Intensivvårdssjuksköterskors bedömning av smärta hos intuberade och sederade patienter där kommunikationen kan vara begränsad.

EXAMENSARBETE - MAGISTERNIVÅ I VÅRDVETENSKAP VID INSTITUTIONEN FÖR VÅRDVETENSKAP 2009:40 Intensivvårdssjuksköterskors bedömning av smärta hos intuberade och sederade patienter där kommunikationen kan vara begränsad. Erika Larsson

Uppsatsens titel: Författare: Ämne: Nivå och poäng: Kurs: Handledare: Examinator: Intensivvårdssjuksköterskors bedömning av smärta hos intuberade och sederade patienter där kommunikationen kan vara begränsad. Erika Larsson Vårdvetenskap Magisternivå, 15 högskolepoäng Specialistsjuksköterskeutbildning med inriktning mot intensivvård, 60 hp. Maria Henricson Susanne Knutsson Sammanfattning På en intensivvårdsavdelning befinner sig patienten med ett flertal personal och teknisk utrustning omkring sig. Intensivvårdspatienten kan få bristande förmåga till kommunikation med omvärlden då denne är intuberad och sederad. Vid bristande kommunikation har patienten svårare att förmedla smärta. Tidigare forskning visar att intensivvårdspatienter har minnen av smärta från vårdtiden. Obehandlad smärta leder till lidande för patienten. Syftet med denna studie var att belysa hur intensivvårdssjuksköterskan bedömer smärta hos intuberade och sederade patienter där kommunikationen kan vara begränsad. Ansatsen i studien var kvalitativ och en innehållsanalys enligt Lundman och Hällgren Graneheim (2008) användes för att analysera intervjumaterialet. Datainsamlingen skedde genom intervjuer och fyra intensivvårdsjuksköterskor från två olika intensivvårdavdelningar i Västra Götaland intervjuades. Resultatet visar två kategorier. I den första kategorin belyses den förvärvade kunskapen hos sjuksköterskan, där tryggheten och olika erfarenheter har betydelse. Den andra kategorin benämns efter hur sjuksköterskan bedömer helheten hos patienten genom att läsa av kliniska tecken, kroppsspråk, göra bedömningar i samråd med annan vårdpersonal samt genom att tid finns för att göra bedömning. I diskussionen belyses vilken positiv kunskap intensivvårdsköterskorna besitter för att lindra lidande, men att den mestadels är begrundad på erfarenhet och inte evidensbaserad kunskap. I diskussionen framkommer även undermedvetna bedömningar där sjuksköterskan ibland generaliserar. Nyckelord: Intensivvårdsjuksköterskor, Bedömning, Smärta, Intuberad och Sederad patient.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 1 BAKGRUND... 1 Att vara på intensivvårdsavdelningen... 1 Att vårdas på intensivårdsavdelningen... 1 Miljön kring intensivvårdspatienten... 2 Intubering och sedering... 2 Kommunikationssvårigheter hos intensivvårdspatienten... 3 Intensivvårdspatientens minnen av vårdtiden... 4 Smärta... 4 Smärtans betydelse för intensivvårdspatienten... 4 Skillnader mellan olika smärttyper... 5 Faktorer som påverkar smärtupplevelsen... 6 Smärtanalys hos den intuberade och sederade patienten... 6 Vad observeras hos intensivvårdspatienten för att upptäcka smärta... 7 PROBLEMFORMULERING... 8 SYFTE... 8 METOD... 8 Ansats... 8 Urval och deltagare... 9 Datainsamling och genomförande... 9 Dataanalys... 10 Etiska aspekter... 10 RESULTAT... 11 Förvärvad kunskap... 11 Att känna trygghet i sin roll... 11 Att ha erfarenhet från annan verksamhet... 12 Att bedöma helheten... 12 Att bedöma kliniska tecken... 12 Att läsa av kroppsspråket... 14 Att bedöma smärta i samråd med vårdpersonal... 15 Att ha tid för att göra bedömning... 16 DISKUSSION... 17 Metoddiskussion... 17 Val av metod... 17 Urval och deltagare... 17 Datainsamling... 18 Genomförande... 18 Resultatdiskussion... 19 Intensivvårdssjuksköterskans skyldigheter... 19 Kunskap... 20 Samarbete med annan vårdpersonal... 20 Förebyggande åtgärder och behandling... 20 Sedering... 21

Generalisering... 21 Klinisk erfarenhet... 22 Kliniska implikationer... 23 Slutsats... 23 REFERENSER... 24

INLEDNING Ämnet i studien valdes utifrån att smärtproblematik är ett vanligt bekymmer inom intensivvården. Otillräcklig bedömning av smärta och utebliven smärtlindring påverkar patienten negativt på många olika sätt vilket leder till minskat välbefinnande. Det uppstår dock ofta problem på en intensivvårdavdelning då där finns patienter som är intuberade och sederade vilket kan försvåra smärtbedömningen då kommunikation mellan patient och sjuksköterska begränsas. Det är dock av stor vikt med god smärtbedömning för att kunna erbjuda intensivvårdspatienten en fullgod smärtlindring. Det finns en hel del forskning om smärta och smärtbehandling vid olika sjukdomar. Forskningen har däremot inte i lika stor omfattning lagt fokus på smärtbedömningen av patienter där kommunikationen är begränsad. Därför kändes det viktigt att göra en studie inom det här området. Intensivvårdsjuksköterskan har en otroligt viktig roll att bedöma smärta, då det är en del av sjuksköterskans omvårdnadsansvar att kunna tolka patientens signaler av smärta samt att bedöma deras behov av smärtlindring. BAKGRUND Att vara på intensivvårdsavdelningen Att vårdas på intensivårdsavdelningen Människor i alla åldrar kan hamna på en intensivvårdsavdelning. Det är patienter med akut och fysiologisk kris relaterade till sjukdom eller skada, patienter som behöver återfå cirkulatorisk eller respiratorisk kontroll efter en operation, samt patienter som behöver hjälp med smärtlindring, vare sig den är akut eller kronisk, som vårdas på intensivvårdsavdelningen. Intensivvården består av diagnostisering, monitorering, behandling och vård av patienter med potentiell reversibel svikt i ett eller flera organsystem. Patienter på intensivvården är svårt sjuka. Många av intensivvårdspatienterna har varit utsatta för stora ingrepp och/eller trauma vilket leder till att smärt- och stressresponsen är stark och kan vara långvarig (Gulbrandsen & Stubberud, 2009; Larsson & Rubertsson, 2005). En intensivvårdspatient behöver bli bekräftad och sedd ur en helhetssyn, patienten behöver fysisk närvaro av en annan människa för att känna sig trygg, känna omsorg och säkerhet (Karlsson & Forsberg, 2008). Intensivvårdspatienten befinner sig ofta i ett fysiskt, psykiskt, socialt och andligt stress- och krisstillstånd, då de ligger på intensiven. Patienten kan komma till intensivvårdsavdelningen direkt från akuten, efter ett operativt ingrepp, eller överflyttas från annan avdelning( Gulbrandsen & Stubberud, 2009; Larsson & Rubertsson, 2005). Den medicinska behandlingen och omvårdnaden startar med hög intensitet direkt då den svårt sjuka patienten kommer till intensivvårdsavdelningen (Benner, Hooper-Kyriakidis & Stannard, 1999). Intensivvårdsjuksköterskan som vårdar patienten är legitimerad sjuksköterska med specialistutbildning inom området intensivvård (Gulbrandsen & Stubberud, 2009). Kompetens inom intensivvård är flerdimensionell och skiljer sig från den övriga allmän kompetensen för sjuksköterskor. En mer yrkesmässig kompetens eftersträvas inom 1

