Vårdprogram Diarienr: Ej tillämpligt 1(11) Dokument ID: 09-42883 Fastställandedatum: 2013-02-11 Giltigt t.o.m.: 2016-02-11 Upprättare: Andreas K Palm Fastställare: Ulf Larsson Tuberkulos Innehåll 1. Allmänt... 1 2. Ansvar och roller... 2 3. Beskrivning av utredning och behandling... 2 3.1. Utredning... 2 3.1.1. Ventrikelsköljning,... 2 3.2. Behandling... 3 3.3. Läkemedelsbehandling vid speciella situationer... 4 3.4. Behandling av tuberkulos i CNS... 6 3.4.1. Behandlingsschema vid tuberkulos i CNS... 7 3.5. Kommentarer till behandlingen av tuberkulos i CNS... 7 3.6. TBC-behandling hos barn... 8 3.6.1. Uppföljning... 8 3.6.2. Delning av läkemedel... 8 3.6.3. Provtagning och uppföljning efter insatt behandling:... 8 4. Referenser... 11 5. Dokumentinformation... 11 1. Allmänt Klassas som allmänfarlig sjukdom och faller under smittskyddslagen. Smittskyddsanmälan görs snarast! Enklast sker detta via www.sminet.se Klinikkod finns. Alla besök och alla läkemedel vid behandling av aktiv och latent tuberkulos är kostnadsfria. Ange kostnadsfritt enl. SML på receptet. Grundregeln är att all poliklinisk läkemedelsbehandling ska ske övervakat ( veckodosettdelning, partiell DOT ) via TBC-sjuksköterska eller distriktssköterska. Vid misstanke på compliance problem eller vid besvärliga resistensförhållanden gäller absolut DOT. Vid behandling av latent tuberkulos, LTB, brukar inte DOT tillämpas. Smittspårning initieras oående av behandlande läkare, genomförs i praktiken av TB-sköterska på lungmottagningen. Uppföljes av TB-ansvarig läkare. Patientinformation, såväl muntlig som skriftlig, ska ges till patienten.
Vårdprogram 2(11) 2. Ansvar och roller 3. Beskrivning av utredning och behandling 3.1. Utredning Anamnes Epidemiologi. Allmänsymtom. Lokala symtom. Lungröntgen: tas på alla. Mykobakteriologi; Direktmikroskopi tas inte på liqour (man vill prioritera material för odling), pleuravätska, pericardvätska, ascites, urin, (exudat, mycket få bakterier, blir i princip aldrig positivt) faeces eller blod. PCR tas inte på faeces. Sputumprov: oående på alla med lunginfiltrat eller lungsymtom. Prover skickas med speciell remiss till KS för direktmikroskopi, PCR och odling. Två morgonprover tas om inte expektoraten direkt verkar lovande. Vid frånvaro av sputum tas inducerat sputum, patienten får då inhalera 4 ml hyperton (3 %) koksalt i 10-20 minuter och kan därefter ofta hosta upp slem. Går inte det görs bronkoskopi. 3.1.1. Ventrikelsköljning, VSK: VSK rekommenderas framför bronkoskopi för barn upp till pubertetsåldern och utförs på morgonen innan frukost då de tbc-baciller, som man svalt ner under natten, finns kvar i ventrikeln. VSK kan också övervägas om patienten bedöms olämplig för bronkoskopi eller om möjligheten att utföra bronkoskopi inte står till buds. Genom en ventrikelsond aspireras magsaft och slem. Vuxna och äldre barn får dricka 300-500 ml sterilt vatten varefter sonden förs ner och patienten får hosta eller krysta. Får man inte upp någon vätska kan man aspirera med en sårspruta. Hos små barn aspirerar man först slem och maginnehåll varefter man sköljer med 50-200 ml steril vätska. Patienten bör vara inlagd och ventrikelsköljningen ska äga rum innan patienten stiger upp på morgonen. Ventrikelsköljning på barn utförs av sjuksköterskor på barnkliniken. Sedering kan krävas, t ex Dormicum rectalt. Bör utföras två konsekutiva dagar. Utrustning: Ventrikelsond av lämplig storlek Sterilt vatten Spruta att aspirera med Ev lackmuspapper för att kontrollera att sonden ligger rätt innan vatten sprutas ned. Odlingsburk med skyddsburk för ventrikelsköljvätska/urin. Burkar finns på lungmottagningen. Beställes från SMI.
