EXAMENSARBETE. Prevalens och incidens av insulinbehandling hos tablettbehandlade typ 2-diabetiker En jämförelse mellan Sveriges landsting

Transkript

1 EXAMENSARBETE 2007:017 HV Prevalens och incidens av insulinbehandling hos tablettbehandlade typ 2-diabetiker En jämförelse mellan Sveriges landsting Sofie Halleman Luleå tekniska universitet Hälsovetenskapliga utbildningar Receptarieprogrammet Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Medicinsk vetenskap 2007:017 HV - ISSN: ISRN: LTU-HV-EX--07/017--SE

2 Prevalens och Incidens av insulinbehandling hos tablettbehandlade typ 2-diabetiker - En jämförelse mellan Sveriges landsting Prevalence and Incidence of insulin treatment of tablet using type 2-diabetics - A comparison between the Swedish county councils Sofie Halleman Luleå Tekniska Universitet Instutionen för Hälsovetenskap Receptarieprogrammet 2007 Examensarbete 10 poäng, HRP021 Handledare Anders Ekedahl, Leg. Apotekare, Dr Med Sci; Docent Stab Forskning och Utveckling Apoteket AB

3 Sammanfattning Diabetes är en av de stora folksjukdomarna och i Sverige beräknas det finnas minst människor med diabetes. Typ 2-diabetes är den vanligaste formen och utgör cirka 90 % av alla diabetesfall. Diabetes är förenat med många följdsjukdomar och för tidig död. Detta ger upphov till betydande samhällskostnader. Socialstyrelsen har utformat nationella riktlinjer som ska ligga till grund för vårdprogrammen i respektive landsting. För att följa hur diabetesvården fungerar i landet så finns ett Nationellt Diabetesregister (NDR). Det är frivilligt för både patient och behandlande läkare att delta och rapportera till registret registrerades enbart % av det uppskattade antalet patienter med diabetes i Sverige. Detta gör att det är svårt att veta om de nationella riktlinjerna verkligen följs och hur prevalens- respektive incidenssiffran för diabetes ser ut i Sverige. Sedan 1/ har Sverige Läkemedelsregistret som innehåller individdata för alla läkemedel som köpts mot recept på svenska apotek. Detta ger möjlighet till att se hur många individer som har förskrivet ett visst läkemedel och använda det som ett mått på prevalens och incidens av läkemedelsbehandlad sjukdom. Syfte Syftet med denna studie är att studera om prevalens och incidens av insulinbehandling hos typ 2-diabetiker som behandlas med perorala diabetesläkemedel skiljer sig mellan landstingen i Sverige. Material och Metod Patientdata i studien kommer från läkemedelsregistret. Genom att räkna ut antalet patienter/tusen invånare, för respektive landsting, som under perioden 1/ / köpt perorala diabetesmedel mot recept och sedan under perioden 1/ / minst en gång köpt insulin mot recept kan prevalensen jämföras. Incidensen räknas ut som Waiting-time-distrubution. Resultat Både prevalens och incidens av insulinbehandling hos tablettbehandlade typ 2-diabetiker skiljer sig mellan de olika landstingen i Sverige. Totalt har stycken typ 2-diabetiker kombinationsbehandling och av dessa påbörjade stycken (20,0 %) sin behandling under Vid jämförelse av prevalensen i åldersgrupperna år, år respektive 2

4 75-84 år är det 1,7 gånger vanligare med kombinationsbehandlig i det landsting som har det högsta (Västernorrland, Gotland respektive Uppsala) jämfört med det lägsta (Halland, Halland respektive Skåne) antalet patienter/tusen invånare. I åldersgruppen 85- år är skillnaden i prevalens den att det är 2,2 gånger vanligare med kombinationsbehandling i Uppsala än i Skåne. För incidensen är det större variationer. I åldersgruppen år är det 2,6 gånger vanligare med insatt insulinbehandling i Gävleborg än i Halland. I åldersgruppen år är det nästan 4 gånger vanligare med insatt insulinbehandling på Gotland än i Kronoberg. I åldersgruppen år är det i Västernorrland 2,4 gånger vanligare med insatt insulinbehandling än i Halland. I åldersgruppen 85- år är det 4,4 gånger vanligare med insatt insulinbehandling i Jämtland jämfört med på Gotland. Slutsats Denna studie visar att det förekommer skillnader i prevalens och incidens av insulinbehandling hos tablettbehandlade typ 2-diabetiker. Faktorer som kan påverka är incidens, duration, läkartäthet, förskrivningsmönster, befolkningens ålder, kost, brist på motion, compliance av tablettbehandlingen samt ärftlighet. 3

5 Innehållförteckning Sammanfattning...2 Innehållförteckning...4 Introduktion...5 Diabetes...6 Behandlingsrekommendationer av typ 2-diabetes...6 Diabetesmedel...7 A10B Perorala diabetesmedel... 7 A10A Insuliner och Analoger... 9 Syfte...9 Material och Metod...10 Geografiskt område...10 Inklusionskriterier...10 Exklusionskriterier...10 Bearbetning av data...10 Resultat...12 Prevalens...12 Incidens...15 Duration...18 Diskussion...19 Slutsats...21 Tackord...22 Referenslista

