Evidensbaserade psykoterapier för barn, vuxna och äldre Baserad på litteraturöversikter gjorda av icke-beteendeterapeuter Lars-Göran Öst Psykologiska institutionen Stockholms Universitet Lars-Göran Öst, 2005 American Psychological Association Division 12: Clinical Psychology Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures (1995). Training in and dissemination of empiricallyvalidated psychological treatments: report and recommendations. Clinical Psychologist, 48, 3-23. Spirito, A. (Ed.) (1999). Empirically supported treatments in pediatric psychology. Journal of Pediatric Psychology, 24, 87-174. Wilson, J.J. & Gil, K.M. (1996). The efficacy of psychological and pharmacological interventions for the treatment of chronic disease-related and non-disease-related pain. Clinical Psychology Review, 16, 573-597. Gatz, M. et al. (1998). Empirically validated psychological treatments for older adults. Journal of Mental Health and Aging, 41, 9-46. Kendall, P.C. & Chambless, D.L. (Eds.) (1998). Empirically supported psychological therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 3-167.
what works for whom? A Critical Review of Psychotherapy Research Anthony Roth Peter Fonagy New York: Guilford Press, 1996 A Guide to TREATMENTS THAT WORK Edited by PETER E. NATHAN JACK M. GORMAN Oxford University Press, 1998 What Works with Children and Adolescents? A Critical Review of Psychological Interventions with Children, Adolescents and their Families Edited by Alan Carr London: Routledge, 2000
DH Department of Health, 2001 Treatment Choice in Psychological Therapies and Counselling Evidence Based Clinical Practice Guideline A Guide to TREATMENTS THAT WORK SECOND EDITION Edited by PETER E. NATHAN JACK M. GORMAN Oxford University Press, 2002 What Works for Whom? A Critical Review of Treatments for Children and Adolescents PETER FONAGY MARY TARGET DAVID COTTRELL JEANETTE PHILLIPS ZARRINA KURTZ Guilford Press, 2002.
Evidence-Based Psychotherapies for Children and Adolescents Guilford Press, 2003. edited by Alan E. Kazdin John R. Weisz WHAT WORKS FOR WHOM? SECOND EDITION A CRITICAL REVIEW OF PSYCHOTHERAPY RESEARCH Anthony Roth Peter Fonagy Guilford Press, 2005. Kategorier av empiriskt stöd (Chambless & Ollendick, 2001) I Åtminstone två rigorösa randomiserade kontrollerade studier visar terapins överlägsenhet mot placebokontroll eller annan verksam behandling II Åtminstone en RKS som visar terapins överlägsenhet mot en kontrollbetingelse eller annan verksam behandling III Behandlingen är lovande
Ångestsyndrom Specifika fobier Exponering (I) Tillämpad spänning för blodfobi (I) Systematisk desensibilisering (II) Social fobi KBT (I) Exponering (I) Systematisk desensibilisering (II) Agorafobi KBT (I) Exponering (I) Paniksyndrom KBT (I) Panikkontrollträning (I) Tillämpad avslappning (I-II) Exponering (II) Generaliserat ångestsyndrom KBT (I) Tillämpad avslappning (I) Tvångssyndrom Exponering och Responsprevention (I) Kognitiv terapi + exponering (II) Rationell-emotiv terapi + exponering (III) Post-traumatiskt stressyndrom KBT (I) Exponering (I) EMDR (I-II; endast civila) Strukturerad psykodynamisk terapi (II-III)
Depression Egentlig depression KBT (I) Beteendeterapi (I) Interpersonell terapi (I) Social problemlösning (II) Psykodynamisk korttidsterapi (II-III) Bipolär störning KBT (II) Psykoedukation (II) Beteendeterapeutisk familjeterapi (II) Interpersonell och social rytm terapi (II) Schizofreni Tecken-ekonomiprogram (I) BT familjeterapi (I) KT för vanföreställningar/hallucinationer (I-II) Social färdighetsträning (I-II) Stödterapi i grupp (II) Drogmissbruk och beroende Alkoholmissbruk och beroende Community reinforcement therapy (I) Motivationsintervjuer (I) Social färdighetsträning, återfallsprevention (I) Signalexponering (II) 12-stegs behandling (I-II) Utsättning av bensodiazepiner (PD) KBT (II)
Opiatberoende BT (operanta metoder) (II) KT (II) Psykodynamisk korttidsterapi (II) Kokainberoende BT (II) KBT med återfallsprevention (II) Nikotinberoende Multikomponent KBT (I) KBT i grupp (II) Schemalagd reducerad rökning med BT (II) Ätstörningar Anorexia Nervosa BT (I-II) KT (I-II) Familjeterapi, olika riktningar (II) Fokuserad psykodynamisk terapi (II) Bulimia Nervosa KBT (I) Interpersonell terapi (I-II) Hetsätning Obesitas KBT (II) BT (I) Interpersonell terapi (II) KBT (II) Sexuella dysfunktioner Impotens BT/KBT för att reducera ångest (I) Prematur ejakulation BT (II) Bristande sexuellt intresse hos kvinnor Kombinerad sex- och äktenskapsterapi (II) Vaginismus Exponeringsbaserad BT (I) Orgasmstörning hos kvinnor BT äktenskapsterapi + sexterapi (II) Sexuell färdighetsträning (II)
