Vertikal prioritering inom psykiatrin, Västra Götalandsregionen

1(15) PrioRev vers 060328 Vertikal prioritering inom psykiatrin, Västra Götalandsregionen Medicinska sektorsrådet psykiatri februari 2004, reviderat mars 2006

2(15) FÖRORD Hälso- och sjukvårdsstyrelsen antog den 21 juni 2001 en strategi för regiongemensamma prioriteringar. Förslag till vertikala prioriteringar skall tillsammans med de lokala hälso- och sjukvårdsnämndernas behovsprioriteringar utgöra underlag för horisontella prioriteringar i regionen. Ansvaret för hälso- och sjukvårdsinsatser till människor med psykisk ohälsa skiljer sig åt jämfört med för somatisk vård. Ansvaret har av samhället fördelats på olika myndigheter och omfattar följande tre vårdnivåer: specialistpsykiatri, primärvård och kommunal psykiatri. Prioriteringsarbetet inom psykiatrin har därför också haft i uppgift att tydliggöra gränslinjen mellan de tre vårdnivåerna, inte bara mellan specialistpsykiatri och primärvård. Dessa förutsättningar ställer krav på att samarbete mellan vårdnivåerna fungerar väl både på ledningsnivå och enskilda patientärenden och att berörda myndigheter tar sitt ansvar. Arbetet har genomförts under medicinska sektorrådet. Berörda verksamhetschefer har var och en aktivt tagit ansvar för olika delar av prioriteringsförslaget och avstämning har skett i rådet vid olika tillfällen. Dialog har under processen skett med uppdragsgivaren och primärvården har aktivt medverkat under delar av arbetet. Medicinska sektorsrådet för allmänmedicin granskade förslaget den 26 februari 2004 och dess synpunkter har arbetats in i dokumentet. Ansvarig för arbetet har varit Lise-Lotte Risö- Bergerlind, chefsöverläkare psykiatrisk verksamheten i Södra Älvsborg, ordförande i chefsöverläkargruppen år 2000 med stöd av Erik Brenner, specialitetsansvarig psykiatri, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, SU ordförande i medicinska sektorsrådet 2002. Adjungerad till arbetet har varit Per-Åke Warg, planeringsledare psykiatri, hälso- och sjukvårdsstyrelsens kansli. En första revidering är gjord november 2005 av medicinska sektorsrådet för psykiatri.

3(15) Underlag för prioriteringar inom vuxenpsykiatrin Psykisk ohälsa och sjuklighet Psykisk ohälsa och sjuklighet har fortsatt att t öka i både reella tal och till sin andel av den totala ohälsan och sjukligheten. Av befolkningen har vid ett givet tillfälle 14-15 % en psykisk sjukdom. Lundby-undersökningen (en långtidsstudie som alltsedan 1947 följt ca 3 000 invånare i en landsortskommun i Skåne) visar att ca 90 % av befolkningen åtminstone en gång under sin livstid förväntas få en psykisk sjukdom. Sjuktalen i Västra Götaland Försäkringskassan gav i dec 2004 ut ett statistiskt material Sjukfallskartläggning Västra Götaland inför 2005. Kartläggningen ger en ögonblicksbild av sjukfall minst 60 dagar den 1 oktober 2004. Direkta jämförelser går nu att gör mot 2003 års kartläggning. Kartläggningen visar att psykisk ohälsa nu är den vanligaste orsaken till sjukskrivning, 37 %. I 2003 års kartläggning var besvär från rörelseorganen den största enskilda diagnosgruppen. (2004 32%). Totalt omfattar kartläggningen 32 324 sjukfall att jämföra med 40 456 sjukfall, 20 augusti 2003, en minskning med 20%. Motsvarande minskning ses också när det gäller sjukfall där psykisk ohälsa är orsak till sjukskrivning. 1% av de totala sjukfallen beror på missbruk men i gruppen kvinnor 16-29 år är siffran 4 %, år 2004. Referensmaterial. Försäkringskassan: Sjukfallskartläggning Västra Götaland inför 2005. Nationellt perspektiv År 2002 var det 144 612 av 477 890 beviljade förtidspensioner där orsak var psykisk sjukdom. En beräkning av olika sjukdomsgruppers samhällskostnader visar att psykiska sjukdomar har störst kostnader, närmast följt av Cirkulationsorganens sjukdomar och Rörelseorganenas sjukdomar. Samhällets kostnader för sjukvård, sjukskrivningar, sjukersättning ( f d förtidspension) och produktionsbortfall p g a psykisk ohälsa beräknades 1997 uppgå till ca 50 miljarder kr..