intensivvården då den innefattar etisk verksamhet, beslutsfattande, utveckling och samarbete (Ääri, Suominen & Leino-Kilpi, 2008). Miljön kring intensivvårdspatienten Intensivvårdspatienten befinner sig på en högt specialiserad klinisk avdelning där det finns kontinuerlig övervakning. Avdelningen präglas av massor med medicinteknisk utrustning. Utrustningen står på dygnet runt och består bland annat av maskiner med blinkande larm, lampor och ljud (Gulbrandsen & Stubberud, 2009; Larsson & Rubertsson, 2005). Apparaturen som intensivvårdsköterskan använder inom en intensivvårdsavdelning leder och påverkar den medicinska behandlingen, vilket resulterar i patienters välbefinnande. Tekniken t.ex. övervakningsmonitoreringen anses nödvändig då den gör behandlingen säkrare och minskar arbetsbördan. Men tekniken är inte helt pålitlig, inte alltid lätt att hantera och kan ge upphov till etiska dilemman (Wikström, Cederborg & Johanson, 2007). Arbetstempot kring patienten är tidvis högt speciellt vid akuta situationer som kan uppstå. Runt patienten arbetar intensivvårdssjuksköterskor, undersköterskor, doktorer då framförallt narkosläkare eller intensivvårdsläkare men även andra doktorer så som kirurgläkare, medicinläkare och infektionsläkare. Intensivvårdspatienten är beroende av ett bra temaarbete runt sig. Patienten har ofta anhöriga omkring sig, delar han/hon rummet med en annan patient så finns även dennes anhöriga ofta i rummet (Gulbrandsen & Stubberud, 2009; Larsson & Rubertsson, 2005). Intubering och sedering Många intensivvårdspatienter är intuberade och sederade. Intubering innebär att öppna konstgjorda luftvägar på patienten som därmed får hjälp med att andas. Sedering är läkemedel som används för att sänka medvetandet. Lätt sedering gör patienten dåsig eller sömnig medan djup sedering leder till djupare sömn. Sedering sänker det centrala nervsystemet vilket leder till att medvetande nivån sänks och kan leda till ofria luftvägar och en intubering krävs. Det är viktigt att sjuksköterskan tänker på att sömn och sedering inte är samma sak som frånvaro av smärta. Patienten behöver både sedering och smärtlindring för att acceptera olika åtgärder. Om patienten inte har tillräckligt med sedering kan det leda till ökad grad av smärta och stress (Gulbrandsen & Stubberud, 2009). Det kan vara nödvändigt att patienten får sedativa läkemedel för att patienten ska få amnesi för obehagliga händelser under intensivvårdstiden. En tung sedering gör att patienten slipper obehagliga upplevelser och får djupare amnesi, medan lätt sedering talar för att patienten har lättare för att kommunicera, orientera sig och sannolikt minskar risken för posttraumatisk stressreaktion (Larsson & Rubertsson, 2005). Språket är ett hjälpmedel för att kunna förmedla för omvärlden att smärta upplevs. Vid en intubering och sedering så försämrar det kommunikationsvägen (Haegerstam, 2007). Intuberingen gör att patienten inte kan prata med ljud då tuben sitter för stämbanden samt sederingen gör att patienten blir medvetandesänkt. Patienten blir berövad möjligheten till att tala vilket begränsar möjligheten till att fatta egna beslut. Ofta 2

upplever patienten det så svårt att få fram sin mening att de ger upp utan att försöka (Gulbrandsen & Stubberud, 2009). Kommunikationssvårigheter hos intensivvårdspatienten Kommunikation är ett problem för intensivvårdspatienten då denne inte kan meddela sig verbalt på grund av medvetslöshet, sedering eller intubering. Patienten blir bunden till utrustning, vilket tillsammans med den sedativa behandlingen försvårar för patienten att kommunicera icke-verbalt som till exempelvis med händerna (Gulbrandsen & Stubberud, 2009; Larsson & Rubertsson, 2005). Att förlora rösten kan upplevas som en jobbig upplevelse och kan frambringa vanmakt och frustration över att inte kunna förmedla grundläggande behov. Vid bristande förmåga till kommunikation ökar stress hos patienten. Att ha förhinder med att inte kunna prata kan leda till en deprimerande tid i livet (Dybwik, 1997; Herr, Coyne, Key, Manworren, McCaffery & Merkel, et al. 2006; Pattison, Dolan, Townsend, P & Townsend, R, 2007). Avsaknad av smärtbeteenden, som hos en intuberad patient, innebär inte avsaknad av smärta (Gélinas, Fortier, Viens, Fillion & Puntillo, 2004). Intuberade patienter kan ibland använda rörelser för att kommunicera smärta. Patientens kommunikation kan till omvärlden ske genom nickningar och rörelse av de övre extremiteterna. Det finns olika hjälpmedel som ibland går att använda till intuberade och sederade patienter för att bedöma smärta. Dessa kan vara VAS skala där smärtans intensitet graderas från ett till tio, även en McGill Pain Questionnaire (MPQ) är ett flerdimensionellt mätinstrument som kartlägger både smärtans intensitet och karaktär kan ibland användas för att dokumentera patienters egna svar på smärta (Gélinas, et al 2004). Ansiktsskalan är ett annat redskap som ofta används till de minsta, det vill säga till små barn. Patienten får se ett antal ansikten med skiftande mimik och får välja det som bäst beskriver sin egen situation eller upplevelse (Hawthorn & Redmond 1999). I Gélinas (2007) studie framkom att flertalet patienter fick vänta på att sjuksköterskan skulle fråga dem om deras smärta. För att försöka kommunicera fram till sjuksköterskan att de har ont så försöker patienten skriva eller mima med läpparna så att sjuksköterskan skall kunna förstå vad de menar (Gélinas, 2007; Gulbrandsen & Stubberud, 2009). Patienter på intensivvården är ofta väldigt sjuka, vilket gör att de inte kan uttrycka sina behov lika tydligt, vilket försvårar för intensivvårdssjuksköterskan att bedöma smärtan hos dessa patienter. Då endast liten eller ingen verbal respons fås från patienten är det lätt för sköterskan att förbise personen och ägna sig åt den instrumentella/tekniska delen av intensivvård istället (Gulbrandsen & Stubberud, 2009). Effektiv kommunikation är grundläggande för en noggrann smärtbedömning. Att förstå intensivvårdspatienten innebär för sjuksköterskan att tolka hans/hennes icke-verbala kommunikation. Många faktorer påverkar patientens totala smärtupplevelse. Smärtupplevelsen för varje enskild individ kan endast bedömas och behandlas effektivt på en individuell nivå (Gulbrandsen & Stubberud, 2009; Mackintosh, 2007). Kännedom om patienten och kunskaper om vanliga och tidigare beteenden kan medverka till att identifiera mindre tydliga förändringar i beteenden som kan vara indikationer på smärta. Intensivvårdsköterskan kan då ta hjälp av anhöriga för att tolka patientens signaler. Anhöriga känner patienten väl och kan därmed patientens beteendemönster. Anhöriga 3