6 Introduktion Diabetes är ett tillstånd med kronisk hyperglykemi 1, det vill säga konstant för högt blodsocker, och kan delas in i typ 1, typ 2, graviditetsdiabetes samt andra former av diabetes. Det är en av de stora folksjukdomarna och i Sverige beräknas det finnas minst människor med diabetes. 2 Typ 2-diabetes är den vanligaste formen och utgör cirka 90 % av alla diabetesfall. 1 Diabetes är förenat med många följdsjukdomar samt för tidig död. Detta ger upphov till betydande samhällskostnader. I Sverige uppgick de direkta sjukvårdskostnaderna för patienter med typ 2-diabetes till cirka 7 miljarder kronor år 1998, vilket motsvarar cirka 6 % av hälso- och sjukvårdskostnaderna. Detta innebär en genomsnittskostnad per patient och år på cirka kronor. 3 Socialstyrelsen har utformat nationella riktlinjerna för diabetes, vilka syftar till att stärka patientens möjlighet till att få en likvärdig vård byggd på aktuell kunskap, oavsett var i landet patienten bor. Riktlinjerna ska ligga till grund för vårdprogrammen i respektive landsting. 4 För att följa hur diabetesvården fungerar i landet så finns det sedan 1996 i Sverige ett Nationellt Diabetesregister (NDR). Det är frivilligt för både patient och behandlande läkare att delta och rapportera till registret. Rapporteringen sker direkt via internet. Registret används för jämförelser mellan den egna vårdenhetens resultat och medelvärden för riket samt för att mäta måluppfyllelse mot de nationella riktlinjerna. Problemet med registret är att alla diabetiker inte inrapporteras och täckningsgraden mellan de olika landstingen varierar kraftigt registrerades sammanlagt patienter. Det är endast % av det uppskattade antalet patienter med diabetes i Sverige. 5 Detta gör att det är svårt att veta om de nationella riktlinjerna verkligen följs och hur prevalens (antalet sjuka totalt)- respektive incidenssiffran (antalet nyinsjuknade) för diabetes ser ut i Sverige. Sedan 1/ har Sverige Läkemedelsregistret som tillhör Socialstyrelsens Epidemiologiska Centrum (EpC). Apoteket AB är uppgiftslämnare och registret innehåller individdata för alla läkemedel som köpts mot recept på svenska apotek. Detta ger möjlighet till att se hur många individer som har förskrivet ett visst läkemedel och använda det som ett mått på prevalens och incidens av läkemedelsbehandlad sjukdom. 6, 7 I Norge har det gjorts studier på bland annat prevalensen av läkemedelsbehandlad diabetes med data från det norska receptregistret. 8 5

7 Diabetes Typ 1-diabetes är en autoimmun sjukdom där de insulinproducerande betacellerna i bukspottkörteln blir förstörda. På sikt leder detta till total insulinbrist vilket gör att kroppens celler inte kan ta upp glukos från blodet. 2 Insjuknandet i typ 1-diabetes är högst i åldrarna 5-14 år, men förkommer även hos vuxna i alla åldrar. 1 Vid typ 2-diabetes finns fortfarande en viss insulinproduktion från betacellerna. Ofta förekommer också en markant nedsatt insulinkänslighet, insulinresistens, som främst yttrar sig som minskat glukosupptag från skelettmuskulaturen samt ökad glukosproduktion från levern. 1 Orsaken till att typ 2-diabetes uppstår är inte riktigt känd, men förutom att sjukdomen ofta är ärftlig så är övervikt (framför allt bukfetma), rökning, kost och brist på motion en bidragande orsak. Risken att drabbas ökar även med stigande ålder, incidensen stiger kraftigt efter 50- till 60-års åldern. 3 Därför kallas typ-2 diabetes ibland för åldersdiabetes. Diabetes är en del av det metabola syndromet som även innefattar hypertoni, bukfetma och dyslipidimi. Dessa faktorer predisponerar starkt för hjärtkärlsjukdomar, vilket är en utav komplikationerna med diabetes. Det är framför allt komplikationerna i de stora kärlen som hjärtinfarkt och stroke som kan leda till för tidig död vid diabetes typ-2. 1 Över 20 % av de som vårdas för hjärtinfarkt har en tidigare känd diabetes. Uppemot två tredjedelar av de utan känd diabetes har antingen ett förstadium till sjukdomen eller utvecklad diabetes när de får sin infarkt. 2 Andra komplikationer, som då drabbar små kärl, kan vara skador på njurarna, på ögats hornhinna samt skador på nerver som leder till nedsatt känsel, oftast i fötter och ben. 9 Behandlingsrekommendationer av typ 2-diabetes De övergripande målen med behandling av diabetes är att sänka blodsockret så att patienten kan bli fri från symtom, som tillexempel onormalt stora urinmängder, törst, trötthet och ackommodationsstörningar (svårighet att ställa in synen på olika avstånd) ; samt att med bibehållen hög livskvalitet förhindra akuta och långsiktiga komplikationer. 1 Stor vikt bör läggas på att påverka riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom, så som högt blodtryck, högt kolesterol och rökning. 6