Diverse störningar Parafilier/Sexuella avvikelser BT (II) KBT (III) Sömnstörningar Stimuluskontroll (I) Progressiv avslappning (I-II) Tics och Tourette s syndrom Habit reversal training (II) Äktenskapliga problem BT äktenskapsterapi (I) KBT (II) Emotionsfokuserad parterapi (II) Insiktsorienterad äktenskapsterapi (II) Systemisk terapi (II) Personlighetsstörningar Borderlinestörning Dialektisk beteendetrapi (I) Psykodynamisk terapi (I-II) Undvikande personlighetsstörning Social färdighetsträning (II) Exponering (II) Avsiktligt självskadande beteende Problemlösningsterapi och DBT (II)
Psykosomatiska störningar Spänningshuvudvärk BT (I) Migrän Biofeedback ± avslappning (II) Kronisk smärta (rygg) KBT (I-II) Operant BT (II) Kronisk smärta (heterogen) KBT + sjukgymnastik (II) EMG-Biofeedback (II) Operant BT (II) Irritable-bowel syndrome KT (II) Multikomponent KBT (II) Hypnoterapi (II) Raynaud s sjukdom Temperaturbiofeedback (II) Somatoformt smärtsyndrom KBT (II) Hypokondri KBT (I-II) Dysmorfofobi KBT (II) Somatiska störningar Cancersmärta KBT (III) Biverkningar av kemoterapi Progressiv avslappning (II) Kronisk trötthet KBT (I) Reumatisk sjukdomssmärta Multikomponent KBT (I) Sickle cell disease smärta Multikomponent KBT (II)
Störningar hos äldre Ångestsyndrom KBT (II) Avslappning (II) Depression BT (I) KBT (I) Psykodynamisk korttidsterapi (I) Interpersonell terapi (II) Problemlösningsterapi (II) Sömnstörningar KBT (II) Demenser Realitetsorientering (II) Minnes- och kognitiv träning (II-III) Stress hos dementas anhöriga Psykoedukation (II) Psykosociala interventioner (II) Störningar hos barn Fobier Exponering (I) Deltagande modellering (I) KBT (II) Modellering (filmad, levande) (II) Reinforced practice (II) Systematisk desensibilisering (II) In-vivo desensibilisering (II)
Tvångssyndrom Exponering och responsprevention (I) Separationsångest, GAD KBT (I) KBT + familje ångestkontrollträning (II) Depression KBT (I) BT (II) Interpersonell terapi (II) ADHD BT föräldraträning (I) BT i klassrummet (I) Lång-tids multimodal terapi (II) Drogmissbruk hos ungdomar Multisystemisk terapi (individuella paket för barnet, familjen, skolan, kompisgruppen och samhället) (II) Omfattande utvecklingsstörningar (Autism) Operanta metoder (I-II) Uppförandestörningar Föräldraträning med videomodellering (I) Funktionell familjeterapi (I) Problemlösningsfärdigheter (I-II) Föräldraträning (I-II) KBT (I-II) Multisystemisk terapi (I-II) Ilskekontrollträning (II) Självförtroendeträning (II) Förälder-barn interaktionsträning (II) Operanta metoder (II) Rationell-emotiv terapi (II)
Enures BT (I) Enkopres BT (I) Obesitas BT (II) Återkommande magsmärtor KBT (II) Återkommande huvudvärk Avslappning (I) Temperaturbiofeedback (II) Obehag vid medicinska procedurer KBT (I) Kronisk smärta KBT (III) Psykofysiologiska störningar Familjeterapi (I-II) Psykodynamisk terapi (III) Slutsatser KBT har prövats i randomiserade kontrollerade studier för ett mycket stort antal psykiska störningar KBT har visat sig bättre än ingen behandling eller placebo för de flesta av dessa störningar Det finns ingen terapiform som har så stor applicerbarhet som KBT Det finns ingen störning där en annan terapiform visats sig effektivare än KBT
Fungerar KBT i klinisk verklighet eller bara i forskarnas elfenbenstorn? Lars-Göran Öst Psykologiska institutionen Stockholms Universitet Lars-Göran Öst, 2005 Efficacy vs. effectiveness Efficacy resultaten som uppnås med en terapimetod inom ramen för en forskningsstudie Effectiveness utfallet av terapin inom rutinvården Kritik mot KBT-forskning Genom att använda många exklusionskriterier får man en grupp patienter som inte finns i den kliniska verkligheten Homogena Saknar co-morbiditet Lättare att behandla Terapeuterna är specialutbildade för en viss behandlingsmetod och arbetar bara med denna metod och den aktuella patientgruppen
Är samplen i RKS representativa för polikliniska patienter i samhället? Stirman et al. (2003) slumpade fram 500 per-soner från ett managed care company i PA. Efter exklusion av barn och ungdomar resp. pensionärer återstod 347 st. Deras diagnos, svårighetgrad, co-morbiditet etc. jämfördes med inklusions- och exklusions-kriterier i RKS av ED, PD, GAD, PTSD, OCD, Social fobi, AD, SD, BN och Schizofreni. Resultat 201 (58%) hade diagnoser för vilka det ännu inte finns randomiserade kontr. studier (RKS) Anpassningsstörning 102 Dystymi 31 Annan (t.ex. cyklotymi) 21 Bipolär störning 23 Annan icke specificerad 24 Av de övriga uppfyllde 80% kriterierna för minst 1 och 70% för minst 2 RKS Kliniska representativitetskriterier Shadish et al. (2000) 1. Problem: psykiatriska eller beteendeproblem som terapeuter arbetar med. 2. Miljö: en miljö där man vanligen ger klinisk behandling eller vård. 3. Remisser: klienterna remitteras genom vanliga kliniska kanaler. 4. Terapeuter: praktiserande kliniker som utför terapi som en väsentlig del av sitt arbete.