4(15) Enligt folkhälsorapport 2005 Mellan 20 och 40 procent av befolkningen uppskattas idag lida av psykisk ohälsa. Av dessa beräknas 10 15 procent ha allvarliga besvär som kan behöva psykiatrisk behandling. Omfattningen av psykiska problem i Sverige visar tecken på att öka, medan andelen allvarliga psykiska sjukdomar (t.ex. schizofreni) inte har ökat. Självskattade psykiska problem som upplevd oro, ängslan, ångest, trötthet och sömnbesvär har ökat fortlöpande sedan mitten av 1990-talet. Man kan se ett samband mellan denna självskattade psykiska ohälsa och en ökning av självmord samt behandling för psykisk ohälsa. Det sker 1500 självmord/år i genomsnitt, vilket är tre gånger fler än döda i trafiken. Man kan se en ökning av självmord speciellt hos unga män. Hos unga kvinnor ses en tydlig ökning av självmordsförsök och självskadebeteende. Man kan även se ett ökat alkoholmissbruk i samband med psykisk ohälsa. Folkhälsorapporten 2005 rekommenderar att särskilt ungdomars psykiska ohälsa uppmärksammas! Man menar att ungdomars svårigheter att komma in i samhällslivet, med arbete och familjebildning, liksom ett alltmer krävande arbetsliv, tycks spela stor roll för denna ökning av psykiska och psykosomatiska problem som man har kunnat observera de senaste tio åren. Förutsättningar för vård och behandling Psykiatrisk vård (samt tvångsingripande i vissa fall i smittskyddsärende) är de enda vårdformerna som innehåller både frivillig vård enligt Hälso- och sjukvårdslagen, HSL och tvångsvård genom myndighetsutövning enligt särskild lagstiftning, Lagen om psykiatrisk tvångsvård, LPT 1991:1128 och lagen om rättspsykiatrisk vård, LRV 1991:1129. De patienter som vårdas enligt LPT/LRV har en prioriteringsordning högre än prioritet I, d v s den är överordnad riksdagens prioriteringsgruppering. I psykiatrins slutenvård uppgick andelen tvångsvårdade patienter enligt LPT/LRV i Västra Götalandsregionen vid en mätning februari år 2000 till mellan ca 20-40 procent på våra kliniker. Andelen var vid ny inventering november 2005 liksartad: Sjukhus LPT/LRV % HSL % 16/2 2000 23/11 2005 16/2 2000 23/11 2005 Sahlgrenska Universitetssjukhuset, SU 42,4 41,2 57,6 59,0 NU-sjukvården 31,4 37,0 68,6 63,0 Södra Älvsborgs sjukhus, SÄS 33,0 30,1 67,0 69,9 Kungälvs sjukhus 21,4 8,3 78,6 91,7 Skarborgs sjukhus, SkaS 29,6 29,6 70,4 70,4 Integrerad Psykiatri Lysekil 0,0 0,0 100,0 100,0 Totalt 35,7 35,2 64,3 64,9 Att vårda en patient med tvång är den starkaste integritetsingripande åtgärd som fö- rekommer inom hälso- och sjukvården. Detta förhållande uppmärksammas också i

5(15) olika internationella sammanhang och konventioner, FN:s förklaring om mänskliga rättigheter 1948, Europakonventionen om mänskliga rättigheter 1950, Hawaiidekla- rationen m fl. Psykiatrisk tvångsvård regleras genom olika lagar och får endast ges av offentlig vårdgivare. Beslut om tvångsvård är underställd länsrättens prövning och detta prövas fortlöpande under vårdtiden. Detta speglar hur samhället utifrån grundläggande etiska mål skyddar individen från rättsövergrepp. Människor med svåra psykiska problem har ofta funktionshinder inom olika för individen viktiga områden utöver de rent medicinskt/psykiatriska. Dessa människor har därför svårt att själv kunna tillgodose sina behov. Som exempel kan anges somatiska behov, inkl tandhälsa, psykologiska, sociala/personliga nätverk, individuella livsfrågor och livsmål, missbruk, funktions- aktivitetsförmåga beträffande boendet, fritid, arbete och utbildning, samt att många har stora omvårdnadsbehov. Den specialiserade psykiatriska vården i regionen har inte ensamt ansvaret för att ge individen erforderliga vård- och stödinsatser. Samhället har genom olika lagar fördelat detta ansvar mellan olika samhällssektorer. Psykiatrins mest betydelsefulla samarbetsparter inom Västra Götlandsregionen är primärvården samt Barn- och ungdomspsykiatri. Viktiga samverkande myndigheter är främst kommunens sjukvård och skola, men även Kommunens individ- och familjeomsorg, försäkringskassa, arbetsförmedling och kriminalvård. Vårdplan Utifrån individens olika behov av insatser skall en individuell vårdplan upprättas, där olika insatser koordineras såväl i tid, som mellan olika professioner och olika myndigheter. Individen måste själv vara delaktig i planering och genomförande av vårdplanen. För varje patient skall i vårdplanen preciseras vem som har huvudansvaret för patienten och vem ansvarar för genomförandet av olika insatser, samt när och hur dessa insatser skall följas upp. Den specialiserade psykiatrins uppgifter/roller Den specialiserade psykiatrin har följande fem huvuduppgifter/roller: 1. Utreda, diagnostisera, behandla, vårda och rehabilitera patienter med psykiska störningar som kräver specialistpsykiatrins kompetens och resurser i öppna och slutna vårdformer. 2. Upprätthålla akutverksamhet för målgruppen 3. Myndighetsutövning i form av tvångsvård jml LPT/LRV (Lagen om psykiatrisk tvångsvård, LPT 1991:1128 och lagen om rättspsykiatrisk vård, LRV 1991:1129) 4. Vara konsult till vårdgrannar såsom primärvård, övrig sjukvård, kommun och andra myndigheter i enskilda ärenden 5. Ha ett kunskapsansvar för området psykiska störningar/psykisk ohälsa och vara ett resurscentrum för psykiatrisk specialistkunskap gentemot samverkande

