Månadsrapport efter februari 2016 inklusive uppföljning av åtgärdsplan Förslag till beslut

2016-03-30: Ärende nr 01 1 (2) Tjänsteutlåtande Datum 2016-03-22 Diarienummer SÄS 2016-00123 Södra Älvsborgs Sjukhus Handläggare: Anna-Karin Jernberg Telefon: 033-616 10 00 E-post: sas@vgregion.se Till styrelsen för Södra Älvsborgs sjukhus Månadsrapport efter februari 2016 inklusive uppföljning av åtgärdsplan Förslag till beslut 1. Styrelsen för Södra Älvsborgs sjukhus beslutar att godkänna månadsrapport efter februari 2016 inklusive uppföljning av åtgärdsplan. Sammanfattning av ärendet Resultatet är minus 17,5 mnkr vilket är 10,1 mnkr sämre än budget och budgetavvikelsen för februari är 7,9 mnkr. Avvikelsen för februari är främst inom personalkostnader, bemanningsföretag samt köpt vård. På intäktssidan är det positiva avvikelser främst relaterat till asyl och flyktingströmmar. Produktionen når inte budget och detta genererar ett intäktsbortfall på 0,8 mnkr. Under februari har vi haft fortsatt mycket överbeläggningar och medelbeläggning för februari är 97,5 procent. Tillgängligheten (just nu 90 dagar) för besök ligger i princip på samma nivå som föregående månad men något lägre än förra året och behandling återhämtar sig något men är lägre än föregående år. Antalet nettoårsarbetare ökar med 123 stycken jämfört med februari förra året och ökar med 13 jämfört med förra månaden. Förvaltningen beräknar att ca 25 procent av dessa beror finansierade uppdrag och satsningar inom bland annat akutsjukvård, psykiatri och närsjukvårdssamverkan, ytterligare ca 25 procent på minskad sjukfrånvaro samt en ökning av andelen medarbetare som arbetar heltid. Postadress: Södra Älvsborgs Sjukhus 501 82 Borås Besöksadress: SÄS Borås, Brämhultsvägen 53 SÄS Skene, Varbergsvägen 50 Telefon: SÄS Borås, vx 033-616 10 00 SÄS Skene, vx 0320-77 80 00 Webbplats: www.vgregion.se/sas E-post: sas@vgregion.se

Datum 2016-03-22 Diarienummer SÄS 2016-00123 2 (2) Resterande beror på väsentlig ökning av undersköterskor, fler chefer på grund av arbetet med normtal chefer samt spridda ökningar i andra yrkeskategorier. En stor del av dessa ökningar är inte inom personalbudgeten och alla chefer med underskott i personalbudget har i uppdrag att ta fram handlingsplaner för att ta sig mot budget. Sjukfrånvaron ligger för elfte månaden på rad under föregående års sjukfrånvaro och är på 7,5 procent. Fördjupade analyser genomförs vad gäller nettoårsarbetare. Ytterligare beslut är tagna som inkluderas i åtgärdsprogram med beräknad effekt på 4 till 5 mnkr från hösten minus 16. Södra Älvsborgs Sjukhus Thomas Wallén Sjukhusdirektör Anna-Karin Jernberg Ekonomichef Besluten skickas till -

Södra Älvsborgs Sjukhus rapport 2016 Rapport för Södra Älvsborgs Sjukhus februari 2016

1. Sammanfattning Resultatet är -17,5 mnkr vilket är 10,1 mnkr sämre än budget och budgetavvikelsen för februari är 7,9 mnkr. Avvikelsen för februari är främst inom personalkostnader, bemanningsföretag samt köpt vård. På intäktssidan är det positiva avvikelser främst relaterat till asyl och flyktingströmmar. Produktionen når inte budget och detta genererar ett intäktsbortfall på 0,8 mnkr. Under februari har vi haft fortsatt mycket överbeläggningar och medelbeläggning för februari är 97,5 procent. Tillgängligheten (just nu 90 dagar) för besök ligger i princip på samma nivå som föregående månad men något lägre än förra året och behandling återhämtar sig något men är lägre än föregående år. Antalet nettoårsarbetare ökar med 123 stycken jämfört med februari förra året och ökar med 13 jämfört med förra månaden. Vi beräknar att ca 25 % av dessa beror finansierade uppdrag och satsningar inom bland annat akutsjukvård, psykiatri och närsjukvårdssamverkan, ytterligare ca 25 % på minskad sjukfrånvaro samt en ökning av andelen medarbetare som arbetar heltid. Resterande beror på väsentlig ökning av undersköterskor, fler chefer på grund av arbetet med normtal chefer samt spridda ökningar i andra yrkeskategorier. En stor del av dessa ökningar är inte inom personalbudgeten och alla chefer med underskott i personalbudget har i uppdrag att ta fram handlingsplaner för att ta sig mot budget. Sjukfrånvaron ligger för elfte månaden på rad under föregående års sjukfrånvaro och är på 7,5 procent. Fördjupade analyser genomförs vad gäller nettoårsarbetare. Ytterligare beslut är tagna som inkluderas i åtgärdsprogram med beräknad effekt på 4-5 mnkr från hösten -16. 2. Produktion Sammanvägda prestationer har minskat med 0,1 procent jämfört med föregående år, 0,4 procent under budget. För den somatiska slutenvården har antalet vårdtillfällen minskat med 1,2 procent medan antalet vårddagar minskat med 0,6 procent. Antalet psykiatriska vårddagar har minskat med 5,6 procent mot föregående år. Totalt på sjukhuset är medelvårdtiden 5,5 dagar. Beläggning februari 2016 var totalt 97,5 procent vilket är 1,3 procentenheter lägre än feb 2015. Somatik 99,0 procent (2015, 99,1 procent) och psykiatrin 89,1 procent (2015, 96,9 procent). Prestationerna i öppenvården har ökat med 226 besök (+0,3 procent) och det är främst sjukvårdande behandlingar som ökar. Kliniker som ökar är Kirurg- och öronkliniken samt Akutkliniken medan HIVÖ och Vuxenpsykiatri minskar. Antalet inskrivningsbesök på SÄS har ökat med 1,1 procent jämfört med 2015. Antalet inkomna remisser (enbart externa) har ökat med 2,6 procent jämfört med 2015. Störst ökning från VC Bollebygd och VC Skene. 3. Vårdgaranti - tillgänglighet Nedan visas graden av måluppfyllelse för respektive väntetid i tabellform.