8 Det första steget i behandlingen av typ 2-diabetes är att se över levnadsvanor. Basen för all diabetesbehandling är kosten. Regelbundna matvanor med flera små måltider ger bra förutsättningar för god glukoskontroll. Måltiderna bör innehålla en mindre del fett och en större del fiberrika kolhydrater. Motion ger ökad insulinkänslighet och viktminskning gör att kroppen behöver mindre insulin. Cirka en tredjedel av typ 2-diabetikerna klarar sig med denna icke farmakologiska behandling. 2 Om inte kostbehandling under 3-6 månader ger sänkt blodsocker krävs farmakologisk behandling. För typ 2-diabetiker innebär det då tablettbehandling. Metformin är förstahandsmedel till överviktiga med BMI (Body Mass Index)>28. För diabetiker utan betydande övervikt, BMI<28, är sulfonureider förstahandsval. 1 När inte blodsockret kan hållas nere med kost, motion och tablettbehandling krävs insulinbehandling, antigen enbart med insulin eller i kombination med tabletter. 1 Insulinbehandling vid typ 2-diabetes kan bli aktuell i följande situationer: 3 - Vid behandlingssvikt med tablettbehandling - Primärbehandling i anslutning till diagnosen - Tillfällig behandling (vid annan sjukdom eller medicinering med glukokortikoider) Diabetesmedel Diabetesmedel (ATC-kod A10) delas in i insuliner och analoger (ATC-kod A10A) samt blodsockersänkande medel exklusive insuliner (ATC-kod A10B). 10 A10B Perorala diabetesmedel A10B A Biguanidderivat A10B A02 Metformin Metformin verkar på tre sätt för att minska blodsockernivån. Dels genom att öka leverns insulinkänslighet och därigenom minska leverns glukosproduktion, dels genom att öka glukosupptaget i musklerna samt genom att minska glukosupptaget från tarmen. Metformin påverkar inte insulinproduktionen. Det är vanligt med biverkningar från mag-tarmkanalen. 7

9 A10B B Sulfonureider A10B B01 Glibenklamid A10B B07 Glipizid A10B B12 Glimeperid Sulfonureider ökar betacellernas känslighet för glukos, vilket leder till att betacellerna producerar mer insulin. Biverkningar som hypoglykemi och viktökning förekommer. A10B D Biguanider och sulfonamider A10B D03 Metformin och Rosiglitazon För verkningsmekanism, se respektive substans. A10B F Alfa-glukosidashämmare A10B F01 Akarbos Akarbos minskar upptaget av glukos från tarmen genom att hämma enzymet alfaglukosidas som bryter ner sammansatta sockerarter till, för tarmen upptagbara, monosackarider. Biverkningar är bland annat diarré och väderspänning. A10B G Tiazolidindioner (Glitazoner) A10B G02 Rosiglitazon A10B G03 Pioglitazon Glitazoner sänker blodsockret genom att minska insulinresistensen i fettvävnad, skelettmuskulatur och lever. Detta gör att det egna insulinet kan användas mer effektivt. Biverkningar är leverpåverkan och viktuppgång. A10B X Övriga perorala diabetesmedel A10B X02 Repaglinid A10B X03 Nateglinid Repaglinid och Nateglinid verkar på ett likartat sätt som sulfonureider, det vill säga sänker blodsockret genom att öka betacellernas insulinproduktion men de har en kortare verkningstid. Vanliga biverkningar är hypoglykemi och mag-tarmbesvär. 8

10 A10A Insuliner och Analoger Det som skiljer de olika insulinpreparaten åt är hur snabbt de börjar verka samt hur lång tid effekten sitter i. Hur snabbt och länge insulinet verkar beror på insulinets löslighet. 11 A10A B Insuliner och analoger, snabbverkande A10A C Insuliner och analoger, medellångverkande A10A D Insuliner och analoger, medellångverkande med snabbt insättande verkan A10A E Insuliner och analoger, långverkande Syfte Syftet med denna studie är att studera om prevalens och incidens av insulinbehandling hos typ 2-diabetiker som behandlas med perorala diabetesläkemedel skiljer sig mellan landstingen i Sverige. 9

11 Material och Metod Data hämtas från läkemedelsregistret. Geografiskt område Alla landsting i Sverige. Inklusionskriterier Patienter som under perioden 1/ / köpt perorala diabetesmedel (ATC-kod A10B) mot recept och sedan under perioden 1/ / minst en gång köpt insulin (ATC-kod A10A) mot recept på svenska apotek. Exklusionskriterier Åldersgrupperna 0-14 år samt år exkluderas vid beräkningen av incidensen. Bearbetning av data Data levereras som en Excelfil och innehåller information om - ATC-kod A10, A10A och A10B, var för sig - Antal uttag uppdelat per månad Antal nya patienter, det vill säga endast patientens första uttag - Patienter/tusen invånare - Indelning efter landsting - Indelning efter åldersgrupperna 0-14 år, år, år, år, år, år och 85- år. Bearbetning av data görs i programmet Microsoft Excel. Prevalensen av kombinationsbehandling räknas ut genom att för samtliga åldersgrupper och landsting summera antalet patienter/tusen invånare för varje månad under Genom detta erhålls antalet patienter/tusen invånare som under andra delen av 2005 köpt ut perorala diabetesmedel och sedan under 2006 köpt ut insulin mot recept på svenska apotek. 10

