Intensivvårdssjuksköterskors bedömning av postoperativ smärta

Transkript

1 EXAMENSARBETE - MAGISTERNIVÅ I VÅRDVETENSKAP VID INSTITUTIONEN FÖR VÅRDVETENSKAP 2010:56 Intensivvårdssjuksköterskors bedömning av postoperativ smärta Maria Hellman Renée Ljung

2 Uppsatsens titel: Författare: Ämne: Nivå och poäng: Kurs: Handledare: Examinator: Intensivvårdssjuksköterskors bedömning av postoperativ smärta Maria Hellman och Renée Ljung Vårdvetenskap Magisternivå, 15 högskolepoäng Specialistsjuksköterskeutbildning med inriktning mot intensivvård Berit Lindahl Margareta Mollberg Sammanfattning Hög förekomst av postoperativ smärta är ett problem som länge uppmärksammats men som ändå kvarstår. De senaste årens forskning har undersökt flera olika delar av den postoperativa smärtproblematiken, varav smärtbedömningen är ett område. Intensivvårdssjuksköterskor har en viktig roll i egenskap av att vara den som arbetar närmast patienten och som huvudsakligen utför smärtbedömningen. Syftet med denna studie är därför att beskriva hur intensivvårdssjuksköterskor gör då de bedömer postoperativ smärta utifrån frågeställningarna vilken datainsamling, det vill säga vilka observationer som görs och vad grundas bedömningen på. Studien har genomförts i form av en kvalitativ intervjustudie där data har analyserats med kvalitativ innehållsanalys. Resultatet beskriver att smärtbedömningen sker utifrån tre kategorier: kommunikationen som redskap, att använda kunskaper och erfarenheter och att observera förändringar. I diskussionen resoneras kring de olika kategoriernas tillförlitlighet och värde i smärtbedömningen samt hur intensivvårdssjuksköterskorna med hjälp av de olika datainsamlingsmetoderna skapar en helhet i bedömningen. Nyckelord: postoperativ smärta, bedömning, intensivvårdssjuksköterska

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 1 BAKGRUND... 1 Postoperativ vård... 1 Vad är smärta?... 2 Postoperativ smärta och smärtbedömning... 3 Intensivvårdssjuksköterskors roll inom postoperativ vård... 5 PROBLEMFORMULERING... 6 SYFTE... 7 METOD... 7 Ansats... 7 Deltagare och plats för datainsamling... 8 Datainsamling... 8 Dataanalys... 9 Etiska överväganden RESULTAT Kommunikationen som redskap Att fråga och lyssna till patienten Att värdera patientens smärtskattning Att använda kunskaper och erfarenheter Omedveten och medveten kunskap och erfarenhet Att ta hjälp av dokumentation och andras kunskap Att observera förändringar DISKUSSION Metoddiskussion Resultatdiskussion SLUTSATS REFERENSER Bilaga 1: Informationsbrev till verksamhetschef Bilaga 2: Informationsbrev till intensivvårdssjuksköterskor Bilaga 3: Samtycke till deltagande i studien Bilaga 4: Intervjuguide

4 INLEDNING I arbetet som intensivvårdssjuksköterska ingår det att vårda patienter som genomgått kirurgiska ingrepp. Den postoperativa smärtan är av akut art och är direkt relaterad till det operativa ingreppet. Dock har smärta flera dimensioner och det är därför viktigt att intensivvårdssjuksköterskor kan utföra en riktig bedömning av den som en del i smärtbehandlingen. Vi vill därför undersöka hur intensivvårdssjuksköterskor gör då de bedömer postoperativ smärta. BAKGRUND Postoperativ vård Postoperativ vård av patienter ställer speciella krav. Den nyopererade patienten befinner sig i ett stresstillstånd till följd av det kirurgiska ingreppet och dess orsak. Ett ingrepp påverkar fysiologiska processer i kroppen så som cirkulation, andning, ämnesomsättning, vätskebalans och koagulation hos patienten. Övervakning av puls, blodtryck, andningsfrekvens, syresättning, urinproduktion och smärta bör därför alltid ingå i den postoperativa vården (Hughes, 2004). Postoperativ vård kan utföras på uppvakningsavdelning (UVA), postoperativ avdelning (postop) eller på intensivvårdsavdelning (IVA). Rutinerna för var patienten vårdas skiljer sig mellan olika sjukhus och kan variera mellan dagtid och nattetid, vardag och helg på ett och samma sjukhus. Oavsett var den postoperativa vården bedrivs övervakas och dokumenteras ovan nämnda fysiologiska parametrar (Svenska Föreningen för Anestesi och Intensivvård, SFAIa, 2005). Patienten får även de läkemedel som krävs såsom smärtstillande läkemedel och andra mediciner som patienten använder eller fått ordinerat i samband med operationen. Fördelen med postoperativa avdelningar jämfört med vanliga vårdavdelningar är att det finns personal speciellt utbildad för att ta hand om patienter direkt efter operation, högre personaltäthet samt specialutrustning för patienter i det postoperativa skedet (Stubberud, 2009). Den specialutrustning som bör finnas i nära anslutning till patienten är pulsoximetriövervakning, sug- och syrgasutrustning, akutvagn alternativ akutbord med utrustning för intubation och 1

5 övertrycksventilation, defibrillator samt läkemedel och infusionsvätskor för behandling av akuta tillstånd (SFAIa, 2005). Vårdtiden på den postoperativa avdelningen kan variera från minuter till dagar, men är som regel någon till några timmar. Utskrivningsbeslutet tas av läkare som bedömer utifrån hur stabil patienten är cirkulatoriskt och respiratoriskt samt hur vaken och smärtlindrad patienten är (SFAIa, 2005; Stubberud, 2009). Vad är smärta? International Association for the Study of Pain (IASP) definierar smärta enligt följande: An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage ( IASP, 2007). Smärtbegreppet är mångfasetterat och innehåller både sensoriska, kognitiva och emotionella delar som tillsammans påverkar upplevelsen av smärtan. Smärta kan förvärras av ångest, oro och förväntningar på att något ska göra ont (Werner & Strang, 2003; Papaioannou, Skapinakis, Damigos, Mavreas, Broumas & Palgimesi, 2009; Ip, Abrishami, Peng, Wong & Chung, 2009). Smärtupplevelsen är alltid subjektiv, och är alltså så som patienten beskriver den. Patientens smärtupplevelse kan därför aldrig ifrågasättas. IASP påpekar dock att smärta mycket väl kan förkomma även om patienten inte kan förmedla upplevelser av den verbalt (IASP, 2007). Smärta kan indelas utefter tidsförlopp, orsak till smärtan eller uppkomstmekanism. Den postoperativa smärtan är främst av akut nociceptiv art, vilket innebär att vävnadsskadan är själva orsaken till smärtan (Werner & Strang, 2003). Syftet med den akuta smärtan är att varna kroppen att en skada har skett. Den akuta smärtan aktiverar det sympatiska nervsystemet i kroppen vilket leder till ett fysiologiskt svar i form ökad hjärt- och andningsfrekvens, svettning, vidgade pupiller och oro. Patienter med akut smärta kan bli bleka och ha ett bekymrat ansiktsuttryck (Helms & Barone, 2008). Förutom obehag för patienten innebär smärta en ökad risk för postoperativa komplikationer eftersom smärta leder till frisättning av katekolaminer, kortisol och glukagon. Detta, tillsammans med det stresstillstånd som kroppen befinner sig i efter ett kirurgiskt ingrepp, ökar 2