Mottagning 30 dag 60 dag 90 dag Just nu 41% 61% 76% Faktiskt 51% 68% 79% Behandling 30 dag 60 dag 90 dag Just nu 39% 61% 77% Faktiskt 40% 61% 80% BUP 30 dag Mottagning just nu 83% Mottagning faktiskt 87% Fördjupad utredning faktisk 67% Behandling faktiskt 63% 4. Personal Antalet anställda fortsätter att öka jämfört med föregående år. Jämfört med januari syns också en liten ökning. Gruppen Sjuksköterskor har minskat något jämfört med februari 2015, men har ökat under januari och februari i år. Detta beror till stor del på att vi lyckats rekrytera ett större antal sjuksköterskor både internt och externt VGR. Gruppen Undersköterskor har ökat från föregående år (+53 st) och även jämfört med föregående månad (+11st). Ökningen av Undersköterskor är en medveten strategi sedan ett år tillbaka, för att förstärka vården i en ansträngd situation. Även gruppen Rehabilitering och förebyggande har ökat jämfört med föregående år, men har minskat något från förra månaden. Ökningen syns främst inom Barn-och ungdomspsykiatrin. Detta beror till stor del på att psykiatrin fått riktade satsningar från VGR. SÄS har under 2015 erhållit utökade uppdrag och satsningar inom bl.a. akutsjukvård, psykiatri, närsjukvårdssamverkan, motsvarande 30-35 årsarbetare, vilket förklarar en stor del av ökningen. Antalet nettoårsarbetare har ökat både jämfört med februari 2015 och föregående månad. Detta beror till största delen på att vi har ökat antalet anställda, men även på att vi ser en ökning av andelen medarbetare som arbetar heltid samt en minskning av andelen som är frånvarande. Anställningar 2016-02 2015-02 Diff 2015 Diff föregående månad Tillsvidareanställd 3 683 3 628 55 11 Visstidsanställd 324 329-5 5 Timavlönad 323 295 28-8 Summa 4 330 4 252 78 8 Netto årsarbetare 2016-02 2015-02 Diff 2015 Diff föregående månad Tillsvidareanställd 3 083,5 2 973,4 110,1 3,9 Visstidsanställd 295,1 295,7-0,6 7,8 Timavlönad 93,4 80,1 13,2 1,4 Summa 3 472,0 3 349,2 122,8 13,2 Den totala övertiden är hittills i år något lägre än samma period 2015, även om antalet timmar i januari var högre. (februari månad 2016 är preliminär och går inte att analysera ännu). De grupper som ökar är Administratör vård, Sjuksköterskor samt Läkare. De största

minskningarna syns bland Undersköterskor, Barnmorskor samt Sjukhustekniker/labpersonal/BMA. De kliniker som visar den största ökningen är Barn-och ungdomspsykiatri samt Vårdadministrativ service. Sjukfrånvaron per februari fortsätter att ligga lägre än motsvarande period 2015, (7,5 procent jämfört med 7,9 procent) Vi är nu inne i våra infektionsmånader, vilket kommer visa sig i en något förhöjd korttidsfrånvaro kommande månader. I intervallerna dag 15-59 och dag 60 och uppåt, sjunker vi något. Vi arbetar aktivt med våra långa rehabiliteringsärenden vilket vi ser ger resultat. Det är fortsatt så att det är våra undersköterskor/skötare, rehabiliterande och förebyggande personal som har hög sjukfrånvaro. Vi arbetar aktivt både på individ, grupp och organisationsnivå med dessa grupper för att förebygga, rehabilitera och återskapa. Utförd tid ökar 2,4 procent men är preliminär siffra då den uppdateras retroaktivt i mars. 5. Ekonomi Resultaträkning (tkr) 1.1 Ekonomiskt resultat Tkr Utfall t.o.m. 15-02 Budget t.o.m 16-02 Utfall t.o.m. 16-02 Budg Avvikelse 16-02 Patientavgifter 9 313 9 538 9 054-484 Såld vård enligt avtal 516 937 524 532 523 355-1 177 Såld vård asyl 5 540 5 136 8 433 3 297 Övrig såld vård 4 328 4 879 3 506-1 373 Försäljning av medicinsk service 14 518 16 477 16 476-1 Övriga intäkter 23 692 39 557 42 915 3 358 Verksamhetens intäkter 574 328 600 119 603 739 3 620 Personalkostnader -362 627-382 425-385 955-3 530 Köpt vård -6 689-5 878-10 123-4 245 Bemanningsföretag -7 576-4 650-7 498-2 848 Läkemedel -56 849-68 227-65 793 2 434 Sjukvårdsmaterial -27 564-26 591-29 767-3 176 Lokal och fastighetskostnader -43 246-44 458-44 504-46 Avskrivningar -11 285-12 000-11 482 518 Övriga kostnader -68 872-62 508-65 405-2 897 Verksamhetens kostnader -584 708-606 737-620 527-13 790 Finansnetto -1 439-792 -702 90 Resultat -11 819-7 410-17 490-10 080 Resultatet tom februari 2016 är -17,5 mnkr, vilket är 10,1 mnkr sämre än budgeterat. För februari är budgetavvikelsen 7,9 mnkr, vilket främst förklaras av ökade kostnader för bemanning och köpt vård. Intäkter:

Intäkterna för såld vård enligt avtal är 0,9 mnkr lägre än budgeterat i februari, vilket bland annat beror på att sjukhuset har en underproduktion gentemot VÖK samt att det är budgeterat för neonatalbarn som sjukhuset inte kommer att få ersättning för. Intäkterna för såld vård asyl är 2,4 mnkr över budget. Detta beror på en kraftig produktionsökning dels i antal vårdtillfällen och dels har vårdtyngden ökat. Intäkter för övrig såld vård är 1 mnkr lägre än budgeterat. Detta beror på att produktionen består av något fler vårdtillfällen men vårdtyngden är lägre, än samma period förra året. Intäkter från försäljning medicinsk service i februari är 1,1 mnkr högre än budgeterat. Detta är en återhämtning från föregående månad pga. ökat inflöde av remisser i februari. Ökningen sker främst inom patologi, cytologi samt mikrobiologi. Övriga intäkter i februari överstiger budget med 5,9 mnkr. Sjukhuset har i februari erhållit ett statsbidrag för ökad flyktingtillströmning 2 mnkr som avser både januari och februari. 4,8 mnkr avser intäkter för hepatitläkemedel utifrån månadens behandlingar. Det finns inga nya upparbetade kostnader avseende psykiatrisatsning 2016, varför sjukhuset heller inte har intäkter för detta. Kostnader: Personalkostnaderna överstiger budget och förklaras av ökade kostnader för månadslön, jourkostnader och övertid. I februari finns även ej budgeterade extraordinära kostnader för avveckling av personal motsvarande 1,3 mnkr. Utfallet tom februari ökar med 6,4 procent jämfört med samma period förra året, detta beror bland annat på lönerevision, högre sociala avgifter, ökning av nettoårsarbetare samt extra ordinär kostnad för avveckling av personal. Kostnaderna för Köpt vård överstiger budget i februari med 4,6 mnkr. Kostnader ökar inom externa köp för tillgänglighet, valfrihet, övrig köpt vård (ecmo) samt vårdgaranti. Kostnader för bemanningsföretag i februari överstiger budget med 2,7 mnkr. Kostnaderna överstiger budget för både köp av sjukskötersketjänster och läkartjänster. De största budgetavvikelserna för läkartjänsterna finns hos bild o laboratoriemedicin och barnkliniken. De största avvikelserna för sjukskötersketjänster står VUP, medicinsamt kirurg- och öronkliniken för. Kostnader för läkemedel är 1,9 mnkr högre än budgeterat i februari, vilket beror på en kraftig ökning av läkemedel mot hepatit C. Detta motverkas av kostnader som är lägre än budget på Neuro- och Rehabkliniken. Kostnaderna för sjukvårdsmaterial är 2,2 mnkr högre än budgeterat i februari. Den största avvikelsen återfinns under laboratorieartiklar inom bild- och laboratoriemedicin, men även under övriga sjukvårdsprodukter inom medicin-, kirurgoch öronklinik samt barnkliniken. Övriga kostnader är i februari nästan i nivå med budget trots att det i ankomstregistreringen finns oattesterade fakturor som hör dels till andra kostnadsrader (0,6 mnkr) och dels finns det fakturor skulle ha periodiserats till årets övriga månader 0,7 mnkr. Därutöver finns även en budgetjusteringspost 0,8 mnkr.

