2017 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2018 för Vårdgivare Magdalenagården Datum och ansvarig för innehållet 2018-01-29 Christine Hildebrand och Daniel Mårs Reviderad 2017-12-01
Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Informationssäkerhet Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 Patientsäkerhetsberättelsen ska beskriva verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som uppnåtts. 2
Sammanfattning Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL. Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Alla medarbetare registrerar avvikelser och förbättringsförslag i kvalitetsledningssystemet Qualimax. Två gånger per år genomförs även egenkontroll som resulterar i handlingsplaner, likaså socialstyrelsens brukarundersökning. Lokala rutiner och processbeskrivningar upprättats fortlöpande och förankras hos medarbetarna, dels genom våra rådsfunktioner och dels vid ledningsgrupp, arbetsplatsträffar, avdelningsmöten och planeringsdagar. Detta resulterar i sin tur till snabba åtgärdstider. Registrering i Senior alert och Svenska palliativregistret görs på de brukare som gett sitt samtycke. Dokumentation och informationsöverföring sker enligt gällande rutin och avtal. För att säkerställa att verksamheten arbetar utifrån den nya författningen HSLF-FS 2016:40 har varje medarbetare personligt lösenord och hjälpmedel (bank-id alt Sithskort) för autentisering inte kan bli tillgängliga för annan och datorer som används för att hantera uppgifter om patienter inte lämnas utan att uppgifterna är skyddade mot obehörig åtkomst. För att säkerställa att verksamheten förbinder sig att skydda uppgifter om patienter mot obehörig åtkomst skriver varje medarbetare på sekretessförbindelse. Om en boende har motsatt sig att hans eller hennes personuppgifter görs tillgängliga för någon som arbetar vid en annan vårdenhet, eller för någon annan vårdgivare än den där uppgifterna har lämnats, framgår det av dokumentationen i Vodok. Verksamheten har rutiner för signering av journalanteckningar. Journalsystemet Vodok säkerställer att uppgifter i en patientjournal inte kan ändras eller utplånas. 3
För att säkerställa att uppgifter i patientjournalen förvaras på ett sådant sätt att de är läsbara fram till dess att de gallras, finns lokala rutiner upprättade. Efter gallring överlämnas journalerna till stadsdelsförvaltningen. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. En trygg och säker hälso- och sjukvård erhålls genom ett systematiskt kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården. Vardaga har satt upp mål och strategier som ett led i arbetet: Arbeta med att alla har kunskap om rapporteringsskyldigheten kring händelser, vårdskada Arbeta för att alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Säkerställ att alla boende har en risk- och preventionsbedömning när de flyttar in, över tid och minst var 6e månad. Alla boende där man finner en risk ska ha en hälsoplan upprättad med mål och åtgärder och den ska kontinuerligt följas upp och revideras Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister som Senior Alert och BPSD (vid demens) Säkerställ att alla boende får en bra sista tid i livet och att alla som avlider på boendet, registreras i Palliativa registret. Säkerställa och effektivisera samverkan i vårdprocessen för den boende genom tydlig mötesstruktur och bra teamarbete mellan alla yrkeskategorier. Vardagas teammöten. Säkerställ att de boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt individuellt utprovat och ordinerat skydd av en sjuksköterska med förskrivning Arbeta aktivt och konsekvent med personlig kompetensutveckling av alla medarbetare och frigöra den samlade kompetensen hos befintlig person Arbeta för en säker läkemedels- och delegeringsprocess Följa basal hygien i vård och omsorg Mål och strategier för 2018 Verksamheten skall fortsätta utveckla dokumentationen enligt ICF och KVÅ. Palliativa ombuden fortsätter sitt arbete med den palliativa vården och hur förbättringsarbetet skall fortgå med fokus på resultat av Svenska palliativregistrets kvalitetsindikatorer. Verksamheten arbetar aktivt med att sänka läkemedelsavvikelserna till under 15% första kvartalet och under 20% totalt på året. 4
Verksamheten kommer även lägga stort fokus på förbättringsarbete utifrån resultatet av Socialstyrelsens brukarundersökning 2017. 5
Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Verksamhetschefen (4 kap. 2 hälso-och sjukvårdslagen (2017:30) samt hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller ställda krav utifrån god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Vårdgivaren (juridiskt bolag) är ansvarig för rapportering och utredning av vårdskada. På kvalitetsavdelningen har vårdgivaren utsedda personer som har uppdraget att upprätta och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården, inneha anmälningsansvar och ansvarar utifrån patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) 7 kap. 3, patientsäkerhetslagen (2010:659) 3kap 3, 5, 6,7, i förekommande fall. Vårdgivaren har uppdaterat styrdokument utifrån nya författningar kring utredning och anmälan av vårdskada. HSLF-FS 2017:40 och 41 Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Vid risk för vårdskada utreder vårdgivare och lämnar vidare till anmälningsansvarig. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. För att undvika vårdskador, arbetar verksamheten aktivt med riskanalyser och handlingsplaner. Varje månad följs kvalite och patientsäkerhet i varje led i företaget och underlag för detta är tillgängliga kvalitetsdata. Verksamhetens arbete för struktur för uppföljning och utvärdering 6
Alla medarbetare är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. Medarbetarna rapporterar till närmaste chef händelser i hälso- och sjukvården, risker för vårdskada samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada/allvarlig vårdskada. Verksamheten har rutiner för att identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser och risker för att fastställa och åtgärda orsaker, utvärdera åtgärdernas effekt och sammanställa och återföra erfarenheterna i verksamheten. Så snart det inträffat en händelse som medfört eller som hade kunnat medföra vårdskada görs en utredning av händelsen. Kvalitetsrådet träffas en gång per månad samt vid behov. Representanter från alla yrkesgrupper deltar. Verksamhetschefen är sammankallande. I kvalitetsrådet hanteras synpunkter, avvikelser, förbättringsförslag och uppföljningar presenteras. Vid behov genereras handlingsplaner som dokumenteras i förbättringsloggen, Qualimax. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Vårdgivarens oberoende kvalitetsavdelning har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. Dessutom har systematisk uppföljning av avvikelser genomförts och återkopplats till ansvariga för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Verksamheterna registrerar i kvalitetsregister där samtycke finns och i Palliativa registret. Samtliga verksamheter ska delta i PPM-studier. Riskbedömningar för trycksår, fall, nutrition, munhälsa och inkontinens görs i Senior Alert. Verksamheten deltar två gånger per år i PPM trycksår/fall. Hygienrond genomförs årligen av hygiensjuksköterska. Läkemedelsgenomgångar sker en gång årligen och/eller vid behov av ansvarig läkarorganisation. Arbetet med att minska läkemedelsavvikelser sker bland annat genom att omvårdnadsansvarig sjuksköterska kontrollerar signeringslistor från föregående månad. MedView är ett strukturerat arbetssätt för regelbunden översyn av ordinerad farmaka; indikation, fortsatt behov samt eventuell förekomst av biverkningar, interaktioner och/eller kontraindikationer. Riskbedömningen består av 4 ja/nej-frågor samt Phase-20 som genomförs på alla vårdtagare vid inflytt, två gånger per år samt vid behov. Utifrån de svaren tas ställning till eventuell fördjupad läkemedelsöversyn. MedView är ett komplement till de årliga läkemedelsgenomgångarna och det arbetssättet fortgår kontinuerligt. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkerställa verksamhetens kvalitet. 7
Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, IT-stödet för ledningssystemet Qualimax. På Magdalenagården genomfördes egenkontroll två gånger under 2017, i maj och i november. Kvalitetstillsyn av Vardagas MAS/kvalitetsutvecklare genomfördes i maj. De förbättringsområden som identifierats vid dessa kontroller och tillsyn dokumenteras i förbättringslogg och åtgärdas. Vi genomför loggkontroll av dokumentationssystemet på vårdtagare och på legitimerad personal. Vi har haft ISO-revision, verksamhetsuppföljning av Södermalms Stadsdel. Avvikelser/synpunkter/förbättringsförslag från dessa olika revisioner, tillsyner och uppföljningar dokumenteras också i förbättringsloggen och följs upp i våra olika mötesforum. Vi registrerar i svenska palliativregistret och senior alert. Utifrån resultaten från svenska palliativregistret har vi påbörjat ett förbättringsarbete. Var sjätte månad alternativt vid behov registrerar vi i senior alert. Utifrån resultat utarbetas vårdplan för varje kund. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. Vid varje inskrivning hämtas samtycke till kontakt med andra vårdgivare. Verksamhetschefen har under året haft regelbunden samverkan med uppdragsgivaren då man vid behov har följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående inkommit har det skett en återkoppling till stadsdelen. 8