Vårdprogram 3(11) Rondskål (Ibland kräks patienten.) Skicka kräkningen för odling. Sedvanlig skyddsutrustning. (Skyddsrock, handskar, andningsskydd, FFPklass 3) Material från misstänkt infektionshärd vid extrapulmonell tuberkulos, exempelvis material från lymfkörtlar, abscesser, endometrium och urinblåseslemhinna, skickas för tb-odling, direktmikroskopi och PCR. Odling på vävnadsbiopsier, exempelvis på pleura och peritoneum, har mycket högre sensitivitet än odling på pleuravätska och ascites. Skicka biopsier för PAD med frågeställning granulom och begär TBC-färgning (Ziel-Neelsenfärgning). Skicka gärna ett par 100 ml vätska för analys. CNS-infektion: Minst 2-3 ml liquor för PCR och odling. Gastrointestinal infektion: Odling faeces. Miliär tuberkulos: Blododling (Bactec 13A flaskor eller EDTA-rör) / benmärgsodling (Bactec 13A flaskor eller sterilt rör). PCR + odling urin Urinvägsinfektion: PCR + odling. Skicka tre konsekutiva morgonurinprov med minst 100 ml urin vid varje provtagningstillfälle. PCR på fixerade vävnadsprover kan utföras. Utförs vid Statens seruminstitut i Köpenhamn. Skicka till Mykobakterielab, KS, för vidarebefordran. PPD eller Quantiferon TB-Gold om inte helt säker klinik. 3.2. Behandling Starta behandling så snart prover är tagna och misstanken är stark. Ibland får man på vitalindikation starta innan. Provtagning före behandlingsstart: SR, CRP, blodstatus, kemiprofil, HIVtest, hepatitscreening, visus- och färgseendeundersökning (speciell utrustning finns hos TBC-sjuksköterska på lungmottagningen). Initialbehandling med 4 standardpreparat Rifampicin, RIF, Isoniazid, INH, Pyrazinamid, PZA och etambutol, EMB.i 2 månader om inte resistensmisstanken är känd eller stor. Vid känd eller förmodad (reaktiverad tidigare obehandlad TBC) helkänslig stam räcker RIF, INH och PZA. Visar sig bacillerna vara känsliga sätts EMB ut. Kontinueringsbehandling i ytterligare 4 månader med RIF och INH till en total behandlingstid på 6 månader. Är patienten odlingspositiv efter 2 månader ska behandlingen förlängas till 9 månader. Pyrazinamid, PZA är ett licenspreparat, kliniklicens finns.
Vårdprogram 4(11) Alla tas samtidigt 30 minuter innan frukost. Vid gastrointestinala besvär kan denna princip frångås. Till tonåringar och vuxna patienter med INH, (Tibinide) ges T Pyridoxin 40 x1(vitamin B6), motverkar neurotoxicitet. Standardbehandling Barn Vuxna <40 kg INH, isoniazid, (Tibinide ) Barn <10 år ges 15 Rifampicin, (Rimactan ) Barn <10 år ges 15 Pyrazinamid, (Pyrazinamid ) Barn < 10 år ges upp mot 40 5-10 (-15) Max 300 10-15. Max 600 20-35 Ethambutol, (Myambutol ) 15-25. Amikacin, (Biklin ) 15-30 Max 1000 Vuxna 40-55 kg 5 200-300 10 20-25 15 15 Vuxna 56-75 kg 300 Vuxna > 76 kg 300 6 mån 450 600 600 6 mån 1000 1500 800 1200 500-1000 750 2000 2 mån 1600 2 mån 1000 Behandlings- Tid. 3.3. Läkemedelsbehandling vid speciella situationer Svårt påverkad patient: Amikacin (Biklin ) bör övervägas till påverkad patient med svängande feber exempelvis vid miliartuberkulos. Misstänkt resistens. Utöver de 4 standardpreparaten bör Amicacin och en fluoroquinolon sättas in i väntan på resistensbesked. Steroider: Tillägg med steroider skall ges vid meningit, perikardit, endobronkiell sjukdom hos barn och övervägas vid miliartuberkulos, pleurit, strikturerande urogenitaltuberkulos, svårt allmänpåverkade patienter och vid överkänslighetsreaktioner. Minst 20 Prednisolon bör ges pga. interaktion med Rimactan. Mixturer: Ofta av värde då man ska behandla barn. Rifampicin Rifadin, 20 /ml.