1.2 Uppföljning av åtgärdsplan Mål helår, tkr Effekt Februari, tkr Effekt ack, tkr Byte av lucentis 2 500 0 0 Minskad bemanning på E32 2 000 166 332 Sjukvårdsmateriel ögon 300 25 50 Upphöra med skrivenhet 2 000 166 332 Väntetidssamordnare, reduktion 50 % 200 16 32 Vakanshållning VAS 800 66 132 Översyn jourorganisation Skene 2 500 208 417 Effektivare produktionsplanering Medicin 1 800 0 0 Minskad bemanning Skene 100 0 Minskad övertid på E51 250 0 0 Läkemedel VUP 300 25 50 Vakanshållning VUP 15 000 1 265 2 390 Översyn laboratorieverksamhet Skene 3 000 0 0 Ökade intäkter mammografi genom fakturering Unilabs 1 000 200 200 Effektivare produktionsplanering BLM 700 58 117 SÄS förbättringsprogram 5 000 0 0 Sjukvårdsmateriel 3 000 0 0 Läkemedel 3 000 0 0 Reducerade lönerevisionseffekter 17 000 0 0 Åldersstruktur sociala avgifter 11 000 1 959 3 920 Vakanshållning 9 000 400 880 Ökat semesteruttag 7 000 737 491 Summa 87 450 5 292 9 342 6. Verksamhetsplan X-matris Överföra slutenvård till öppenvård 1,5/-0,25-1,3/-0,5-0,75-1 -1,25-1,5-1,75-2 -2,25-2,5-2,75-3 Resultat enkel medarbetarenkät (NPS) Sjukfrånvaro 7,5/7,2 7,6/7,7 /7,4 /6,9 /6,4 /5,9 /5,0 /5,6 /6,3 /6,2 /6,4 /6,5 Resultat enkel patientenkät (NPS) 80/80 82/80 /80 /80 /80 /80 /80 /80 /80 /80 /80 /80 Ekonomiskt resultat -7,0/-5,0-10,4/-2,4 /-1,5 /-7,9 /-4,7 /-13 /21 /13 /-8,8 /-1,3 /0,9 /0,16 Medicinska kvalitetsmål Total vistelsetid < 4 t (TVT) Överbeläggningar och utlokaliseringar Väntetid första besök/behandling < 60 dagar Andel VRI enligt infektionsverktyget Trycksår uppkomna på SÄS 51/59 54/61 /63 /65 /66 /67 /68 /69 /70 /71 /71 /70 11,5/3,0 8,6/3,0 /3,0 /3,0 /3,0 /3,0 /3,0 /3,0 /3,0 /3,0 /3,0 /3,0 67/ 6,8/ 5,7/4,6 5,7/6,01 /5,7 /5,1 /4,5 /4,2 /4,9 /5,2 /5,08 /4,8 /4,9 /4,3 2/2,9 2,0/2,8 /2,8 /2,7 /2,6 /2,5 /2,4 /2,3 /2,2 /2,2 /2,1 /2 J F M A M J J A S O N D

2016-03-30: Ärende nr 02 1 (7) Tjänsteutlåtande Datum 2016-03-17 Diarienummer SÄS 2016-00495 Södra Älvsborgs Sjukhus/HR-stab Handläggare: Ann-Kristin Gustavsson Telefon: 033-616 29 19 E-post: annkristin.gustavsson@vgregion.se Till styrelsen för Södra Älvsborgs Sjukhus Analys av nettoårsarbetare Förslag till beslut 1. Styrelsen för Södra Älvsborgs Sjukhus beslutar att godkänna analys av nettoårsarbetare och lägga rapporten till handlingarna. Sammanfattning av ärendet Förvaltningen har analyserat förändring av antalet nettoårsarbetare. I tjänsteutlåtandet presenteras en sjukhusövergripande analysdel och en analysdel per verksamhet. Volymen av antalet anställda antal nettoårsarbetare har ökat jämfört med föregående år. Ökningen har skett under hösten 2015 samt under årets första månader. Orsaken till detta är främst att antalet anställda (årsarbetare) har ökat under samma period. Den största ökningen jämfört med föregående år, ser vi i grupperna undersköterskor samt rehabilitering och förebyggande (främst bland kuratorer, psykoterapeuter och logopeder). Fördjupad beskrivning av ärendet 3 700 Nettoårsarbetare 2014-2016 3 600 3 500 3 400 3 300 3 200 jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec 2014 2015 2016 Nettoårsarbetare = antal årsarbetare reducerade med frånvaro som varat hela månaden Volymen av antalet anställda antal nettoårsarbetare har ökat jämfört med föregående år. Ökningen har skett under hösten 2015 samt under årets första månader. Orsaken till detta är främst att antalet anställda (årsarbetare) har ökat under samma period. Den största ökningen jämfört med föregående år, ser vi i Postadress: Södra Älvsborgs Sjukhus 501 82 Borås Besöksadress: SÄS Borås, Brämhultsvägen 53 SÄS Skene, Varbergsvägen 50 Telefon: SÄS Borås, vx 033-616 10 00 SÄS Skene, vx 0320-77 80 00 Webbplats: www.vgregion.se/sas E-post: sas@vgregion.se

Datum 2016-03-17 Diarienummer SÄS 2016-00495 2 (7) grupperna undersköterskor samt rehabilitering och förebyggande (främst bland kuratorer, psykoterapeuter och logopeder). När det gäller undersköterskor är detta en medveten satsning för att förstärka vården i en ansträngd situation. För gruppen rehabilitering och förebyggande beror ökningen till stor del på att SÄS har fått riktade satsningar från regionen inom framförallt barn- och ungdomspsykiatrin. Södra Älvsborgs Sjukhus (SÄS) har totalt erhållit utökade satsningar inom akutsjukvård, psykiatri, närsjukvårdssamverkan, cancer (standardiserade vårdförlopp) samt etablering av omsorgskoordinatorer, motsvarande 30-35 årsarbetare. När det gäller ökningen under januari och februari i 2016, är det främst grupperna sjuksköterskor, undersköterskor och läkare som ökat. Vi har lyckats rekrytera ett flertal sjuksköterskor och prognosen är att vakanserna och behovet av bemanningsföretag kommer att minska. Ökningen finns främst på de enheter som har vakanser och en bemanningsproblematik, inom kirurgkliniken, medicinkliniken samt barn-och ungdomskliniken. När det gäller undersköterskor finns ökningen också främst på enheter med bemanningsproblematik inom medicinkliniken, barn-och ungdomspsykiatrin samt neuro- och rehabiliteringskliniken. Bland undersköterskor ser vi också en ökning när det gäller användandet av timavlönade, vilket ökar antalet nettoårsarbetare. Ökningen av läkare beror till största delen på en ökning av AT-läkare. SÄS har fått en utökning med fyra stycken AT-block, vilket är ett regionbeslut. Antal anställda som börjat och slutat på SÄS under perioden. Semestermånaderna är undantagna p.g.a. semestervikarier. Kurvorna i grafen nedan är inte direkt avhängiga av varandra p.g.a. att datum för avslut respektive tillträde på tjänsterna varierar med uppsägningstider och andra överenskommelser. 80 60 40 Antal rekryteringar och avgångar internt VGR och externt exkl semestermånader 20 2015/Feb 2015/Mar 2015/Apr 2015/May 2015/Sep 2015/Oct 2015/Nov 2015/Dec 2016/Jan 2016/Feb Rekryteringar Avgångar Förutom ökningen av antalet anställda förklaras det ökande antalet nettoårsarbetare av att en större andel anställda arbetar heltid samt att andelen långtidsfrånvarande minskat. Se tabell nedan. Frånvaro är hel- och deltidsfrånvaro som varat hela månaden.