6 risken för att patienter drabbas av komplikationer såsom blodproppar och postoperativa infektioner. Genom att behandla postoperativ smärta kan risken för komplikationer minskas och patienten återhämtar sig snabbare efter det kirurgiska ingreppet (Dunwoody, Krenzischek, Pasero, Rathmell & Polomano, 2008). Postoperativ smärta och smärtbedömning Under 1990-talet och början av 2000-talet publicerades en mängd studier som konstaterade att postoperativ smärta var ett stort problem. Studierna visade att upp till 80 % av patienterna upplevde måttligt till svår smärta någon gång under de första 24 timmarna efter operationen (Svensson, Sjöström & Halajamäe, 2000; Apfelbaum, Chen, Mehta & Gan, 2003). Eftersom det blev tydligt att postoperativ smärta var ett eftersatt område skrev flera länder nationella riktlinjer. I Sverige gav Medicinska Kvalitetsrådet (MK) år 2001 ut riktlinjer och kvalitetsindikationer vid postoperativ smärtbehandling. I deras riktlinjer framkommer att smärtskattning med mätinstrument ska utföras regelbundet, minst var fjärde timme. Smärtan ska skattas både i vila och rörelse och ska så långt det är möjligt utföras av patienten själv. Om det är möjligt används visuell analog skala (VAS) som mätinstrument förutsatt att patienten klarar av detta (MK, 2001). I en översiktsartikel över tillgängliga mätinstrument för smärtskattning (Coll, Ameen & Mead, 2003) konstateras att VAS är det mest tillförlitliga instrumentet eftersom det är metodologiskt välgrundat samt enkelt att förstå och använda. Enligt MK (2001) kan andra mätinstrument, såsom beteendeskalor, behöva användas till barn och personer med demens eller språksvårigheter. Detta påpekas också i en norsk forskningsöversikt (Breivik, Borchgrevink, Allen, Rosseland, Romundstad, Breivik Hals, Kvarstein & Stubhaug, 2008) om smärtbedömning. Sådana mätinstrument utgår från beteende och reaktioner, men eftersom det är sjuksköterskan och inte patienten själv som gör bedömningen har de lägre validitet och bör därför endast användas då patienten är oförmögen att själv redogöra för sin smärta. SFAI:s riktlinjer för postoperativ smärtbehandling (SFAIb, 2005) beskriver postoperativ smärta som en vitalparameter som ska behandlas skyndsamt. Därmed kan negativa komplikationer som postoperativ morbiditet och långvariga smärttillstånd undvikas (SFAIb, 2005; Breivik et al., 2008). SFAI påvisar i riktlinjerna att en maximal 3

7 acceptabel smärtnivå bör finnas fastställd. VAS lägre än fyra föreslås som gräns. Om patienten har smärta sedan tidigare kan en högre VAS-nivå vara aktuell, eftersom den postoperativa smärtbehandlingen endast syftar till att behandla den nytillkomna smärtan orsakad av operationen. Som en del i smärtbedömningen ska sjuksköterskan enligt SFAI:s anvisningar även observera förändringar i vitala parametrar, vilket kan vara tecken på smärta (SFAIb, 2005). Sjuksköterskan är den som huvudsakligen ansvarar för att monitorera och bedöma vitalparametrar och det är därför av betydelse att sjuksköterskan kan observera dessa förändringar, men också vara medveten om att förändringarna kan orsakas av annat än smärta (Dunwoody et al., 2008). Svensk forskning har tidigare beskrivit vilka strategier svenska sjuksköterskor och läkare använder sig av för att bedöma postoperativ smärta. Forskningen visade att vårdgivarna främst använde sig av att observera och tala med patienten, samt att de tog hjälp av tidigare erfarenheter av liknande situationer (Sjöström, 1995; Sjöström, Dahlgren & Haljamäe, 1999). Det har också undersökts hur stor tillförlitlighet dessa olika strategier hade genom att jämföra sjuksköterskornas skattning med patienternas. Den strategi som gav bäst överrensstämmelse med patientens egen smärtskattning var att lyssna på patienten. Sämst överrensstämmelse gav smärtskattningen när vårdarna använde sig av strategier som grundades på att de tidigare hade lärt sig om en viss typ/grupp av patienter, det vill säga de förknippade en viss diagnos med en viss smärtnivå, eller då de enbart observerade patienten. Dessa resulterade i att smärtan underskattades av sjuksköterskorna. Författarna menade att dessa mindre tillförlitliga strategier kunde vara en orsak till problemet med postoperativ smärta (Sjöström, Dahlgren & Haljamäe, 2000). Även Dihle, Bjølseth och Helseth (2006) kunde i sin observationsstudie se att sjuksköterskor använde sig av mindre tillförlitliga smärtskattningsstrategier såsom att titta på ansiktsuttryck och beteende istället för att prata med patienten. Forskningsresultat har också visat att användandet av smärtskattningsinstrument är bristfälligt och osystematiskt (Dihle et al., 2006; Idvall & Berg, 2008). En svensk uppföljningsstudie från 2008 (Wickström, Nordberg, Bergh, Gaston Johansson & Sjöström) visade att sjuksköterskor, trots utbildning baserad på MK:s riktlinjer, fortfarande ofta underskattade svår smärta och att deras bedömning av smärta ofta hade dålig överensstämmelse med patientens. 4