5. Struktur: terapin har antingen en struktur som används i klinisk praktik eller är inte strukturerad på ett detaljerat och enhetligt sätt. 6. Övervakning: implementeringen av terapin övervakas inte på ett sådant sätt att terapeutens beteende kan påverkas. 7. Problemheterogenitet: terapeuterna behandlar klienter som är heterogena v.g. de problem som man söker för. 8. Träning före terapin: terapeuterna fick inte någon specialträning omedelbart före studien i de specifika tekniker som skall användas. 9. Terapeutisk frihet: terapeuterna använde många olika tekniker i sin terapi. 10. Flexibelt antal sessioner: ingen bestämd gräns för antalet terapisessioner. Typer av effectiveness-studier 1. En grupp av patienter med samma diagnos ges samma behandling, som kan variera v.g. antalet terapitimmar (N = 58) 2. Experimentella designer med randomisering på två, eller flera betingelser och där terapitimmarna är fastställda (N = 39) Dessa 97 studier gav 115 betingelser för vilka ES kunde beräknas. Skattningar av representativitet (0, 0.5, or 1) M 1. Problem 1.00 2. Miljö 0.95 3. Remisser 1.00 4. Terapeuter 1.00 5. Struktur 0.59 Totalpoäng 6.97 (1.79) M 6. Övervakning 0.64 7. Heterogenitet 0.98 8. Träning 0.64 9. Frihet 0.27 10. Sessioner 0.36 Shadish (2000) 6.76 (2.36)
Effektstorlek (inomgrupps) ES post = Mean pre - Mean post SD pre ES f-up = Mean pre - Mean f-up SD pre Resultat En Exp. grupp designer t-värde Representativitet 7.06 6.88 0.54 Effect size efter 1.43 1.39 0.24 Effect size uppföljning 1.49 1.72 1.00 Pearson korrelation: (R vs. ES post) -0.02 (ns) (R vs. ES f-up) -0.02 (ns) Lincoln, T. et al. (2003). Effectiveness of an empiri-cally supported treatment for social phobia in the field. Behaviour Resarch and Therapy, 41, 1251-1269. 217 Socialfobipatienter (DSM-III-R) vid 4 st Christoph Dornier Foundations polikliniker i Tyskland Terapin var intensiv exponering plus kognitiv terapi (heltid 5-7 dar plus självexp. 6 veckor) 57 terapeuter (motsv. psykologexamen) med varierande terapeutisk erfarenhet behandlade patienterna
Resultat Completers Intent-to-treat Mått Före Efter ES Före Efter ES SPS 37.7 22.2 0.88 38.6 27.3 0.66 SIAS 40.0 25.9 0.86 40.4 30.2 0.65 SCL-IS 1.52 0.85 0.71 1.57 1.07 0.53 BDI 14.8 7.8 0.68 15.9 10.7 0.49 Kliniskt signifikant förbättring: 57% Effectiveness studies in Social phobia Self-report measures Fava (1989) Nilsson (unpubl) Dahlgren (unpubl) Hunt (1998) Lincoln (2003) Rosser (2004) Mean (95% CI) efficacy studies 0 1 2 3 4 Effect Size Hahlweg, K. et al. (2001). Short- and long-term effectiveness of an empirically supported treatment for agoraphobia. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, 375-382. 416 Paniksyndrom med agorafobi patienter vid 3 st Christoph Dornier Foundations polikliniker i Tyskland Terapin var intensiv exponering (heltid i 2-3 veckor) 52 terapeuter (motsv. psykologexamen) med varierande terapeutisk erfarenhet behandlade 1-24 patienter var
Resultat Mått Före Efter 1 år ESe ESu MIA 3.2 1.7 a 1.7 a 1.82 1.70 ACQ 2.3 1.7 a 1.6 a 1.09 1.18 BSQ 2.9 2.0 a 2.0 a 1.22 1.33 BAI 27 14 a 13 a 1.16 1.16 BDI 16 8.1 a 7.7 a 0.93 0.92 SCL-90 1.1 0.6 a 0.5 a 0.99 1.06 a = p<0.0007 Effectiveness studies in PDA Self-report measures Botella (1999) s Jones (1980) Botella (1999) b Burke (1997) CBT Hahlweg (2001) Lovell (2003) Martinsen (1998) Sinnott (1981) Sanderson (1997) Hegel (1994) Addis (2004) Rief (2000) Rief (2000) MD Hunt (1998) Burke (1997) exp Garcia (2002) Wade (1998) Mean (95% CI) efficacy studies 0 1 2 3 4 Effect Size Durham, R.C., et al. (2004). Cognitive Behaviour Therapy for good and poor prognosis Generalized Anxiety Disorder: A clinical effectiveness study. Clinical Psychology and Psychotherapy, 11, 145-157. 86 GAD-patienter (DSM-IV) som hade remitterats till 10 st KBT-terapeuter på polikliniker inom tre olika områden i centrala Skottland. Patienterna delades in i de med bra respektive dålig prognos. Alla med bra prognos fick kort terapi (5 sess. på 6 mån) De med dålig prognos randomiserades på: Standardbehandling (10 sess. på 6 mån.) Intensivbehandling (20 sess. på 6 mån.)