Datum 2016-03-17 Diarienummer SÄS 2016-00495 3 (7) HR- och ekonomistaberna har tagit initiativ till ett fördjupat analysarbete kring personalkostnader, anställda och nettoårsarbetare. Specifikation per verksamhet Källa: Kommentarer i månadsuppföljning per klinik som dokumenteras av HR och ekonomistaberna Medicinklinik Kliniken har högre kort-tidssjukfrånvaro i januari och februari i jämförelse med föregående år. Fortsatt anlitande av bemanningsföretag sjuksköterska natt, dessutom bemanningsläkare inom lungmedicin. MAVA har tillkommit till kliniken (flyttad från Akutkliniken). Flera enheter har sjuksköterskevakanser. Det pågår strukturförändringar, vilket kan komma att påverka sjukfrånvaro etc. Övertidsuttaget har minskat i jämförelse med föregående år, men sjukfrånvaron har ökat. Har varit mycket influensa i jan och feb, dessutom flera långtidssjukskrivna på olika enheter. Hud, Infektion, Vårdhygien och Ögonklinik Klinikens låga kostnadsökning jämförelse med föregående år samt plus mot budget beror främst på vakanser på infektion/önh-avdelningen samt att man är

Datum 2016-03-17 Diarienummer SÄS 2016-00495 4 (7) under rekrytering på läkarsidan Ögon/inf/Hud. Kliniken har också beviljats ett antal nya tjänster inför 2016, bl.a. 2,2 överläkare på Hud/STD, 1 överläkare på Ögon mm. Rekrytering pågår, men vakansutrymmet tills läkare är på plats matchas mot att man använder samt kommer behöva använda bemanningsläkare samt köpt vård i arbetet med kökortning mm på framför allt Ögon och Hud/STD. Rekryteringar pågår. Planeringstal för bemanningen inom kliniken är 176.28 och nettoårsarbetare 158.5. Sjukfrånvaron är hög, 9,12 %, men något lägre än 2015. Dag 14-ff sjunker medan korttidsfrånvaron ökar. Övertidsuttaget minskar. Förväntad balans vid årets slut trots överskridande i nuläget. Beror på att kliniken får del av höjt takbelopp hepatit-c fr.o.m. mars. Köpt vård ögon och bemanningspersonal förväntas balanseras mot vakanser. Kirurg- och öronklinik Avvikelserna mot budget återfinns inom semester, jour samt timlön. Orsakerna är bl.a. en viss överanställning samt bredvidgångar av nyanställd personal. Har höga kostnader för bemanningsföretag. Har dispens för bemanningsföretag på K4 och KAVA. Har fortfarande sjuksköterskevakanser men har under januari och februari lyckats rekrytera 13 st. varav 10 externt SÄS. Har ökat i nettoårsarbetare med 26,4 sedan föregående år. Har fått utökade uppdrag och utökat antal vårdplatser (+ 18.33 i planeringstal). Sjukfrånvaron ligger på 6,4 % och är något lägre än föregående år. Övertiden totalt är också något lägre än föregående år, dock ökar mertiden. Ortopedklinik Klinikens höga kostnadsutveckling jämfört med föregående år beror bl.a. på att man rekryterat upp på ortopedvårdavdelningen E51, att antal läkare ökat samt en besvärlig överbeläggningssituation på E51 med ökad sjukfrånvaro, övertid mm som följd. Läkaravdelningen har även haft kökortningsinsatser på akutkliniken, vilket resulterat i ökade övertidskostnader där. Att notera är dock då att överskridandet mot budget inte är större än vad det är pga. bl.a. finansiering för läkare på akutmottagningen + jour enligt VÖK 2016 samt koordinator på E51 i budget 2016. Bemanning i balans på ortopedvårdavdelningen. Fler läkare anställda än tidigare dock ej specialister. Utökat planeringstal med 2.0 inför 2016. Färre långtidssjuka och full bemanning. Barn- och ungdomsklinik Överanställning gällande läkare och regionavtal och särskilt avtal för en neonatolog genererar -1135. Nattbarnakuten är ej budgeterad plus extra undersköterska pga. hög belastning. Hög produktion jmf med föregående år på neonatal, vilket har medfört minus gentemot budget. Överanställning av STläkare inom slutenvården, i nuläget dock inte i produktion pga. föräldraledigheter och vakanser av specialister inom öppenvården. Vakanssituation av psykologer. Sju personer anställda på regionala pengar för VUB. Hög personalomsättning på Barnenhet 1. Kostnaden för övertiden ligger över budget men antalet timmar har minskat något. Sjukfrånvaron är fortsatt hög 8,2 % i februari. Beroende av hur bemanningen av läkare på neonatal löses, så varierar det var kostnaden bokförs. Övertid, jour och bemanningsföretag.

