Revisionsrapport Granskning av kvalitetsarbetet inom äldreomsorgen Mjölby kommun December 2009 Håkan Lindahl
Innehållsförteckning 1 Sammanfattning och revisionell bedömning... 3 2 Bakgrund och uppdrag... 3 2.1 Bakgrund... 3 2.2 Uppdrag och revisionsfråga... 4 2.3 Genomförande... 4 3 Granskningens resultat... 5 3.1 Övergripande styrning av kvalitetsarbetet... 5 3.2 Organisation och roller i kvalitetsarbetet... 6 3.3 Kvalitetsarbete enligt HSL... 7 3.4 Enheternas kvalitetsarbete... 8 4 Brister och förslag till åtgärder... 10 4.1 System för dokumentation... 10 4.2 MAS roll... 10 4.3 Central kvalitetsgrupp... 10 2
1 Sammanfattning och revisionell bedömning Granskningen visar att det inom äldreomsorgen finns ett, i allt väsentligt, väl fungerande kvalitetsarbete. Omsorgs- och socialnämndens beslut att fr.o.m. 2009 arbeta med ett balanserat styrkort har enligt granskningen gett stadga och tydlighet åt nämndens styrning av äldreomsorgens kvalitetsarbete. Granskningen visar att omsorgs- och socialnämnden säkerställer att det finns ett fungerande kvalitetsarbete inom kommunens äldreomsorg. Det finns ett dokumenterat kvalitetssystem som omfattar de områden som anges i socialtjänstlagen och socialstyrelsens allmänna råd, samt socialstyrelsens föreskrifter vad gäller hälso- och sjukvårdsinsatser. Det finns ett fungerande kvalitetsarbete både centralt och på enheterna där roller och ansvar finns angivna. I dagsläget saknas ett fungerande system för den sociala dokumentationen. Det är därför av stor vikt att det planerade inköpet av ett nytt dokumentationssystem under 2010 medför att man får ett bättre stöd som också uppfyller de formella kraven enligt gällande lag. Den tidigare centrala kvalitetsgrupp som fanns inom förvaltningen och där enhetscheferna ingick, bör återskapas för att på kommunnivå ge ytterligare stadga och utvecklingskraft åt kvalitetsfrågornas hantering i organisationen. Den planerade förändringen av MAS roll och ansvar bör genomföras. 2 Bakgrund och uppdrag 2.1 Bakgrund Kvaliteten inom äldreomsorgen är en fråga som ofta diskuteras i massmedia, där enstaka fall av bristande kvalitet ger upphov till frågor om hur kommunerna säkerställer att den vård och omsorg som ges håller en hög kvalitet. För c:a tio år sedan infördes i socialtjänstlagen krav på att insatser inom socialtjänsten ska vara av god kvalitet och att kvaliteten systematiskt och fortlöpande skall utvecklas och säkras. 3
År 2005 gav Socialstyrelsen ut föreskrifter för Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården vilka berör de sjukvårdsinsatser som görs inom kommunernas äldreomsorg. Socialstyrelsen har även 2006 gett ut allmänna råd och föreskrifter om Ledningssystem för kvalitet i verksamhet enligt Sol, LVU, LVM och LSS. Dessa berör verksamheten inom äldreomsorgen. I både lagtext och i ovan angivna föreskrifter och allmänna råd anges att kommunerna ska utarbeta ledningssystem för kvalitet för att därigenom säkerställa att brukare/patienter ges en omvårdnad och behandling som präglas av kvalitet. 2.2 Uppdrag och revisionsfråga På uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i Mjölby kommun har Komrev inom Öhrlings PricewaterhouseCoopers granskat hur kvalitetsarbetet inom äldreomsorgen är organiserat. Den revisionsfråga som bedömts är: Säkerställer omsorgs - och socialnämnden att det finns ett fungerande kvalitetsarbete inom äldreomsorgen? Inom ramen för revisionsfrågan har följande frågeställningar besvarats: finns det ett dokumenterat kvalitetssystem som omfattar de områden som anges i socialtjänstlagen och i socialstyrelsens allmänna råd samt i socialstyrelsens föreskrifter avseende hälso- och sjukvårdsinsatser är ansvaret för kvalitetsarbetet tydligt definierat och finns det en organisation och rutiner för hur det ska bedrivas Ansvarig för granskningen och denna rapport är revisionskonsult Håkan Lindahl. 2.3 Genomförande Granskningen har genomförts genom intervjuer med programchefen för äldreomsorgen, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS), demenssjuksköterska samtliga fyra enhetschefer och en biträdande enhetschef. Dessutom har en rad olika centrala mål- och styrdokument som rör kvalitetsarbetet i kommunen generellt och inom äldreomsorgen gåtts igenom och analyserats liksom olika rutindokument mm. på respektive besökt enhet. 4