Magdalenagården har en väl fungerande samverkan med vår uppdragsgivare Södermalms Stadsdel. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. Magdalenagården har regelbundna team-möten på varje avdelning en gång per vecka. Vid teammöten deltar omvårdnadsansvarig sjuksköterska, omvårdnadspersonal och paramedicinare. Mötet följer en särskild agenda där det säkerställs att omvårdnadsplaner, rehabiliteringsplaner och genomförandeplaner alltid är aktuella. Vi följer även upp avvikelser under team-mötet. Samverkan med uppdragsgivare På Magdalenagården har verksamhetschefen träffat stadsdelen regelbundet under 2017. MAS och utvecklingsledare från stadsdelen har gjort uppföljningar av HSL och SOL. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 På Magdalenagården genomförs preventions- och riskbedömningar för varje brukare vid inflyttning utifrån gällande rutin och riktlinjer. Riskanalyser genomförs i journalsystemet Vodok och i senior alert. Dessa uppdateras var sjätte månad och vid behov. För att säkerställa detta används checklista vid in- och utskrivning. Likaså genomförs ADL-status som i sin tur uppdateras var sjätte månad alternativt vid behov. Informationsöverföring sker under strukturerade former i team-möten men även i det vardagliga arbetet mellan de olika yrkeskategorierna. Både kvalitetsledningssystemet och dokumentationssystemet är känt för alla medarbetare. Datorer finns lättåtkomligt på alla avdelningar. Rutiner kring dokumentation finns tillgängliga i skriftlig form. Avvikelsehantering samt lex Sarah och lex Maria finns som stående punkt på APT och kvalitetsråds protokoll samt diskuteras i det dagliga arbetet. Informationssäkerhet HSLF-FS 2016:40, 7 kap. 1 Vårdgivaren har en IT- policy och en informationssäkerhetspolicy som beskriver de regler och rutiner kring information som gäller för alla medarbetare i Ambea/Vardaga. Ambea/Vardaga a r ett företag med erfarenhet av att hantera personuppgifter i olika typer av system. Personuppgiftsansvarig ansvarar fo r att Personuppgiftslagens (PuL) besta mmelser efterlevs. Samtycke inha mtas vid registerha llning och driftsleveranto ren, Enfo, sa kersta ller att informationen a r sa krad och ej kan missbrukas. Allting är anpassat i enlighet med GDPR. Logganalyser genomförs av IT- avdelningen minst en ga ng per a r utifra n syfte att gallra. Intern revision leds av dataskyddsombudet och vid misstanke om intra ng genomfo rs logganalyser/spa rning. Ambea/Vardaga arbetar aktivt fo r att minimera risk fo r informationssäkerheten. 9
Vardaga har styrande dokument för informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Genom att följa styrdokument för egenkontroll och loggkontroll av hälso- och sjukvårdsdokumentation säkrar verksamheten informationen. På Magdalenagården genomför vi även loggkontroll av dokumentationssystemet på vårdtagare och på legitimerad personal. Avvikelser/synpunkter/förbättringsförslag från olika revisioner, tillsyner, egenkontroller och uppföljningar dokumenteras i förbättringsloggen och följs upp i våra olika mötesforum. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för rapporteringsskyldighet. På Magdalenagården har alla medarbetare kunskap om Vardagas styrdokument för rapportering av avvikelser och är skyldiga att rapportera i direkt åtgärd av en händelse. Alla är medvetna om vikten av att aktivt arbeta med att identifiera och synliggöra risker, för att i sin tur kunna förhindra att avvikelser sker. Verksamhetschefen och gruppcheferna får mail när en ny avvikelse registrerats. Handlar avvikelsen om fall hamnar den automatiskt hos arbetsterapeut och sjukgymnast. Sjuksköterskorna får avvikelser som rör läkemedel. Detta för att behandlingstiden skall vara snabb och effektiv. Vid allvarligare tillbud får verksamhetschefen avvikelsen. Allvarligare avvikelser går även automatiskt till överordnande chef samt företagets MAS/kvalitetsutvecklare. Uppdragsgivaren informeras också vid allvarligare tillbud. Avvikelser följs upp genom kvalitetsrådet som sedan fördelar ut dem till aktuellt verksamhetsråd/mötesforum. Varje