Datum 2016-03-17 Diarienummer SÄS 2016-00495 5 (7) Kvinnoklinik Gynekologi: 5 bredvidgångar i januari plus 5 i februari 385 tkr tot. 2,0 årsarbetare, dubbelt för deltidssjukskrivna ca 170 tkr tot. 2,1 årsarbetare undersköterskor natt pga. hög belastning ca 70 tkr.+ lönekostnad en person för Förlossningen. Palliativ enhet: 70 tkr för natt undersköterska. BB dubbel bemanning för sjuksköterska, bredvidgång nyanställd och utbildningsbidrag ca 200 tkr. Visst övertidsuttag på enheten. Läkarenhet ca 680 tkr inkl. soc. i extra kostnad(2015). Det är hela underskottet. Introduktionskostnader är ej budgeterat för. Arbete pågår med schema, struktur och arbetsmiljö. Börjar bli bra bemannade. 8 st. som studerar till barnmorskor där KK betalar hel eller del av lön. 8 färre årsarbetare jmf föregående månad, 8 st. avgångar i år. Planeringstal 152.6 nettoårsarbetare per februari. Fortsatt hög sjukfrånvaro, både kort och lång ökar jmf 2015. Flera åter på deltid vilket ger höga kostnader då vi har ersättare på 100 % pga. rehabilitering anpassade arbetsuppgifter. Förväntad balans vid årets slut. Ökat förlossningstal jmf 2013 ger intäkt om minst 3 mnkr. Intäkt nationella medel ca 10 mnkr vilket kommer balansera upp för utbildningstjänster, utökning av tjänster läkare, barnmorskor samt 2,1 årsarbetare undersköterskor natt, samt kvalitetshöjning. Dessutom för underfinansiering i budget 2016 på ca 5,2 mnkr. Anestesiklinik Vakanta läkartjänster under rekrytering bidrar till överskott. Utökat uppdrag motsvarande 5 tjänster. Tre läkare har återkommit från ledighet. Barn- och ungdomspsykiatrisk klinik Övertid: En del avser, kökortning dec -15, ersättning hemtagen i dec-15 inom psykiatrisatsning 2015, utbetald i januari 2016. Projekt: 2 st. Tidiga insatser för ökad skolnärvaro och Tidiga insatser för ökad integration, 3 tjänster genom "avrop" vilket påverkar nettoårsarbetare. Utökat uppdrag från psykiatriberedningen men rekryteringar ligger steget efter vilket genererar överskott. Även vakanser bland sjuksköterskor på avdelning. Då det råder brist på specialistsjuksköterskor, anställs andra kategorier som ligger i lägre lönenivå. Flera medarbetare är långtidssjukskrivna, ej arbetsrelaterat. Hög sjukfrånvaro, både kort och lång, främst på akutavdelningen och pga. svåra utagerande patienter. Gäller flera kategorier. Handlingsplan finns och arbetet är igång med den. Övertid pga. vakanser på sjuksköterskor på avdelning samt kökortning. Vuxenpsykiatrisk klinik Många vakanser, både på läkare och sjuksköterskor. Sociala avgifter ger överskott på miljonbelopp. Kostnad för bemanningsföretag beräknas stiga. Vakanser avseende sjuksköterskor och läkare. Har lyckats att rekrytera några läkare som börjar under våren. Vakansläget på läkarsidan gör också att det är svårt att ta ut jourkompensation i form av ledighet. Ackumulerad sjukfrånvaro är 8,5 %, sänkning med 3 % jämfört med föregående år. Sjukfrånvaron är fortfarande högst bland undersköterskor, administrativ personal och rehabilitering/förebyggande. Övertiden fortsätter att sjunka jämfört med föregående år. Neuro- och rehabiliteringsklinik Många sjuksköterskevakanser som medför dyra lösningar. Tredje vårdavdelningen har vakanser men SÄS interna bemanningsservice bemannar en

Datum 2016-03-17 Diarienummer SÄS 2016-00495 6 (7) modul där avdelningen står för kostnaden. Saknar finansiering för dietist som ingår i nutritionsprojektet. Får intäkter för försäljning av viss personal som balanserar underskottet på personalsidan. Bemanningsföretag både på läkar- och sjuksköterskesidan. Sjukfrånvaron är hög på kliniken med många långtidssjukskrivna både på hel och del av tid och hög korttidsfrånvaro. Övertiden har ökat för främst undersköterskor. En av orsakerna är bristen på sjuksköterskor och mycket extravak. Akutklinik Högre personalkostnader inom ambulansen än budgeterat beror på inrättande av bitr. vårdenhetschefstjänster som inte är budgeterade, sjukfrånvaro och VAB som har fått ersättas med timanställda och övertid. Dock är övertiden lägre än föregående år. Viss överanställning finns inom ambulansen, men man har aktivt arbetat med att minska semesterskulden. Fortfarande används bemanningsföretag för läkare på akuten, men plan finns för avveckling. Akutmottagningen redovisar per februari överskott mot budget, pga. vakanser. Anställningar av 2 st. bitr. VEC har skett och dessa börjar i april. Under våren börjar dessutom ett antal nya sjuksköterskor, som behöver "lång" bredvidgång. Ökningen av nettoårsarbetare inom administration beror på att biträdande VEC för ambulansen nu kodas som administration (ingick i sjuksköterskor förra året). Samma gäller för uvecklingscontroller ambulans. Ambulansen har fått tillskott i budget 2016 med 7,5 årsarbetare sjuksköterskor p.g.a. måltidsuppehåll. Övertiden är lägre än föregående år. Sjukfrånvaron är något lägre än föregående år. Semesterkostnader är i balans mot budget. Vårdadministrativ service Har fått en förstärkning i budget för de olika VAS områdena. Har en del vakanser. Använder sig av olika andra lösningar än medicinska sekreterare pga. svårigheter med rekrytering. Fortsatt hög sjukfrånvaro. Bild- och laboratoriemedicin Ökade jourkostnader pga. av fler egna överläkare (därav av även minskad kostnad för bemanningsföretag). Dock fortfarande vakanser. Tillskott från vårdprocesserna föregående år men rek släpar. Svårast just nu är röntgenläkare samt patologer. Diskussion pågår angående nattbemanning på röntgen. Sjukfrånvaron ökat något under februari. Nytt schema på klinisk kemi har gjort att övertiden sjunker. Sjukhusledning och staber I balans. Södra Älvsborgs Sjukhus Thomas Wallén Sjukhusdirektör Heidi Ström personalchef

7 (7) Besluten skickas till - Postadress: Södra Älvsborgs Sjukhus 501 82 Borås Besöksadress: SÄS Borås, Brämhultsvägen 53 SÄS Skene, Varbergsvägen 50 Telefon: SÄS Borås, vx 033-616 10 00 SÄS Skene, vx 0320-77 80 00 Webbplats: www.vgregion.se/sas E-post: sas@vgregion.se

2016-03-30: Ärende nr 03 1 (2) Tjänsteutlåtande Datum 2016-03-17 Diarienummer SÄS 2016-00148 Södra Älvsborgs Sjukhus/ekonomistab Handläggare: Anna-Karin Jernberg Telefon: 033-616 10 00 E-post: sas@vgregion.se Till styrelsen för Södra Älvsborgs Sjukhus Tillägg till överenskommelse om hälso- och sjukvård vid Södra Älvsborgs Sjukhus 2016 mellan södra hälso- och sjukvårdsnämnden och Södra Älvsborgs Sjukhus Förslag till beslut 1. Styrelsen för Södra Älvsborgs Sjukhus Södra godkänner för sin del tillägg till överenskommelse om hälso- och sjukvård vid Södra Älvsborgs Sjukhus 2016. Sammanfattning av ärendet Med anledning av Södra Älvsborgs Sjukhus (SÄS) åtgärdsplan för ekonomi i balans har ett tillägg gjorts till den tidigare beslutade vårdöverenskommelsen för 2016 mellan södra hälso- och sjukvårdsnämnden (HSNS) och SÄS. I tillägget fastställs att SÄS och HSNS är överens om att sjukhuset under 2016 arbetar de strategiska förbättringsprogrammen som bland annat att vård överförs från slutenvård till öppenvård. För att stödja denna utveckling har tilläggsöverenskommelsen utarbetats av förvaltningarna. Innebörden är att ersättningen till SÄS kommer att kvarstå enligt den beslutade vårdöverenskommelsen 2016 oberoende av volymer om HSNS bedömer att SÄS klarat sitt uppdrag 2016. I tilläggsöverenskommelsen finns dessutom en del som berör fria läkemedel till barn. Från och med år 2016 har barn rätt till kostnadsfria läkemedel. SÄS erhåller en ekonomisk kompensation på 4 480 tkr för uppkomna merkostnader till följd av denna reform. Postadress: Södra Älvsborgs Sjukhus 501 82 Borås Besöksadress: SÄS Borås, Brämhultsvägen 53 SÄS Skene, Varbergsvägen 50 Telefon: SÄS Borås, vx 033-616 10 00 SÄS Skene, vx 0320-77 80 00 Webbplats: www.vgregion.se/sas E-post: sas@vgregion.se