12 Incidensen av kombinationsbehandlingen räknas ut som Waiting-time-distrubution enligt Hallas och Støvring 7. Detta innebär att incidensen under en månad räknas ut genom att ta medeltalet av de fyra sista månaderna under Ett helårsvärde fås genom att multiplicera med tolv. Genom värdena för prevalensen och incidensen kan ett mått på durationen, överlevnaden, hos en insulinbehandlad typ 2-diabetiker räknas ut. Detta görs genom att för varje landsting respektive åldersgrupp dividera prevalensen med incidensen. 11

13 Resultat Prevalens Under 2006 har totalt diabetiker i Sverige kombinationsbehandling med både tabletter och insulin. Det är cirka 0,7 % 12 av Sveriges befolkning eller 6,6 patienter/tusen invånare. Prevalensen skiljer sig mellan de olika landstingen i Sverige. I tabell 1 redovisas prevalensen för alla landstingen respektive åldersgrupper. Tabell 1. Prevalens typ 2 diabetiker ( patienter/tusen invånare) som år 2006 har kombinationsbehandling med A10A och A10B. Län\Åldersgrupp Totalt 01 Stockholm 0,006 0,026 0,689 8,153 20,209 21,262 15,246 5, Uppsala 0,044 1,063 10,406 26,981 35,296 32,723 7, Södermanland 0,061 1,227 9,991 22,353 23,038 18,498 7, Östergötland 0,035 0,941 9,365 20,433 21,841 15,834 6, Jönköping 0,090 0,893 8,060 20,416 26,440 20,387 6, Kronoberg 0,083 0,940 7,610 22,487 25,775 17,504 6, Kalmar 0,872 9,022 23,224 24,758 18,488 7, Gotland 1,429 11,282 31,659 29,095 21,027 9, Blekinge 0,041 0,108 1,040 7,775 20,305 23,618 19,827 6, Skåne 0,005 0,053 0,800 8,394 20,987 20,706 15,090 5, Halland 0,055 0,588 7,115 18,687 21,220 16,308 5, Västra Götaland 0,108 0,797 8,186 21,999 24,379 19,184 6, Värmland 0,053 1,084 11,489 29,359 32,603 26,176 9, Örebro 0,022 0,055 1,139 10,125 23,712 25,244 19,413 7, Västmanland 0,096 1,062 10,867 26,492 29,521 27,290 8, Dalarna 0,057 1,166 10,915 26,062 29,865 23,787 8, Gävleborg 0,029 1,403 11,347 26,223 33,229 23,035 9, Västernorrland 0,034 1,152 12,195 30,196 33,176 27,174 9, Jämtland 0,929 9,856 25,082 30,470 18,468 8, Västerbotten 0,053 0,793 8,150 21,461 23,476 21,921 6, Norrbotten 0,093 1,078 10,593 29,252 33,391 27,273 9,143 Medelvärde 0,018 0,063 1,004 9,567 24,170 27,067 20,813 Median 0,014 0,055 1,040 9,856 23,224 25,775 19,413 Standardavvikelse 0,017 0,027 0,214 1,508 3,777 4,679 4,765 Riket 0,003 0,050 0,874 9,018 22,820 25,206 19,311 6,616 Åldersgrupp år: Högsta prevalens har Västernorrland; 12,2 patienter/tusen invånare; och lägst har Halland; 7,1 patienter/tusen invånare. Detta innebär att det är 1,7 gånger vanligare att en patient har insulin- och tablettbehandling i Västernorrland än i Halland. Jämfört med rikets värde; 9,0 patienter/tusen invånare; är det 1,4 gånger vanligare i Västernorrland med kombinationsbehandling. De högsta 5 värdena har (högst först) 12