6(15) myndigheter/vårdgivare och ansvar för utveckling av vårdprogram inom specialiteten Utgångspunkter för prioritering Utgångspunkter för prioritering av resurser inom den specialiserade psykiatrin i Västra Götalandsregionen utgörs av följande: Prioriteringsgrupperna I-IV Dessa prioriteringsgrupper är fastlagda av Riksdagen. Prioriteringsnivån klassas olika för samma målgrupp utifrån vilken vårdnivå bedömningen görs. En lägre prioritering inom psykiatrin, kan motsvars av en högre inom primärvården för samma målgrupp. ". Prioriteringsutredningens etiska principer De tre grundläggande principer som bär upp den etiska plattformen är: Människovärdesprincipen, Behovs- Solidaritetsprincipen och Kostnadseffektivitetsprincipen. Även dessa principer är fastlagda av riksdagen. Patientens funktionsnivå enligt GAF- skalan, Global funktionsskattningsskala "GAF- skalan beaktar psykologisk, social och yrkesmässig funktionsförmåga längs ett hypotetiskt kontinuum, där psykisk hälsa respektive psykisk sjukdom utgör de bägge polerna. Den inkluderar ej sådan funktionsnedsättning som beror på somatiska begränsande faktorer eller yttre begränsande faktorer", DSM- IV. Besväret skall vara förorsakat av patientens sjukdom och där symptombilden för den psykiska störningen väger tyngst ur medicinsk synpunkt. Kompetens Diagnos ensam utgör ingen prioriteringsgrund, utan måste kombineras med svårighetsgrad av besvär (GAF). Utöver GAF- värdet kan även krav på kompetens för behandlingen avgöra vem som skall ha basansvaret. Med kompetensnivå menas förväntad kompetensnivå inom specialiteterna Allmänmedicin Allmänpsykiatri GAF- skalan är uppdelad i intervall om 10 som med start från 0 och sträcker sig till 100 (max värde). Generellt för prioritering till specialistpsykiatrin gäller att GAFvärdet skall vara 50 eller lägre. GAF- värdet 50 definieras på följande sätt: Allvarliga symtom (t.ex. självmordstankar, svåra tvångsritualer, frekventa snatterier) och/eller allvarliga funktionssvårigheter med avseende på sociala kontakter, arbete eller skola (t.ex. har endast få vänner alls, oförmögen att behålla ett arbete). Vid GAF-värde 50 och högre gäller generellt att primärvården har det primära basansvaret. Undantag för detta är de psykiskt långtidssjuka (ex patienter med schizofreni eller bipolär sjukdom) som även i lugna perioder, ofta med underhållsbehandling, bör skötas inom den specialiserade psykiatrin.

7(15) Vid GAF i gränsområdet bör, inför ev remittering/överföring mellan PV specialiserad psykiatri, muntlig diskussion enl den sk konsultationsmodellen (bilaga 1) äga rum. Evidensbaserade behandlingsmetoder där sådana finns skall tillämpas i vården. Med evidens menas att metoderna har vetenskapligt bevisad effekt vid behandling av sjukdomen. Sådana metoder presenteras bl a i SBU- rapporter (Styrelsen för Beredning av medicinsk Utveckling), eller är upptagna i nationella riktlinjer. Gradering av evidensstyrka föreligger i ex SBU-rapporterna. Vissa behandlingsmetoder är inte evidensprövade, men används utifrån beprövad erfarenhet. Vissa mycket nya behandlingsmetoder har ännu inte hunnit evidensvärderas och vid användning av dessa bör regionalt kunskapsinhämtande och erfarenhetsutbyte eftersträvas. Följande patienter tillhör prioriteringsgrupp 1 oavsett diagnos: - Akut suicidrisk - Akut svår psykos Ansvarsfördelning Generellt gäller att behandlingsansvaret för patientens vård skall ligga på någon vårdnivå; specialistpsykiatri, primärvård eller barn- och ungdomspsykiatrin. Vid behov av omvårdnadsstöd utanför sjukhus åligger det kommunen. Då patientens vårdbehov kräver sådana insatser där kompetens endast finns inom psykiatrin, har psykiatrin huvudansvaret oavsett om resurser finns eller ej. Den specialiserade psykiatrin har, oavsett om verksamheten har basansvaret eller ej för patienten, som regel ansvaret om konsultinsatser behövs t ex för utredning/ diagnostik eller viss behandling eller att upprätta en vårdplan i samarbete med den som har grundansvaret. Individens grundläggande mänskliga behov måste först vara tillgodosedda innan behandling kan förväntas ha effekt. Exempel på sådana behov är bostad, sysselsättning och en ordnad ekonomi. Vid brister i dessa förhållande har sjukvårdens insatser begränsad effekt, varför först eller parallellt dessa problem eller behov måste åtgärdas. Nya/ökande målgrupper Psykiskt störda lagöverträdare I Psykansvarskommitténs betänkande har uppmärksammats målgruppen psykiskt störda lagöverträdare inom kriminalvården och deras behov av psykiatriska insatser i form av utredning, diagnostik och behandling. En viktig målgrupp är den där individen döms till skyddstillsyn med föreskrifter om psykiatrisk kontakt i stället för till fängelse.

8(15) Kommande reform kommer att ställa krav på utveckling av kompetens och resurser i den specialiserade psykiatrins öppenvård. Denna målgrupp skall i princip prioriteras utifrån samma grunder som övriga patienter. Vissa institutionsplacerade ungdomar tillhör samma prioriteringsgrupp. Stressrelaterade sjukdomar I gruppen stressrelaterade sjukdomar inräknas t ex utbrändhet och utmattningsdepressioner. Ökningen av psykisk ohälsa rör främst ovanstående tillstånd samt andra depressioner och ångesttillstånd i alla åldersgrupper. Självmord Självmord och destruktivt beteende hos yngre ökar Missbruk Missbruket har gått ner i åldersgrupperna och finns numera i alla socialgrupper/samhällsgrupper. Konsumtionen av alkohol har inte varit så hög sedan slutet av 1800- talet och nya droger introduceras fortlöpande. Patienten kommer ofta från familjer med svår psykosocial problematik. Förändringar i alkoholpolitiken och attityder som gjort alkohol mera tillgänglig är en bidragande orsak. Personlighetsrelaterade problem/beteendestörningar Bland målgruppen med personighetsrelaterade problem/personlighetsstörningar finns unga med hög självmordsrisk. Ofta finns neuropsykiatriska störningar med i problematiken. Denna patientgrupp är ofta i riskzonen i vad gäller missbruk och kriminalitet. Sammanfattning Mellan 20 och 40 procent av befolkningen uppskattas idag lida av psykisk ohälsa. Det sker 1500 självmord/år i genomsnitt, vilket är tre gånger fler än döda i trafiken. En kartläggning i VG visar att psykisk ohälsa nu är den vanligaste orsaken till sjukskrivning. Specialistpsykiatrin är den enda verksamhet som bedriver psykiatrisk vård genom myndighetsutövning. Specialistpsykiatrin föreslås ha basansvaret för utredning, diagnostik, specialiserad vård och behandling av patienterna när GAF- värdet är 50 eller lägre, under förutsättning av att detta orsakas av en allvarlig och långvarig psykisk sjukdom eller störning. Vid GAF i gränsområdet bör, inför ev remittering/överföring mellan PV specialiserad psykiatri, muntlig diskussion enl den sk konsultationsmodellen (bilaga 1) äga rum. Vid akut suicidrisk, akut svår psykos, samt vid vård genom myndighetsutövning gäller prioritering enligt grupp 1.