Datum 2016-03-17 Diarienummer SÄS 2016-00148 2 (2) HSNS kommer under året att följa utvecklingen av förändringsarbetet inklusive tillgänglighet till vård på SÄS. SÄS kommer att redogöra för effekter av förbättringsprogram och tillgänglighet i månadsrapporter samt i sin årsredovisning för 2016. Beredning Avstämning av SÄS åtgärdsplan har skett med HSNS den 14 och den 28 januari 2016 samt vid samråd med HSNV den 29 januari 2016. Dialog rörande tilläggsöverenskommelsen har skett med HSVS den 25 februari 2016. Södra Älvsborgs Sjukhus Thomas Wallén Sjukhusdirektör Anna-Karin Jernberg ekonomichef Bilaga (om det behövs) Tillägg till överenskommelse om hälso- och sjukvård vid Södra Älvsborgs Sjukhus 2016 mellan södra hälso- och sjukvårdsnämnden och Södra Älvsborgs Sjukhus Besluten skickas till Södra hälso- och sjukvårdsnämnden, västra hälso- och sjukvårdsnämnden (för kännedom)

Dnr: HSNS 2015 00242 SÄS 2016 00148 Tillägg till överenskommelse om hälso- och sjukvård vid Södra Älvsborgs Sjukhus 2016 Mellan Södra hälso- och sjukvårdsnämnden och Södra Älvsborgs Sjukhus 1(3)

Sammanfattning Detta är ett tillägg till Överenskommelse om hälso- och sjukvård vid Södra Älvsborgs Sjukhus (SÄS) 2016 mellan södra hälso- och sjukvårdsnämnden (HSNS) i Västra Götaland och styrelsen för SÄS. Parterna är överens om följande: SÄS arbetar enligt sina beslutade förbättringsprogram med överföring av vård från slutenvård till öppenvård. Ersättningen till SÄS kommer att kvarstå oberoende av volymer om SÄS bedöms ha klarat sitt uppdrag 2016. Uppföljning till nämnden o SÄS rapporterar löpande effekter av förbättringsprogrammen samt lämnar månatligen en skriftlig rapport av tillgängligheten vid sjukhuset (SÄS månadsrapport). o SÄS redovisar förbättringsprogrammen och tillgänglighet i årsredovisningen för 2016. Parter Södra hälso- och sjukvårdsnämnden i Västra Götaland och styrelsen för SÄS. Giltighetstid 1 januari 31 december 2016. Bakgrund I oktober 2015 tecknade södra hälso- och sjukvårdsnämnden (HSNS) och styrelsen för SÄS en överenskommelse (VÖK) för 2016 om hälso- och sjukvård vid SÄS. I överenskommelsen regleras och definieras 2016 års inriktning, volymer och ersättning för länssjukvård vid SÄS. Ersättningen till SÄS utgår enligt den regionalt beslutade ersättningsmodellen för sjukhusvård och innebär att sjukhuset ska tillhandahålla vård inom öppen och slutenvård enligt överenskomna volymer. I november 2015 beslutade regionfullmäktige att regionens akutsjukhus skulle vidta åtgärder för att nå ekonomi i balans under 2016. Regionfullmäktige uppdrog till aktuella sjukhusstyrelser att i samråd med hälso- och sjukvårdsnämnderna ta fram och fastställa åtgärdsplaner för ekonomisk balans 2016. SÄS åtgärdsplan SÄS har i samråd med södra och västra hälso- och sjukvårdsnämnderna tagit fram en plan med förslag på åtgärder för att komma i ekonomisk balans. Åtgärdsplanen innehåller bland annat två sjukhusövergripande förbättringsprogram som består i att utveckla arbetssätt inom såväl öppensom slutenvård. Programmet och målet att överföra vård från sluten- till öppenvård är målsatt till tre procent färre slutenvårdsdagar 2016 jämfört med 2015. Målet gäller alla specialiteter och innebär konkret att vissa patienter överhuvudtaget inte ska läggas in i slutenvård utan utredas/behandlas i öppenvård/dagvård medan andra ska ha kortare slutenvårdsförlopp som sömlöst ska övergå till dagmedicinsk vård. Ambitionen är att de förändrade arbetssätten samtidigt ska leda till förbättrad tillgänglighet. Arbetet är långsiktigt och kommer inte att vara slutfört under 2016. SÄS kan i dagsläget inte precisera vilka diagnoser och antal patienter som kommer att omfattas av arbetet varför det inte går att exakt beräkna vilka effekter förändringarna får på volymer inom öppen och slutenvård. 2(3)

Mål och inriktning för HSNS HSNS bejakar förändringsarbetet på SÄS och ser det som en önskvärd utveckling i linje med den inriktning av hälso- och sjukvård som nämnden vill se mot mer öppna vårdformer och mindre slutenvård. Uppföljning HSNS kommer under året att följa utvecklingen av förändringsarbetet inklusive tillgänglighet till vård på SÄS. Nuvarande ersättningssystem stöder inte en övergång från sluten till öppen vård, vilket kan innebära att sjukhuset inte kommer att nå sitt ersättningstak trots att det egentliga uppdraget fullgjorts. En kontinuerlig dialog och uppföljning kring ersättning och resultat ska därför fortgå under 2016. Under förutsättning att sjukhuset bedöms ha klarat sitt uppdrag trots att överenskommet ersättningstak inte nås kan den utbetalda ersättningen komma att justeras uppåt till fastställd ersättning enligt beslutad VÖK. Uppföljningen kommer att genomföras mellan parterna, dels vid möten mellan presidierna, dels vid dialogmöten på tjänstemannanivå i april, juni, september och oktober 2016 och innebär att SÄS vid dessa tillfällen ska beskriva hur förbättringsarbetet fortlöper samt ge en bild av tillgängligheten på sjukhuset. Tillgängligheten ska dessutom skriftligen rapporteras och analyseras månadsvis. En redogörelse ska även lämnas i årsredovisningen för 2016. Fria läkemedel för barn Från och med år 2016 har barn rätt till kostnadsfria läkemedel. SÄS erhåller en ekonomisk kompensation på 4 480 tkr för uppkomna merkostnader till följd av denna reform. Västra Götaland i mars 2016.. Christina Brandt Ordförande södra hälso- och sjukvårdsnämnden. Göran Larsson Styrelseordförande Södra Älvsborgs Sjukhus. Leena Ekberg Avdelningschef Kvalitetsstyrning, uppdrag och avtal.. Thomas Wallén Sjukhusdirektör SÄS 3(3)