14 Västernorrland, Värmland, Gävleborg, Gotland och Dalarna. De 5 lägsta värdena har (lägst först) Halland, Kronoberg, Blekinge, Jönköping och Västerbotten Åldersgrupp år: Högsta prevalens har Gotland; 31,7 patienter/tusen invånare; och lägst har Halland; 18,7 patienter/tusen invånare. Detta innebär att det är 1,7 gånger vanligare att en patient har insulin- och tablettbehandling på Gotland än i Halland. Jämfört med rikets värde; 22,8 patienter/tusen invånare; är det 1,4 gånger vanligare på Gotland med kombinationsbehandling. De högsta 5 värdena har (högst först) Gotland, Västerbotten, Värmland, Norrbotten och Uppsala. De 5 lägsta värdena har (lägst först) Halland, Stockholm, Blekinge, Jönköping och Östergötland. Åldersgrupp år: Högsta prevalens har Uppsala; 35,3 patienter/tusen invånare; och lägst har Skåne; 20,7 patienter/tusen invånare. Detta innebär att det är 1,7 gånger vanligare att en patient har insulin- och tablettbehandling i Uppsala än i Skåne. Jämfört med rikets värde; 25,2 patienter/tusen invånare; är det 1,4 gånger vanligare i Uppsala med kombinationsbehandling. De högsta 5 värdena har (högst först) Uppsala, Norrbotten, Gävleborg, Västernorrland och Värmland. De 5 lägsta värdena har (lägst först) Skåne, Halland, Stockholm, Östergötland och Södermanland. Åldersgrupp 85- år: Högsta prevalens har Uppsala; 32,7 patienter/tusen invånare; och lägst har Skåne; 15,0 patienter/tusen invånare. Detta innebär att det är 2,2 gånger vanligare att en patient har insulin- och tablettbehandling i Uppsala än i Skåne. Jämfört med rikets värde; 19,3 patienter/tusen invånare; är det 1,7 gånger vanligare i Uppsala med kombinationsbehandling. De högsta 5 värdena har (högst först) Uppsala, Västmanland, Norrbotten, Västernorrland och Värmland. De 5 lägsta värdena har (lägst först) Skåne, Stockholm, Östergötland, Halland och Kronoberg. I alla landsting ses en större ökning av prevalensen från åldersgruppen år till år och från åldersgruppen år till år. I de flesta fall är det även en mindre ökning från åldersgruppen år till år, förutom i Gotland och Skåne. I alla landsting ses en minskning från åldersgruppen år till 85- år. Se figur 1. 13

15 Patienter/TIN 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0, Åldersgrupp 01 Stockholm 03 Uppsala 04 Södermanland 05 Östergötland 06 Jönköping 07 Kronoberg 08 Kalmar 09 Gotland 10 Blekinge 12 Skåne 13 Halland 14 Västra Götaland 17 Värmland 18 Örebro 19 Västmanland 20 Dalarna 21 Gävleborg 22 Västernorrland 23 Jämtland 24 Västerbotten 25 Norrbotten Riket Figur 1. Prevalens typ 2 diabetiker ( patienter/tusen invånare) som år 2006 har kombinationsbehandling med A10A och A10B. En sammanställning av alla åldersgrupper i varje landsting, se figur 2, visar på skillnader mellan regionerna. Tillexempel så är det nästan dubbelt så vanligt att typ 2-diabetiker i Västernorrland (10,0 patienter/tusen invånare) har kombinationsbehandling med tabletter och insulin, än vad det är att en typ 2-diabetiker i Stockholmsregionen (5,1 patienter/tusen invånare) har det. Patienter/tusen invånare 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 25 Norrbotten 09 Gotland 20 Dalarna 03 Uppsala 08 Kalmar 10 Blekinge 07 Kronoberg 13 Halland 01 Stockholm Riket Län Figur 2. Prevalens typ 2 diabetiker ( patienter/tusen invånare) som år 2006 har kombinationsbehandling med A10A och A10B. Totalt, alla åldersgrupper. 14

16 Incidens I Sverige år 2006 är incidensen av insulinbehandling till tablettbehandlade diabetiker nyinsjuknande patienter. Detta innebär att cirka 0,1 % 12 av Sveriges befolkning påbörjade en kombinationsbehandling med perorala diabetesmedel och insulin. Incidensen är högst i åldersgruppen år med 5,1 nyinsjuknande/tusen personår. I tabell 2 redovisas incidensen för alla landstingen respektive åldersgrupper. Tabell 2. Incidens typ 2 diabetiker (nyinsjuknande/tusen personår) som år 2006 har kombinationsbehandling med A10A och A10B. Län\Åldersgrupp Totalt 01 Stockholm 0,193 1,603 3,746 4,859 3,181 1, Uppsala 0,274 2,033 4,227 6,640 5,408 1, Södermanland 0,283 2,191 4,184 5,145 4,172 1, Östergötland 0,194 1,916 2,801 5,255 3,981 1, Jönköping 0,290 1,836 3,640 4,399 4,414 1, Kronoberg 0,269 1,594 1,858 4,108 4,566 1, Kalmar 0,223 1,715 3,780 4,108 7,749 1, Gotland 0,677 2,561 7,642 7,274 1,855 2, Blekinge 0,320 1,333 2,919 5,557 4,786 1, Skåne 0,215 1,631 4,043 3,857 4,735 1, Halland 0,084 1,175 2,302 3,600 3,914 0, Västra Götaland 0,214 1,535 3,944 4,732 4,439 1, Värmland 0,321 2,079 3,675 5,450 6,449 1, Örebro 0,606 1,962 4,047 4,961 5,226 1, Västmanland 0,238 2,709 4,000 5,456 7,863 1, Dalarna 0,236 2,344 3,926 5,684 5,046 1, Gävleborg 0,183 3,105 4,407 7,921 6,455 2, Västernorrland 0,309 2,477 4,475 8,569 7,051 2, Jämtland 0,398 2,711 6,772 7,780 8,236 2, Västerbotten 0,274 1,534 4,258 4,671 7,028 1, Norrbotten 0,249 2,113 5,470 6,574 7,091 1,822 Medelvärde 0,288 2,008 4,101 5,552 5,412 Median 0,269 1,962 4,000 5,255 5,046 Standardavvikelse 0,134 0,504 1,301 1,407 1,686 Riket 0,238 1,826 3,909 5,136 4,872 1,321 Åldersgrupp år: Högsta incidens har Gävleborg; 3,1 nyinsjuknande/tusen personår; och lägst har Halland; 1,2 nyinsjuknande/tusen personår. Detta innebär att det är 2,6 gånger vanligare att en patient får insulin insatt i Gävleborg än i Halland. Jämfört med rikets värde; 1,8 nyinsjuknande/tusen personår; är det 1,7 gånger vanligare i Gävleborg med insatt insulinbehandling hos en tablettbehandlad typ 2-diabetiker. De högsta 5 värdena har (högst först) Gävleborg, Jämtland, Västmanland, Gotland och Västernorrland. De 5 lägsta värdena har (lägst först) Halland, Blekinge, Västerbotten, Västra Götaland och Kronoberg. 15