8 Eftersom orsaken till den höga förekomsten av postoperativ smärta är oklar har de senaste årens forskning bedrivits med fokus på flera olika områden, varav smärtbedömning är ett. I en forskningsöversikt från 2009 (Grinstein-Cohen, Sarid, Attar, Pilpel & Elhayany) försöker författarna sammanfatta var forskningen står idag, vilka förbättringar som gjorts och vad som är kvarstående problem. I studien konstateras att postoperativ smärtbedömning och behandling måste ske tvärprofessionellt. I det arbetet har intensivvårdsjuksköterskan en nyckelroll i egenskap av att vara den som arbetar närmast patienten och som utför smärtbedömningen. Intensivvårdssjuksköterskors roll inom postoperativ vård Intensivvård innebär att kunna följa med på snabba förändringar i patientens status. Det kräver generell, professionell och klinisk kompetens hos vårdgivarna. Patienten är beroende av personalen, och att få patienten att känna sig bekväm och att vara smärtlindrad är en del av den kliniska kompetensen för en intensivvårdssjuksköterska (Ääri, Souminen & Leino-Kilpi, 2008). Nurse och nursing har betydelsen nära, begreppen caring och caritas betyder människokärlek och barmhärtighet. Att vårda kan sägas att vara nära, att ge liv, kraft och kärlek. Vård är en praktisk och samtidigt en vetenskaplig verksamhet som sker i samspelet mellan sjuksköterskan och patienten och de uppgifter som utförs i vårdprocessen bestäms utifrån patientens behov. Sjuksköterskans roll är att bistå patienten med det patienten inte klarar av på grund av sjukdom eller skada (Eriksson, 1994; Eriksson, 1995; Näsman, Lindholm & Eriksson, 2008). Patienter på en postoperativ avdelning blir beroende av andra människor. Intensivvårdssjuksköterskor vårdar och ger de utökade resurser som patienten har behov av i det postoperativa skedet genom vårdhandlingar (Richards & Hubbert, 2007). Samspelet mellan patient och intensivvårdsjuksköterska är det centrala och de vårdhandlingar som utförs i vårdprocessen bestäms utifrån patientens behov av vård. I vårdprocessen vill sjuksköterskan patienten väl genom att gå bredvid och visa vägen framåt (Eriksson, 1995). Att bekräfta människans värdighet i vården innebär att ge varje patient 5

9 individuell vård, att våga vara olika inför patienter (Eriksson, 1994; Dahlberg, 2002; Leegard, Nåden & Fagermoen, 2008; Foss & Nåden, 2009). Postoperativ smärta innebär obehag för patienten och kan leda till fördröjd återhämtning samt kroniska/långvariga smärtor. En av intensivvårdssjuksköterskors uppgift är att smärtlindra (Leegard et al., 2008). Utebliven eller för liten dos av smärtlindring kan orsaka ett vårdlidande beroende på att patientens upplevelse inte har beaktats och patienten blir förnekad som en lidande människa (Dahlberg, 2002; Kasén, Nordman, Lindholm & Eriksson, 2008). Det kan i förlängningen ge upphov till ett kroniskt lidande (Leegard et al., 2008). Utebliven vård kan innebära en kräkning av människans värdighet och är ett sätt att utöva makt över en maktlös, vilket kan bero på omedvetet handlande, bristande kunskap och en avsaknad av reflektion (Eriksson, 1994; Dahlberg, 2002; Kasén et al., 2008). För att undvika att sjuksköterskan har bristande kunskaper krävs enligt SFAIa (2005) att sjuksköterskor inom postoperativ ha specialistkompetens inom intensivvård eller anestesi. Detta för att sjuksköterskan ska kunna klara av att möta patientens behov genom korrekt övervakning, bedömning och vård. Lång erfarenhet inom postoperativ vård samt att dela med sig av sina erfarenheter till kolleger har enligt tidigare studier förbättrat smärtlindringen för patienter i det postoperativa skedet (Richards & Hubbert, 2007; Kasén et al., 2008). Näsmans studie visade även att ålder och utbildning inte sågs som en avgörande faktor för graden av engagemang och förmåga till etisk reflektion. Däremot så har människor en mer eller mindre etisk beredskap som kan stärkas av utbildning och erfarenhet (Näsman et al, 2008). Kasén et al. (2008) framhåller att ökad självkännedom som sjuksköterska och en strävan till utveckling samt att erkänna sina egna och andras begränsningar skulle kunna minska ett vårdlidande. PROBLEMFORMULERING Intensivvårdsjuksköterskor har en viktig roll i den postoperativa vården i egenskap av att vara den som arbetar närmast patienten. Sjuksköterskor ska vårda och ge de utökade resurser som patienten har behov av i det postoperativa skedet. En viktig del av den 6

10 postoperativa vården utgörs av smärtbehandling. Flertalet studier har de senaste 15 åren visat att postoperativ smärta fortfarande är ett stort problem. Trots försök att komma tillrätta med problemet upplever alltjämt många patienter smärta efter operation vilket är ett onödigt lidande för patienten. Bedömning av smärta är en del i den postoperativa smärtbehandlingen och studier har visat att olika bedömningsstrategier ger olika bra överrensstämmelse med patientens skattning av smärtan. Studier har också visat att sjuksköterskor inte alltid följer de rekommendationer som finns för postoperativ smärtbedömning. Hur gör intensivvårdssjuksköterskor vid bedömning av postoperativ smärta? Vilken datainsamling, det vill säga vilka observationer gör sjuksköterskan, och vad grundar hon sin bedömning på? SYFTE Syftet är att beskriva hur intensivvårdssjuksköterskor bedömer postoperativ smärta hos patienter som vårdas på en postoperativ avdelning eller intensivvårdsavdelning. METOD Litteratur för uppsatsen har sökts i databaserna Cinahl och PubMed med sökorden postoperative, pain, assessment, management, nursing, caring, critical care, acute pain samt via referenslistor i artiklar. Databasernas funktioner citing articles och related articles har också använts. Ansats Studien har utförts med kvalitativ ansats där datainsamling har skett genom kvalitativa forskningsintervjuer. Detta ger möjlighet till att få tillgång till nyanserade beskrivningar av specifika situationer eller handlingar (Kvale, 1997). Avsikten är att beskriva det aktuella forskningsproblemet utifrån intensivvårdssjuksköterskors levda erfarenheter. Genom att utgå från ett livsvärldsperspektiv beskrivs det studerade fenomenet så som det erfars av deltagarna 7