2016-03-30: Ärende nr 04 1 (3) Tjänsteutlåtande Datum 2016-03-16 Diarienummer SÄS 2016-00453 Södra Älvsborgs Sjukhus/HR-stab Handläggare: Åsa Bertilsson, Ann-Kristin Gustavsson Telefon: 033-616 13 47 E-post: asa.bertilsson@vgregion.se Till styrelsen för Södra Älvsborgs Sjukhus Kompetensförsörjningsplan 2016 för Södra Älvsborgs Sjukhus Förslag till beslut 1. Södra Älvsborgs Sjukhus beslutar att fastställa kompetensförsörjningsplan 2016 för Södra Älvsborgs Sjukhus. Sammanfattning av ärendet Förvaltningen har i sin kompetensförsörjningsplan för 2016 identifierat ett antal yrkeskategorier där det finns en brist på kort och lång sikt. Förvaltningen behöver därför fortsätta sitt arbete med olika åtgärder för att möta den identifierade bristen med medel ifrån regionen och förvaltningen för att säkerställa rätt kompetensmix både på kort och lång sikt. Fördjupad motivering Bakgrund Västra Götalandsregionens myndigheter/förvaltningar tar årligen, med hjälp av itstödet Cognos Planning fram basuppgifter för kompetensförsörjning på kort och lång sikt. Vid Södra Älvsborgs Sjukhus (SÄS) har en sådan rapport tagits fram av HR-staben och i mars månad presenterat den för sjukhusledningen. Förvaltningens bedömning är, efter dialog med VGR:s revisorer, att planen bör fastställas av respektive styrelse. Denna plan har i tjänstemannaledet rapporterats vidare till Koncernkontoret. Kompetensförsörjningsplan för SÄS korta kommentarer Förvaltningens kompetensförsörjningsplan för 2016 presenterades i mars 2016 för sjukhusledningen. Planen bryts ner på kliniknivå och följs upp varje kvartal. Planen görs årligen och utifrån perspektivet ett år och fem år för alla personalkategorier samt för läkare även på åtta år. I den framtagna kompetensförsörjningsplanen har förvaltningen identifierat brister inom följande yrkesgrupper: allmänsjuksköterska, specialistsjuksköterska, specialistläkare, överläkare, medicinsk sekreterare och psykolog. Bristerna när det gäller överläkare och specialistläkare finns främst inom inriktningarna bild- och funktionsmedicin, infektionssjukdomar, vuxenpsykiatrin, ortopedi, patologi och ögonsjukdomar. Åtgärder görs idag både regionalt samt lokalt på förvaltningen som till exempel, att rekrytera fler ST-läkare inom de framtida bristområdena för Postadress: Södra Älvsborgs Sjukhus 501 82 Borås Besöksadress: SÄS Borås, Brämhultsvägen 53 SÄS Skene, Varbergsvägen 50 Telefon: SÄS Borås, vx 033-616 10 00 SÄS Skene, vx 0320-77 80 00 Webbplats: www.vgregion.se/sas E-post: sas@vgregion.se

Datum 2016-03-16 Diarienummer SÄS 2016-00453 2 (3) att möta bristen på kort och lång sikt. En åtgärd är även att det kommer att bli en central prioritering i regionen om 40-45 ST block årligen med start 1 januari 2017. Förvaltningens identifierade brist på sjuksköterskor och övriga specialistutbildade sjuksköterskor finns främst inom följande inriktningar, biomedicinska analytiker, röntgensjuksköterska, barnmorska och psykiatrisjuksköterska. Det finns även en brist regionalt inom dessa grupper och vi har därför ett försvårat rekryteringsläge. Vi har påbörjat arbetet med uppgiftsväxling för att möta bristen på kort och lång sikt. Förvaltningen har identifierat att det finns behov av att på lång sikt, fortsätta utbilda våra medarbetare för att uppnå rätt kompetensmix på förvaltningen. Förvaltnings bedömning På tjänstemannanivå genomförs ett flertal aktiviteter för att säkra kompetensförsörjningen. Kompetensutveckling av undersköterskor/skötare/barnskötare, utbildningar för sjuksköterskor inom olika specialiseringar samt utlandsrekrytering av läkare. Förvaltningen startade 2015 extra introduktion av nyutexaminerade sjuksköterskor som 2016 kommer att övergå i ett kliniskt basår. Varje klinik har inom ramen för sin budget att ansvara för och möjliggöra kompetensutveckling. Förvaltningen behöver avsätta budgetmedel centralt för att kunna styra kompetensutvecklingen i den riktning som den årligen framtagna kompetensförsörjningsplanen påvisar. Förvaltningen har erhållit regionala medel för kompetensutveckling för undersköterskor. Förvaltningen har även fått regionala lönemedel för totalt 11 utbildningsbefattningar för sjuksköterskor som utbildar sig inom olika specialistinriktningar med start augusti 2016. Södra Älvsborgs Sjukhus Thomas Wallén Sjukhusdirektör Heidi Ström personalchef Beredning - Bilaga Powerpoint-presentation, Kompetensförsörjningsplan Skickas till CSG 2016-03-24

3 (3) Postadress: Södra Älvsborgs Sjukhus 501 82 Borås Besöksadress: SÄS Borås, Brämhultsvägen 53 SÄS Skene, Varbergsvägen 50 Telefon: SÄS Borås, vx 033-616 10 00 SÄS Skene, vx 0320-77 80 00 Webbplats: www.vgregion.se/sas E-post: sas@vgregion.se

Kompetensförsörjningsplan (KFP) 2016 ( Underlag baserat på data från december 2015) Södra Älvsborgs sjukhus Kompetensförsörjning

Uppskatta rekryteringssituationen idag och bedöm balansen om 5 respektive 8 år(gäller endast läkare) använd definitioner enligt nedan God balans: Utbudet är större än efterfrågan Det är möjligt att rekrytera personal med rätt kompetens Verksamheter oberoende av inhyrd personal Knapp balans: Utbudet motsvarar efterfrågan, utan marginal Det är möjligt men inte lätt att rekrytera personal med rätt kompetens Verksamheter använder inhyrd personal som undantag Tydlig obalans: Utbudet är lägre än efterfrågan Det är svårt att rekrytera personal med rätt kompetens Övertalighet: Till exempel vid omorganisation, omställning eller nerdragning. Kompetensförsörjning

Slutsatser de största bristerna finns inom yrkesgrupperna: Allmän Sjuksköterska Specialist sjuksköterska Specialistläkare Överläkare Psykolog Medicinska sekreterare Kompetensförsörjning

De största bristerna finns inom följande kategorier: Specialist/överläkare Bild- och funktionsmedicin Infektionssjukdomar Hud/STD Vuxenpsykiatrin Ortopedi Ögonsjukdomar Patologi Sjuksköterskor/Övriga specialister Biomedicinska analytiker Röntgensjuksköterska Barnmorska Psykiatrisjuksköterska Barnsjuksköterska Kompetensförsörjning

Verksamhet: Södra Älvsborgs Sjukhus Yrkesgrupp Idag 5 år 8 år Sjuksköterskor Barnmorskor Undersköterskor ST-läkare Specialistläkare/överläkare Medicinska sekreterare Fysioterapeuter Psykolog Psykoterapeut Arbetsterapeut Dietist Ortopedingenjör Kurator Biomedicinska analytiker Röntgensjuksköterska Kompetensförsörjning