9(15) Specialistpsykiatrin skall tillse att patientens somatiska vårdbehov aktualiseras på relevant somatisk vårdnivå. Specialistpsykiatrin har ansvar för att initiera kompetensutveckling hos samverkande myndigheter och vårdgivare, samt att ge stöd och konsultation i enskilda ärenden. Specialistpsykiatrin skall tillsammans med annan berörd vårdgivare medverka i gemensam vårdplanering antingen efter utredning/diagnostik, där basansvaret för patientens vård skall övergå till annan vårdgivare, eller där annan vårdgivare skall medverka vid planering och genomförande av insatser. Medicinska psykiatriska sektorsrådet i Västra Götalandsregionen Lise-Lotte Risö Bergerlind Ansvarig för prioriteringsarbete inom Medicinska sektorsrådet Vuxenpsykiatri Ingela Heimann Ordförande Medicinska sektorsrådet psykiatri Referenser 1. Socialstyrelsen Folkhälsorapport 2005 2. Lundby- undersökningen 1972 3. Västra Götalandsregionen, Folkhälsokommittén Folkhälsan i Västra Götaland 2002 4. Riksförsäkringsverket REDOVISAR 2002:4, 2003:1 5. Jonsson, D & Husberg, M, Hälsouniversitetet i Linköping, 1999 CMT Rapport 6. Samhällsmedicin, Stockholms läns landsting, PART- studien 2001 7. Västra Götalandsregionen Vårddatabasen 2000 8. Allgulander,C & Nilsson, Bo Läkartidningen nr 10, 2003 Rikstäckande Primärvårdsstudie 9. "Prioriteringar i vården, Perspektiv för politiker, profession och medborgare" Slutbetänkande från Prioriteringsdelegationen SOU 2001:8 10. "MINI-D IV diagnostiska kriterier enligt DSM IV", American Psychiatric Association Pilgrim Press, 1995).

10(15) MEDICINSK PRIORITERING PSYKIATRI Sektorsrådet inom Vuxenpsykiatri Diagnos-/besvärs-/sjukdoms-/patientgrupper Version 2005-11-08 Prioriteringsgrupper Förkortningar: GAF: Global Assessment of Functioning Scale L: Specialistpsykiatri P: Primärvård K: Kommun Vårdnivå inom parentes anger konsultationsansvaret Övriga vårdnivåer anges i klartext 1. Omedelbart livshot I. Livshotande akuta sjukdomar, sjukdomar som utan behand- ling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död, svåra kroniska sjukdomar, palliativ vård och vård i livets slutskeende och vård av människor med nedsatt auto- nomi. II. Prevention, habilitering/rehabilitering III. Mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar IV. Andra skäl än sjukdom och skada Angelägenhetsgrad 2. Risk för mycket allvarlig skada, för tidig död, betydande invaliditet och outhärdlig situation 3. Risk för allvarlig skada, bestående men eller mycket låg livskvalitet 4. Risk för förväntad försämring/ ej vidmakthållen funktions - ADL-nivå 5. Risk för betydande olägenhet ökad sjuklighet, förlängd sjukdomsperiod, sänkt livskvalitet 6. Risk för olägenhet försämrad hälsoupplevelse eller icke optimal livskvalitet 7. Sannolikt ökad risk för skada, bestående men eller låg livskvalitet 8. Möjligen ökad risk för sjuklighet, försämring av funktionsnivå eller livskvalitet 9. Risk för sänkt livskvalitet enligt patientens uppfattning och vetenskap och beprövad kunskap inte motsäger detta. 10. Ingen risk för ökad sjuklighet, försämrad funktionsnivå eller försämrad livskvalitet Behandlingseffekt: Nytta av åtgärden A. Sjuklighet-död kan förhindras Nödvändig för diagnos/behandling B. Tillståndet kan botas Har avgörande betydelse C. Sjuklighet påverkas mycket, överlevnad förlängs Stort värde för diagnos/ möjlighet till behandling D. Sjukligheten påverkas i viss utsträckning Av visst värde för diagnos/ möjlighet till behandling E. Ingen effekt Metoden är ej användbar för diagnos vid det aktuella tillstå- det F. Risk för försämring Vid det aktuella tillståndet och medför dessutom risk för för- sämring Evidens Ingen Enstaka fallbeskrivningar Rent experimentell metod Ringa Fallserier vid olika centra och /eller enstaka kontrollerade Något mer utprövat. Flera större, bättre studier be- studier eller enstaka RCS med motsägelsefulla resultat hövs, helst randomiserade Viss Flera kontrollerade studier eller enstaka mindre RCT med entydiga resultat eller större RCT med divergerande resultat På väg in mot rutinsjukvård, ytterligare oberoende RCT och mer entydiga resultat behövs God Två eller flera oberoende relevanta RCT med statistisk sig- nifikanta och entydiga resultat eller metaanalyser med enty- diga resultat. Dag för tillämpning i rutinsjukvård med skärpt ob- servans om metodens kostnader står i rimlig pro- portion till den medicinska nyttan