bör uppmuntras att aktivt delta i bedömning av smärta av patienten ( Gulbrandsen & Stubberud, 2009; Herr, et al. 2006). Intensivvårdspatientens minnen av vårdtiden Många intensivvårdspatienter har endast enstaka minnesbilder från intensivvårdstiden. Forskning (Gélinas, 2007; Hofhuis, Sprok, Van Stel, Schrijvers, Rommes & Bakker, 2008; Löf, Berggren & Ahlström, 2008) visar att patienter minns smärta från intensivvårdstiden. En del patienter minns smärta som konstant under deras intensivvårdsvistelse (Gélinas, 2007; Hofhuis, et al. 2008; Berggen & Ahlström, 2008). Många patienter upplever smärta i samband med vändningar, ofta kan patienterna uppleva smärtlindringen otillräcklig. En del patienter minns att de haft ett rör i halsen och att det var obehagligt när den avlägsnades (Gélinas, 2007). Det har även visats att intensivvårdspatienten minns obehagliga känslor efter vårdtiden, som var både traumatiska och emotionellt laddade. Detta kan senare komma att hämma den psykologiska återhämtningen (Löf, et al. 2008). Det framkommer i forskningen att två viktiga faktorer för att minska smärta hos patienten är vila samt god smärtlindring (Löf, Berggren & Ahlström, 2006). En patient som legat i respirator minns ovisshet i orienteringen över var de befann sig samt vilken dag det var. Trötthet och svaghet är känslor som intensivvårdspatienten minns efter vistelsen (Löf, et al. 2006). Även sömnstörningar och psykologiska besvär kan vara problem som uppkommer efter intensivvårdsvistelsen. Det som har betydelse då är sjuksköterskans tekniska kunnande såväl som det vårdande beteendet, vilket behövs för att lindra patientens rädsla och oro. Två minnesbilder som patienten minns mest efter intensivvårdstiden är smärta och oväsen. Det patienten upplevde som det mest plågsamma minne från intensivvårdstiden var att de inte kunde kommunicera. Att de inte kunde förmedla exempelvis törst, oro, önskan om mer information eller få fram att de hade ont och ville ha mer smärtlindring (Hofhuis, et al. 2008). Smärta Smärtans betydelse för intensivvårdspatienten Enligt Stridsberg och Billing (1999, s 41) kommer International Association for the Study of Pain (IASP, 1979), fram till följande definition av smärta: En obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada. Smärta påverkas av psykiska faktorer, sociala faktorer, tidigare upplevelser och existentiella faktorer. Stark smärta kan påverka olika organsystem, obehandlat kan det leda till komplikationer så som respirationsvikt och cirkulationsvikt (Gulbrandsen & Stubberud, 2009). Smärta är en upplevelse och kan bestå av allt från lindriga besvär till outhärdliga plågor. Smärtan kan vara en fysisk upplevelse som är förknippad med vävnadsskada eller sjukdom men den kan också vara emotionell eller en andlig upplevelse. Smärtbegreppet indikerar nästan alltid en obehaglig upplevelse men kan ha en positiv betydelse, då smärtan fungerar som en skyddsmekanism rent biologiskt (Hawtorn & Redmond, 1999). 4

Vävnadsskada orsakar smärta och blir medveten via det centrala nervsystemet, vilket i sin tur leder till en emotionell reaktion, lidande. Lidandet kan uppfattas som en känsla förknippad av hot mot individens välbefinnande, integritet och existens och utlöser oftast någon signal eller beteende som är riktad till omvärlden (Werner & Strang, 2003). Eriksson (1993) menar att lidandet är en del av livet. Vidare menar Eriksson (1993) att lidande och hälsa är förenligt och innebär att när en människa befinner sig i ett lidande vilket upplevs hanterbart så kan hälsa upplevas samtidigt. Dahlberg, et al. (2003) beskriver sjukdomslidande som ett lidande som uppstår i samband med en sjukdom. Ett av det mest nedbrytande inslagen i smärta är den emotionella reaktionen. I den emotionella responsen brukar rädsla, oro, ångest, ilska, sorg, hopplöshet, fruktan och depression ingå (Linton, 2005; Werner & Stang, 2003). Även emotioner så som skuld, avsmak och frustration är vanliga reaktioner på smärta. Smärta och emotioner är nära relaterade till varandra och gör att smärtan vanligen upplevs och uttrycks emotionellt (Linton, 2005). En individ med smärta har även en kropp, tankar, känslor, erfarenhet och beteenden. De är alla involverade i smärtan av olika omfattningar. De egna emotionella resurserna är avgörande för smärtuttrycket och smärtlindrandet. Självinsikt och självkänsla (vår inre bild av oss själva) är viktigt för hur vi kommer att handskas med olika påfrestningar (Werner & Strang, 2003). Skillnader mellan olika smärttyper Smärta klassificeras olika. Olika slags smärtor som kan ses på en intensivvårdsavdelning är dels akuta (kortvariga) vilket obehandlat kan leda till kroniska (långvariga) smärtor. Andra typer av smärtor som uppkommer på en intensivvårdsavdelning är neuropatisk smärta, ledsmärtor, muskelsmärtor, viscerala smärtor, psykogen smärta samt idiopatisk smärta (Gulbrandsen & Stubberud, 2009). Alla hastigt påkomna smärtor kallas akuta. De kan uppstå vid trauma med vävnadsskada, inflammation i inre organ, operativa ingrepp, kemisk påverkan samt nervskador (Redke, 2000). De flesta intensivvårdspatienter upplever någon gång under vårdtiden akut smärta. Den akuta smärtan är direkt proportionell till intensiteten hos det smärtsamma stimulit (Gulbrandsen & Stubberud, 2009). Den akuta smärtan följs av hyperaktivitet i det autonoma nervsystemet som påvisas till exempel genom svettning, vasokonstriktion, ökad muskelspänning och blekhet. Kronisk smärta definieras vanligen som smärta vilken varar under sex veckor eller längre. Den kan också förknippas med en kronisk patologisk process. Kronisk smärta kan bestå av ihållande smärta som har en identifierbar orsak men kan även vara svårförklarad. Kronisk smärta skiljer sig även från akut smärta i det att ständig smärta ger upphov till förändringar i centrala nervsystemet. Det förekommer också en anpassning i det autonoma nervsystemet det vill säga att kroppen inte kan upprätthålla den fysiska smärtreaktionen under en längre tid. Vid ihållande smärta kommer därför de fysiologiska tecknen som är förenade med akut smärta, som till exempel hypertoni, takykardi, kallsvettning eller ökad muskeltonus sannolikt att återgå till det normala. Vidare leder kronisk smärta ofta till förändringar av personlighet, livsstil och funktionell förmåga (Hawthorn & Redmond, 1999). 5