3 Granskningens resultat 3.1 Övergripande styrning av kvalitetsarbetet Tidigare fanns ett ledningssystem för kvalitetsarbetet som gick under namnet 1+2=1. Detta system har genom beslut i omsorgs- och socialnämnden i december 2008 ersatts av ett ledningssystem för kvalitet för bl.a. verksamheten inom äldreomsorgen, såväl de särskilda boendena som hemtjänsten. Kommunen har fr.o.m. 2009 valt att använda modellen med balanserat styrkort som grund för att bygga upp sitt nya kvalitetssystem. Det balanserade styrkortet innefattar fem olika huvudområden eller perspektiv: kundperspektivet personalperspektivet arbetssättsperspektivet ekonomiperspektivet, samt utveckling/lärandeperspektivet. För vart och ett av perspektiven anges i styrkortet följande delar: framgångsfaktorer = förvaltningens uppdrag nyckeltal för att kunna mäta framgångsfaktorerna mål/målvärde dvs. önskat resultat hur ska mätningen göras och hur ofta ansvarig för mätningen och hur den ska redovisas, samt andra uppdrag inom det aktuella området. På förvaltningsnivå är det nämnden som fastställer innehållet i styrkortet. Styrkortet är en central del i den verksamhetsplan för äldreomsorgen som fastställs varje år och blir därmed nämndens viktigaste styrdokument gentemot förvaltningen. Varje enhet gör sedan sin egen årliga verksamhetsplan med balanserat styrkort där man konkretiserar vad man inom enheten ska göra inom de olika perspektiven för att bidra till att de övergripande målen ska kunna nås. Årscykeln avslutas med att respektive enhet liksom förvaltningen centralt skriver en verksamhetsberättelse där man redovisar hur väl man lyckats nå de olika mål man satt upp inom respektive perspektiv. 5
Syftet med ledningssystemet är att det ska säkerställa att verksamheten följs upp, utvärderas och utvecklas. Den uppföljning och utvärdering som görs ska enligt socialstyrelsen klarlägga hur väl verksamheten uppfyller lagkrav och kommunens egna mål hur väl enskilda och gruppers behov tillfredsställs, samt hur hur den enskilde och andra intressenter uppfattar verksamhetens kvalitet. Ledningssystemet är i huvudsak av en sammanfattning och betoning av det som finns i socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för kvalitet. Här betonas bl.a. vikten av att man noga dokumenterar de olika arbetsprocesser som finns inom verksamheten. Förutom verksamhetsplanen med styrkort är även resursfördelningssystemet, riktlinjer, delegation och internkontroll viktiga delar i kommunens ledningssystem för kvalitet. 3.2 Organisation och roller i kvalitetsarbetet Äldreomsorgen i kommunen är under nämnd och förvaltningschef organiserad enligt följande: Programchef äldreomsorg Enhetschef Enhetschef Enhetschef Enhetschef Mantorp Mjölby östra Mjölby västra Slomarps Skänninge/ enskild äldreboen- Väderstad utförare de Myndighetsutövningen inom äldreomsorgen, t.ex. biståndsbeslut, utförs av en särskild enhet inom förvaltningen - utredningsenhet äldre och funktionshindrade. Det är ledningsgruppen, programchefen och enhetscheferna som ansvarar för att det finns relevanta och aktuella rutiner. Det är sedan respektive enhetschefs ansvar att se till att rutinerna blir kända och tillämpade av personalen. 6
Programchefen ansvarar för utveckling och samordning av verksamheten inom och mellan respektive område. Programchefen har diskussioner kring verksamhetsplan och styrkort som en viktig punkt på dagordningen då hon träffar enhetscheferna och biträdande enhetscheferna varje vecka. Enhetscheferna har verksamhetsansvar inom sina respektive enheter för genomförande, uppföljning, utvärdering och utveckling utifrån enhetens uppdrag. De har det dagliga ansvaret för att bl.a. kvalitetsledningssystemet fungerar i praktiken. I organisationen finns centralt placerat tre tjänster som arbetar över hela kommunen. Detta