Vårdprogram 5(11) Isoniazid Isoniazid Oral Lösning, 20 /ml, med eller utan sorbitol. Ex temporeberedning. Tuberkulosmediciner för intravenöst bruk: Rifampicin Rifadin 600 /pulver och vätska till infusionsvätska. Vuxna ges 10 /dygn, barn upp till 12 år ges 10-20 /dygn. Vid meningit hos barn ges 15-20 /dygn. Maxdos 600. Nyfödda (<1 mån) ges max 10 /dygn. Önskad mängd stamlösning blandas i 500 ml Glukos 5 %. Ges som en långsam intravenös infusion under 3 timmar. Isoniazid Isoniazid, 50 /ml, 10 ml/ampull. Licenspreparat. Vuxna ges 10 /dygn. Barn ges 5-10 /dygn. Maxdos 300, vid meningit 600. Önskad mängd blandas i 100 ml Glukos 5%. Infunderas under 1,5 timme. Etambutol Myambutol, 100 /ml, 4 ml/ampull. Licenspreparat. 15-25 /dygn. Vid meningit ges den högre mängden. Önskad mängd blandas med 500 ml NaCl, 0,9 %. Infunderas under 2 timmar. Amikacin (Biklin ) Injektionsvätska 250 /ml. Vuxna med normal njurfunktion ges 15 /dag som en singeldos. Vid ålder > 59 år ges 10 /dygn. Vanlig dos är 750-1000 x1. Barn ges 15-30 /dygn vid ett doseringstillfälle. Dalprover tas dag två och därefter regelbundet 2-3 ggr/vecka. Levofloxacin (Tavanic ), ges (250-)500 x 1 intravenöst eller peroralt. Tuberkulosmediciner för intramuskulärt bruk: Streptomycin (Streptomycin ) rekommenderas vid CNS-infektioner ffa hos barn. Vuxna med normal njurfunktion ges 15 /dag som en singeldos. Vid ålder > 59 år ges 10 /dygn. Vanlig dos är 750-1000 x1. Barn ges 20-40 /dygn vid ett doseringstillfälle. Ges dagligen i 10 dagar, därefter 3 ggr/vecka. Ex temporeberedningar: Myambutol och pyrazinamid kan fås i andra styrkor om man vill behandla ett barn. Apotekets produktionsenhet tillverkar kapslar efter önskemål. Tel 08-466 17 03. Scheeleapoteket i Stockholm kan ha mediciner hemma om något inte finns att uppbringa på Gävle sjukhus. Taxibud kan anlitas. Tel 08-454 81 30. TBC med singelresistens Resistens mot Behandling Behandlingstid (mån) INH RIF 12 EMB 12 PZA 2
Vårdprogram 6(11) INH (Alternativ regim) RIF 6 EMB 6 PZA 6 RIF INH 12 EMB 12 FQN 12 PZA 2 PZA RIF 9 INH 9 EMB 2 TBC i CNS: Avgörande för överlevnaden vid tbc-meningit är tidigt insatt behandling. I avsaknad på tillförlitliga snabbtest för tbc-meningit är det därför viktigt att inleda behandling så fort misstanke om tbc-meningit föreligger. Direktpreparat för påvisande av tbc är oftast negativ (positiv i 15-35%) och odling är inte heller alltid positiv (positiv i 50-75%). PCR är inte heller alltid tillförlitligt. 3.4. Behandling av tuberkulos i CNS Preparat Initial dos ** Max dos/d Likvorkonc i % av serumkonc INH (Tibinide för 10 /d x 1 600 < 90 % intravenöst bruk Nydrazid *) Rifampicin (Rimactan ; Vuxna: 10 600 20 % för intravenöst bruk /d x 1 Rifadin < 50 kg 450 *) > 50 kg 600 Barn: 1 mån-12 år 15-20 /d Pyrazinamid (Zinamid *, Pyrazinamid ) Barn: < 1 mån 10 /d 30 /d x 1 Maxdos 2500. 2 g 100 %