Resultat Mått Grp Före Efter 6 mån ESe ESu CGS K 4.7 2.7* 1.4* 3.45 5.69 S 6.0 3.6* 3.9* 4.07 3.56 I 5.8 3.6* 4.3 4.31 2.94 HAS K 13.7 8.3* 5.4* 1.46 2.24 S 20.3 14.2* 16.2 1.22 0.82 I 19.9 14.3* 17.2 1.56 0.75 STAI-T K 55.1 49.0 44.9* 1.13 1.89 S 64.4 50.8* 53.2 1.68 1.38 I 60.2 52.5 52.8 0.94 0.90 Effectiveness studies in GAD State-Trait Anxiety Inventory - Trait Scale Durham (2004) Stand. White (1992) CT White (1992) BT Durham (2004) Brief Durham (2004) Int. White (1992) CBT Linden (2002) Mean (95% CI) efficacy studies 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 Effect Size Franklin, M.E. et al. (2000). Effectiveness of exposure and ritual prevention for obsessive-compulsive disorder: Randomized compared with nonrandomized samples. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 594-602. 110 OCD-patienter erhöll ERP behandling vid Center for the Treatment and Study of Anxiety Dessa jämfördes med data från 4 randomiserade studier som använt samma inklusionskriterier och mätmetoder Terapin bestod av 15 sessioner à 2 tim (4 v.) Terapeuterna hade utbildats i ERP på centret
Resultat Y-BOCS BDI Studie F E ES F E ES CTSA 27 10 3.26 19 8 1.26 Kozak 24 12 2.31 Lindsay 28 11 3.88 21 13 0.79 Fals-Stewart 20 11 0.93 12 7 0.93 van Balkom 25 17 1.00 17 19-0.33 Effectiveness studies in OCD Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale Franklin (2000) Franklin (2002) -med Franklin (2002) +med Rothbaum (2000) Warren (2001) Jönsson (unpubl) van Noppen (1997) F Himle (2001) G van Noppen (1997) G Wetzel (1999) van Noppen (1998) G Mean (95% CI) efficacy studies 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 Effect Size Gillespie, K. et al. (2002). Community based cognitive therapy in the treatment of post-traumatic stress disorder following the Omagh bomb. Behaviour Research and Therapy, 40, 345-357. 91 konsekutiva PTSD-patienter erhöll KBT av ett Community Trauma and Recovery Team Patienterna hade skadats av bomben (33%), bevittnat händelsen (42%), eller var räddningspersonal (25%). Terapin bestod av Mdn 8 sessioner (2-73) Terapeuter var 5 st som snabbutbildats av Clark och medarbetare i KBT för PTSD
Resultat Mått Före Efter t-värde ES PDS 33.4 11.9 18.9* 2.47 BDI 28.6 8.2 11.1* 1.95 GHQ 48.6 20.9 9.6* 2.13 * p<0.001 Effectiveness studies in PTSD Self-report measures Feske (2001) Gillespie (2002) Ironson (2002) Exp Basoglu (2003a) Humphreys (1999) Ironson (2002) EMDR Chemtob (1997) van Minnen (2002) Group 2 van Minnen (2002) Group 1 Basoglu (2003b) Donovan (2001) Mean (95% CI) efficacy studies 0 1 2 3 4 Effect Size Merril, K.A. et al. (2003). Effectiveness of cognitive therapy for depression in a community mental health center: A benchmarking study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 404-409. 192 patienter med diagnosen Egentlig depression på ett Community Mental Health Center Terapeuter var 8 vanliga psykologer på centret. De fick utbildning och handledning av 2 terapeuter, som hade utbildats i ett intensivträningsprogram på Beck Institute for Cognitive Therapy. Behandlingen följde Becks manual men antalet sessioner var inte förutbestämt.
Resultat CMHC Elkin Mått F E ES F E ES BDI 29.5 13.1 2.13 27.5 11.5 1.98 GAF 55.6 68.8 1.91 52.1 66.5 1.82 HDS 23.1 19.6 Kliniskt sign. förbättring 57% Effectiveness studies in Depression Beck Depression Inventory Scott, M. (1991) Study 1: G Scott, M. (1991) Study 1: I Scott, M. (1991) Study 2: I+G Mynors (2000) Scott, A. (1992) Merrill (2003) Scott, M. (1991) Study 2: I Scott, C. (1997) Persons (1999) Mynors (1995) Miranda (2003) Cahill (2003) Ward (2000) Persons (1999) +med Kuyken (2004) Organista (1994) Peterson (1998) Mean (95% CI) efficacy studies 0 1 2 3 4 Effect Size Startup, M. et al. (2004). North Wales randomized controlled trial of cognitive behaviour therapy for acute schizophrenia spectrum disorders: outcomes at 6 and 12 months. Psychological Medicine, 34, 413-422. 90 patienter med schizofreni, schizoaffektiv, eller schizofreniform störning enligt DSM-IV Remitterade till tre psykiatriska akutsjukhus M ålder: 31 år, M duration 7 år. 76% män Behandling: max. 25 sessioner (M: 12.9) Randomisering på: 1. KBT + rutinvård (n=47); 21 bortfall (45%) 2. Rutinvård (n=43); 11 bortfall (26%)
Resultat Mått Grp Pre 6 m 12 m ES 6 ES 12 SAPS KBT 7.4 3.5 2.9 1.95 2.25 TAU 7.3 5.2 4.9 1.05 1.20 SANS KBT 9.4 5.7 4.7 1.06 1.34 TAU 8.4 7.0 7.1 0.48 0.45 BPRS KBT 46.0 30.2 28.2 2.14 2.41 TAU 45.5 36.9 36.1 1.08 1.18 GAF KBT 33.5 57.7 60.8 2.42 2.73 TAU 38.0 48.2 51.3 1.12 1.46 Effectiveness studies in Schizophrenia Independent Assessor Ratings Startup (2004) Turkington (2000) Morrison (2004) Durham (2003) Turkington (2002) Mean (95% CI) efficacy studies 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 1.25 1.50 1.75 2.00 Effect Size Perlis, M. et al. (2000). Behavioral treatment of insomnia: A clinical case series study. Journal of Behavioral Medicine, 23, 149-161. 69 konsekutiva patienter med insomnia på ett center för sömnstörningar i Rochester, NY 47 (68%) genomförde behandlingen Behandlingen innehöll olika BT-metoder och gavs i 4-9 sessioner, M: 8.2 Terapeut var en klinisk psykolog (Ph.D.) med specialutbildning BT för insomnia