11 eftersom de utgår från sin naturliga erfarenhet och inställning (Dahlberg, Segesten, Nyström, Suserud & Fagerberg, 2003). Intervjuaren leder med en öppen frågeställning deltagarna mot vissa teman inom forskningsområdet, men ska inte på förhand ha bestämda uppfattningar om dessa. Intervjuaren måste därför vara kritisk mot den egna förförståelsen och ha ett öppet förhållningssätt (Kvale, 1997). Genom att vara öppen och följsam kan intervjuaren ge deltagarna möjlighet att beskriva sina erfarenheter. Intervjuaren möter intervjupersonens beskrivningar med inställningen att vara förutsättningslös, men är samtidigt medveten om att detta aldrig kan vara helt möjligt. Därför måste intervjuaren reflektera över sin egen förförståelse. Först när öppenhet och reflektion finns är det möjligt att fånga det nya som framträder i det studerade fenomenet (Dahlberg et al., 2003). Deltagare och plats för datainsamling Datainsamlingen har skett på en postoperativ avdelning och en intensivvårdsavdelning på två medelstora sjukhus, varav ett i södra Norrland och ett i västra Sverige. På båda sjukhusen fanns det en stor sal som var avsedd för övervakning och vård av patienter i det postoperativa skedet. På ett av sjukhusen fanns det plats för 20 patienter i salen. På det andra kunde 10 patienter vårdas i salen och det fanns dessutom två extra tvåbäddssalar, varav en var avsedd för barn. På det sjukhuset flyttades den postoperativa verksamheten till två stycken tvåbäddsrum på IVA under helgerna. Totalt intervjuades sex intensivvårdssjuksköterskor, tre på varje sjukhus. Deras erfarenhet av postoperativ vård varierade från 1 år till 30 år. Enhetschefen på varje sjukhus ombads att välja ut tre sjuksköterskor enligt följande kriterier. Inklusionskriterierna för deltagarna i studien var att de skulle vara sjuksköterskor och ha genomgått specialistutbildning inom intensivvård samt att de skulle ha arbetat inom postoperativ vård i minst ett år. Det var även viktigt att intervjupersonerna hade ett intresse av att delta i studien. Datainsamling Avdelningarnas enhetschefer kontaktades först muntligt angående medverkan i studien. Information om studien gavs även skriftligt (bilaga 1). Enhetscheferna ombads att tillfråga sjuksköterskor om deltagande i studien utifrån de i förväg formulerade inklusionskriterierna. Deltagarna kontaktades sedan per telefon och de informerades då 8

12 om studiens syfte och att deras deltagande var frivilligt. Tid och plats för intervjun bestämdes av varje deltagare. Ett informationsbrev om studien (bilaga 2) lämnades till dem. Intervjuerna genomfördes på en tom arbetsexpedition på det ena sjukhuset och i ett samtalsrum på det andra sjukhuset. Vid intervjutillfället informerades deltagarna återigen om syftet och de undertecknade också ett samtycke (bilaga 3). Varje intervju utfördes utifrån en öppen ingångsfråga: kan du berätta hur du gör när du bedömer smärta hos en postoperativ patient? Ytterligare fyra frågor ställdes under intervjun om inte deltagarna själva berörde dessa områden (bilaga 4). Intervjuerna avslutades med att deltagarna tillfrågades om det fanns något mer som han/hon ville tillägga eller ta upp. Alla intervjuer spelades in och transkriberades av den som hade utfört intervjun. Transkriberingen gjordes ordagrant och även pauser och ljud som suckar och skratt togs med. Intervjuerna tog mellan minuter och genomfördes under perioden februarimars Dataanalys Materialet har analyserats med kvalitativ innehållsanalys (Lundman & Hällgren Graneheim, 2008). I den kvalitativa innehållsanalysen ligger fokus på att beskriva variationer genom att identifiera likheter och skillnader i data/texterna. Det är viktigt att texterna ses i sitt sammanhang vilket i detta fall innebär intensivvårdsmiljön som intensivvårdssjuksköterskornas arbetsplats. Genom att använda ett induktivt förhållningssätt sker analysen förutsättningslöst och det finns inga teorier om resultatet i förväg. Målet är att upptäcka det likheter och skillnader i texterna för att skapa en större helhet eller slutsats (Elo & Kyngäs, 2007). Analysprocessen inleddes genom att båda författarna upprepade gånger läste igenom samtliga sex intervjuer för att bli välbekanta med texterna och dess innehåll och för att skapa sig en helhet om vad de huvudsakligen handlade om. Från de olika intervjutexterna markerades meningsenheter, dvs. de delar av texten vars innehåll svarade mot studiens syfte. För att göra texten mer lätthanterlig kondenserades den, det vill säga alla överflödiga ord togs bort i meningsenheterna så att endast det undersökta fenomenet var kvar (Lundman & Hällgren Graneheim, 2008). Detta innehåll abstraherades och sedan skapades koder som benämning på innehållet i 9

13 meningsenheterna. Avsikten med koderna är att kunna se meningsenheterna på ett nytt och annorlunda sätt (Graneheim & Lundman, 2004). Genom att identifiera liknande koder kunde sedan underkategorier skapas för att på så vis öka kunskapen om och förståelsen kring det undersökta fenomenet (Elo & Kyngäs, 2007). Inom varje kategori skulle innehållet vara homogent och de olika kategoriernas innehåll skulle tydligt skilja sig från varandra. Utifrån underkategorierna skapades huvudkategorier (Lundman & Hällgren Graneheim, 2008). Etiska överväganden Alla deltagarna i studien informerades enligt principen för informerat samtycke (Kvale, 1997; Codex, 2010). Det innebär att deltagarna fick både muntlig och skriftlig information om studiens syfte och att deras medverkan var helt frivillig samt att de när som helst kunde avbryta intervjun utan att behöva ange någon orsak. Deltagarna informerades också om att intervjun skulle spelas in och materialet skulle komma att användas i uppsatsen. Allt innehåll skulle behandlas konfidentiellt, vilket enligt Kvale (1997) innebär att innehållet kommer att presenteras så att deltagarna i studien inte kan identifieras. Deltagarna fick också information om att materialet skulle behandlas så att ingen obehörig kunde komma åt det (Codex, 2010). Intervjumaterialet kommer efter uppsatsens färdigställande att förvaras inlåst på en för ändamålet avsedd plats på högskolan i Borås. RESULTAT I resultatet redovisas hur intensivvårdssjuksköterskorna i studien berättade att de gör vid postoperativ smärtbedömning, det vill säga vilken datainsamling som görs och vad bedömningen grundas på. Resultatet presenteras i tre kategorier och fyra underkategorier enligt tabell 1. 10

14 Tabell 1. Översikt över kategorier och underkategorier. Kommunikationen som redskap Att fråga och lyssna till patienten Att värdera patientens smärtskattning Att använda kunskaper och erfarenheter Omedveten och medveten kunskap och erfarenhet Att ta hjälp av dokumentation och andras kunskap Att observera förändringar Kommunikationen som redskap Att fråga och lyssna till patienten Samtliga intensivvårdssjuksköterskor i studien berättade att det första de gjorde då de bedömde smärta var att fråga patienten om de hade ont. Genom att ställa frågor skaffade de sig en uppfattning om patientens upplevelse av smärtan. Sjuksköterskorna berättade att de formulerade frågorna på olika sätt beroende på patienten och situationen, allt från en enkel fråga om patienten hade ont till att sjuksköterskan bad patienten att beskriva sin smärta eller smärtupplevelse. En sjuksköterska redogjorde för hur hon brukade fråga: vart gör det ont? Hur gör det ont? Äh är det ihållande smärta eller kommer det och går? Man får ju använda termer så att de förstår också. Intervallsmärta är inte helt enkelt att förstå om man är i övre åldern. Nej, man får ju välja att fråga efter smärta på ett sätt så att de förstår också. (Intervju 3) Två av intervjupersonerna berättade hur de gav patienterna möjlighet att själva få bedöma behovet av smärtlindring genom att fråga om patienten tyckte att hon/han vill ha smärtstillande. En intervjuperson uttryckte det såhär: 11