Ledsmärtor riskeras hos intensivvårdspatienten till följd av exempelvis felställningar av leder under vårdtiden. Troligtvis är det en inflammation som ökar smärtfibrerna i ledkapslarna som stimuleras och orsakar smärtan. Många intensivmedicinska tillstånd kan orsaka olika muskelsmärtor, varav patienten kan ha smärtor i hela kroppen trots att inte sjukdomen är den direkt utlösande orsaken. Viscerala smärtor utgår från de inre organen. Smärtan uppstår efter att det hos patienten ofta uppstår ödem runt de inre organen (Gulbrandsen & Stubberud, 2009). Psykogen smärta innebär en mentalt utlöst smärta där kropp och själ utgör en enhet. Detta resulterar i att hela människan blir drabbad. Hur smärtan upplevs varierar och beror på olika faktorer som påverkar smärttröskeln. Den psykogena smärtan är smärta som uppstått eller kvarstår utan kända fysiska stimuli (Gulbrandsen & Stubberud, 2009; Larsson & Rubertsson, 2005). Idiopatisk smärta är ett begrepp som används för en smärta vars orsak är okänd. Den här typen av smärta är den som är svårast att behandla då det inte finns någon definition av smärtans patologi (Gulbrandsen & Stubberud, 2009; Redke, 2000). Något som har betydelse för hur en person reagerar på smärta är hur mycket endorfin, kroppens egen värkmedicin, som finns i kroppen. Därför upplevs samma typ av smärta olika starkt. Ett problem är att smärta inte alltid syns utåt, vilket innebär en risk att smärtan inte upptäcks och behandlas. Särskilt stor risk är det för patienter som inte kan kommunicera verbalt eller där kommunikationsförmågan är nedsatt av olika orsaker. Dessa grupper kräver därför extra uppmärksamhet från sjuksköterskan och övrig vårdpersonal för att kunna iaktta förändringar i patientens tillstånd (Larsson & Rundgren, 2003). Faktorer som påverkar smärtupplevelsen Smärtupplevelsen kan endast beskrivas av den drabbade. Sättet att uttrycka smärta skiljer sig mellan individer. En mängd olika faktorer påverkar den enskilda individens upplevelse och tolerans för smärta. Några av de faktorerna kan vara smärtans mening, personens kulturella ursprung, religion, upplevelser av kontroll över smärtan, kön, samt emotionella faktorer som ångest och stämningsläge. Förekomst av både akut och kronisk smärta ses främst hos äldre personer. Patienter med ökat känslomässigt lidande, oavsett vad det beror på, redogör för mer smärta. Samtidigt som smärtan är individuell kan den även ge olika inverkan på omgivningen. Smärtan återspeglas till omgivningen dels genom individens kroppsspråk men även genom att individen försöker beskriva smärtan med ord. Omgivningen kan trots allt inte uppleva smärtan utan endast försöka förstå hur det känns (Hawtorn & Redmond, 1999). Smärtanalys hos den intuberade och sederade patienten Enligt Gélinas et al. (2004) är smärta ett stort problem hos den kritiskt sjuka patienten och det är viktigt att den bedöms på ett lämpligt sätt. Sjuksköterskan måste ha kunskaper för att bedöma, observera och analysera patientens smärta. Sjuksköterskan bör även bedöma behandlingseffekten och eventuella biverkningar av behandlingar (Stridsberg & Billing, 1999; Gulbrandsen & Stubberud, 2009). Vid arbete med patienter som har ont måste intensivvårdssjuksköterskan ha kunskaper inom många olika områden och smärtanalysen kräver integrerade kunskaper inom 6

anatomi, fysiologi och psykologi. Sjuksköterskans förmåga till empati sätts på prov i arbetet med smärtpåverkade patienter, smärtanalysen utgör grunden för en riktad smärtbehandling och för systematisk uppföljning av behandlingens effekt (Werner & Strang, 2003). Intensivvårdsköterskan måste ha god kunskap om smärtfysiologi, smärtbedömning, farmakologi och smärtbehandlingsprinciper för att kunna bedöma och åtgärda smärta hos en patient (Gulbrandsen & Stubberud, 2009). Det är viktigt att sjuksköterskan uppfattar och lägger märke till avvikande beteenden hos patienten som kan bero på smärta. För att kunna se detta är det viktigt att sjuksköterskan är uppmärksam på hur patienten beter sig när den befinner sig i ett lugnt tillstånd utan smärta (Benner, et al. 1999; Pattison, et al. 2007). Bedömning och observation av patienten behövs göras kontinuerligt för att förändringar hos patienten snabbt skall kunna identifieras. Sjuksköterskan behöver även kartlägga patientens tidigare sjukdomshistoria (Gulbrandsen & Stubberud, 2009). Alla personer med smärta har rätt till snabb bedömning och behandling. Hos de patienter som inte kan uttrycka sin smärta, måste speciella åtgärder användas för att upptäcka och bedöma graden av smärta. Varje bedömning skall vara enskild och kräver sin speciella tolkning, av beteende, patologi, eller skattning (Herr, et al. 2006). Skattningar utifrån patientens smärtbeteende är i allmänhet inte tillförlitliga, men i vissa fall är observation av smärtbeteendet eller smärtrelaterade ändringar i autonoma funktioner, som exempelvis puls eller blodtryck, det enda sättet att skatta som till exempel hos patienter med kommunikationssvårigheter (Werner & Strang, 2003). När patienter har förhinder i sin kommunikation är det extra viktigt att följa patientens beteende regelbundet för att på ett bra sätt kunna bedöma smärtan. Därmed går det att reflektera över eventuella förändringar i patientens beteendemönster (Herr, et al. 2006). Vad observeras hos intensivvårdspatienten för att upptäcka smärta Då patienten på intensivvårdsavdelningen ofta är väldigt sjuk, intuberad och sederad blir det svårare för sjuksköterskan att bedöma smärta hos patienten. Det är Intensivvårdsköterskans funktion och ansvar att bedöma, analysera, planera och utvärdera avancerad omvårdnad till patienter. Sjuksköterskan behöver övervaka patienten kontinuerligt samt dokumentera vitala funktioner. Sjuksköterskan kan se signaler på smärta genom att läsa av olika parametrar. Exempelvis kan respirationen bli snabb, ytlig och ojämn vilket leder till att syresättningsbehovet ökar. Det här kan vara resulterat från att patienten är mer stressad eller känner smärta. Cirkulatoriskt kan smärta, ångest, stress och oro visa sig genom takykardi, ökad kontraktilitet av hjärtat och hypertoni vilka alla aktiveras genom en aktivering av det sympatiska nervsystemet. Gastrointenstinala problem kan också utvecklas till följd av obehandlad smärta (Gulbrandsen & Stubberud, 2009). Intensivvårdssjuksköterskan måste vara uppmärksam på tecken till smärta så som om patienten är kallsvettig och illamående, har en blekhet i huden eller förstorade pupiller. De här observationerna är vanliga att övervaka inom intensivvården (Gélinas, et al. 2004; Werner & Strang, 2003). Observation av patientens beteende såsom spänningar, grimarsering, rynkningar kan hos den kritiskt sjuka patienten visar tecken på smärta (Gulbrandsen & Stubberud, 2009; Herr, et al. 2006). Även former av verbala uttryck, kroppsrörelser och ansiktsuttryck är vanliga beteenden för att visa smärta. Smärtans 7