Vårdprogram 7(11) Streptomycin/Amicacin (Streptomycin * OBS ges i.m.) Etambutol (Myambutol ) Vuxna: 15-20 /d 1 g (totaldos 30 g) < 25 % Barn: 20 x 1-2 20 /d x 1 10-50 % 3.4.1. Behandlingsschema vid tuberkulos i CNS Preparat Behandlingstid INH Minst 12 månader Rifampicin Minst 12 månader Pyrazinamid 2 månader Etambutol eller Streptomycin/Amicacin Vid misstanke om resistens 2 månader (eller tills dess resistensbesked föreligger) annars kan behandlingen avslutas när patienten förbättrats Betametason 6 veckor. 6 x 2 i 3 veckor, uttrappning under nästföljande 3 veckor. Omeprazol Under den tid som steroider ges Pyridoxin Samtidigt med INH 3.5. Kommentarer till behandlingen av tuberkulos i CNS Hos äldre personer med högre risk för ototoxicitet är etambutol att föredra medan streptomycin är lämpligare till barn. Streptomycindosen reduceras efter 2 veckors daglig dosering till 2 doser/vecka. INH-dosen reduceras efter 2 månader till 300 för vuxna och 3-5 /d för barn. Om fortsatt etambutolbehandling är indicerad pga. t ex biverkningar mot andra medel kan etambutoldosen efter 2 månader reduceras till 15 /d Vid dokumenterad resistens måste doser och behandlingstider individualiseras. Kliniskt svar på behandlingen vid tbc-meningit brukar i allmänhet ses inom 2 veckor. Utebliven effekt inom denna tid bör alltid föranleda misstanke om intrakraniell komplikation, resistens eller annan etiologi än tbc. Hydrocephalus är en vanlig komplikation till tbc-meningit och akut hydrocephalus kan leda till snabb klinisk försämring trots adekvat behandling i övrigt. Hos dessa patienter bör shuntoperation övervägas så fort som möjligt.
Vårdprogram 8(11) 3.6. TBC-behandling hos barn Det har kommit ut nya riktlinjer från WHO 2010, doserna av RIF; INH och PZA har ökats för barn <10 år. Isoniazid ges i dosering 15. Mixtur Isoniazid med sorbitol 20 /ml. Rifampicin 15. Mixtur Rifadin 20 /ml. Pyrazinamid 30-40, hos små barn i det högre intervallet. Man kan beställa Ex-temporeberedda kapslar av Pyrazinamid från apotekets produktionsenhet, tel. 08-466 17 03. Kapslarna kan sen plockas isär och pulvret iblandas i äppelmos eller annan fruktpuré. Viktigt att ej blanda med fettinnehållande substans som mjölk eller filmjölk. Vill man ge Myambutol kan man följa samma procedur. Pyridoxin behöver man inte ge till små barn. 3.6.1. Uppföljning Navet i uppföljningen av TBC-patienter är TBCsjuksköterska/flyktingsjuksköterska/distriktsjuksköterska. Patienten kommer i början veckovis för dosettdelning och provtagning. Då ska man efterhöra hur patienten mår och om eventuella biverkningar besvärar patienten. Synundersökning vid etambutolbehandling ska utföras. Allt ska journalföras. 3.6.2. Delning av läkemedel Sköts av TBC-sjuksköterska på lungmottagningen (026-15 43 25) eller hos distriktssköterska med veckovis delning i dosett. Samtidigt tas enligt ordination lab. prover med svar till behandlingsansvarig läkare. Man skriver recept som vanligt som patienten får hämta ut. Patienten får också köpa en dosett. 3.6.3. Provtagning och uppföljning efter insatt behandling: Tidpunkt Blodprover Syntest Lungröntgen Sputum mikroskopi/ odling (Vid EMBbeh) (Vid lung/pleurasjd) Behandlingsstart SR, CRP, blodstatus, kemiprofil, + + + HIV-och hepatitprover 1 vecka Hb, TPK, SR, ASAT, ALAT, bilirubin, krea