Resultat Mått Förändr. ES Sömnlatens 65% 1.25 Antal uppvaknanden 46% 1.06 Duration av uppvaknanden 48% 1.42 Total sömntid 13% 0.41 Effectiveness studies in Insomnia Sleep onset latency Perlis (2000) Espie (2001) Hrysko (2000) Perlis (2001) Edinger (2003) Morgan (2003) Mean (95% CI) efficacy studies 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 1.25 1.50 1.75 2.00 Effect Size Tuschen-Caffier, B. et al. (2001). Evaluation of manual-based cognitive-behavioral therapy for bulimia nervosa in a service setting. Behaviour Research and Therapy, 39, 299-308. 73 självremitterade patienter med DSM-III-R diagnosen bulimia nervosa på ett polikliniskt behandlingscenter. Individuell KBT Intensivfas 10-14 dar, flera timmar/dag Självstyrd fas i 6-8 veckor med direkt- eller telefonkontakt med terapeuten en gång/vecka 16 terapeuter som arbetade på centret
Resultat Mått Före Efter 1 år ESe ESu Hetsätande 40.7 3.0* 11.3* 1.00 0.78 Bantning 22.4 15.7* 14.9* 1.24 1.39 Emot. ätande 40.5 26.6* 26.5* 1.65 1.67 Body Shape Q. 122.3 77.6* 73.0* 1.42 1.57 BDI 20.3 9.4* 10.2* 1.10 1.02 *p<0.005 Effectiveness studies in Bulimia Binge eating frequency Tuschen (2001) Durand (2003) SC Durand (2003) SH Mean (95% CI) efficacy studies 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 1.25 1.50 Effect Size Long, C.G. et al. (1998). Treating alcohol problems: a study of programme effectiveness and cost effectiveness according to length and delivery of treatment. Addiction, 93, 561-571. 212 konsekutiva alkoholberoende patienter (ICD- 10 diagnos) som remitterats för behand-ling på en beroendeklinik Den första gruppen (112) fick ett 5-veckors behandlingsprogram i slutenvård Den andra gruppen fick ett 2-veckors program som innehöll avgiftning och dagvård
Resultat Mått Före 6 m. 1 år ES 6 ES 12 Dagar abstinenta 4.7 68.4 68.7 3.56 3.58 Drickandeintensitet 18.8 9.4 8.8 0.80 0.85 Alkoholrel. problem 6.1 1.6 1.7 1.57 1.52 SADQ 23.7 10.0 9.6 1.39 1.43 Effectiveness studies in Alcoholism Proportion of days abstinent Long (1998) Morgenstern (2001) Shakeshaft (2002) Hoyer (2001) Mean (95% CI) efficacy studies 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 Effect Size Bohus, M. et al. (2000). Evaluation of inpatient Dialectical- Behavioral Therapy for Borderline Personality disorder a prospective study. Behaviour Research and Therapy, 38, 875-887. 24 kvinnliga borderlinepatienter (DSM-IV) som remitterats till slutenvårdsbehandling på ett universitetssjukus i Freiburg, Germany. M ålder: 28.3 år. M slutenvårdstillfällen: 3.9 M behandling: 94 dar (variation 57-177). Behandlingen bestod av tre faser. Terapeuter var personal på sjukhuset.
Results Mått Före Efter ES Frekvens självskadande 2.0 0.0** 0.80 Dissociation 24.9 14.6** 1.04 BDI 31.3 23.2***1.30 STAI 72.9 68.5* 0.69 SCL-90-R intensitet 75.1 67.1***1.13 SCL-90-R symptom 75.0 65.0** 1.01 *p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001 Effectiveness studies in Borderline Personality Disorder Various outcome measures Evershed (2003) Low (2001) Bohus (2000) Bohus (2004) Mean (95% CI) efficacy studies 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 1.25 1.50 1.75 2.00 Effect Size Nauta, M.H. et al. (2003). Cognitive-behavioral therapy for children with anxiety disorders in a clinical setting. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 42, 1270-1278. 79 barn med separationsångest, social fobi, GAD, och PD (DSM-IV) remitterade till två barn- och ungdomspsykiatriska polikliniker Barnen randomiserades på: 1. KBT (Coping Cat manualen) 12 sessioner 2. KBT (12 s.) + Kognitiv föräldraträning (7 s.) Terapeuter var 15 st avancerade studenter i klin. psykologi och 12 leg. barnpsykologer
Resultat Mått Grp Före Efter 3 m ESe ESu Bedömare 1 6.2 3.3 2.6 3.22 4.00 2 6.0 3.2 2.8 2.55 2.91 CAS-barn 1 31.3 19.6 14.9 0.96 1.34 2 32.8 22.2 18.9 0.65 0.85 FSSC-R 1 130.6 113.5 102.7 0.78 1.27 2 132.5 116.2 108.2 0.63 0.94 CDI 1 10.6 8.0 7.1 0.36 0.49 2 11.0 7.5 7.1 0.57 0.64 CAS-föräld 1 31.9 20.0 17.0 0.96 1.20 2 32.8 23.4 19.6 0.76 1.07 Effectiveness studies in Anxiety disorders in children Independent Assessor Ratings Piacentini (2002) Chemtob (2002) Benazon (2002) Nauta (2003) -par Nauta (2003) +par Nauta (2001) Mean (95% CI) efficacy studies 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 Effect Size Taylor, T. et al. (1998). A comparison of eclectic treat- ment with Webster-Stratton s parents and children series in a children s mental health center: A randomized controlled trial. Behavior Therapy, 29, 221-240. 108 familjer med uppförandestörda barn (3-8 år) som sökte behandling på ett regionalt familje- center Familjerna randomiserades på: 1. Föräldra- och barnterapi (11-14 sess. à 2¼ tim) 2. Eklektisk terapi (individuell, 17 v. M: 8 tim) 3. Väntelistekontroll 18 terapeuter som arbetade på centret