intensitet eller kvalitet uttrycks dock inte alltid som direkta beteenden. Patienter använder en mängd kroppsrörelser, såväl för att uttrycka som för att kontrollera smärta (Gélinas, et al. 2004; Hawthorn & Redmond, 1999; Herr, et al. 2006). PROBLEMFORMULERING Smärta är en subjektiv upplevelse och därmed unik för den enskilda individen. Patienter på en intensivvårdsavdelning kan plågas av en mängd olika smärttillstånd, där varje typ av smärta kräver sin specifika bedömning och behandling. Obehandlad smärta leder med stor sannolikhet till ett ökat lidande för patienten. Bra smärtbedömning är avgörande för framgångsrik behandling av alla smärtsamma symtom. Intensivvårdssjuksköterskan har en avgörande roll i smärtbedömningen då det är hennes/hans uppgift att identifiera de många faktorer som kan inverka på patientens smärtupplevelse och uttryck. Det uppstår dock svårigheter för sjuksköterskan att bedöma smärta när patientens förmåga att kommunicera är begränsad. På intensivvårdsavdelningen uppstår det här problemet då patienten är intuberad och sederad. Samtidigt är det nödvändigt att bedöma smärta även hos intuberade patienter, dels för välbefinnandet, tryggheten samt för fortsatta vårdinsatser. Då patienten är smärtlindrad underlättas återhämtningen och uppbyggnaden från sjukdom och skada. Genom att beskriva hur intensivvårdssjuksköterskan bedömer smärta hos den intuberade och sederade patienten som kan ha försvårad kommunikation, är förhoppningen att resultatet i denna studie skall bidra till ökad kunskap och reflektion inom ämnet och minskat lidande för patienten. SYFTE Syftet är att belysa hur intensivvårdssjuksköterskan bedömer smärta hos intuberade och sederade patienter där kommunikationen kan vara begränsad METOD Ansats Kvalitativ ansats har valts då det är intensivvårdssjuksköterskans bedömning av smärta hos intuberade och sederade patienter som skall undersökas. I den kvalitativa ansatsen finns på förhand inga förutbestämda hypoteser. Reflektioner skedde kontinuerligt under hela arbetsgången (Polit & Beck, 2004). En kvalitativ studie kan göras då förståelse och mönster önskas finnas. Det som är utmärkande är att ställa enkla och raka frågor som får innehållsrika och komplexa svar (Trost, 2005). Datainsamlingen i denna studie skedde via intervjuer, där data kring intensivvårdssjuksköterskans bedömning av smärta hos sederade patienter samlades in. Samtalet är en grundläggande struktur för mänskligt 8

samspel där människor talar med varandra om erfarenheter, känslor och om den värld de lever i. Den kvalitativa ansatsen ger flexibilitet genom att frågeställningar kan ändras och följdfrågor kan ge annan information som senare kan användas i forskningsresultatet (Kvale, 1997). Enligt Kvale (1997) är det lämpligt att använda en kvalitativ intervjustudie då forskaren vill fördjupa och berika rådande kunskap inom ett tidigare undersökt område. Urval och deltagare Undersökningsgruppen i denna studie bestod totalt av fyra kvinnliga intensivvårdssjuksköterskor, vilka var jämt fördelade mellan två olika intensivvårdsavdelningar i Västra Götalandsregionen. Urvalet skedde genom att avdelningsföreståndarna fick frihet att fritt utse fyra informanter till studien. Kriterier för urvalet var att de skulle arbeta som intensivvårdssjuksköterskor på avdelningen. Avdelningsföreståndarna valde informanter med flera års erfarenhet. Antalet verksamma år inom intensivvårdsjuksköterskeyrket varierade mellan sju och elva år. De fyra intervjupersonerna som utsågs till studien var samtliga utbildade specialistsjuksköterskor inom intensivvård. Datainsamling och genomförande Första steget till kontakt med avdelningarna skedde via telefon med avdelningsföreståndaren, som fick förfrågan om intresse fanns för medverkan till studien. Därefter skickades ett brev ut till avdelningsföreståndaren, där studiens syfte presenterades kort och det informerades om att deltagandet var frivilligt och konfidentiellt. Kontakt togs igen efter någon vecka via telefon med avdelningsföreståndaren, där medgivande till studien gavs. Därefter togs kontakt med informanterna för bokning av intervjutillfälle. Datainsamlingen påbörjades genom intervjuer. Grunden till intervjuerna utgick ifrån sju halvstrukturerade frågor samt eventuella följdfrågor. För att fånga kunskaper och erfarenheter ur den intervjuades vardagsvärld är intervjun en kraftfull och unikt känslig metod (Kvale, 1997). Efter samtycke bandades intervjuerna med Mp3 spelare. Intervjuerna genomfördes och ägde rum på informanternas arbetsplats i ett enskilt rum, som informanterna ordnade. Tiden för intervjuerna varierade allt mellan 25 till 45 minuter. Vid intervjutillfället gavs intervjupersonen muntlig och skriftlig information angående studiens syfte, frivillighet och konfidentialitet. För medgivande av deltagande till studien fick intensivvårdssjuksköterskan ge sitt skriftliga godkännande (Polit & Beck, 2004). Efter genomförd intervju gavs informanterna möjlighet för tillägg. Materialet från intervjuerna transkriberades sedan ordagrant till text av författaren av studien. 9