15 Man måste ju alltid fråga patienten. Hur tycker du det känns? Känns det här okey för dig eller? Behöver du mer smärtlindring? (Intervju 2) Samtliga sjuksköterskor i studien talade om vikten av att lyssna på och föra en dialog med patienterna och att kommunikationen var viktig för att komma fram till hur mycket smärta patienten har. De beskrev dialogen med patienten som ett bra och viktigt komplement till VAS-skattningen. Alla intensivvårdssjuksköterskor som intervjuades uppgav att de använde VAS som hjälpmedel i smärtbedömningen. En intervjuperson berättade att hon använde VAS-stickan och visade den för patienten. En annan använde skalan verbalt genom att be patienten att uppskatta sin smärta på en skala mellan noll och tio efter att ha förklarat att ingen smärta var noll och värsta tänkbara smärta var tio. Sjuksköterskorna nämnde VAS som en självklar del i smärtbedömningen upprepade gånger under intervjuerna. Två intervjupersoner berättade att svårigheter att använda VAS kunde uppstå om patienten inte fått information om skalan innan operationen eller om patienten var oklar och förvirrad. Att värdera patientens smärtskattning Fyra av sjuksköterskorna uttryckte i intervjuerna vikten av att tro och lita på patientens egna smärtskattning. Samtidigt berättade samtliga intervjupersoner om situationer då det hade varit svårt att göra just detta eftersom patientens egen smärtskattning inte stämde överrens med beteende och parametrar. En sjuksköterska berättade: Sen finns det de som har VAS 2, 3 som knappt kan ligga still i sängen ( ) de som har 2,3,4 och knappt kan andas eller jaa som svettas och är blek (Intervju 3) Tre av sjuksköterskorna berättade att de i sådana fall kunde fråga patienten om de verkligen hade så ont som de sa. En uttryckte det så här: Man har inte förhöjd puls, man har inte förhöjd andningsfrekvens, man i det närmaste sover Då är det svårt att ja, VAS nio, det är nästan det värsta du kan tänka dig? Ja! 12

16 (paus) Då är det svårt att tolka vad det är egentligen som är rätt, eller hur man ska göra (Intervju 5) Att använda kunskaper och erfarenheter Omedveten och medveten kunskap och erfarenhet Alla intensivvårdssjuksköterskorna i studien använde sig av kunskap och erfarenheter som de hade samlat på sig under sin yrkesutövning. Dessa kunde vara mer eller mindre medvetna för sjuksköterskorna själva. Sjuksköterskorna berättade om kunskaper och erfarenheter genom att dra paralleller till tidigare patienter i liknande situationer. Ibland var sjuksköterskorna mindre medvetna om vilka kunskaper och erfarenheter som de använde sig av. Det yttrade sig då i form av generaliseringar av eller förväntningar på patienter i en viss ålder, av särskild härkomst eller som hade genomgått ett visst ingrepp. En sjuksköterska uttryckte sig så här: Ja, alltså har man opererats, jag tror att man har ont. Och man ska inte tro att de där små ingreppen, det är bara en radiusfraktur säger dom, men alltså jag kan säga att de kan ha så ont så att det är inte klokt så de kan ha mycket ondare än en höftprotes (Intervju 4) En annan sa: Och så kommer de här unga pojkarna, som har så asså en sticka i fingret och så gör det jätteont. (intervju 2) En tredje berättade: ja, européer och så dom, dom visar mer sin smärta vad vi, vi nordbor gör. (Intervju 6) Intensivvårdssjuksköterskorna i intervjuerna kunde ha svårt att sätta ord på vilken kunskap och erfarenhet de egentligen använde sig av. En sjuksköterska beskrev det som 13

17 att hon alltid kunde lita på sina ögon, på det hon såg. Tre sjuksköterskor beskrev det som att de använde sin intuition. En av dem resonerade enligt följande: jag tänkte på om man har läst nu var det så länge sen man läste. Så jag kan inte riktigt känna, att det är det jag bär med mig, att det är det, att det är utifrån det jag agerar utan genom mer på mina egna erfarenheter och min intuition. (intervju 3) I intervjuerna beskrev intervjupersonerna erfarenheter som en viktig grund i smärtbedömningen. Sjuksköterskorna berättade hur de använde sin kunskap och tidigare erfarenheter för att värdera risken för smärta genom att väga in faktorer som de ansåg kunde påverka smärtnivån, såsom patientens ålder och typ av ingrepp. Erfarenheten och kunskapen användes också för att se smärtan i ett vidare perspektiv och väga in andra omständigheter som kan påverka smärtupplevelsen hos patienten, till exempel ångest och oro. En sjuksköterska brukade tänka så här: Någon annan angreppspunkt för det här står det här som man tror är ont för någonting annat istället? (Intervju 2) Att ta hjälp av dokumentation och andras kunskap Fyra av intensivvårdssjuksköterskorna berättade i intervjuerna hur de brukade ta hjälp av dokumentation i sin smärtbedömning. De beskrev hur de genom att läsa dokumentation i form av operationsjournaler, läkemedelslistor och tidigare journalanteckningar kunde få information som kom till användning i smärtbedömningen. Ett exempel var detta: Men om det ser ut att göra jätteont, då brukar jag alltid kolla vad har de fått för någonting och för hur länge sedan är det. (Intervju 2) Två av sjuksköterskorna uttryckte vikten av att kunna ta hjälp av andra i sin smärtbedömning. De nämnde kollegor men framför allt narkosläkare eller operatören. Oftast tog de till denna hjälp då smärtbedömningen ansågs som lite mer komplex och svårbedömd. Läkaren kunde då användas för att konstatera att operationsområdet såg ut 14