avvikelse avslutas av verksamhetschefen. Vid datorstopp finns blanketter på varje avdelning för registrering av avvikelser Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för synpunkter och klagomål. Återkoppling sker enligt rutin till den som inkommit med klagomål eller synpunkt. Detta för att så snart som möjligt starta en dialog och eventuellt utredning. Vi arbetar aktivt med att hanteringen skall vara så snabb och effektiv som möjligt. Allvarligare klagomål och synpunkter rapporteras till verksamhetschefen samt MAS och uppdragsgivare. Klagomål och synpunkter riktade till verksamheten diskuteras/behandlas kontinuerligt i aktuella mötesforum. Vi lägger stor vikt vid att bekräfta den enskildes upplevelse. För att kunna möta de förväntningar och behov som brukaren har för att de, i sin tur skall uppleva att de får en trygg och säker vård. 10
Information och blanketter för klagomål och synpunkter finns tillgängliga i entrén och på alla avdelningar. Vi delar även ut dem i samband med inflytt, i välkomstmappen. Brevfack för inlämnande finns hos gruppchefer och verksamhetschef. Det finns även information om företagets kundombudsman, som man både kan ringa och maila. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Alla klagomål och synpunkter har under året rapporterats i avvikelsesystemet, Q-maxit. Inga avvikelser som har inkommit har lett till lex Sarah eller lex Maria. Statistiskt sett är fall den största orsaken till avvikelse. Därefter kommer läkemedelsavvikelser med utebliven dos eller felaktigt iordningsställande läkemedel. Avvikelserna har tagits upp vid kvalitetsråd, team-möten och HSL möten som i sin tur genererat i förbättringsområden och handlingsplaner. 11
Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Verksamheten arbetar med boende- och närståenderåd. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende. Under året har Magdalenagården haft två närståendeträffar och sex drop-in café, utöver de aktiviteter som skett på avdelningarna. Aktivitetsansvarig håller i boenderåd. Välkomstsamtal genomförs inom två veckor vid inflyttning. I möjligaste mån är brukare, närstående, omvårdnadsansvarig sjuksköterska, sjukgymnast/arbetsterapeut, kontaktperson och verksamhetschef med. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska är sammankallande vid vårdplanering. Där brukaren, närstående och berörda medarbetare gemensamt diskuterar brukarens aktuella situation när behov uppstår. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit. 12
Resultat 2017 Område: Mål: Ge en säker och högkvalitativ hälsooch sjukvård som uppfyller de krav och mål enligt HSL Strukturmått: Dessa förutsättningar behövs för att vi ska nå vår målsättning Processmått: Processer och aktiviteter vi utfört för att nå vår målsättning Resultatmått: Andel (%) av rappoerterade avvikelser som medfört vårdskada som tex fraktur, smitta, sår. Måluppfyllelse: Resultat kopplat till målet Fall Att alla patienter ska ha en dokumenterad fallriskbedömning. På nyinflyttade boende ska bedömningen vara gjord inom tre dygn. Rutiner och riktlinjer för fallprevention Avvikelsehantering Kompetens hos hälsooch sjukvårdspersonal Ett konstruktivt kvalitetsarbete för att förebygga fall och fallskador Sjukgymnasten och arbetsterapeuten ansvarar för att vid team möten redovisa de fall som skett. För varje brukare genomförs en riskbedömning och åtgärder dokumenteras i Vodok och senior alert. 0,007 % fraktur relaterat till fall. 0,003 % trycksår relaterat till vårdskada. Fallförebyggande arbete sker kontinuerligt genom teammöten. Alla medarbetare är medvetna om hur avvikelserapportering sker. Basal hygien i vård och omsorg Att följa basal hygien i vård och omsorg enligt författningen, gällande meddelandeblad och styrdokument Rutiner och riktlinjer för basal hygien i vård och omsorg Kompetens hos all personal Handledning/utbild ning Självskattning av följsamheten På varje avdelning finns en ansvarig hygienobservatör för att säkerställa att de basala hygienrutinerna följs. Vi har även en hygienansvarig sjuksköterska. Årligen genomför alla medarbetare webbutbildning i basala hygienrutiner. 0 % vårdskador. Självskattning görs regelbundet. Hyginrådet arbetar aktivt inom dessa områden. Hygienansvarig sjuksköterska skall tillsammans med hygienombuden från varje avdelning genomföra regelbundna självskattningar. 13