Vårdprogram 9(11) 2 veckor Hb, TPK, SR, ASAT, ALAT, bilirubin, krea 4 veckor Hb, TPK, SR, ASAT, ALAT, bilirubin, krea + + + + 6 veckor Hb, TPK, SR, ASAT, ALAT 2 mån (läkarbesök) Hb, TPK, SR, ASAT, ALAT + + + 3,4,5 mån Hb, TPK, SR, ASAT, ALAT + 6 mån (läkarbesök) 12-16 mån (läkarbesök) Hb, TPK, SR, ASAT, ALAT + Hb, TPK, SR, ASAT, ALAT + + Vid sämre behandlingssvar än förväntat eller vid misstanke på dålig följsamhet till behandling är bestämning av S-rifampicin av värde. Serumkoncentrationen tas 2h efter tablettintag och ska gärna ligga >10 ug/l. Vissa patienter tar upp RIF långsamt, ett 4h-prov kan vara av värde. Ibland får man öka RIF till 900 x 1. Vid behandling med PZA får man i princip alltid en s-uratstegring; detta kan användas som compliancemarkör. Om transaminaser > 2x referens kontrollera veckovis, om > 5x referens sätt ut preparat och återinsätt enligt nedan. Upptrappningsschema TBC-läkemedel Återinsättande av tuberkulostatika påbörjas då transaminaserna är normaliserade. Dag 1 Rifadin mixtur 20 /ml 80 (4 ml) Dag 4 Rifadin mixtur 20 /ml 160 (8 ml) Dag 7 Rifadin mixtur 20 /ml 300 (15 ml) Dag 10 Rimactan 450 (Om vikt <55 kg) Rimactan 600 (Om vikt >55 kg) Dag 13 Tibinide 75 (1/4 tablett) Dag 16 Tibinide 150 (1/2 tablett) Dag 19 Tibinide 300 (1 tablett)
Vårdprogram 10(11) Dag 22 Myambutol 200 Dag 25 Myambutol 400 Dag 28 Myambutol 800 Dag 31 Myambutol 1200 Dag 34 Pyrazinamid 250 (1/2 tablett) Dag 37 Pyrazinamid 500 (1 tablett) Dag 40 Pyrazinamid 1000 (2 tabletter, om vikt <55 kg) Dag 43 Pyrazinamid 1500 (Om vikt <75 kg) Pyrazinamid 2000 (Om vikt >76 kg) Upptrappning i varje steg efter kontroll av levervärden. När fulldos av Tibinide uppnåtts insättning av Pyridoxin 40 x1 Läkar återbesök på lungmottagningen: efter 2 månader, vid behandlingsslut, 6 mån efter avslutad behandling och därutöver vid behov. Avregistrera patienten till smittskyddet efter avslutad behandling. (Diagnos tuberkulos uppföljning på www.sminet.se ) Behandling av patienter som medicinerar med TNF-α-blockerare TNF-α-blockerande läkemedel används vid behandling av bl. a. reumatoid artrit och Crohns sjukdom. Behandlingen kan medföra att en latent tuberkulosinfektion övergår i aktiv sjukdom. Innan behandlingsstart med TNF-α-blockerande läkemedel skall nedan utföras. 1. Anamnes med frågor rörande möjlig och känd exponering för tuberkelbakterier och andra riskfaktorer 2. Lungröntgen 3. Tuberkulintest Behandling skall ges om en eller flera av följande faktorer uppfylls: 1. Tuberkulintest >6 mm 2. Röntgenbild som talar för tidigare genoången infektion eller sjukdom (primärkomplex, restförändringar) 3. Kontakt (känd eller trolig med tuberkulossjuk) 4. Patienten tidigare haft tuberkulos, behandlad eller obehandlad. 5. Ingen känd kontakt med tuberkulossjuk men född i land utanför Västeuropa och Nordamerika Behandling mot tuberkulos bör starta en månad innan behandling med TNF-αblockerande läkemedel ges. Behandling ges med Isoniazid under nio månader alternativt kan Rifampicin och Isoniazid ges under tre månader. Om flera av punkterna för behandlingsindikation uppfylls bör man överväga fulldos tuberkulosmedicinering. Om tuberkulos utvecklas under behandling med
Vårdprogram 11(11) TNF-α-blockerande läkemedel skall behandlingen utsättas till dess att behandling mot tuberkulos är avslutad och ytterligare två månaders observationstid gått efter avslutad behandling. 4. Referenser Dokumentnamn Clinical tuberculosis, Third edition, Davis, 2003 Tuberkulos, vägledning för sjukvårdspersonal SoS Läkemedelsboken 2011-2012 Plats 5. Dokumentinformation Upprättare av detta dokument är överläkare Andreas Palm Lungmottagningen Granskare av detta dokument är överläkare Sven Granström Lungmottagningen