Framtidens journalföring dags för informationsbaserad dokumentation! Anna Aldehag Med dr., enhetschef Emma Hultén Hälsoinformatiker
Nuläge och önskat läge
Livsviktiga varningar kan idag vara dolda i journalens textmassor Går inte att extrahera medicinsk information av kliniskt betydelsefullt slag elektroniskt lagrad prosa... den omfattande textmassan är svårgenomtränglig medicinsk information måste vara lagrad i journalen på ett strukturerat och standardiserat sätt Manuellt genomförda sammanfattningar av tidigare sammanfattningar kan resultera i både förvrängningar, förlorad information och missuppfattningar Hans-Göran Tiselius, med dr, professor emeritus, Karolinska Institutet, Svenska Dagbladet, söndag 17 september 2017
Vad ska dokumentationen kunna användas till? Den ska vara underlag för vård, stöd och behandling av enskild patient patientens ställningstagande uppföljning på olika nivåer beslutsstöd forskning juridisk bedömning
Hit vill vi! Vision e-hälsa 2025 År 2025 ska Sverige vara bäst i världen på att använda digitaliseringens och e-hälsans möjligheter i syfte att underlätta för människor att uppnå en god och jämlik hälsa och välfärd.
Från dokumentbaserad till informationsbaserad dokumentation svårt få överblick svårt att hitta svårt att tolka dokumentationen spridd kan återsökas kan delas tolkas entydigt kan sammanställas för de syften som den behövs.
Nyttan för patient och vårdprofession
Socialstyrelsens uppdrag att stödja semantisk interoperabilitet
Socialstyrelsen stödjer verksamheterna i sin utveckling av dokumentationen Myndigheten förvaltar och vidareutvecklar } Nationellt fackspråk dessa bidrar till en ändamålsenlig och strukturerad dokumentation om patienter.
Nationell källa för ordinationsorsak
Krav på dokumentation I Socialstyrelsens föreskrifter om läkemedelshantering finns krav på att dokumentera ordinationsorsak (HSLF-FS 2017:37) Uppgiften kommer även ingå som en viktig komponent i den nationella läkemedelslistan
Varför dokumentera ordinationsorsaker? Patienten och ordinatören behöver veta varför tidigare ordinatörer har valt att påbörja, ändra, fortsätta eller avsluta en läkemedelsbehandling. För patienten är det mycket viktigt med tydlig information om, och bättre förståelse för, varför han eller hon tar sina läkemedel.
Kodsystemets innehåll Läkemedel X 5 mg Godkänd indikationstext: Hypertoni. Ödem i samband med hjärtinsufficiens. Profylaktisk behandling av patienter med recidiverande idiopatisk njurstenssjukdom. Godkänd indikation Ordinationsorsak Snomed CT Ändamålstext Hypertoni Hypertoni 38341003 Mot förhöjt blodtryck Information som ingår i kodsystemet Ödem i samband med hjärtinsufficiens Profylaktisk behandling av patienter med recidiverande idiopatisk njurstenssjukdom Ödem vid hjärtsvikt Förebyggande behandling av recidiverande njursten 89555002 Vätskedrivande vid hjärtsvikt 48551000052100 Förebygger njursten
Centrala begrepp En indikation är en omständighet som utgör skäl för att vidta en viss åtgärd Ex. betablockerare: Förebyggande av migrän, hypertoni Ordinationsorsaken är den indikation som en ordinatör anger som skäl till en viss ordination Ex. betablockerare: Hypertoni Godkända indikationer är de indikationer i läkemedelsproduktens produktresumé som Läkemedelsverket har godkänt
Centrala begrepp (forts.) Behandlingsändamålet är avsikten med den ordinerade behandlingen så som ordinatören beskriver den för patienten Ex. Hypertoni Mot förhöjt blodtryck
Kodsystemets innehåll Läkemedel X 5 mg Godkänd indikationstext: Hypertoni. Ödem i samband med hjärtinsufficiens. Profylaktisk behandling av patienter med recidiverande idiopatisk njurstenssjukdom. Godkänd indikation Ordinationsorsak Snomed CT Ändamålstext Hypertoni Hypertoni 38341003 Mot förhöjt blodtryck Information som ingår i kodsystemet Ödem i samband med hjärtinsufficiens Profylaktisk behandling av patienter med recidiverande idiopatisk njurstenssjukdom Ödem vid hjärtsvikt Förebyggande behandling av recidiverande njursten 89555002 Vätskedrivande vid hjärtsvikt 48551000052100 Förebygger njursten
Hur ska det fungera? Ordinatören fattar ett beslut om ordination av läkemedel utifrån egen kunskap, uppgifter i Fass/SPC, nationella riktlinjer, andra kunskapskällor, etc. Den nationella källan för ordinationsorsak utgör inte en grund för att fatta beslut om läkemedelsordination den är avsedd att underlätta dokumentationen av det fattade beslutet.
Hur ska det fungera? Ordinerat läkemedel: Läkemedel X tabletter 5 mg
Hur ska det fungera? Ordinerat läkemedel: Läkemedel X tabletter 5 mg Välj ordinationsorsak: Hypertoni Ödem vid hjärtsvikt Ödem Sök från totallista: Fritext:
Hur ska det fungera? Ordinerat läkemedel: Läkemedel X tabletter 5 mg Vald ordinationsorsak: Hypertoni Behandlingsändamål: Mot förhöjt blodtryck
Nyttan för patient och vårdprofession Möjlighet till översikt för dig som ordinatör kategorisera/visa alla ordinationer med samma ordinationsorsak (historiska och aktuella) Ex alla försök till blodtrycksbehandling över tid kategorisera/visa alla pågående ordinationer etc etc Ex angivna ordinationsorsaker kan ge vägledning om någon behandling kan avslutas Minskar risk att ändamålstext till patienten glöms bort Enhetliga ändamålstexter ökar förståelsen Uppföljning av verklig läkemedelsanvändning via Socialstyrelsens Läkemedelsregister
Aktiviteter 2019 Löpande förvaltning av kodsystemet Det kompletta kodsystemet görs tillgängligt via Inera/Sil fritt fram för journalsystemsleverantörer att börja implementera Integrationshandledning: https://www.inera.se/kundservice/dokument-ochlankar/tjanster/svenska-informationstjanster-for-lakemedel-sil/integrationshandledningar/ Regeringsuppdrag: Påbörja komplettering av ordinationsorsaker utanför godkänd indikation
Sammanfattning Informationsbaserad dokumentation bidrar till ökad patientsäkerhet och minskad administration Ett exempel är Nationell källa för ordinationsorsak
Tack för er uppmärksamhet! Mer information finns på: www.socialstyrelsen.se/nationellehalsa