11(15) 1. SJUKDOMSGRUPP PSYKOSER Indikation/diagnos GAF Åtgärd Prio/Ang Effekt/ värde Väntetid Vårdnivå Evidens Komm entar 1.1 Kroniska psykoser 1.1.1 Schizofreni Misstanke om Sch. Utredning och diagnos I:2 dagar Konstaterad lugn fas Behandling I:5 C L, K 1.1 Farmakologisk Psykoedukativa insatser till patient och anhöriga/ nätverksarbete Psykoterapi Funktionsträning Psykiatrisk sjukgymnastik Akut fas Behandling I:2 C L, K Farmakologisk Bedömning om vårdnivå 1.1.1 1.1.2 Schizoaffektiva tillstånd Misstanke om Utredning, se Schizofreni I:2 dagar L Konstaterad lugn fas Behandling, se Schizofreni I:5 C L, K Akut fas Behandling, se Schizofreni I:2 C L, K 1.1.3 Vanföreställ- ningssyndrom Misstanke om Utredning, se Schizofreni I:2 dagar L,P Konstaterad lugn fas Behandling, se Schizofreni I:5 C L, K 1. 1. 2 Akut fas Behandling, se Schizofreni I:2 C L, K =>40-50 Akut utredning och behandling I: 4 B dagar L, (P) 1. 2. 2 Behandling se ovan 1.2 Kortvariga psyko- <=40 Akut utredning I: 2 dagar L, (P) 1. 2. 1 ser Behandling B L, P Stressreduktion Normalisering av dygnsrytm Tillgodoseende av somatiska vårdbehov Familje- och nätverksarbete Ev kristerapi Ev farmakologisk behandling 1.3 Nydebuterad psy- GAF Akut utredning I: 2 dagar L, P,K 1. 3 kos oberoende Behandling B L, P Kommentarer 1.1 Somatisk kontroll PV. Kronisk sjukdom. 20% av psykiatrivolymen. 1% i befolkningen Huvudsaklig målgrupp för psykiatrireformen och kommunerna har ett medansvar för insatser Prioritet I vid recidiv och prioritet III vid stabilt läge Underhållsbehandling sker via kommunens hemsjukvård i stabilt läge Uppmärksamma att somatiska behov utreds i primärvård 1.1.1 Inom sluten vård/ SLÖP eller förstärkt hemtjänst 1.1.2 Se 1.1 1.2.1 + 1.2.2 ehandling sker i länssjukvård (därefter uppföljning i primärvård) B Psykosgenombrott hos patienter i särskilda boende har ofta primärvårdsbehandling Om äldre i särskilda boende och kända inom primärvård, hitta tidiga tecken. 1.3 Samtliga instanser har ett ansvar för tidig upptäckt.

12(15) 2. SJUKDOMSGRUPP AFFEKTIVA SJUKDOMAR Indikation/diagnos GAF Åtgärd Prio/Ang Effekt/ värde Väntetid Vårdnivå Evidens Komm entar 2.1 Depression inkl dystymi <= 50 Utredning och diagnos I:2 Inom 2v L 2.1 Behandling A, B, C Dagar - L God 2 v Farmakologisk behandling Sluten vård Psykoterapi stöd,edukativ ECT => 51 Utredning och diagnos I:3 (L), P 2.1.1 Behandling I:3 P God Farmakologisk behandling Psykoterapi fokuserad C Psykoedukativ behandling ECT 2.2 Bipolär sjukdom Utredning och diagnos I:2 L, (P) 2.2 Behandlingskomplians Behandling I:5 A, C L God (Stödjer förskriven be- handling) (III:6) Stämningsstabiliserande farmaka Psykopedagogiska insatser till pati- ent och anhöriga Psykoterapi, psykoedukativ behand- ling ECT Uppföljning av underhållningsbe- handling vid en farmakadispensär Kommentarer 2.1 Behandling såväl akut som rehabiliterande och uppföljning inom psykiatrin DALY från 2 till 1. Stor volym i länssjukvård och primärvård. Patientens symptom är gravt funktionsnedsättande. Detta gäller framförallt patientgruppen med Dystymi. 5% av befolkningen bedöms ha egentlig depression. Inom gruppen stressrelaterade symptombilder döljs ofta depressioner Vid tredje återfall i sjukdom konsult från psykiatrin 2.1.1 Psykiatrin har konsultansvar. Remitteras tidigt/samråd till länssjukvården om risk för heriditet och vid regelbunden återkommande depression. 2.2 ronisk sjukdom. Mindre vårdkonsumtion än schizofreni. 1-1,5% av befolkningen K Vid insjuknande och vid recidiv prioritet I, i övrigt prioritet III I vårdplan bestämmes när PAL- ansvar övergår till primärvård Primärvården kan ansvara för provtagning och behandling i enskilda fall

3. SJUKDOMSGRUPP MISSBRUK Indikation/diagnos GAF Åtgärd Prio/Ang Effekt/ 3.1 Alkohol Upp till 50 3.1.1 Abstinensbehand- ling Okomplicerade tillstånd värde 13(15) Väntetid Vårdnivå Evidens Komm entar 3.1 Tillnyktring, medicinskt stöd från pri- I D Dagar P, K märvård L vid akut vård Abstinens Abstinensbehandling I:3 B Dagar P, L God Delirium/EP Behandling I:1 A Timmar L God Farmakologisk Omvårdnad Ev intensivvård 3.1.2 Beroende Tidig upptäckt/riskbeteende/ riskgrup- III:5 B P, K, L God per Missbruk/Beroende Behandling I:3 A, C 1-4 veckor P, L, K, God 3.1.2 Farmakologisk Psykosocial God 3.1.3 Dubbeldiagnos (Allvarlig långvarig psykisk störning och missbruk) Tidig upptäckt I-III: 3 A, B L, P, K God 3.1.3 Utredning och diagnos Behandling I: 2 A L, K God Farmakologisk Psykosocial 3.2 Narkotikamiss- Tidig upptäckt III:3 A, B K, P, L 3.2 bruk/ blandmissbruk 3.2.1 Abstinensbehand- delirium ling/ hotande 3.2.2 Miss- bruk/beroende Avgiftning I: 1 A, B Timm ar L, K God Farmakologisk Omvårdnad Behandling I: 3 A-C 1-4 veck- or L, ( P), K God 3. 2. 2 Farmakologisk Psykosocial 3.2.3 Dubbeldiagnos Ti dig u pptäckt I-III:3 A, B L, P, K God 3.3 Läkemedelsbero- ende Utredning och diagnos I:2 A, C 1-4 veckor L, K God Behandling Farmakologisk Psykoso cial Tidig upptäckt III:3 8-12 L, P 3. 3 veckor Diagnos och behandling III:3 D L, P 3:3 Farmakologisk