Rapporteringsskyldighet Att alla medarbetare känner till och kan rapportera händelser enligt rutiner och riktlinjer Rutiner och riktlinjer för hantering av händelser. Vid APT-, kvalitets och planmöten finns möjlighet till diskussion och hantering kring avvikelser och händelser. I checklistan för nyanställda finns rutin kring avvikelsehantering och rapporteringsskyldighet. 0% rapporterade vårdskador. Arbetet kring hantering och rapportering fortskrider fortlöpande. Läkemedelshantering och delegeringsprocessen Att alla medarbetare: kan överlämna läkemedel på ett säkert sätt En säker läkemedelshanter ing Korrekt delegeringsförfarande av leg personal Ett konstruktivt kvalitetsarbete kring läkemedelshanteringen Vid inskrivning går läkare och sjuksköterska tillsammans igenom brukarens läkemedel. Delegeringar utförs enligt gällande styrdokument. 100% har haft årlig läkemedelsgenomgå ng. 30% av avvikelserna var läkemedelsrelaterad e. Målet i slutet av 2018 är att minska läkemedelsavvikels erna till under 20%. Omvårdsansvarig sjuksköterska sköter i första hand delegeringarna för respektive medarbetare på sin avdelning. Granskning av apotek görs en gång per år. En gång i månaden kontrollerar sjuksköterskorna signeringslistorma på sin avdelning. En gång i månaden kontrollerar två sjuksköterskor narkotiska preparat. Brukarnas och basförrådet. Läkemedelsgenomgångar sker en gång per år och vid behov med ansvarig läkarorganisation. Trycksår Inga nya trycksår uppkomna i verksamheten Rutiner och riktlinjer för risk- och Sårvårdspärm finns. Riskbedömningar i Senior alert fungerar som Under 2017 är redovisningen av statistiken: Fortsatt arbete för nolltolerans mot trycksår. 14
preventionsbedömn ing Utbildning i sårvård diskussionsunderlag på temamöten. 2 gånger per år utförs PPM av trycksår i Senior alert. Trycksår Kategori 1: 3 Kategori 2: 0 Kategori 3: 1 Kategori 4: 0 Samverkan vid teammöte Dokumentation En tillräcklig, väsentlig och korrekt dokumentation Rutiner och riktlinjer för hur man dokumenterar Handledning/utbildning Dokumentationsansvarig för SoL och HSL finns och varje våning har en dokumentationsstödjare. 85% fullständiga journaler. Loggkontroller är genomförda till 90% 100% fullständiga journaler. Egenkontroll två ggr/år Loggkontroller Styrdokument och rutiner finns kring dokumentation. Loggkontroll genomförs första veckan varje månad. Alla brukare och legitimerade medarbetar skall granskas en gång årligen. Utbildningstid för dokumentation finns planerat. Vård i livets slut En ökad kompetens gällande vård i livets slut för att säkra den boendes sista tid. Dokumentera i en omvårdnadsplan/ NVP/LCP Rutiner och riktlinjer för vård i livets slut Utbildning för leg. Personal och palliativa ombud Använd palliativa registret Lokal rutin kring vård i livets slut finns. Palliativa ombuden har genomgått kompetensutveckling i palliativ vård som anordnats av Stockholm stad. Alla dödsfall registreras i svenska palliativregistret. Statistiken används som underlag i förbättringsarbete. Palliativa ombud finns på varje våning. 64,3% lindrade från illamående 71,4% lindarede från ångest 78,6% lindrade från rosslig andning 78,6% lindrade från smärta. 35,7% läkarinformation till brukare. 78,6% läkarinformation till närstående. Sjuksköterskorna skall tillsammans med läkaren sträva efter att 100% skattningar registreras i svenska palliativregistret. 15
MNA (kost/ nutrition/vikt) Alla patienter ska ha en dokumenterad MNA bedömning Nyinflyttade patienter skall bedömas inom tre dygn Rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Kompetens hos hälsooch sjukvårds- och övrig personal. Handledning/utbildning i klinisk nutrition Information och material finns för sjuksköterskorna som har ansvar för att utbilda och stötta omvårdnadspersonalen. Sjuksköterskorna har genomgått utbildning i munhälsa. 0% rapporterade avvikelser. Fortlöpande förbättringsarbete för att minska risken för undernäring. MNA genomförs två gånger per år och vid behov. Vikt tas enligt rutin var tredje månad eller vid behov. Logopedbedömning genomförs vid behov. Munhälsa Alla boende ska erbjudas en god munvård Följa rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Flexident utbildar alla medarbetar i munhälsa. 0% rapporeterade avvikelser. Fortlöpande förbättringsarbete. Dokumentera i Senior Alert ROAG Sjuksköterskorna får även utbildning i ROAG. Handledning och utbildning i munvård ROAG utförs och registreras i Senior alert och i Vodok på alla brukare. Alla sjuksköterskor skall delta vid lunchmatningar, för att kunna säkerställa att de brukare som behöver insats i sin kosthållning får det. Inkontinens Alla boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av sjuksköterska med förskrivningsrätt Följa styrdokument och riktlinje Utsedd sjuksköterska med förskrivningsrätt träffar regelbundet kontinensombuden. Varje omvårdnadsansvarig sjuksköterska ordinerar inkontinenshjälpmedel i onemed guide. 100% av alla brukare med behov har individuellt utprovade inkontinenshjälpmed el. Fortlöpande förbättringsarbete. Kontinensombuden på varje avdelning ansvarar för beställning. Riksbedömning genomför i Vodok. 16