är medicinskt ansvarig sjuksköterska(mas), demenssjuksköterska, samt psykiatrisjuksköterska. En särskild tjänst som demenssköterska har funnits på halvtid sedan 2001och på heltid de senaste tre åren. Arbetet har främst inriktats på att genom riktade utbildningar, seminarier och informationsträffar mm. höja kunskapen hos berörd personal och att svara för stöd och även vissa utredningar och tester av personer med befarad demens. Demenssköterskan är även kontaktperson mot vissa personer med demens som bor i eget boende. En annan viktig uppgift är att på olika sätt även stötta anhöriga till personer med demens. Den särskilda tjänsten som psykiatrisjuksköterska har i allt väsentligt samma uppgifter som demenssjuksköterskan fast gentemot personer med en psykisk sjukdomsbild. De intervjuade enhetscheferna upplever att man har ett mycket gott stöd från dessa specialister. De bidrar påtagligt till att säkra och höja kvaliteten inom sina respektive områden och fungerar därmed som ett gott stöd till personalen. 3.3 Kvalitetsarbete enligt HSL Enligt hälso- och sjukvårdslagen är kommunen skyldig att inrätta en tjänst som medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS. MAS roll är bl.a. att svara för kvalitet och säkerhet vad gäller hälso- och sjukvårdsinsatser som bedrivs i kommunens äldreomsorg. Detta innebär att svara för att utveckla rutiner och informera och utbilda kring olika nyheter som kommer från t.ex. socialstyrelsen. 7
MAS ska också utöva tillsyn och vid behov anmäla om en patient i samband med vård eller behandling drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada enligt Lex Maria 1. De senaste två åren har ingen anmälan enligt Lex Mari gjorts. Granskningen visar att det finns tydliga rutiner framtagna för de områden som krävs enligt gällande författningar. Ute på enheterna har sjuksköterskorna via data tillgång till aktuella rutiner. På flertalet enheter finns rutinerna även i pärmar som övrig personal har tillgång till. MAS träffar också regelbundet samtliga fem omvårdnadssköterskor från enheterna för diskussioner kring hur rutinerna fungerar i praktiken och vad som eventuellt bör förändras. MAS deltar även i de möten som sjukgymnaster och arbetsterapeuter har varje månad. I dagsläget är MAS dessutom på 25 % av sin tid samordnare för samtliga sjuksköterskor, något som föreslås bli ändrat under våren 2010 då en av enhetscheferna kommer att överta den rollen. 3.4 Enheternas kvalitetsarbete Ute på respektive enhet har man i stort sett arbetet likartat för att upprätta det balanserade styrkortet som utgör den yttre ramen för kvalitetsarbetet. Utifrån nämndens fastställda styrkort har man i personalgrupperna diskuterat vad de nya målen inom respektive perspektiv konkret betyder för enheten och vilka mål man själva bör sätta upp på enhetsnivå. Processen har enligt samtliga intervjuade enhetschefer varit mycket positiv och inneburit att styrkortet är väl förankrat hos personalen, något som också har betonats starkt från centralt håll då modellen med styrkort infördes. Samtliga enhetschefer har också verksamhetsplanen med styrkortet som en stående punkt på dagordningen på sina personalmöten. I några enheter står detta dessutom inskrivet i styrkortet under personalperspektivet. 1 Lex Maria gäller yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvårdens område. Anmälan ska göras till Socialstyrelsen vid allvarlig skada eller sjukdom som patient drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av. 8