14(15) Kommentarer 3.1 DALY 6:e. Tillnyktring kommunalt ansvar. Kommunalt ansvar enligt Lag om vård av missbrukare, LVM. 10% män, 5% kvinnor Generellt gäller att insatser skall ges parallellt och samordnat från psykiatrin och/eller primärvård och kommun 3.1.2 För primärvården är det angeläget med tidig upptäckt ur ett samhällsperspektiv. Specialistpsykiatrin är inte organiserad för detta till skillnad mot primärvården och dess externa kontakter Olika organisation i SU o övr VGR 3.1.3 Samtidig förekomst av psykiatrisk problematik hos alkoholmissbrukare är ca 40%, hos narkotika missbrukare 60%, medan mot- svarande andel i befolkningen är ca 20% (Befolkningsstudier bl a ECA) Av psykiatrins patienter har mellan 30-50% någon form av missburksproblem och de psykiska problemen har ofta föregått miss- bruket (Agneta Öjehag 1998) Tidig upptäckt förhindrar bäst för tidig död. Dubbeldiagnos är den grupp inom psykiatrin som har högst mortalitet Generellt behov av kompetensutveckling inom psykiatrin Prioriteringsgrad varierar utifrån den allvarliga psykiska störningen 3.2 Narkotikarelaterade dödsfall ökar enligt Folkhälsorapporten 2001, SoS. Mer än fördubblat antal ungdomar har prövat droger före 18 års ålder Se även 3.1.3 3.2.2 Primärvården träffar få patienter och får ingen vana av gruppen och känner heller inte till patienterna. Dock läkemedelsberoende, men inte narkotikamissbruk. Finns ingen behandlingsform inom primärvården. 3.3 Evidensstudier saknas

15(15) 4. SJUKDOMSGRUPP ÅNGESTSJUKDOMAR Indikation/ diagnos GAF Åtgärd Prio/Ang Effekt/ Värde Väntetid Vårdnivå Evidens Komm entar 4.1 Paniksyndrom 4.1 <=40 Utredning och diagnos I:2 B Timmar L Behandling I:2 B Timmar L, (P) god Psykoterapi Farmakologisk behandling 41-50 Utredning, diagnos och behandling I:3 B L, (P) Psykoterapi Farmakologisk behandling Familj/nätverksarbete >=51 Utredning, diagnos och behandling III:4 B P Psykoterapi Ev Farmakologisk behandling Familj/nätverksarbete 4.2 Social fobi Tidig upptäckt III P, (L) God 4.2 <=40 Utredning, diagnos och behandling I:2 B L Psykoterapi Farmakologisk behandling 41-50 Utredning, diagnos och behandling I:3 B L, (P) Psykoterapi Farmakologisk behandling >=51 Utredning, diagnos och behandling III:4 B P Psykoterapi Ev farmakologis behandling 4.3 Generaliserat ång- estsyndrom, GAD <=40 Utredning, diagnos och behandling I:2 B Dagar L god Psykoterapi Farmakologisk behandling Familj/nätverksarbete 41-50 Utredning, diagnos och behandling I:3 B L, (P) Psykoterapi Farmakologisk behandling Familj/nätverksarbete >=51 Utredning, diagnos och behandling III:4 B P, Psykoterapi Ev farmakologisk behandling 4.4 Tvångssyndrom Tidig upptäckt III:2 P, (L) god 4.4 <=50 Utredning, diagnos och behandling I:2 B L Psykoterapi Farmakologisk behandling >=51 Utredning, diagnos och behandling III:4 B P, (L) 4.4.1 Psykoterapi farmakologisk behandling Kommentarer 4.1 Tidig diagnostik och behandling i länssjukvård sedan överföring till primärvård. Basansvar Primärvård. Svårare tillstånd omfattar ca. 15% av patienterna. 4.2 Se 4.1 4.4 Tidig diagnostik. Basansvar primärvård. Psykiatrikonsult till primärvården. Vid svårare tillstånd, psykiatrins ansvar 4.4.1 Samråd med specialistpsykiatrin vid behov

16(15) 5. SJUKDOMSGRUPP POSTTRAUMATISKT STRESSYNDROM Indikation/diagnos GAF Åtgärd Prio/Ang Effekt/ värde Väntetid Vårdnivå Evidens Komm entar 5.1 Posttraumatiskt stressyndrom Tidig upptäckt I:2 P, L,K 5.1 <=40 Behandling I:2 C, D Dagar L God Psykofarmaka Sjukgymnastik Psykoedukativ behandling EMDR 41-50 I;2 C,D L, (P) God 5.1.1 Psykofarmaka Sjukgymnastik Psykoedukativ behandling EMDR >=41 Behandling III:4 C, D P,K God Psykofarmaka Sjukgymnastik Psykoedukativ behandling EMDR Kommentarer 5.1 Ofta hos krigs- och tortyroffer. Patienten är känslig för yttre stressfaktorer. Behov av somatisk utredning. Vid nedsatt autonomi är tidig upptäckt viktig. Specialistpsykiatrins har alltid konsultansvar 5.1.1 Samrådsansvar