Samtycke till att registreras i kvalitetsregister Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister Följa styrdokument och riktlinje Samtycke inhämtas från varje brukare och dokumenteras i Vodok. 100% inhämtade samtycken. Fortsatt 100% inhämtade samtycke. Samarbete och intern kommunikation Ett ökat samarbete och en säkerställd intern informationsöverföring Rutiner och riktlinjer för arbetssätt och informationsöverföring Teammöten för att skapa forum för information delning och samarbete Notering i Parasol skall göras av alla medarbetar, så väl legitimerad- som omsorgspersonal. För att säkerställa att informationsöverföring skett. Om det av någon anledning inte är möjligt för medarbetaren att dokumentera eller läsa i datajournal, sker även dokumentering av HSL personal på blankett för datajournalstopp Arbete sker efter gällande rutin Fortlöpande förbättringsarbete Planmöte, HSL-möte och team-möten hålls regelbundet Patientsäkerhetsplan 2018 för verksamheten Företagets systematiska kvalitetsarbete består under året av flera aktiviteter där varje verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård följer dem. Vardagas verksamheter ska under 2018 aktivt arbeta med patientsäkerhet, med utgångspunkt i: Vårgivarens områden för ökad patientsäkerhet Risk och preventionsbedömningar alla boende ska ha en risk och preventionsbedömning gjord i samband med inflytt och över tid (minst var 6e månad) Verksamhetens mål för 2018 och metod för att uppnå målen Målet för 2018 är att 100% av alla brukare skall ha en risk- och preventionsbedömning. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska och kontaktman gör bedömningen vid inflytt och uppföljning var sjätte månad eller vid behov. 17
Konstruktivt kvalitetsarbete utifrån riskbedömning per boende Fallförebyggande arbete Basala hygienrutiner All personal ska följa basal hygien i vård och omsorg Dokumentation Alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation (utifrån ICF där det finns i systemet) Läkemedel- och delegeringsprocessen Det ska vara en säker läkemedels- och delegeringsprocess Minska läkemedelsavvikelser Rapportering av händelser Vårdskada Vård i livets slut Alla som avlider i våra verksamheter ska ha den optimala sista tiden. Arbeta för att ha palliativa ombud i verksamheten. Målet är att 100% skall få en individanpassad riskprofil utifrån risk- preventionsbedömningen. Målet är 0% fall. Fortsätta registrera och dokumentera fall i Q-maxit, Vodok och Senior alert. Genomföra riskoch preventionsbedömningar på alla brukare i senior alert och Vodok. På team-möten lyfter paramedicin aktuella fall för våningen. Målet är att basala hygienrutiner följ till 100%. Basal hygien webbutbildning genomförs varje år. Hygienombud ansvarar för uppföljning. På varje våning finns en hygienobservatör. Hygienmöten genomför regelbundet och genomförs av hygienansvarig sjuksköterska. Målet är att 100% av alla brukare skall ha en korrekt omvårdnadsdokumentation. Dokumentationsansvarig sjuksköterska finns som ansvarar för fortbildning och kvalitet. Målet är att läkemedels- och delegeringsprocessen sker på ett säkert sätt. Varje omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansvarar för att berörd omvårdnadspersonal får praktisk utbildning och följer de styrdokument och rutiner som finns. Delegeringarna förnyas en gång per år och vid behov. Målet är att i slutet av året ha sänkt läkemedelsavvikelserna till under 20%. Alla läkemdelsavvikelser skall registreras i q-maxit och följs upp i kvalitetsråd, på team-möte och av ansvarig gruppchef. Målet är att alla händelser skall registreras i Q-maxit. Alla medarbetare är skyldiga att rapportera händelser i Q-maxit. Målet är att alla brukare som befinner sig i livets slut skall få ett värdigt omhändertagande. Varje våning har palliativa ombud som arbetar med förbättringsarbete. Specialistsjuksköterskan i vård av äldre arbetar också med förbättringsarbete. Palliativa ombuden ingår i Stockholm stads nätverk för palliativa ombud. 18
19