Dataanalys Data har analyserats och bearbetats utifrån Lundman och Hällgren Graneheim (2008) kvalitativa innehållsanalys. Enligt Lundman och Hällgren Graneheim (2008) är kvalitativ innehållsanalys en metod som fokuserar på tolkning av olika texter. Syftet är att beskriva de olika variationer som framkommer ur texten vilket sker genom att identifiera likheter och skillnader i textens innehåll. Det är den kvalitativa innehållsanalysens kärna som kännetecknas av att skapa kategorier och en kategori är en grupp innehåll som är relaterade till varandra (Lundman & Hällgren Graneheim, 2008). En kvalitativ innehållsanalys genomförs i olika steg. Som första steg skrivs intervjumaterialet ut till text för att sedan läsas igenom av forskaren flera gånger för att ge en helhet av texterna. Andra steget läggs fokus på det uppenbara innehållet i texten. Därefter tas meningsbärande enheter ut ur intervjutexten för att sedan knytas samman till varandra och bilda kategorier. Slutligen bildar kategorierna och underkategorierna resultatet som framställs och förstärks med citat ur intervjutexterna. En rik och välgjord presentation av resultatet med representativa citat från intervjuerna ökar trovärdigheten i resultatet (Lundman & Hällgren Graneheim, 2008). Efter att intervjuerna var gjorda, skrevs de ner ordagrant av författaren för att få en så korrekt återgivning av intervjuerna som möjligt. Intervjuerna lästes igenom ett flertal gånger för att författaren skulle få möjlighet att bekanta sig med materialet. En första uppfattning av innehållet bildades. Olika meningsbärande enheter plockades ut i relevans till syftet. Meningsbärande enheter bearbetades och bröts ner ytterligare till kondenserade meningar som är kortare meningar. Genom tolkning och analys av det kondenserade materialet frambringades olika underkategorier, som tydliggjorde och sedermera frambringade följande huvudkategorier; Förvärvad kunskap samt Att bedöma helheten. Det slutliga resultatet växte fram i text. För att ge läsaren möjlighet att följa med i och själv bedöma hur data förhåller sig till den analys och de tolkningar som gjorts av data plockades flera citat fram ur intervjun och presenteras i den slutgiltiga resultattexten. Det slutliga resultatet lästes igenom flera gånger för eventuella korrigeringar. Etiska aspekter Hänsyn kring de etiska aspekterna som rör forskningspersonerna har tagits utifrån Centrala Etikprövningsnämnden (2009). Informanterna i denna studie informerades skriftligt om studien (Bilaga 2). Informationen var utformad så att informanterna tydligt och lätt skulle förstå innehållet. I samband med intervjuerna fick de även muntlig information. Tillfälle för att ställa frågor om det var något som de undrade över erbjöds. Informanterna hade tidigare fått information om att det var deras arbetsgivare som valt ut dem till studien. Deltagandet i studien bygger på frivillighet och de intervjuade fick informationen om att de när som helst kunde avbryta intervjun utan att de skulle ifrågasättas. Informanterna gavs även information om vilka som var ansvariga för studien, vilket vill säga författaren och handledaren. Om några frågor kring studien skulle dyka upp fick de när som helst kontakta de ansvariga. Informanterna gavs förfrågan och information om att intervjuerna önskades spela in. Informanterna skulle kunna uppleva frågorna obehagliga och svåra att besvara, vilket har beaktats men 10

bedömts som liten risk. Det förklarades att intervjuerna skulle komma att behandlas så att obehöriga ej kan få tillgång till materialet, samt att informationen skulle behandlas anonymt så att det inte går att spåra direkt eller indirekt till den enskilda personen. Efter att studien är färdig kommer allt material att avidentifieras och förstöras. RESULTAT Analysarbetet av intervjuerna frambringade kategorier och underkategorier som svarar mot syftet. Resultatet kommer att struktureras och presenteras utifrån följande kategorier och underkategorier. Vilka beskriver hur intensivvårdssjuksköterskorna bedömer smärta hos en intuberad och sederad patienten som kan ha svårigheter att förmedla sin smärta. Huvudkategorier Förvärvad kunskap Att bedöma helheten Underkategorier Att känna trygghet i sin roll Att ha erfarenhet från annan verksamhet Att bedöma kliniska tecken Att läsa av kroppsspråket Att bedöma smärta i samråd med vårdpersonal Att ha tid för att göra bedömning Förvärvad kunskap Att känna trygghet i sin roll Samtliga intensivvårdssjuksköterskor anser att förvärvad kunskap när det gäller att bedöma smärta främst bygger på erfarenhet. Erfarenheten gör att de känner sig tryggare i sin roll som sjuksköterska samt att de ser patienten före övervakningsutrustningen. Sjuksköterskorna i studien menar att nyutbildade intensivvårdssjuksköterskor fokuserar mycket på den tekniska övervakningsutrustningen. När de senare känner sig tryggare med den tekniska utrustningen och i sin sjuksköterskeroll så har de lättare för att se patienten och läsa av dennes uttryck och signaler. Mina kunskaper var ju noll ifrån början och nu kan jag ju väldigt mycket vad gäller intensivvård och jag känner mig trygg i det jag gör Men i början var man inte det. Det är åren av erfarenhet som gör att intensivvårdssjuksköterskan känner trygghet i sitt arbete och sina bedömningar. Erfarenheten gör att sjuksköterskan vågar lita mer på sig själv och sina kunskaper. Oavsett om sköterskan är nyfärdig eller har jobbat i många år så känner de sig aldrig fullärda då kunskapen ändrar sig hela tiden. 11

Att ha erfarenhet från annan verksamhet Intensivvårdssjuksköterskorna som deltog i studien har alla erfarenhet av att arbeta med patienter på uppvakningsavdelning. Härifrån har de fått en uppfattning av hur patienter brukar reagera efter en operation. Hur mycket läkemedel de kan tänkas behöva ge och hur mycket läkemedel patienter kan tänkas tåla. De får även en bild av hur patienter uttrycker sig när de upplever smärta. Den här lärdomen tar de med sig när de har hand om och vårdar en intensivvårdspatient. De drar paralleller mellan nyopererade verbala patienter från uppvakningsavdelningen till patienter med bristande kommunikation på intensivvårdsavdelningen, detta illustreras i följande citat: Alltså de reagerar precis likadant som en människa som är vaken fast de är sovande. Med att de kanske drar tillbaks armen kanske eller att de reagerar kanske extra mycket just då,, just när man tar i armen om det är där de har ont och... så ser man i ansiktet att de har ont. En annan erfarenhet som vissa av intensivvårdssjuksköterskorna tagit lärdom av från uppvakningsavdelningen är att de anser sig kunna se en skillnad mellan gamla och unga människor. Äldre människor upplevs ha mindre smärta än yngre, äldre tar smärtan mer med ro. De äldre är mer tålmodiga och visar heller inte lika tydligt vare sig oro eller smärttecken så som ansiktsgrimarser. Dock blir äldre patienter mer påverkade av själva situationen. Vilket leder till att de inte har lika mycket kraft att visa och uttrycka sig. Dels så har jag ju den erfarenheten då att unga har ondare än äldre. Och det har ju många aspekter i och för sig för att unga har inte levt så länge heller och upplevt någon smärta framförallt. Utan de tror ju att hela livet ska vara smärtfritt. Så unga människor är svårare att smärtlindra. Att bedöma helheten Att bedöma kliniska tecken Informanterna upplever det svårt att bedöma smärta separat. Mest svårbedömda är de patienter som inte visar att de har ont med hjälp av kropp och ansikte. Då får intensivvårdssjuksköterskorna gå på parametrar såsom puls, blodtryck, andningsfrekvens. Dessa är observationer som kan tolkas i relation till smärta. Om pulsen är snabb och visar tendens till takykardi samt om blodtrycket stiger kan det vara tecken till smärta. Dock kan värdena lätt feltolkas då det kan vara indikation på annat så som exempelvis läkemedelspåverkan. Andningsfrekvensen kan öka och patienten kanske spänner sig och andas emot respiratorn vilket också kan vara ett tecken på smärta. En ökad andningsfrekvens kan tolkas som både smärta, oro, ångest, magknip eller illamående så det är genom uteslutningsmetoden som orsaken kan frambringas. En av sjuksköterskorna nämner att hon även använder sig av att observera patientens pupiller. Små pupiller kan indikera att patienten har opiater i sig, men det är fortfarande osäkert om patienten är smärtstillad eller inte. Intensivvårdssjuksköterskorna tittar på hela bilden, helheten, för att bedöma patienten och eventuell smärta. De tittar på det de får fram som till exempel ansiktsuttryck och parametrar och utifrån de uppgifterna lägger de ihop kunskapen om varför patienten kan bete sig på ett visst sätt. De kan i efterhand få reda på vad orsaken till ett visst beteende 12