Results Mått Grp Före Efter ES Child Behavior Inv. 1 19.0 12.2 a 0.85 2 19.2 15.8 b 0.47 3 16.5 16.5 b 0.00 Parent Daily Report1 10.3 6.8 a 0.70 2 11.1 8.9 b 0.45 3 9.4 6.3 a 0.70 Moderns rapport 1 100 41 av problem 2 100 74 Effectiveness studies in Conduct disorders Parent ratings of externalizing problems Hutchings (2002) stand Luk (1998) I/P Kazdin (2000) I/P Hutchings (2002) int Scott (2001) G/P Fleischman (1981) I Tynan (1999) I Taylor (1998) G Williams (2004) I/P Hemphill (2001) G Mean (95% CI) efficacy studies 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 1.25 1.50 Effect Size 2.5 2.0 Comparison between efficacy and effectiveness studies (post) Efficacy Effectiveness Effect Size 1.5 1.0 *** 0.5 0.0 Soc. PDA GAD OCD PTSD Dep. Schiz. Insom. Bul. Alc. BPD Disorder
Comparison between efficacy and effectiveness studies (follow-up) 3.0 2.5 Efficacy Effectiveness Effect Size 2.0 1.5 1.0 ** 0.5 0.0 Soc. PDA GAD OCD PTSD Dep. Schiz. Insom. Bul. Alc. BPD Disorder Comparison between efficacy and effectiveness studies (children) 2.0 Post-treatment 2.0 Follow-up 1.5 1.5 Effect Size 1.0 ** 1.0 0.5 0.5 0.0 Anx. Dep. Cond. Antisoc. Disorder 0.0 Anx. Dep. Cond. Antisoc. Disorder Jämförelse med efficacy studier Vuxna N Social fobi 6 = PD±Agora 17 = GAD 7 = Tvångssyndrom 11 = PTSD 11 = Depression17 = Schizofreni 5 = Sömnstörningar 6 = Bulimi 3 Alkoholism 9 = Borderline PD 4 = Barn N Ångeststörn. 6 = Depression2 (=) Uppförandest. 9 + ADHD 1 (=) Ungdomsbrottsl. 1 (=)
Behandlingstid (tim) Diagnos M 95% CI Effectiveness Social fobi 16.6 14.7-18.5 16.7 PD±Agora 16.3 11.6-20.9 14.0 GAD 11.9 10.4-13.4 10.2 Tvångssyndrom 21.2 17.0-25.3 21.0 PTSD 12.8 8.5-17.0 9.7 MDD 12.2 10.3-14.1 11.9 Schizofreni 13.6 9.4-17.8 9.9 Behandlingstid (tim) Diagnos M 95% CI Effectiveness Sömnstörningar 4.9 3.0-8.8 5.8 Bulimi 16.6 15.6-17.6 16.6 Alkoholism? 12.1 BPD 43.2 29.7-56.7? Ångest-barn 15.8 14.4-17.2 11.8 Uppförandest. 19.2 17.8-20.5 12.4 Bortfall (%) Diagnos M 95% CI Effectiveness Social fobi 10.1 7.8-12.4 12.3 PDA 14.9 11.9-17.8 14.6 GAD 9.1 6.0-12.2 17.8 Tvångssyndrom 12.4 8.3-16.4 10.1 PTSD 15.5 7.7-23.3 17.6 MDD 17.2 10.6-23.8 30.6 Schizofreni 12.4 5.9-21.0 29.7
Bortfall (%) Diagnosis M 95% CI Effectiveness Sömnstörningar 10.8 7.5-14.2 23.4 Bulimi 17.8 14.6-21.0 6.5 Alkoholism? 18.8 BPD 26.6 15.6-36.6 15.2 Ångest-barn? 1.0 Uppförandest.? 21.8 Slutsatser Effectiveness-studier kännetecknas av att: Patienterna är inte speciellt utvalda; de är kliniskt representativa Terapeuterna har varierande träning och erfarenhet av terapin och/eller diagnosen Behandlingstiden är samma eller kortare än i efficacy-studier Bortfallet är lägre, samma, eller högre än i efficacystudier KBT fungerar i kliniska miljöer! Är KBT en kostnadseffektiv terapiform? Lars-Göran Öst Psykologiska institutionen Stockholms Universitet Lars-Göran Öst, 2005
Ångestsyndrom Kostnader för ångestsyndrom i USA år 2000 Marciniak et al. (2004) gjorde en case-control studie där ca 2000 personer med någon form av ångestdiagnos jämfördes med en matchad kontrollgrupp utan diagnos. Två databaser samkördes, vilket gav en fullständig bild av en anställd persons arbetsoch medicinska historia. Innan kostnaderna beräknades identifierades 9 olika comorbida tillstånd. Kostnader för ångestsyndrom i USA år 2000 Totala kostnader innefattar: Direkta medicinska kostnader Slutenvård Öppenvård Farmaka Annan service Produktivitetskostnader p.g.a. missade arbetsdagar Frånvaro Korttidssjukskrivning Ersättning för sjukfrånvaro
Kostnader: anpassade för comorbiditet Kostnader i $ Ångest Kontroll Medicinska 4389 2834* Polikliniska 2552 1644* Slutenvård 718 509 Farmaka 1118 680* Produktivitets 7393 6028* Inofficiell frånvaro 1416 989* Officiell frånvaro 2629 2371* Korttidssjukdom 462 262* Ersättningar 2884 2404 Totala kostnader 11782 8862* Är KBT dyrare än farmakoterapi? Gould et al. (1997) beräknade kostnaderna för behandling av social fobi i Boston 1996. Kostnad per patient och session: Grupp KBT: $40 Individuell KBT: $90 Farmakoterapi: $60 (för 20-30 min) + medicin Behandlingstid under två år: Grupp KBT: 12 sessioner + 7 boostersess. Individuell KBT: 12 sessioner + 7 boostersess. Farmakoterapi: Fluvoxamine 150 mg/dag (i 2 år) Gould et al. (1997) $ Cumulative costs of treatment for social phobia 5000 Fluv. 4000 3000 2000 1000 ICBT GCBT 0 0 6 12 18 24 Months of treatment
Är KBT dyrare än farmakoterapi? Gould et al. (1995) beräknade kostnaderna för behandling av paniksyndrom i Boston 1994. Kostnad per session och patient: Grupp KBT: $40 Individuell KBT: $90 Farmakoterapi: $60 (för 20-30 min) + medicin Behandlingstid under två år: Grupp KBT: 15 sessioner + 5 boostersess. Individuell KBT: 15 sessioner + 5 boostersess. Farmakoterapi: Fluoxetine 50 mg/dag (i 2 år) Gould et al. (1995) $ 4000 Cumulative costs of treatment for panic disorder 3000 Fluox. 2000 ICBT 1000 GCBT 0 0 6 12 18 24 Months of treatment Är KBT dyrare än farmakoterapi? Otto et al. (2000) beräknade kostnaderna för och effekten av behandling för Paniksyndrom ± Ago. Kostnader som registrerades var: Direkta sessionskostnader Medicinkostnader Kostnader för ytterligare behandlingar Kostnad per session i Anxiety Disorders Program: Grupp KBT: $48 Individuell KBT: $114 Farmakoterapi: $68