17 Åldersgrupp år: Högsta incidens har Gotland; 7,6 nyinsjuknande/tusen personår; och lägst har Kronoberg; 1,9 nyinsjuknande/tusen personår. Detta innebär att det är nästan 4 gånger vanligare att en patient får insulin insatt på Gotland än i Kronoberg. Jämfört med rikets värde; 3,9 nyinsjuknande/tusen personår; är det nästan dubbelt så vanligt på Gotland med insatt insulinbehandling hos en tablettbehandlad typ 2-diabetiker. De högsta 5 värdena har (högst först) Gotland, Jämtland, Norrbotten, Västernorrland och Gävleborg. De 5 lägsta värdena har (lägst först) Kronoberg, Halland, Östergötland, Blekinge och Jönköping. Åldersgrupp år: Högsta incidens har Västernorrland; 8,6 nyinsjuknande/tusen personår; och lägst har Halland; 3,6 nyinsjuknande/tusen personår. Detta innebär att det är 2,4 gånger vanligare att en patient får insulin insatt i Västernorrland än i Halland. Jämfört med rikets värde; 5,1 nyinsjuknande/tusen personår; är det 1,7 gånger vanligare i Västernorrland med insatt insulinbehandling hos en tablettbehandlad typ 2-diabetiker. De högsta 5 värdena har (högst först) Västernorrland, Gävleborg, Jämtland, Gotland och Uppsala. De 5 lägsta värdena har (lägst först) Halland, Skåne, Kronoberg, Kalmar och Jönköping. Åldersgrupp 85- år: Högsta incidens har Jämtland; 8,2 nyinsjuknande/tusen personår; och lägst har Gotland; 1,9 nyinsjuknande/tusen personår. Detta innebär att det är 4,4 gånger vanligare att en patient får insulin insatt i Jämtland än på Gotland. Jämfört med rikets värde; 4,9 nyinsjuknande/tusen personår; är det 1,7 gånger vanligare i Jämtland med insatt insulinbehandling hos en tablettbehandlad typ 2-diabetiker. De högsta 5 värdena har (högst först) Jämtland, Västmanland, Kalmar, Norrbotten och Västernorrland. De 5 lägsta värdena har (lägst först) Gotland, Stockholm, Halland, Östergötland och Södermanland. Från åldersgruppen år till år ökar incidensen i alla län. Från år till år ökar incidensen i alla län utom Skåne och Gotland. Från år till 85- år ökar incidensen i Jönköping, Kronoberg, Kalmar, Skåne, Halland, Värmland, Örebro, Västmanland, Jämtland, Västerbotten och Norrbotten. I Stockholm, Uppsala, Södermanland, Östergötland, Gotland, Blekinge, Västra Götaland, Dalarna, Gävleborg och i Västernorrland minskar incidensen, se figur 3. 16

18 Nyinsjuknande/tusen personår 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0, Åldersgrupp 01 Stockholm 03 Uppsala 04 Södermanland 05 Östergötland 06 Jönköping 07 Kronoberg 08 Kalmar 09 Gotland 10 Blekinge 12 Skåne 13 Halland 14 Västra Götaland 17 Värmland 18 Örebro 19 Västmanland 20 Dalarna 21 Gävleborg 22 Västernorrland 23 Jämtland 24 Västerbotten 25 Norrbotten Riket Figur 3. Incidens typ 2 diabetiker (nyinsjuknande/tusen personår) som år 2006 har kombinationsbehandling med A10A och A10B. En sammanställning av alla åldersgrupperna i varje landsting, se figur 4, visar den totala skillnaden. Det är 2,7 gånger vanligare att en typ 2-diabetiker i Jämtland (2,3 nyinsjuknande/tusen personår) får insulinbehandling insatt än vad det är att en typ 2- diabetiker i Halland (0,9 nyinsjuknande/tusen personår) får det. Nyinsjuknande/tusen patientår 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 09 Gotland 25 Norrbotten 20 Dalarna 08 Kalmar 03 Uppsala Län 10 Blekinge 07 Kronoberg 01 Stockholm 13 Halland Riket Figur 4. Incidens typ 2 diabetiker (nyinsjuknande/tusen personår) som år 2006 har kombinationsbehandling med A10A och A10B. Totalt, alla åldersgrupper. 17