18 som förväntat för att på så vis utesluta komplikationer som orsak till smärtan, eller för att ta del av läkarens kunskap och erfarenheter och ha någon att bolla med : Och känner man själv att man är ute lite grann på hal is, då kallar du på narkosläkaren. Så du har någon att bolla ( ) man tar in andras kunskaper i kring och ibland så är det ju så att man missar att tänka på vissa saker och då är det bra att man har någon (Intervju 2) Att observera förändringar Samtliga intervjupersoner berättade att de använde sig av observation, mätning och registrering av vitala parametrar som hjälpmedel i smärtbedömningen. Intensivvårdssjuksköterskorna beskrev att de kontrollerade och följde puls, blodtryck och andningsfrekvens hos patienterna. Förändring i dessa parametrar kunde föranleda att sjuksköterskan frågade patienten om de upplevde smärta. Sjuksköterskorna beskrev att de främst använde parametrarna som ett komplement till annan skattning, såsom VAS, beteende eller patientens verbala uttryck för smärta. Hos patienter som inte kunde förmedla sig verbalt fick parametrarna en större roll i smärtskattningen. I intervjupersonernas berättelser framkommer hur de då patienterna uppgav smärta verifierade det genom att observera förändringar i parametrarna. Tvärtom tolkades normala parametrar som att patienten kanske inte hade så ont som de uppgav. Intensivvårdssjuksköterskorna i studien beskrev vissa typer av uttryck och beteenden hos patienten som de tolkade som uttryck för smärta. Dessa var rynkad panna och rynka mellan ögonbrynen, kallsvettighet, gråt, skrik, kvidande, ansträngd andning och djupa suckar. De beskrev också beteenden som sattes samman med smärta såsom motorisk orolighet, svårt att komma till ro i sängen, plockar med slangar och sladdar, spändhet i kroppen. En sjuksköterska beskrev hur hon kunde se att en patient hade ont: Ja, alltså man ser det ju mellan ögonen, de rynkar ihop ögonbrynen, grimaserar och är lite oroliga i sängen kan man, att dom rör sig och lite så där. (Intervju 6) 15

19 Ett annat exempel var: ( ) hon hängde i droppen och hon slet i allt hon kom över och i häverten och jag vet inte allt, jag tänkte hon ramlar ur sängen snart och då tolkar man ju det som smärta med en gång va ( ) (Intervju 4) Förändringar i beteende som noterats hos patienten användes för att bedöma smärta men också för att bedöma vilken effekt given smärtlindring hade haft. Fyra av intensivvårdssjuksköterskorna beskrev hur de observerade patienterna efter given smärtlindring och hur de då tolkade beteenden som att patienten kommer till ro, landar i sängen som att patienten hade mindre ont. En sjuksköterska beskrev hur hon hos oroliga patienter som hade svårt att verbalt förmedla sin smärta använde smärtlindring för att värdera förekomsten av smärta. Genom att ge smärtlindring och sedan observera en beteendeförändring hos patienten kunde hon bedöma om oroligheten berodde på smärta eller hade andra orsaker. Hon beskrev det så här: Och man ser ju om de blir lite plockiga och dom blir oroliga och ändra beteende från det att de kom till oss, då förutsätter jag att de har ont så då brukar jag ge dem lite smärtstillande och då ser man ju, du har ju kvitto på det om de lugnar ner sig, dom kommer mera till ro. (Intervju 4) Fyra av intensivvårdssjuksköterskorna beskrev också hur de observerade operationssår, blödning och distalstatus som en del i sin smärtbedömning. Sådana observationer kunde vara att enbart inspektera genom att titta men kunde också innebära att de kände, tryckte och klämde runt operationsområdet samtidigt som de tittade på patienten för att se deras reaktioner. 16

20 DISKUSSION Metoddiskussion För att uppnå studiens syfte valdes att göra en kvalitativ intervjustudie där materialet har analyserats med kvalitativ innehållsanalys. Intervjuerna baserades på en öppen fråga, vilket enligt Kvale (1997) ger möjlighet att få spontana och innehållsrika intervjuer där deltagarna återger det som de anser vara viktigast inom det för studien aktuella ämnet. Ingen av författarna hade tidigare gjort intervjuer vilket kan ha påverkat resultatet. Risken finns att författarna missade att ställa en del följdfrågor vilket kan ha lett till att information om det aktuella ämnet missades, samt att vissa följdfrågor blivit formulerade på ett ledande sätt på grund av författarnas ovana att intervjua. Författarna har ingen tidigare erfarenhet av postoperativ vård. Dock kan det ha varit till fördel eftersom intervjupersonerna, i vetskap om att vi är under utbildning, har gett noggranna och tydliga beskrivningar under intervjuerna. Vår begränsade erfarenhet av det undersökta ämnet kan också vara till fördel eftersom vi då har haft lättare för att ha en öppenhet i studien då vi inte vetat vad vi har kunnat förvänta oss för resultat. I kvalitativ forskning har dock alltid forskarens förförståelse betydelse. Då vi har arbetat som sjuksköterskor inom olika former av akutsjukvård under flera år är vi medvetna om att vi utifrån våra erfarenheter också har en förförståelse inom det aktuella ämnet, eftersom vi själva har uppfattningar om vad vi anser vara tecken på smärta. Intervjuerna har spelats in på bandspelare vilket har gett författarna möjlighet att helt koncentrera sig på intervjun samt att i efterhand kunna återge intervjuerna ordagrant. Bandspelaren verkade till en början skapa nervositet hos några av deltagarna, varför intervjuerna inleddes med att vi först pratade om mer allmänna frågor som till exempel år och erfarenhet inom yrket. Efter några minuter då informanterna verkade mer bekväma med situationen övergick vi till frågor som berörde studiens syfte. Författarnas största utmaning under intervjuerna var att hålla fokus på det för studien aktuella området smärtbedömning, eftersom intervjupersonerna istället lätt talade om det närliggande området smärtbehandling. För att vara säkra på att intervjupersonerna hade fått säga sitt avslutades varje intervju med frågan om de ville tillägga något. Enligt 17