Är KBT dyrare än farmakoterapi? Fyra grupper av patienter (ej rand.) 1. Medicinfri/fortsatte med KBT (n=20) 2. Medicinfri/fortsatte med med. (n=20) 3. Hade med./fortsatte med KBT (n=20) 4. Hade med./fortsatte med med. (n=20) Utfallsmått Clinician Global Impression of Severity Scale (0-6) Panic Disorder ± Ago. (Otto et al., 2000) 6 5 Clinician Global Impression of Severity Scale Pre Post 4 3 2 1 0 No meds CBT No meds Meds Meds CBT Meds Meds Condition Resultat Terapi Antal besök Med. kostn. Total kostn. ($) 4 m. 1 år 4 m. 1 år 4 mån 1 år KBT: G 10.8 10.9 0 0 518 523 KBT: I 10.4 11.9 0 0 1186 1357 Farmaka 5.5 13.0 465 1395 839 2305 Kostnad-vinst kvot (för 1.0 poängs förändring på CGI) KBT:G $246, KBT:I $565, Farmaka $447 Kostnad över ett år för att vidmakthålla förändringen: KBT:G $248, KBT:I $646, Farmaka $1153
Cost-effectiveness av nuvarande och evidensbaserad behandling för ångestsyndrom: En populationsstudie Issakidis et al. (2004) utgick från en epidemiologisk studie; Australian National Mental Health Survey. Olika typer av kostnader beräknades utifrån Australiska Hälsodepartements publicerade data och konverterades till AUD 1998. Aktuella behandlingar Diagnos N Med. KBT Komb. Någon EB PD/Agora 69 t. 39% 2% 20% 61% Social fobi 43 t. 14% 13% 5% 32% GAD 141 t. 43% 5% 7% 55% PTSD 129 t. 40% 10% 14% 64% Hypotetisk optimal behandling En evidensbaserad optimal behandling utvecklades för varje ångestsyndrom på basis av rekommendationer i kliniska behandlingsriktlinjer, konsensusdokument och meta-analyser. Varje syndrom delades in i mild respektive måttlig-svår störning. Behandlingsrekommendationerna varierade både med svårighetsgrad och komorbiditet med depression.
Kostnader Psykiatrisk vård Slutenvård, Psykiater, Psykolog, Psykiatriskt team Allmän hälsovård Husläkare, Självhjälp, Medicinsk specialist Psykofarmaka SSRI, Tricyklika Utfall av nuvarande och optimal behandling För alla ångestsyndrom uppnås en ökad effektivitet genom en ökning av antal patienter som får evidensbaserad behandling. Detta gäller speciellt för Social fobi För Paniksyndrom sker det genom en övergång från farmakologisk behandling till KBT För GAD och PTSD sker det genom en ökad frekvens av KBT-behandling men med liknande omfattning av farmakabehandling Kostnadseffektivitet Sammanfattande mått på populationens hälsa: Years lived with disability (YLD) averted Cost-effectiveness ratio: Kostnad för år man lever med handikapp som avvärjs, d.v.s. totala vårdkostnaden delad med bördan av det handikapp som avvärjs när en obehandlad population ges
Kostnad/ Total Cost-effectiveness Diagnos behandlad kostnad AUD/avvärjt YLD PD/Agora AUD AUD mill. Aktuell 1188 81.7 34389 Optimal 953 65.5 19820 (58%) Social fobi Aktuell 1011 43.6 17218 Optimal 769 33.1 8531 (50%) GAD Aktuell 795 112.3 7761 Optimal 837 118.2 5048 (65%) PTSD Aktuell 1224 158.2 23656 Optimal 1155 149.2 15728 (66%) Slutsatser Evidensbaserad vård av ångest skulle leda till: 1.5-2 gånger ökning i effektivitet jämfört med nuvarande behandling! 40-60% ökning i år man slipper att leva med handikapp! till en kostnad som är 50-66% av kostnaderna för nuvarande behandling! Depression
Antonuccio et al. (1997) Jämförde KBT, Fluoxetin och Kombinationen på basis av de studier som finns i meta-analyser. Tre kategorier av kostnader: Direkta kostnader för patienten (terapiavgift, medicin, förlorade inkomster, resekostnader, comorbiditetskostn.) Direkta kostnader för samhället (ekonomisk effekt på samhället, minskade skatteintäkter, minskat samhällsarbete) Indirekta kostnader för samhället (förlorad produktivitet under terapin, ekonomisk effekt av det, minskade skatteintäkter, minskad inkomstpotential p.g.a. suicid) Jämförande kostnadsanalys ($) för en behandlingsperiod av 2 år Typ av kostnad KBT Fluoxetin Komb. Direkta kostnader 7268 12738 14572 för patienten Direkta kostnader 1253 946 1310 för samhället Indirekta kostnader 15174 17049 15362 för samhället Totala kostnader 23696 30733 31245 Jämfört med KBT: +30% +32% Estimerade behandlingsresultat på basis av olika meta-analyser Utfall KBT Fluoxetin Komb. Återställd 47% 29% 47% Partiell respons 23% 19% 19% Ej respons 11% 17% 8% Bortfall 19% 35% 26% Återfall av återställda 27% 59% 29% M tid till återfall, mån 12.1 6.6 9.6
Förväntade behandlingskostnader när det differentiella utfallet har vägts in Typ av kostnad KBT Fluoxetin Komb. Behandlingskostnader 23696 30733 31245 Förväntade beh. kostnader 27892 37017 34337 Jämfört med KBT: +33% +23% Schizofreni Tarrier et al. (1991) 73 patienter och deras familjer ingick i studien M ålder 35.5 år, M duration 6.3 år, M antal inläggningar på sjukhus 2.8, 65% var kvinnor Hög EE familjer randomiserades på behandlings- respektive kontrollgrupp Återfallsfrekvensen var 12% resp. 48% (9 mån) Alla typer av kontakter med psykisk hälsovård registrerades för varje patient individuellt
