekt initierades har liknande diskussioner också börjat föras inom Region Norrbotten vilket också stärker syftet att återföra resultatet till min vårdenhet. Även andra insatser än läkemedel har visat sig vara effektiva för att bromsa insjuknandet. En delvis omtvistad svensk studie från 2015 visar försiktigt positiva siffror på att takten på nyinsjuknade i Sverige har minskat måttligt under perioden 2005-2013(7). Anledningen till denna inbromsning anses vara preventiva åtgärder och multipel behandling av riskfaktorer såsom övervikt, låg fysisk aktivitet, rökning så väl som förbättrade behandlingsmöjligheter. Samtidigt ses en ökning i prevalensen av diabetes i befolkningen, vilket tolkas som en större överlevnad hos patienterna i högre åldrar till följd av bättre behandling. Samma studie drar också slutsatsen att Sverige har en relativt låg prevalens i jämförelse med globala siffror i länder med jämförbar ekonomisk utveckling. Riskfaktorerna liksom följdsjukdomar till DM2 medför andra omfattande hälsoproblem. Övervikt och stillasittande ger ökad skaderisk med långvarig sjukskrivning, värk, kostnader för bortfall i arbete. Kärlpåverkan med ögonskador i form av blödningar i kärlen i näthinnan som utan behandling kan på lång sikt innebära minskad autonomi och beroende av hemtjänst och ledsagning för att klara vardagslivet som även detta bekostas av samhället, rehabilitering efter hjärtinfarkt och stroke är omfattande processer. Njursvikt medför i slutfasen dialys med omfattande vårdbehov och resurser. Rökning medför förutom direkt skadlig påverkan på alla kroppens organ även ökad cancerrisk i flertalet av vanligt förekommande cancerformer. Man kan spekulera i att en god diabetesvård i framtiden, förutom att ytterligare stärka patientens egenansvar, även måste innefatta att andra yrkesgrupper som fysioterapeuter och dietister behöver kliva fram PROJEKTBESKRIVNING VETENSKAPSKURS 17/18. MARIE MOLANDER SIDA 5
som starkare aktörer, snarare än som konsulter till den konventionella vården, och utgöra första linjens behandling i ett tidigt skede. Även kostnaden att investera i dessa resurser bör ställas mot kostnaden att förskriva NIAD. PROJEKTBESKRIVNING VETENSKAPSKURS 17/18. MARIE MOLANDER SIDA 6
Referenser References 1. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetesvård. Socialstyrelsen;. 2. Steinarsson AO, Rawshani A, Gudbjornsdottir S, Franzen S, Svensson AM, Sattar N. Short-term progression of cardiometabolic risk factors in relation to age at type 2 diabetes diagnosis: a longitudinal observational study of 100,606 individuals from the Swedish National Diabetes Register. Diabetologia. 2018 March 01;61(3):599-606. 3. Nationella Diabetesregistret Årsrapport 2017 [Internet]. []. Available from: https://www.ndr.nu/pdfs/arsrapport_ndr_2017.pdf. 4. Kalkan A, Bodegard J, Sundström J, Svennblad B, Östgren CJ, Nilsson PN, et al. Increased healthcare utilization costs following initiation of insulin treatment in type 2 diabetes. Primary Care Diabetes. 2017;11(2):184. 5. Uusitupa M. Remission of type 2 diabetes: mission not impossible. Lancet. 2018 February 10;391(10120):515-6. 6. Datalagret Region norrbotten. In press. 7. Jansson SPO, Fall K, Brus O, Magnuson A, Wändell P, Östgren CJ, et al. Prevalence and incidence of diabetes mellitus: a nationwide populationbased pharmaco epidemiological study in Sweden. Diabetic Medicine. 2015 Oct;32(10):1319-28. PROJEKTBESKRIVNING VETENSKAPSKURS 17/18. MARIE MOLANDER SIDA 7