var. Det kan till exempel vara att patienten skött magen och haft besvär av magknip tidigare. Det är inte alltid som de ser helheten direkt utan det kan ta ett tag och det kan vara först när de sätter sig ner och går igenom hela patienten som de kan hitta orsaken till signalerna. Sjuksköterskorna bedömer hela tiden smärta hos patienten, både medvetet och undermedvetet. I samband med procedurer som exempelvis omvårdnad, kan uttryck såsom ansikts grimarser och tonus i kroppen vara tecken på smärta. Det kan exempelvis vara vid tvättning eller vändning då sjuksköterskorna finns nära och kan bedöma om patienten rynkar pannan, kniper med ögonen eller stretar emot. Parametrar, värden och kroppsspråk bedöms i kombination, i en helhetsbild. Som en intensivvårdsköterska beskriver: Det här är ju dom kriterierna vi använder oss av, det är ju ansiktsuttryck, puls och blodtryck. Om de spänner sig för mycket och de andas emot respiratorn. Det är ju det som vi har att gå på. Helhetsbilden bygger också på hur frekvent signalerna kommer samt hur besvärade ansiktsuttrycken ser ut. Intensivvårdssjuksköterskan bedömer om patienten bara verkar reagera med att exempelvis skrynkla ihop ansiktet vid vändning och sedan slappnar av. Eller om de fortsätter skrynkla ihop ansiktet även efter att vändningen är avslutad. Det här kan tolkas som att de troligen fortfarande har ont och att det inte bara var proceduren som orsakade smärtan. Patienter har oftast en bas-smärtlindring som sedan toppas med intravenösa bolusdoser. Efter en bolusdos görs en ny bedömning kontinuerligt för att patienten fortfarande inte skall ha ont. Sjuksköterskan provar att ge lite smärtlindring, därefter observerar hon om parametrarna så som att pulsen går ner, om patienten upplevs lugnare och om andningen lugnar sig. Hon/han gör en utvärdering och bedömer på nytt hur patienten ser ut. När sjuksköterskan skall bedöma helheten hos patienten har de med sig kunskap om vad patienten har för sjukdom samt diagnos. Vissa sjukdomar, diagnoser och komplikationer förväntas göra olika ont. Patienter som varit med om en skada kan förutsägas ha ont vilket sjuksköterskan har med i åtanke när hon gör en helhetsbedömning av patientens situation. Patienter som är sederade ligger mestadels mycket orörligt i sängen vilket leder till inaktivitet hos patienten. Det sjuksköterskan tar med sig i sin helhetsbedömning av smärta är att en patient som ligger still hela tiden får ont i kroppen. Vilket förtydligas av en sjuksköterska: För det är ju muskler och senor och sånt som stretar och drar åt alla håll, så de har ju ont i hela kroppen kan man ju säga. Fast en del har mer än andra. Och det kan man se tydligt när man vänder, vrider och sköter dem... Intensivvårdssjuksköterskorna använder sig av sin kliniska blick som sitt främsta redskap för att bedöma smärtan hos en patient som har bristande kommunikationsförmåga. Den kliniska blicken följer ingen ram utan sjuksköterskorna ser hur patienten mår, går på sin känsla och sin intuition för att bedöma patientens situation. Sjuksköterskorna tittar på patienten och lägger ihop de observationer hon ser samt sin tidigare erfarenhet av patientsituationer för att kunna tolka vad olika signaler står för. Illustreras i följande citat: 13

Men i det första skedet så försöker man ju använda den här typiska kliniska blicken, man går på sin erfarenhet och det man har varit med om innan och den här patienten har den diagnosen och då brukar det vara si och så. Att läsa av kroppsspråket Intensivvårdssjuksköterskorna läser av patientens kroppsspråk för att bedöma om patienterna har ont. Med en överblick tittar de på patienten och gör en bedömning över patientens helhetssituation. Sjuksköterskan bedömer hur patienten ser ut, kroppsspråket och ansiktsuttrycken. Enligt sjuksköterskorna speglar ansiktet uttryck för smärta, speciellt då patienten inte är så djupt sederad. I ansiktet observerar de ansiktsuttrycken, ansiktsmimiken, om de grimaserar eller om de är spända, blir röda i ansiktet eller skrynklar ihop ansiktet som ett russin. Kanske kniper de med ögonen, får en rynka i pannan och hela ansiktet ser ut som om de har ont. Kanske en tår rinner ner över kinden. Det kan vara hela kroppen som spänner sig. Även hudkostymen kan vara en observation på att patienten har ont, pannsvett och kallsvettningar kan båda indikera smärta. Mest svårbedömda är de patienter som inte visar att de har ont med hjälp av kropp och ansikte. Då får sjuksköterskan gå mer på andra parametrar såsom puls och blodtryck. En tidig bedömning intensivvårdssjuksköterskan gör med patienten är att avgöra hur vakna de är. Sjuksköterskan försöker få kontakt med patienten. Kontakt kan ibland fås trots att patienten ligger intuberad och sederad. Men en intuberad patient kan inte föra sin talan. Utifrån kontakten försöker hon sedan ställa frågor och ber patienten krama händerna eller skaka på huvudet. De ställer ledande frågor som ska underlätta för patienten att svara ja eller nej på. En blinkning eller en handtryckning kan stå för ja och två för nej. Svar på en fråga kan dock dröja och ta lång tid. Så fort ett svar uttrycks leds frågorna vidare. En del patienter som är mer vakna, kan mima att de har ont. Att skapa en kontakt tar tid och det kräver att sjuksköterskan själv har tiden, är lugn och lyhörd. Är det en akut dålig eller instabil patient så tas inte den tiden till kommunikation utan då prioriteras andra mer livsviktiga åtgärder. Då ber jag dem kanske att krama mina händer och så frågar jag om de hör vad jag säger, och så ställer jag frågor ja och nej liksom å om de har ont. Det kan ju vara olika ställen de har ont också och då får man ju leda vidare men man kan ju börja med det, man kan ju fråga dem om andra saker, om illamående och såna saker också då. Sjuksköterskorna utvecklar hela tiden sin förmåga att kommunicera med patienter med bristande kommunikationsförmåga. Hos en patient som inte kan kommunicera, där upplever sjuksköterskan att hon får gå på känslan, på det hon tror. Om de får någon kontakt med en intuberad och sederad patient så utvecklar de sin förmåga till att ställa frågor på ett bra sätt så att patienten kan svara med enkla svar. Ibland kan de höra hur en kollega ställer en fråga och sedan ta lärdom och använda sig av samma eller liknande fråga. Om sjuksköterskan får en lätt tolkad och bra kontakt så kan VAS skalan användas. Skalan 1-10 används inte förrän patienterna är riktigt vakna utan det är snarare frågor så som om patienten upplever det som lätt, måttlig eller svår smärta. Det är svårt för sjuksköterskorna att avgöra om signalerna som exempelvis ansiktsmimiken, står för ren fysisk smärta, ångest eller illabefinnande eller kanske både 14