21 Kvale (1997) är det ett sätt att ge intervjupersonerna möjlighet att ta upp egna frågor eller funderingar som framkommit under intervjun. Detta ledde dock inte till att så mycket mer information framkom. Samtliga sex intervjuer har genomförts på sjuksköterskornas arbetsplats under deras arbetspass. Det har gjort att intervjupersonerna har kunnat känna sig trygga och bekväma i miljön. Nackdelen med intervjumiljön var att det på det ena sjukhuset var svårt att utestänga ljud från verksamheten vilket kan ha påverkat informanternas koncentration och därmed intervjuerna negativt. Vi har utfört tre intervjuer var, dessa har sedan har skrivits ut och kodats av den som intervjuade. Efter att vi hade läst igenom samtliga sex intervjuer upprepade gånger analyserade vi två av dem gemensamt. Resterande fyra intervjuer analyserade vi var för sig. Koder, kategorier samt diskussion har sedan skapats gemensamt. Sjuksköterskorna hade en varierad erfarenhet från den postoperativa vården. Kriteriet att informanterna skulle ha jobbat minst ett år inom postoperativ vård gjorde att alla informanter verkade ha en klar bild av hur de smärtbedömer och det kan därför anses ha varit ett bra inklusionskriterie. Av informanterna var fem kvinnor och en man, vilket kan anses spegla könsfördelningen inom yrket ganska väl. I analysarbetet lades stor vikt på att abstrahera de kondenserade meningsenheterna utan att för den skull förlora meningsenheternas kontext. Meningsenheterna har därför funnits med parallellt med koderna i hela analysprocessen. Dessa har sedan organiserats i ett kodningsschema och utifrån det har kategorier och under kategorier skapats. Detta har inneburit en noggrann och systematisk bearbetning av materialet vilket enligt Hsieh och Shannon (2005) ökar trovärdigheten i studien. Resultatet stärks med citat från det ursprungliga intervjumaterialet för att visa överensstämmelsen däremellan, vilket kan anses stärka studiens trovärdighet Elo & Kyngäs, 2007). Sex intervjuer får ses som ett förhållandevis litet material, vilket innebär att ytterligare studier med ett större urval skulle behövas för att kunna dra överförbara slutsatser av resultatet. 18

22 Resultatdiskussion Intensivvårdssjuksköterskorna använde flera olika metoder för datainsamling i sina smärtbedömningar. Genom den information som kom fram kunde sjuksköterskorna sedan skapa sig en helhetsbild av patientens upplevda smärta som grund för bedömningen. Det var inte så stora variationer i vilka datainsamlingsmetoder som sjuksköterskorna använde sig av. Dessa metoder är liknande de resultat från den tidigare forskning som presenterades i bakgrunden (Sjöström, 1995; Sjöström et al., 1999; Dihle et al., 2006). Användningen av smärtskattningsinstrument var vanligt förekommande inom den postoperativa verksamheten. Samtliga intervjuade intensivvårdssjuksköterskor uppgav att de använde någon form av endimensionellt smärtskattningsinstrument. Detta stämmer inte överrens med den forskning som beskrevs i bakgrunden, där studier visade att sjuksköterskors användning av smärtskattningsinstrument var bristfällig (Dihle et al., 2006; Idvall & Berg, 2008). Vi kan se flera fördelar med att VAS används rutinmässigt. Smärtskattningen blir inte beroende av personen som utför den vilket kan vara till fördel då två olika sjuksköterskor bedömer en och samma patient under det postoperativa förloppet. Numerisk skattning kan också göra det lättare att följa trenden i patientens smärtupplevelse. Machintoch (2007) påpekar dock i sin forskningsöversikt om postoperativ smärtbedömning att det inte får glömmas att de endimensionella smärtskattningsinstrumenten endast påvisar en del av smärtan. Eftersom smärta är mångdimensionerat är det därför viktigt att de endimensionerade instrumenten endast utgör en del av smärtskattningen. De är dock bra instrument om dessa begränsningar tas i beaktning. Även McLafferty och Farley (2008) konstaterar i sin sammanställning över smärtskattningsinstrument att de endimensionella skalorna är väl lämpade för bedömning av akut smärta såsom postoperativ smärta eftersom de är enkla och tar liten tid att använda. De påpekar dock att tillförlitligheten i alla smärtskattningsinstrument är beroende av patientens förmåga att förstå och använda instrumentet. Sjuksköterskorna i vår studie uppgav att det fanns situationer då det inte fungerade med VAS-bedömning, till exempel hos äldre eller förvirrade patienter. Även Mackintosh (2007) diskuterar kring det faktum att VAS inte är lämpligt för alla patienter. Vi kan därför se att det kan finnas ett behov av att använda olika typer av smärtskattningsinstrument där valet av 19

23 instrument anpassas efter patientens förmåga att förstå och använda instrumentet. Vår uppfattning är att de flesta sjuksköterskor idag är väl förtrogna med VAS men att det inte är så vanligt andra instrument används. Det gör att patienter som av olika anledningar inte kan värdera sin smärta verbalt inte smärtskattas med ett validerat instrument. Risken är då att smärtskattningen huvudsakligen kommer att baseras på sjuksköterskans tolkning av smärtan istället för förstahands information från patienten, vilket ökar risken för en felaktig smärtbedömning. Vi tror därför att den postoperativa verksamheten skulle ha nytta av att rutinmässigt använda ytterligare något eller några validerade smärtskattningsinstrument som är avsedda för patienter där verbal självskattning inte är möjlig. Samtliga sjuksköterskor i vår studie beskriver hur de frågar patienten för att bedöma smärtan. De använder kommunikationen som ett redskap i smärtbedömningen, som ett instrument för att samla information. I en studie om äldres förmåga att verbalt beskriva sin smärta (Bergh, Jakobsson, Sjöström & Steen, 2005) framkom att patienterna hade god förmåga att beskriva smärtan genom att använda sig av ett nyanserat och detaljerat vardagsspråk. Det är därför att viktigt att smärtskattning även innefattar en verbal del där patienten får möjlighet att sätta egna ord på sin smärta och inte bara skatta smärtintensiteten. Bird (2005) påpekar i sin forskningsöversikt om smärtbedömning hos äldre att kommunikationssvårigheter kan uppstå av många olika anledningar. Som exempel nämns att vårdpersonal använder ett språk specifikt för vård som kan vara svårt att förstå både för äldre och andra. Sjuksköterskorna i vår studie beskrev hur de anpassade sina frågor utifrån patientens förmåga att förstå och svara, vilket kan anses vara ett bra sätt att individanpassa vården, men även ett sätt för sjuksköterskorna att få fram så mycket information som möjligt. Både McLafferty och Farley (2007) och Briggs (2002) diskuterar i sina forskningsöversikter kring vilka förmågor som sjuksköterskan behöver för att göra en smärtbedömning. De anser att förmågan till god kommunikation med patienten är en förutsättning för att patienten ska kunna uttrycka sin smärta. Briggs (2003) menar att äldre patienter ibland tvekar för att säga att de har smärta. Genom kommunikationen med patienten kan sjuksköterskan få patienten att känna att sjuksköterskan lyssnar, accepterar och agerar på patientens smärtbeskrivning. 20