17(15) 6. SJUKDOMSGRUPP DEMENSER Indikation/diagnos GAF Åtgärd Prio/Ang Effekt/ värde Väntetid Vårdnivå Evidens Komm entar 6 Demens Tidig upptäckt I:4 P, K, L 6 6.1 Generellt för mål- gruppen Basal utredning och behandling, speci- aliserad psykiatrisk och geriatrisk utredning Medicinsk och neuropsykologisk Farmakologisk Funktionsstöd I:4 D Högst 90 dagar P, L 6.1 Differentialdiagnos och utredning av yngre patienter Medicinsk utredning I:2 B 4-12 veckor L 6.2 Patient med sedan tidigare känd psykiat- inom specialistpsyki- risk sjukdom och pågående behandling atrin Utredning och behandling I:4 D 4-6 L Medicinsk och neuropsykologisk Farmakologisk Kommentarer 6 Utredning och behandling vid ålder lägre än 65. Gränsdragning i lokala vårdprogram. Psykiatrin har konsultansvar DALY 4.e plats 20% hos gruppen över 80 år Kombinationen demens och missbruk kan förorsaka akuta psykotiska störningar och behandlas då enligt 1.2 Inom länssjukvård främst patienter med högt GAF, vilket är ett för gruppen ointressant mätetal 6.1 Olika specialiteter i VGR

18(15) 7. SJUKDOMSGRUPP BETEENDESTÖRNING OCH PSYKISKA SYMPTOM VID DEMENS, BPSD Väntetid Vårdnivå Evidens Komm entar K, P, L 7 Indikation/diagnos GAF Åtgärd Prio/Ang Effekt/ värde 7.1 Generellt för mål- Diagnostik och behandling i primär- gruppen vård Medicinsk bedömning Farmakologi I:4 C, D Timmar - 12 veckor 7.2 Konfusion Diagnostik och behandling i primär- I:2 B Timmar - vård och somatik dagar P, L, K 7.2 Kommentarer 7 Patienten finns ofta inom kommunal äldreomsorg eller anpassade boenden med stöd. Ofta behov av akuta insatser både i sluten och öppen vård 7.2 Somatisk sjukdom är största orsak till konfusion

8. SJUKDOMSGRUPP PERSONLIGHETSSTÖRNINGAR Indikation/diagnos (Se bilaga 1) 8.1 Störningar av ut- agerande art (Kluster B, DSM-IV) GAF x) Åtgärd xx) Prio/Ang Effekt/ värde 19(15) <=50 Utredning och behandling I/II:2 A, C, D <7dgr L, K Viss Suicidriskbedömning Skattningar Omvårdnad Upprätta vårdplan Psykoterapi Dialektisk beteendeterapi, DBT Eventuellt farmaka Funktionsskattning Arbetsrehabilitering Sjukgymnastik 41-50 L, (P) 8.1.1 + 8.1.2 51- Utredning och behandling II/III:3-4 A, C, D <90 dgr P, K, (L) Viss Skattningar Upprätta vårdplan Psykoterapi Dialektisk beteendeterapi, DBT Eventuellt farmaka Funktionsskattning Arbetsrehabilitering Sjukgymnastik 8.2 Störningar av gränspsykotisk natur (Kluster A, DSM IV) <=50 Utredning och behandling I/II:2 A, C D <7 dgr L, K God Farmakologisk behandling Skattningar Omvårdnad Psykoedukativ behandling Funktionsskattning Arbetsrehabilitering Sjukgymnastik 41-50 L, (P) 8.1.1 + 8.1.2 51- Utredning och behandling II/III:3-4 A C, D <90 dgr P, K, (L) God Skattningar Vårdplan Farmaka Stöd Funktionsskattning Arbetsrehabilitering Sjukgymnastik Väntetid Vårdnivå Evidens Komm entar 8.1 8.3 Personlighetsstör- ningar av neurotisk art (Kluster C, DSM- IV) <=50 Utredning och behandling I/II:2 A, B D <14 dgr L, (P) God Skattningar Farmakologisk behandling Upprätta vårdplan Psykoterapi (KBT) 41-50 L, (P) 8.1.1 + 8.1.2 51- Utredning och behandling III:4 A, C D <90 dgr K, P, (L) Viss Skattningar Upprätta vårdplan Psykoterapi (KBT)

20(15) Kommentarer 8.1 Patienten söker ofta akut 20-30 % av slutenvården, men 2-3% av totalt antal patienter Tidig utredning och finna verksamma behandlingsmetoder i öppen vård Patienten har behov av omfattande kommunala stödinsatser Den personliga kontinuiteten i vården och en extremt detaljerad och tydlig vårdplan har en klart terapeutisk effekt. 8.1.1 I processen att skifta ansvar enligt <51/51- över bör en stabilitet i tillståndet särskilt beaktas t ex genom att skatta lång-gaf 8.1.2 Samråd viktigt. Ofta värdefullt med diagnostisk hjälp från psykiatrin inför mötet med kommun och försäkringskassa x) Avser GAF-symtomnivån xx) Angivande av olika psykologiska interventioner i lätta/svåra GAF-grupperna för de tre klustren

