Kostnadseffektiv behandling vid astma och KOL Robert (forts) FALLEXEMPEL FRÅN PRIMÄRVÅRDEN Ronny Larsson Distriktsläkare Närhälsan Kungssten Vårdcentral, Göteborg
10 i topp 3-ställig ATC-grupp (förmån, kr) Primärvård Göteborg 0 1 000 000 2 000 000 3 000 000 4 000 000 5 000 000 6 000 000 7 000 000 8 000 000 R03 - medel vid obstruktiva luftvägssjukdomar N06 - psykoanaleptika N02 - analgetika A10 - diabetesmedel N05 - neuroleptika, lugnande medel och sömnmedel C09 - medel som påverkar reninangiotensinsystemet N03 - antiepileptika C10 - medel som påverkar serumlipidnivåerna B01 - antikoagulantia Y82 - förbrukningsartiklar - diabetes 2011-KV1 2011-KV2 2011-KV3
10 i topp 4-ställig ATC-grupp (förmån, kr) Primärvård Göteborg 0 500 000 1 000 000 1 500 000 2 000 000 2 500 000 3 000 000 3 500 000 4 000 000 4 500 000 5 000 000 R03A - adrenergika, inhalationer N06D - medel vid demenssjukdomar A10A - insuliner och analoger N02A - opioider R03B - övriga medel vid obstruktiva luftvägssjd, inhalation N06A - antidepressiva medel N05A - neuroleptika N03A - antiepileptika C10A - medel som påverkar serumlipidnivåer 2011-KV1 2011-KV2 2011-KV3 B01A - antikoagulantia
FALL 1 27 årig man med pollenallergisk rinokonjunktivit. Ingen tidigare astma
FALL 1 27 årig man med pollenallergisk rinokonjunktivit. Ingen tidigare astma Söker på akutmottagning med sedan 2 dygn tilltagande andningsbesvär som debuterat under pågående, nu 5 dagars, luftvägsinfektion. Tungandad. Distansronki. Expiriet kraftigt förlängt. Även nästäppt. Pox 97%. Bedöms som akut astma. Får inhalationsbehandling med Ventoline och Atrovent via nebulisator samt 8st Betapred tabl. Är klart förbättrad efter cirka en halvtimma.
Hur skulle du därefter behandla patienten (utöver kortverkande β2-inhal vb upp till 4 6 ggr /d)? 1. Peroral steroidkur i en vecka + inhalations-steroid i medelhög dos. Åb på Vc:s astmamottagning om 1v. 2. Inhalationssteroid i högdos. Åb på Vc:s astmamottagning om 1v. 3. Inhalationssteroid i medelhög dos. Åb på Vc:s astmamottagning om 1v. 4. Ger antingen Symbicort 2x2 eller Seretide 1x2, Åb på Vc:s astmamottagning om 1v. 5. Peroral steroidkur enbart (utöver β2 vb). Åb på Vc:s astmamottagning närmaste dagarna.
Kraftfull behandling och snabb uppföljning vid uttalad astma! Nydebuterad relativt uttalad astma. Fortsatta förloppet osäkert. Behov av kraftfull effektiv behandlig omgående. Ingen inhalationsteknikvana. Kortisonkur peroralt! (Prednisolon 30 mg/d i 1-2v) Uppföljning närmaste dagarna på Astmamottagning (förnyad akutbeh via nebulisator, start utbildning. Träning av inhalationsteknik)
FALL 2 72-årig fysiskt aktiv kvinna med osteoporos och icke allergisk astma sedan cirka 10 år. Ej välkontrollerad med ICS i medelhög dos + kortverkande ß2-agonist.
FALL 2 72-årig fysiskt aktiv kvinna med osteoporos och icke allergisk astma sedan cirka 10 år. Ej välkontrollerad med ICS i medelhög dos + kortverkande ß2-agonist. Sedan 3 år behandlad med fast kombination ICS + LABA (Symbicort 1-2inhalationer x 2). God inhalationsteknik. Söker med 3 månader lång astmaförsämring efter luftvägsinfektion. Ingen aktuell inf. Tagit Symbicort 2inhal x 2 kontinuerligt. Hostattacker, lätt tungandning, störd nattsömn. Tagit extra inh Bricanyl. Aktuell kostad: 415 (598)/mån. 5052 (7271)/år Blå siffror inom parentes avser priser 2011
Underhållsbehandling Rek. underhållsbehandling av astma hos av astma vuxna enligt (Vuxna) Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer 2007 Steg 1 Steg 2 Steg 3 Steg 4 Steg 5* Astmautbildning, kontroll av omgivning/exponering, följsamhet till ordination Vid behovs behandling med snabbverkande bronkdilaterare Lågdos ICS Vid behovsbehandling Låg medelhög dos ICS + LABA Andrahands alternativ: ICS + LTRA Medelhög hög dos ICS + LABA Alternativt Medelhög hög dos ICS + LABA + LTRA Orala steroider och/eller omalizumab ICS = Inhalationskortison, LABA = Långverkande ß 2 -stimulerare LTRA = Leukotrienantagonist * Behandling på steg 5 skall alltid ske på specialistmottagning. Ref: Farmakoterapi vid astma, Info från Läkemedelsverket suppl 1:2007. www.lakemedelsverket.se
Ekvipotenta doser. Vuxna medelhög dos Medelhög inhalationskortisondos /dygn (Vuxna) Beklometason 500 1000 µg Budesonid 400 800 µg Flutikason 250 500 µg Mometason 400 800 µg Ciklesonid 160-320ug Ref. Läkemedelsverkets Riktlinjer 2007.