24 Vi anser att kommunikation bör vara en av grundstenarna i relationen mellan sjuksköterska och patient. För intensivvårdssjuksköterskor är dock situationen ofta annorlunda. Patienterna inom intensivvården kan ha en begränsad förmåga till kommunikation på grund av flera orsaker så som sitt sjukdomstillstånd, intubering eller sederande läkemedel. Det gör att intensivvårdssjuksköterskor får använda andra sätt än den verbala kommunikationen för att skapa sig en uppfattning om hur patienten mår, till exempel titta på parametrar, mätvärden och givna läkemedel. Kommunikation med patienten är kanske därför inte en lika självklar väg till information inom intensivvård som inom andra verksamheter. Vi kan se en risk med detta om intensivvårdssjuksköterskorna fortsätter att förlita sig på icke-verbala bedömningsstrategier även hos vakna, talbara patienter. Eftersom dessa strategier, som tidigare har nämnts i bakgrunden, inte är lika tillförlitliga bör alltid den verbala kommunikationen användas i första hand om det är möjligt. Detta stöds av rekommendationer för bedömning av smärta hos icke-verbala patienter (Herr, Coyne, Key, Manworren, McCaffery, Merkel, Pelosi-Kelly & Wild, 2006). Rekommendationerna presenteras i en rankningsordning där försök till en självrapport från patienten alltid ska vara första åtgärd vid smärtbedömning. Ibland innebär denna självrapport bara ett enkelt ja eller nej på frågan om patienten har ont. Observation av patienten och dess beteende kommer först på tredje plats i rankningssystemet. Vi anser därför att det är viktigt att intensivvårdssjuksköterskorna är medvetna om och reflekterar över sina strategier vid smärtbedömning så att strategierna anpassas utifrån varje patients möjligheter. I resultatet framkom att sjuksköterskorna i studien använde sig av kunskaper och erfarenheter men att det kunde variera hur medvetna dessa var. En förklaring till detta kan vara att sjuksköterskorna i sitt professionella kunnande om postoperativ smärta använde sig av tyst kunskap. Kinsella (2009) diskuterar begreppet utifrån Schön och Polyani i sin artikel om reflective practice. Tyst, eller implicit kunskap innebär kunskap som är outtalad och svår att formulera i språklig form. Begreppet myntades av Polanyi på 60-talet och är centralt i Schöns teori om reflective practice. Tyst kunskap utgår från antagandet att en person vet mer än den kan berätta. I yrkesutövandet utformas en teoretisk grund som baseras på både explicit (medveten, tydlig) och implicit 21

25 (omedveten, tyst) kunskap. Utifrån den teoretiska grunden utgår antaganden och förutsättningar om sig själv, andra och miljön runt omkring. Dessa antaganden och förutsättningar kommer därför påverka agerandet i yrkesutövandet. Genom sina möten med och erfarenheter av patienter med postoperativ smärta har sjuksköterskorna i vår studie samlat på sig både medveten och omedveten, tyst kunskap. Den medvetna kunskapen har de lätt för att återge, då framför allt genom att berätta om erfarenheter av patienter eller situationer som de har varit med om. Den tysta kunskapen kunde de inte återge vilket under intervjuerna märktes genom att sjuksköterskorna uttryckte att de gjorde saker på rutin eller använde sin intuition. Vi kan se både fördelar och nackdelar med den tysta kunskapen. Den största vinsten är att tyst kunskap gör det möjligt att agera automatiskt utan att behöva tänka, vilket går fort. Sjuksköterskorna behöver inte tänka från grunden i varje situation utan kan använda sin tidigare kunskap från liknande situationer. Risken med den tysta kunskapen är att den inte är reflekterad vilket kan leda till omedvetna attityder och förväntningar eller generaliseringar. Eftersom dessa är just omedvetna kan inte sjuksköterskan påverka dem. Genom att reflektera över sina handlingar kan sjuksköterskan enligt Kinsella (2009) göra den tysta kunskapen tydlig. Det skapar en medvetenhet som ger möjlighet att välja vad som ska styra ens handlingar i yrkesutövandet. Sjuksköterskorna i vår studie beskrev hur de genom att observera förändringar i patienternas beteende och parametrar fick information till sin smärtbedömning. Intervjupersonerna hade liknande beskrivningar av vad de tolkade som smärtrelaterade beteenden. Det framkom dock inte vad de grundade dessa uppfattningar på. Enligt forskningen finns det få beteenden som verkligen kan användas för att diagnostisera smärta eftersom de flesta beteenden även kan ha andra orsaker. Gélinas, Fillion och Puntillo (2008) gjorde inför utvecklandet av ett beteendebaserat smärtskattningsinstrument en litteraturgenomgång i ämnet. De fann då att det råder oklarhet kring vilka beteenden som kan räknas som smärtrelaterade. I deras instrument ingår observation av ansiktsuttryck, spändhet i kroppen och kroppsrörelser, vilket de har baserat på genomgång av litteratur, journaler samt intervjuer med sjuksköterskor och läkare. Herr et al. (2006) påpekar att vad som är smärtrelaterade beteenden kan variera för olika patientgrupper, till exempel visar inte äldre med demens samma smärtbeteende 22

26 som ett litet barn. Herr et al. påpekar också att smärtrelaterade beteenden inte alltid avspeglar graden av smärta samt att beteendet också kan orsakas av andra faktorer, till exempel stress. Som vi tidigare har diskuterat ska smärtbedömning baserat på beteende främst ske då det inte är möjligt att få patienten att själv uppge sin smärta. Med tanke på den osäkerhet som råder kring vilka beteenden som kan räknas som smärtrelaterade tror vi att det bör finnas en försiktighet med att låta beteendeobservationer få en alltför stor plats i smärtbedömningen. Om de används kan det vara klokt att noggrant överväga andra faktorer som kan påverka beteendet. Vi anser också att det kan vara lämpligt att komplettera beteendeobservationen med andra datainsamlingar samt att använda validerade beteendeinstrument för att på så vis öka tillförlitligheten i smärtbedömningen. Även vitalparametrarnas plats i smärtbedömning kan diskuteras. Gélinas et al. (2008) valde att helt utesluta vitalparametrar ur sitt smärtskattningsinstrument. De ansågs som för opålitliga då förändringar i dessa kan ha en rad andra orsaker än smärta. Kring detta tänker vi som med beteendeobservationerna. Vitalparametrar kan ha ett värde om dess begränsningar tas i beaktning samt om de inte används som en ensam indikator för smärta. Sjuksköterskorna i vår studie beskrev att det var just så de gjorde, de kombinerade vitalparametrar med observation av beteende, VAS-skattning och kommunikation med patienten. Dock framkom det i resultatet att patientens uttryckta smärta verifierades med observation av vitalparametrar och att normala parametrar tolkades som att patienten kanske inte hade så ont som den uppgav. Att det går att dra sådana slutsatser finns det i dagens forskning inga belägg för och det bör därför undvikas. SLUTSATS Det har konstaterats att intensivvårdssjuksköterskorna i vår studie använde sig flera olika metoder för att samla in data till sin smärtbedömning. Metoderna finns beskrivna i litteraturen där deras värde och tillförlitlighet också diskuteras. Vår uppfattning är att resultatet tyder på att sjuksköterskorna använder sig av liknande strategier för 23