21(15) 9. SJUKDOMSGRUPP ÄTSTÖRNINGAR Indikation/diagnos GAF Åtgärd Prio/Ang Effekt/ värde Väntetid Vårdnivå Evidens Komm entar 9.1 Ätstörningar < 40 Utredning, diagnos och behandling I:2 A 1-2 veckedicin L, (K) God 9.1 nivå 1 or Intern- Farmakologisk Psykoterapi Psykopedagogiska metoder 9.2 Ätstörningar nivå 2 Somatisk utredning Psykoterapi Par- och familjeterapi Information Uppföljning 40-50 Utredning, diagnos och behandling I:4 A, B 4-6 veck- or (P), L, (K) Internedicim God 9.2 9.3 Ätstörningar nivå 3 > 50 Utredning, diagnos och behandling III:4 B <90 dagar P, (L), 9.3 Psykoterapi Somatisk utredning Stöd Information Uppföljning Kommentarer 9.1 Patientgruppen konsumerar en stor andel av länssjukvården, men utgör ett fåtal av antal patienter Behov av somatisk konsult från internmedicin eller primärvård. Samarbete med kommun, FK och AF Patienten har ofta tidigare haft kontakt med Barn- och ungdomspsykiatri, BUP. Viktigt med kontinuitet vid övergång mellan BUP och psykiatrin 9.2 Utgör 2-3% av antal patienter Behov av långvarig terapi från psykiatrin Samarbete med kommun, FK och AF 9.3 Samarbete med primärvård, kommun, FK och AF

22(15) 10. SJUKDOMSGRUPP KRISER Indikation/diagnos GAF Åtgärd Prio/Ang Effekt/ värde 10.1 Tidigare "frisk" person Väntetid Vårdnivå Evidens Komm entar 10.1.1 <=50 Utredning, diagnos behandling I:2 A Dagar (P), L 10.1.1 Behandling Ev omvårdnad Familje- nätverksarbete Psykoterapi Farmaka (P), L. K 10.1.2 >=51 Utredning, diagnostik III:5 B P, (L) 10.1.2 Behandling Familje- nätverksarbete Psykoterapi Farmaka P, (L), K 10.2 Om känd psykisk sjukdom och pågående behandling inom spe- cialistpsykiatrin Utredning, diagnostik I:4 C L 10:2 Behandling Eventuell slutenvård Psykoterapi Familje- nätverksarbete Farmaka L, K Kommentarer 10.1.1 Fåtal patienter som ibland är i behov av inläggning i sluten vård och /eller psykiatrisk öppenvård. 10.1.2 Psykiatrin har konsultansvar vid överdeterminerade kriser, fördröjda krisreaktioner samt krisreaktioner som gått över i en anpass- ningsstörning. Psykosocial behandling ges i första hand i primärvård, t ex av kurator eller psykolog. På vissa orter finns "krismottagning". Samverkan mellan sjukvård och kommun för psykosocialt omhändertagande vid kriser i samband med stora olyckor och katastrofer. 10.2 Krisreaktionen präglas av och behandlingsinsatserna anpassas till grundsjukdomen.

23(15) 11. SJUKDOMSGRUPP NEUROPSYKIATRISKA TILLSTÅND Indikation/diagnos GAF Åtgärd Prio/Ang Effekt/ värde Väntetid Vårdnivå Evidens Komm entar 11.1 AD/HD 11 11.1.1 <=50 Utredning och diagnos I:2 C 6-8 veckor L, K God 11.1 >=51 Utredning och diagnos III:4 C Högst 90 dagar P, (L), K God 11.2 Autismspekt- rumstörningar/ Asperger 11.2.1 <=50 Utredning och diagnos I:2 C 6-8 veckor 11.2.2 >=51 Utredning och diagnos III:4 C Högst 90 dagar L, K God 11.2 P, (L), K God 11.3 Övriga neuropsy- där psykiatriska kiatriska sjukdomar symptom komplicerar sjukdomen 11.3.1 Tourette Utredning och behandling III:3 C 4-6 veck- L God or 11.3.2 Organiska psy- Utredning och behandling II:4 C, D 4-6 veck- L God kosyndrom or Kommentarer 11 Område för kompetensutveckling för såväl specialistpsykiatrin som för primärvård Neurologi/internmedicin har det grundläggande ansvaret för att utreda de neurologiska sjukdomarna. Vuxenpsykiatrin/ Barn- och ungdomspsykiatrin utreder de övriga. Basansvaret för de psykiatriska utvecklingsstörningarna (autismspektrumstörningarna) ligger hos habiliteringen. Vid de neurologiska sjukdomarna med psykiatriska symptom har psykiatrin ett konsultansvar. 11.1 Målgruppen utgör ca 2-4 % Patienterna kräver utredning för att kunna få adekvat behandling och definieras till målgruppen för LSS Eventuellt behov av vård på behandlingshem för de som har dubbeldiagnos missbruk/ad/hd. I kriminalvården finns många personer med AD/HD Patienter med AD/HD kan vara utredda redan på BUP 11.2 Patienterna kan ha rätt till stöd enl LSS 11.3.2 Bakomliggande neurologiska sjukdomar kan vara orsaken till svårtolkade psykiatriska symptom. Behov att utesluta sådana.

24(15) 12. SJUKDOMSGRUPP SOMATOFORMA SYNDROM, INKLUSIVE MILJÖBE- TINGADE PSYKOSOMATISKA REAKTIONER Indikation/diagnos GAF Åtgärd Prio/Ang Effekt/ Behandling P, (L), K Ringa Farmaka Psykoedukativt stöd Familje- nätverksarbete 12.2 >=51 Utredning, diagnostik III:5 D P, (L) 12.2 Behandling P, K Ringa Psykoedukativt stöd Psykoterapi Farmaka Väntetid Vårdnivå Evidens Komm värde entar 12.1 <=50 Utredning, diagnostik I:3 C P, (L) 12.1 Kommentarer 12.1 Kroppsliga symptom som inte kan förklaras av någon bakomliggande somatisk sjukdom. Ofta förekommande motstånd mot psy- kiatrisk kontakt medför att dessa patienter vanligen aktualiseras inom primärvården och vid somatiska kliniker. Psykiatrin har konsultansvar och eventuell psykiatrisk/psykologisk behandling ges som ett led i det medicinska omhändertagandet. 12.2 Den diagnostiska utredningen kräver som regel mycket resurser och samarbete mellan primärvård och specialistvård. Ångest- och depressionssjukdomar ingår ofta i sjukdomsbilden.