Innan modellen med balanserat styrkort infördes fanns på respektive enhet olika former av rutinpärmar. Dessa var lite olika upplagda, men hade i allt väsentligt samma innehåll. Dessa pärmar finns kvar på de fyra enheterna och är ett naturligt komplement till det balanserade styrkortet. Merparten av rutinerna har inte heller påverkats av att man infört ett nytt ledningssystem för kvalitet, men ska. som en enhetschef uttryckte det sorteras om så de kommer in under rätt rubrik i styrkortet. De flesta enheterna har två eller fler pärmar med olika rutiner för t.ex. hälso- och sjukvårdsinsatser, personal, kontaktpersoner, allmäna rutiner, arbetsgruppernas egna rutiner etc. I pärmarna finns detaljerat beskrivet vilka rutiner som gäller för olika situationer och där finns också blanketter som ska användas för olika situationer. Mycket av pärmarnas innehåll är kopplat till de krav som ställs i lagstiftning och allmänna råd och föreskrifter från socialstyrelsen, men flera rutiner är sådana som enheterna själva utformat. De rutiner som rör hälso- och sjukvårdsinsatser och som direkt berör sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter finns i dator på varje enhet men även i pärmar. MAS träffar också omvårdnadssjuksköterskorna varje månad för att uppdatera och kvalitetssäkra rutinerna. På samtliga enheter finns också sedan tidigare väl fungerande rutiner för hur man bedriver det löpande kvalitetsarbetet. Alla enheter har någon form av kvalitetsgrupp som träffas regelbundet, vanligtvis varje månad. I dessa grupper ingår någon personal från olika delar inom enheterna. Det är inte ovanligt att man utsett särskilda kvalitetsansvariga för olika delar inom verksamheterna på enheterna. Ofta ingår även omvårdnadssjuksköterskan på enheten liksom ibland även sjukgymnast och/eller arbetsterapeut när enheternas kvalitetsgrupper träffas. Grupperna diskuterar dels revidering av gällande rutiner eller utformning av nya rutiner. Kvalitetsgrupperna arbetar lite olika men flertalet tar fram förslag till nya rutiner och sedan skickas dessa ut på remiss till övrig personal innan de slutligt fast ställs och sätts in i en rutinpärm. Man har också en rutin som innebär att personalen måste signera att man tagit del av nya rutiner. På samtliga enheter tas också kvalitetsfrågorna och diskussioner om rutiner upp på i princip samtliga personalmöten. Denna arbetsmodell upplevs av samtliga enhetschefer fungera mycket bra. 9
En genomgång av de krav som finns i socialstyrelsens föreskrifter vad gäller Ledningssystem för kvalitet i verksamheten enligt Sol och de rutiner som finns ute på enheterna visar att merparten av kraven är uppfyllda dvs. det finns dokumenterade rutiner. 4 Brister och förslag till åtgärder 4.1 System för dokumentation I dagsläget saknas ett fungerande system för den sociala dokumentationen. Denna görs nu i den medicinska delen i dokumentationssystemet Sofia/Omfale. Samtliga intervjuade inser att detta är formellt felaktigt samtidigt som man framhåller att den information som ska finnas om den enskilda vårdtagaren måste vara lättillgänglig vare sig det rör den sociala delen eller sjukvårdande insatser. Det knyts därför stora förhoppningar till att det planerade inköpet av ett nytt dokumentationssystem under 2010 kommer att medföra att man får ett bättre stöd som också uppfyller de formella kraven enligt gällande lag. 4.2 MAS roll För närvarande fungerar MAS som samordnare för sjuksköterskorna. En av MAS viktigaste uppgifter är att utöva tillsyn över hälso- och sjukvårdsinsatserna vilka i stor utsträckning bedrivs av sjuksköterskorna. Detta skulle kunna leda till risk för intressekonflikter mellan de två rollerna, något som framförts under granskningen. Det är därför viktigt att den planerade förändringen av MAS roll också genomförs. 4.3 Central kvalitetsgrupp Tidigare fanns en central kvalitetsgrupp som arbetade med att utveckla olika delar i kvalitetsarbetet, ta fram förslag på rutiner mm. I denna grupp ingick samtliga enhetschefer. Arbetet inom ramen för gruppen bidrog till mer av samverkan mellan olika enheter. Detta innebar i sin tur att man fick mer likartade rutiner då man kunde lära av varandra i stället för att varje enhet för sig skulle skapa egna rutiner. Gruppen tog även initiativ till s.k. kollegiegranskningar som innebar att man granskade genomförandeplanerna hos varandra, något som gav ett mycket gott resultat. 10
Granskningen visar att det finns tydliga önskemål att återskapa denna grupp för att därigenom öka samverkan mellan och effektiviteten i enheternas kvalitetsarbete. Programchefen bör därför överväga att återskapa kvalitetsgruppen. 11