19 Duration Durationen skiljer sig åt mellan de olika landstingen, se tabell 3. Från under 2 år i Örebro i åldersgruppen år till över 12 år i Kronoberg i åldersgruppen år. Riksvärdet är även det högst i åldersgruppen år och lägst i åldersgruppen år. Tabell 3. Duration typ 2 diabetiker ( år patienten har behandling) som år 2006 har kombinationsbehandling med A10A och A10B. Län\Åldersgrupp Stockholm 3,579 5,086 5,394 4,376 4, Uppsala 3,875 5,119 6,382 5,315 6, Södermanland 4,333 4,560 5,343 4,478 4, Östergötland 4,857 4,889 7,294 4,156 3, Jönköping 3,083 4,391 5,610 6,010 4, Kronoberg 3,500 4,773 12,100 6,275 3, Kalmar 3,917 5,261 6,144 6,027 2, Gotland 2,111 4,405 4,143 4,000 11, Blekinge 3,250 5,833 6,956 4,250 4, Skåne 3,725 5,145 5,191 5,368 3, Halland 7,000 6,056 8,117 5,894 4, Västra Götaland 3,722 5,332 5,577 5,152 4, Värmland 3,381 5,526 7,990 5,982 4, Örebro 1,881 5,160 5,859 5,089 3, Västmanland 4,467 4,011 6,624 5,411 3, Dalarna 4,933 4,656 6,638 5,254 4, Gävleborg 7,667 3,654 5,950 4,195 3, Västernorrland 3,722 4,923 6,748 3,872 3, Jämtland 2,333 3,635 3,704 3,917 2, Västerbotten 2,889 5,314 5,040 5,026 3, Norrbotten 4,333 5,013 5,348 5,079 3,846 Medelvärde 3,931 4,892 6,293 5,006 4,278 Median 3,722 5,013 5,950 5,089 3,978 Standardavvikelse 1,395 0,630 1,730 0,775 1,816 Riket 3,486 4,765 5,894 4,875 3,846 18

20 Diskussion Både prevalens och incidens av insulinbehandling hos tablettbehandlade typ 2-diabetiker skiljer sig mellan de olika landstingen i Sverige. Totalt har stycken typ 2-diabetiker kombinationsbehandling och av dessa påbörjade stycken (20,0 %) sin behandling under Vid jämförelse av prevalensen i åldersgrupperna år, år respektive år är det 1,7 gånger vanligare med kombinationsbehandlig i det landsting som har det högsta (Västernorrland, Gotland respektive Uppsala) jämfört med det lägsta (Halland, Halland respektive Skåne) antalet patienter/tusen invånare. I åldersgruppen 85- år är skillnaden i prevalens den att det är 2,2 gånger vanligare med kombinationsbehandling i Uppsala än i Skåne. För incidensen är det större variationer. I åldersgruppen år är det 2,6 gånger vanligare med insatt insulinbehandling i Gävleborg än i Halland. I åldersgruppen år är det nästan 4 gånger vanligare med insatt insulinbehandling på Gotland än i Kronoberg. I åldersgruppen år är det i Västernorrland 2,4 gånger vanligare med insatt insulinbehandling än i Halland. I åldersgruppen 85- år är det 4,4 gånger vanligare med insatt insulinbehandling i Jämtland jämfört med på Gotland. I studien har individdata från svenska läkemedelsregistret använts och materialet täcker hela landet och alla åldersgrupper. Endast patientens första uttag under 2006 finns med i materialet. Det gör att det är svårt att säga om patienten har en kontinuerlig insulinbehandling eller om det bara är tillfälligt. Tillfällig insulinbehandling kan förekomma hos typ 2-diabetiker som tillexempel har en infektion, genomgår ett kirurgiskt ingrepp eller behandlas med glukokortikoider. 3 Det är inte heller säkert att patienten har en kombinationsbehandling. Patienten kan helt ha slutat med sin tablettbehandling och gått över till enbart insulinbehandling. Eftersom att det inte finns uppgifter om patienten även har köpt perorala diabetesmedel under 2006 kan inte det tas med i beräkningen. Även en liten del av typ 1- diabetiker har tablettbehandling (med metformin) och även denna grupp ingår i materialet som har använts i studien. Felkällorna kan göra att prevalensen och incidensen är lägre i verkligheten än vad studien visar, eftersom att alla individer i studien kanske inte är typ 2- diabetiker som har kombinationsbehandling med både perorala diabetesmedel och insulin. Sedan måste det även finnas i åtanke att uthämtat läkemedel inte är lika med använt läkemedel. 19