och. Sjuksköterskan kan observera panik i ögonen vilket kan tolkas som ren smärta, panik eller mardrömmar. Ofta ges opioider för att behandla båda delar då samma preparat används för att dämpa smärtan samt att få patienten mer tillfreds. Det upplevs även svårt att se och bedöma om smärtlindringen som givits fått önskvärd effekt. Det sköterskan gör då är att de bedömer på nytt om uttrycken så som exempelvis ansiktsuttrycken minskat. Om patienten somnar eller ser lugn ut så tolkas det som att patienten inte har ont. Till barn som inte kan prata eller uttrycka sig används ibland skalor för att visa ansiktsuttryck som visar ansikten som bilder för smärta. De här kan användas som hjälpmedel för att tolka smärtan med. Men de används inte så ofta utan det brukar uppskattas. Men, alltså man använder, efter ett tag så går man ju liksom inte, man går ju inte och hämtar den skalan och tittar jaha så här ont, utan man, man uppskattar ju det. Att bedöma smärta i samråd med vårdpersonal Gemensamt för samtliga intensivvårdssjuksköterskor är att de mest utgår ifrån egna bedömningar vad det gäller smärta. De använder sig även av sina kollegor. Om sjuksköterskan ser signaler som de tycker är svårtolkade kan de fråga personalen som varit hos patienten tidigare. Att rådfråga undersköterskan är mer vanligt än att rådfråga en annan sjuksköterska. Speciellt då undersköterskorna arbetar väldigt nära patienterna. Det beror dock på vilket förtroende hon har för undersköterskan och hennes bedömning. Om sjuksköterskan har fullt förtroende för undersköterskan så kan det vara så att de går på dennes bedömning och utifrån det ger smärtstillande..men många har varit här länge och jag känner dom väl och känner att säger hon att det verkar göra ont så tror jag på det. Då är det inte så att jag alltid gör en egen bedömning. Intensivvårdssjuksköterskorna rådgör även med doktorer när de bedömt att en patient har ont. Det finns upplevelse av att de inte alltid får gehör som de önskar. En orsak tros vara att doktorer senaste tiden är måna om att hålla sedering och smärtstillande i lägre doser. Om sjuksköterska och doktor är av olika meningar angående bedömningen av patientens smärta brukar det tas upp för diskussion mellan parterna. Ett annat tillfälle när sjuksköterskan rådgör och samtalar med annan vårdpersonal kan vara när patienten skall väckas ur sederingen då det är vanligt att patienten kan vara stökig och orolig. Det kan då vara svårbedömt om det är smärta eller om det är en process som patienten skall igenom. Vid tillfällen då sjuksköterskorna inte direkt kan se patienten, om de exempelvis behöver stå och assistera någon annanstans, så ber sköterskan någon annan observera ansikts uttrycken och se om patienten ser lugn ut eller om patienten verkar behöver mer smärtstillande. Det är inte varje dag som intensivvårdssjuksköterskorna pratar om smärta, men hon gör en mer eller mindre medveten reflektion varje dag. Om sjuksköterskan upplever att något inte stämmer och det inte kan lösas så rapporteras det vidare till nästkommande personal. Om någon omvårdnadsprocedur verkat göra ont och smärtstillande givits så 15

rapporteras det här vidare samt beskrivs och dokumenteras i journalen så att nästkommande personal skall kunna få denna information. Att ha tid för att göra bedömning Intensivvårdssjuksköterskorna menar att då patienten kommer till en intensivvårdsavdelning sker ofta flertalet mer eller mindre smärtsamma procedurer. Även om patienten inte förväntas ha ont, talar om eller signalerar smärta direkt så antas procedurerna som utförs initialt att åstadkomma smärta. Vid en akut situation kan det vara så att utvärdering och bedömning av smärta åsidosätts. Det blir mer en reflektion efteråt när sjuksköterskorna går igenom vad som gjorts med patienten. Då många smärtsamma procedurer och behandlingar gjorts på patienten vid den akuta situationen kan sjuksköterskorna i efterhand komma på att smärtstillande borde ha givits. Tiden för att bedöma huruvida patienten haft ont eller inte har ej funnits. Som en sjuksköterska illustrerar i följande citat: Man hinner ju inte alltid vara med och täcka upp alla områdena för det hinner man inte i de akuta skedena. Då bara man jobbar på liksom. Och då kanske man kommer på det senare att oj då vi kanske skulle ha gett lite smärtstillande eller så. Vid procedurer eller ingrepp försöker sjuksköterskan stanna kvar hos patienten för att intermittent bedöma patientens smärta samt för att snabbt kunna åtgärda eventuell smärta. Tar ingreppet lång tid och patienten flåsar på eller grimaserar och beter sig oroligt ges smärtstillande. Sjuksköterskan gör en kontinuerlig smärtbedömning under hela proceduren eller ingreppet. Beroende på hur situationen ser ut så gör intensivvårdssjuksköterskorna en mer noggrann bedömning i början på arbetspasset. Därefter gör hon en snabb bedömning över patientens situation varje gång hon kommer in till patienten. Om exempelvis ansiktsuttrycken ser besvärat ut, eftersökes orsaken och åtgärdas om möjligt. Därefter utvärderas och bedömer sjuksköterskan återigen bilden av patienten. Utvärderingen och bedömningen av patienten görs oftare om patienten visar illabefinnande, än om de ser lugna ut. 16