FALL 2 72-årig fysiskt aktiv kvinna med osteoporos och icke allergisk astma Obj. enstaka sibilanta ronki i slutexpiriet. PEF nedgång cirka 20% jfrt m tidigare basal nivå. Åtgärd?
FALL 2 72-årig fysiskt aktiv kvinna med osteoporos och icke allergisk astma Åtgärd? - Kontroll av inhalationsteknik? - Annat läkamedel? - Annan inhalator? - Pågående/ny astmatrigger? (infektion, omgivningsfaktor, allergen, GERD)
Astmapatient som inte svarar på astmabehandling Patient orsaker med astma, som inte svarar på behandling Långvarig underbehandling (som kan ha lett till remodellering). - Felaktig läkemedelsordination. - Bristfällig inhalationsteknik. - Bristande följsamhet till given ordination. Aggraverande faktorer. GERD. Omgivningsfaktor (allergi, ospecifik trigger). Försämrad näsandning. Pågående, långvarig infektion. Felaktig diagnos.
FALL 2 72-årig fysiskt aktiv kvinna med osteoporos och icke allergisk astma Prövar annan inhalator. Innovair 2inhx2. Besvärsfri efter 1 vecka. Minskar dosen till 1inhx2 med bestående besvärsfrihet efter 3 v. Bibehållen full astmakontroll med 1inhx 1-2 efter 6v. Aktuell kostnad 175/mån (2132/år) Skillnad: 415-175=240/mån (2900/år)
FALL 2 72-årig fysiskt aktiv kvinna med osteoporos och icke allergisk astma Potentiell möjlighet (om stabil astmakontroll): Underhållsmedicinering med enbart ICS: T ex Alvesco 80ug (1,96/dos) 1x1 Kostnad: 59/månad 715/år
Astmapatient som inte svarar på astmabehandling Patient orsaker med astma, som inte svarar på behandling Långvarig underbehandling (som kan ha lett till remodellering). - Felaktig läkemedelsordination. - Bristfällig inhalationsteknik. - Bristande följsamhet till given ordination. Aggraverande faktorer. GERD. Omgivningsfaktor (allergi, ospecifik trigger). Försämrad näsandning. Pågående, långvarig infektion.... Felaktig diagnos.
Astmapatient som inte svarar på astmabehandling Patient orsaker med astma, som inte svarar på behandling Långvarig underbehandling (som kan ha lett till remodellering). - Felaktig läkemedelsordination. - Bristfällig inhalationsteknik. - Bristande följsamhet till given ordination. Aggraverande faktorer. GERD. Omgivningsfaktor (allergi, ospecifik trigger). Försämrad näsandning. Pågående, långvarig infektion. Betydande engagemang av små luftvägar Felaktig diagnos.
FALL 3 63-årig överviktig man med astma som barn rökare sedan 20åå. Långvariga bronkobstruktiva perioder senaste decenniet.
FALL 3 63-årig överviktig man med astma som barn rökare sedan 20åå. Långvariga bronkobstruktiva perioder senaste decenniet. Spirometriskt KOL stadium 2-3. Haft utdragna uttalade exacerbationer. Har även astmadiagnos. Förbättrad efter rökstopp för 3 år sedan och med kraftfull underhållsbehandling med ICS i högdos + LABA + Spiriva. Har vid försämringsskov även prövat Singulair, sannolikt med viss effekt.
FALL 3 63-årig överviktig man med KOL + astma.. Provar byta Seretide diskus forte 1x2 mot Innovair 2x2. Försämring subj och går tillbaka till Seretide diskus forte. Tidigare prövat Symbicort forte, som var väsentligen likvärdig. Spiriva ger viss tilläggseffekt (sämre utan) Kostnad?
FALL 3 63-årig överviktig man med KOL + astma.. Kostnad? Seretide diskus f. 9,81 (10,61) 1x2: 588/mån 7160/år Spiriva 12,9 (13,81) 1x1: 387/mån 4700/år 11860/år Blå siffror inom parentes avser priser 2011
FALL 3 63-årig överviktig man med KOL + astma.. Läkemedelskostnad betydande. Andra symtomunderhållande faktorer?
FALL 3 63-årig överviktig man med KOL + astma.. Läkemedelskostnad betydande. Andra symtomunderhållande faktorer? Övervikten? GERD? Infektioner? Lungförändr?
FALL 4 60-årig kvinna med variabel astma. Vanligen stabil med underhållsdos Pulmicort 400ug 800ug/d
FALL 4 60-årig kvinna med variabel astma. Vanligen stabil med underhållsdos Pulmicort 400ug 800ug/d Vid luftvägsinfektioner brukar astman accelerera snabbt. Har prövat ut en snabbinsatt strategi som inom en vecka oftast får astman under kontroll: Inhalation av Pulmicort i 4-dubbel dos omkr 3000ug/d Dosreduktion följande vecka till underhållsdos som regel möjlig. Alternativ strategi?
FALL 4 60-årig kvinna med variabel astma... Alternativ strategi? Annan inhalator? Giona? Prövat. Föredrar turbuhaler. Tillägg LABA: Ger besvärande tremor. Tillägg Singulair: Ingen effekt. Prednisolon i stötdos vid försämring: tveksam till Miljöbyte (arbete i förskola)..
Ekvipotenta doser. Vuxna medelhög dos Medelhög inhalationskortisondos /dygn (Vuxna) Beklometason 500 1000 µg Budesonid 400 800 µg Flutikason 250 500 µg Mometason 400 800 µg Ciklesonid 160-320ug Ref. Läkemedelsverkets Riktlinjer 2007.