21 En liknande studie 8 har gjorts i Norge med det Norska receptregistret som grund. I den tittade författarna på hur prevalensen för läkemedelsbehandlad diabetes ser ut i Norge. Det var den första studien som gjordes. I sin konklusion säger författarna (fritt översatt från norska) att receptregistret ger 100 % täckning och individdata över alla personer som har fått läkemedel utlämnat på apotek. Receptregistret är ett bra verktyg för farmakoepidemiologisk forskning. Det ger bra mått på prevalens- och incidens, särskilt för kroniska sjukdomar som kräver kontinuerlig behandling med läkemedel som har en indikation. I en svensk artikel 6 om det svenska läkemedelsregistret säger B. Wettermark et al att registret lämpar sig att använda vid prevalens- och incidensstudier. Båda dessa studier tyder på att använda läkemedelsregistret och därmed individers uttag av läkemedel är ett bra sätt att göra prevalens- och incidensstudier på. Framför allt på en kronisk sjukdom som diabetes, som dessutom behandlas med ett läkemedel med endast en indikation: diabetes. I den del av studien där incidensen undersöktes exkluderades åldersgrupperna 0-14 år och år eftersom att endast 5 respektive 58 individer som passade inklusionskriterierna hade gjort uttag mot recept. Detta motsvarar 0,008 % respektive 0,1 % av de totalt individerna som ingick i studien. Att så få uttag gjorts är inget konstigt eftersom att typ 2- diabetes är ovanligt i de åldersgrupperna. Prevalensen och incidensen skiljer sig åt mellan de olika landstingen. Faktorer som kan påverka prevalensen och incidensen är: - Incidensen. Antalet individer som insjuknar påverkar ju naturligtvis prevalensen. Ju fler som blir sjuka desto högre blir prevalensen och tvärtom. - Durationen. Precis som att antalet individer som insjuknar påverkar prevalensen så påverkar även antalet individer som dör prevalensen. Ett bättre omhändertagande och förbättrad överlevnad kommer med oförändrad incidens att leda till ökad prevalens. - Sjukvården. Exempelvis läkartäthet, förskrivningsmönster och intresse av att uppmuntra patienten till icke farmakologisk behandling. - Befolkningens ålder. Prevalens och incidens av typ 2-diabetes stiger med åldern. - Ärftligheten. Eftersom typ 2-diabetes delvis är ärftligt så kanske vissa släkter och områden har en högre andel individer som drabbas av typ 2-diabetes. 20

22 - Kost och brist på motion. Patienten kanske skulle kunna sänka sitt blodsocker genom en mer balanserad kost och genom mer motion. Detta skulle kunna innebära att patienten inte behöver insulinbehandlas. - Compliance av tablettbehandlingen. Att inte tablettbehandlingen fullföljs som den ska kan innebära att patienten får ett högre blodsockervärde och att insulinbehandling då sätts in. Här har både sjukvården och apoteket ett stort ansvar. Med hjälp av prevalens- och incidenssiffrorna kunde durationen, överlevnaden, av en typ 2- diabetiker med kombinationsbehandling räknas ut. Genom att dividera prevalenssiffran med incidenssiffran räknades antalet år som patienten har behandling ut. Eftersom diabetesbehandlingen är livslång så kan detta ses som ett mått på överlevnaden. Även durationen skilde sig mellan landstingen. Slutsats Denna studie visar att det förekommer skillnader i prevalens och incidens av insulinbehandling hos en tablettbehandlad typ 2-diabetiker. Faktorer som kan påverka är incidens, duration, läkartäthet, förskrivningsmönster, befolkningens ålder, kost, brist på motion, compliance av tablettbehandlingen samt ärftlighet. 21

23 Tackord Jag vill tacka min handledare Anders Ekedahl för rådgivning och svar på mina frågor. Jag vill även tacka Dan Haupt, examinator. Sist men inte minst vill jag tacka de som har tagit sig tid att korrekturläsa. 22

24 Referenslista 1. Berne C, Fritz T. Läkemedelsboken 2007/2208, Endokrinologi Diabetesförbundet Adamsson U. et al. Läkemedelsverkets behandlingsrekomenadtioner för typ 2-diabetes. diabetes.pdf 4. Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård och behandling av dibetes 5. Gudbjörnsdottir S. et al. Nationella Diabetesregistrets årsrapport Wettermark, B et al. (2006) The new Swedish Prescribes Drug Regsiter Opportunities for pharmacoepidemiological research and experience from the first six months. DOI: /pds Halla, J. Støvring, H. (2006) Templates for Analysis of Individual-Level Prescription Data. Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology. 98, ss ISSN Strøm, H et al. (2006) Hvor mange og hvem behandles medikamentelt for diabetes mellitus? Tidsskrift for Den Norska Lægeforening. 6 ss Om diabetes FASS Om diabetes Statistiska Centralbyrån. Sveriges befolkningssiffra 31/ asp 23