Kostnader i (över 9 månader) Typ av vård Kontroll Behandling Slutenvård 830 104* Dagvård 392 545 Poliklinisk vård 122 167 Kuratorskontakter 152 42* Psyk. sjuksköterskor 92 95 Psykologkontakter 15 218* Totalt 1603 1171* (+37%) Haddock et al. (2003) 36 patienter med dubbel diagnos (schizofreni och substansberoende eller missbruk, DSM-IV) Randomiserades till KBT+MI eller TAU Behandlingen skedde över 9 månader Modifierad version av motivationsintervjuer Individuell KBT (29 sessioner inkl MI) Familjeintervention (10-16 sessioner) Resultat: KBT > TAU på GAF-skalan och på PANSS negativa symptom Kostnader i (från början till 18 mån uppföljn.) KBT TAU Service M % M % Terapikostnader 4726 54 560 56 Sjukhusservice 3736 43 6860 69 Primärvård 48 0.1 64 0.1 Kommunservice 982 11 1071 11 Dagservice 384 4 300 3 Medicin 941 11 968 10 Icke-vård 131 1 189 2 Totala kostnader 8753 10013 (+14%) Totalt (- terapi) 6205 9453 (+52%)
Cost-effectiveness KBT är effektivare än TAU utan att vara dyrare. Sannolikheten att KBT är kostnadseffektiv när beslutsfattaren inte vill betala mera för en extra poängs ökning på GAF-skalan är 69.3%. Är man beredd att betala 20 ökar den till 70%. Om man betalar 655 per poängs ökning på GAF-skalan så ökar sannolikheten till 90%. Kroniskt trötthetssyndrom Severens et al. (2004) 270 patienter med Kroniskt trötthetssyndrom Randomiserades på tre betingelser: KBT (n=92), 16 sess. à 1 tim över 8 månader Stödterapi (n=90), 11 sess. à 90 min. över 8 mån. Naturligt förlopp (n=88) Resultat: KBT > ST = NF Kliniskt signifikant förbättrade: Post: KBT 31%, ST 9%, NF 12% 6 mån uppföljning: KBT 27%, ST 11%, NF 20%
Kostnader (i ) Typ av kostnad KBT ST NF Behandlingstiden Medicinska 324 623 412 Icke-medicinska 262 550 427 Totalt 586* 1173 839 Uppföljningstiden Medicinska 232 561 378 Icke-medicinska 226 439 287 Totalt 458* 1000 665 Cost-effectiveness KBT är både effektivare och billigare än ST! Incremental cost-effectiveness (ICER) visade att kostnaden för en kliniskt förbättrad patient var 9024 efter och 20516 vid uppföljningen. Kostnad per quality-adjusted life year (QALY) var 21375 om alla kostnader räknades med. Avsiktligt självskadesyndrom
Byford et al. (2003) 480 patienter med en bakgrund av upprepat självskadande beteende 65% män, M ålder 31 år, M duration 8.8 år Randomiserades på två betingelser: Manualassisterad CBT (n=239), max 7 sessioner TAU (n=241) Resultat: Upprepning av självskadebeteende under 1 års uppföljning: KBT 39%, TAU 46% Kostnader per patient (i ) Typ av kostnad MACBT TAU 6 månader Resurser 6722 7548* Förlorad produktivitet 201 271 Totalt 6923 7820* 1 år Resurser 13156 13936 Förlorad produktivitet 294 351 Totalt 13450 14288 ( * ) Cost-effectiveness MACBT var billigare och effektivare än TAU! Incremental cost-effectiveness (ICER) visade att kostnaden för 1% reduktion av andelen som upprepade självskadebeteende var 150 vid 6 månaders och 120 vid 1 års mätningen. Det är > 90% sannolikhet att MACBT är mer kostnadseffektiv än TAU.
Somatoforma störningar Hiller et al. (2003) 172 patienter med somatoform störning (DSM) 69% kvinnor, M ålder 46.2 år Behandlingen bestod av KBT och Beteendemedicinska principer, individuellt och i grupp Patienterna fick 15-20 tim behandling/vecka Slutenvård: M 58.6 dagar (21-114) Resultat: Signifikanta pre-post förändringar på samtliga mått. Försämringar på 4/5 mått vid uppföljningen efter 2 år. Hälsovårdskostnader (i ) Typ av kostnad 2 år före 2 år efter Poliklinisk vård 1605 1176 (-27%) Slutenvård 3019 1892 (-37%) Sjukskrivning 18991 12289 (-35%) Total besparing 8182 Kostnad för behandlingen 7325 (-10%) Resultat: Förändring i totala kostnader korrelerade signifikant med förändring på 3/5 mått.
Ryggsmärtor Goosens et al. (1998) 148 patienter som hade haft ryggsmärta > 6 mån. Randomiserades till tre betingelser: 1. Operant behandling + KT + avslappning (n=59) 2. Operant behandling + gruppdiskussion (n=58) 3. Väntelistekontroll/TAU (n=31) KT + avslappning bestod av 12 sess. à 90 min. Resultat: 1 = 2 > 3 Kostnader mättes individuellt för varje patient. Kostnader (i $) Typ av kostnad OPCOG OPDIS TAU Programmet 9196* 8607 8667 Direkt hälsovård 1088 575 651 Direkt icke vård 2316 1544 1641 Indirekta kostnader 6522 5938 8213 Totalt 19122 * 16664 19172
Andra diagnoser där det finns cost-effectiveness studier Diagnos Referens Stress Gonick et al. (1981) Hypertension Fahrion et al. (1987) Hjärtsjukdomar Ornish et al. (1990) Övervikt Meyers et al. (1996) Somatiseringsstörning Smith et al. (1995) Slutsatser KBT har visat sig vara en kostnadseffektiv terapiform för de tre stora störningarna: Ångestsyndrom, Depression och Schizofreni Det finns också studier som visar att KBT troligen är kostnadseffektiv vid: Kroniskt trötthetssyndrom, Avsiktligt självskadesyndrom, Somatoforma störningar, Ryggsmärtor, Stress, Hypertension, Hjärtsjukdomar, Övervikt och Somatiseringsstörning