ORSAK TILL BALANS ELLER OBALANS Sjuksköterskor har obalans p.g.a ett flertal vakanser för hel-och deltidsfrånvaro. Svårt att rekrytera sjuksköterskor som arbetar natt. Har haft en relativt stor personalomsättning på några enheter, och där vi har haft brist en längre period har vi svårt att rekrytera. Konkurrensen från framförallt kommun och andra förvaltningar när det gäller lön och arbetstider gör det svårrekryterat. Under senare tid har vi dock lyckats rekrytera fler än tidigare. Barnmorskor har en brist. KK anställer allmänsjuksköterskor för att utbilda dem till Barnmorskor. Ett stort behov både på kort och lång sikt. Undersköterskor är i balans och detta är en medveten satsning för att möta underskottet av sjuksköterskor samt en del i den strategiska planen för uppgiftsväxling. Det är stora pensionsavgångar framöver och därför behöver vi arbeta med att möta framtida behov, då det är väldigt få som söker till utbildningen. AKTIVITETER - Vidtagna och planerade (kompletterar flik 3 i Cognos Planning) SÄS arbetar aktivt med introduktion, kompetensmatriser och karriärvägar. Planering pågår när det gäller kliniskt basår. Arbetar aktivt med marknadsföring på mässor och sociala medier. Har tidiga kontakter med studenter, t.ex via studentluncher och rekryteringsevent. Utbilda ett antal Barnmorskor för att säkerställa det framtida behovet. Vi är delaktiga i arbetet med Vård och omsorgscollage i Sjuhärad för att vara med och påverka utbildningar och vidareutbildningar framöver. Har intern utbildning i kompetensutveckling. Arbete pågår med att ta fram kompetensmatriser för undersköterskor. VAD KRÄVS YTTERLIGARE FÖR AKTIVITETER ELLER ÅTGÄRDER FÖR ATT NÅ BALANS? Vi behöver identifiera och visa på olika möjligheter till att göra yrket mer attraktivt och visa på möjligheten till olika karriärvägar. Ha mer fokus på att Behålla och utveckla. SÄS/VGR. Kompetensväxling. Förutom VGR s prioritering av utbildningsbefattningar som är: Internmedicinsk vård Vård av äldre Vård av barn och ungdom Psykiatrisk vård Barnmorska Behöver vi även satsningar inom: Onkologi Ögon IVA Anestesi Operation Akut och ambulans Kompetensförsörjning

ORSAK TILL BALANS ELLER OBALANS ST-läkare är i balans. Svårt att rekrytera inom vissa områden. Överläkare/specialistläkare har en obalans. Det finns en brist nationellt inom vissa specialiteter och detta i kombination med konkurrens från övriga förvaltningar och privat sektor när det gäller lön och arbetstider gör det svårrekryterat. Medicinska Sekreterare har fortfarande en obalans. Psykologer har en obalans och det finns en brist nationellt. Svårt att rekrytera erfarna psykologer. Konkurrens när det gäller lön, från andra förvaltningar och den privata sektorn. Röntgensjuksköterskor har en obalans och det finns en brist i hela regionen. Svårrekryterat AKTIVITETER - Vidtagna och planerade (kompletterar flik 3 i Cognos Planning) YH-utbildning finns i Borås. Stort rekryteringsbehov de närmaste åren pga stora pensionsavgångar. Vi rekryterar nyutbildade psykologer och har svårt att behålla dem. Vi behöver därför arbeta med att behålla och utveckla. VAD KRÄVS YTTERLIGARE FÖR AKTIVITETER ELLER ÅTGÄRDER FÖR ATT NÅ BALANS? SÄS, VGR behöver arbeta i frågan på kort och långsikt, för att möta de stora pensionsavgångarna inom yrket. Samordning YH för att möta det stora utbildningsbehov som finns. Kompetensförsörjning

Överläkare/specialistläkare 2016-2023 Yrkesgrupp Idag 5 år 8 år Kirurgi Urologi Kärlkirurgi Ortopedi Ögonsjukdomar Medicinsk gastroenterologi och hepatologi Endokrinologi och diabetologi Medicinska njursjukdomar Barn- och ungdomspsykiatri Vuxenpsykiatri Bild och funktionsmedicin Infektionssjukdomar Patologi Lungsjukdomar Kompetensförsörjning

Överläkare/specialistläkare 2016-2023 Yrkesgrupp Idag 5 år 8 år Kardiologi Internmedicin Geriatrik Barn- och ungdomskardiologi Barn- och ungdomsmedicin Neonatologi Barnonkologi Akutläkare Anestesi- och intensivvård Obstetrik- Gynekologi Kompetensförsörjning

Pensionsavgångar, personalomsättning samt ST-tillskott för Överläkare/Specialister 2016-2020 (årsarbetare) År Pensionsavgångar (65 år) Personalomsättning Tillskott ST-läkare Totalt 2016 7 28 39 4 2017 8 28 18-18 2018 8 28 36 0 2019 6 28 24-10 2020 7 28 22-13 Totalt: 36 140 139-37 Kompetensförsörjning

Pensionsavgångar (65 år) inom följande specialiteter Överläkare/Specialister 2016-2020 Specialitet Antal årsarbetare Specialitet Ortopedi 2,5 Barn-och ungdomsmed 2 Anestesi-intensivvård 3 Neonatologi 0,8 Öron-näs-halssjukd 1,5 Psykiatri 5 Ögonsjukdomar 1 Barn-och ungdomspsyk 2,6 Internmedicin 2,7 Bild-och funktionsmed 2 Kardiologi 2,7 Klinisk kemi 1 Lungsjukdomar 1 Rehabiliteringsmedicin 2,2 Geriatrik 1 Onkologi 1 Neurologi 1 Infektionssjukdomar 1 Reumatologi 2 Antal årsarbetare Kompetensförsörjning

ORSAK TILL BALANS ELLER OBALANS Överläkare/Specialistläkare inom: Kirurgi. Brist inom endokrin och på lång sikt inom colorektal. Ortopedi. Mycket svårt att rekrytera specialister. Ögonsjukdomar. Brist både på kort och lång sikt. Den privata marknaden konkurrerar med oss. AKTIVITETER - Vidtagna och planerade (kompletterar flik 3 i Cognos Planning) Attrahera, Rekrytera. Viktigt att behålla de som redan arbetar på kliniken, genom bättre arbetsmiljö, kompetensutveckling samt en attraktiv lönenivå. Relativt lätt att rekrytera ST-läkare. På grund av brist på specialister rekryterar vi flera ST-läkare för att bygga upp och få flera specialister på lång sikt. Vi bygger idag kompetens genom att rekrytera flera ST-läkare, men detta begränsas då det då inte finns tillräckligt med specialister som kan handleda. Bättre arbetsmiljö. Kompetensutveckling, karriärvägar och utvecklingsmöjligheter för våra specialister för att vara en attraktiv arbetsgivare. VAD KRÄVS YTTERLIGARE FÖR AKTIVITETER ELLER ÅTGÄRDER FÖR ATT NÅ BALANS? Att ha en jämn fördelning av utbildningstjänster i VGR i förhållande till antal ÖL/specialister. Alternativt utlokalisera tjänster till andra förvaltningar för handledning av STläkare, då mindre kliniker utbildar många ST-läkare i förhållande till storlek. Kostsamt för kliniken. VGR borde se över hela kösituationen vad gäller ögonsjukvård. Kösituation psykiskt påfrestande för alla kategorier. Kompetensförsörjning

ORSAK TILL BALANS ELLER OBALANS Överläkare/Specialistläkare inom: Lungmedicin stor brist Internmedicin vi behöver läkare som vill arbeta med internmedicin och inte vidareutbilda sig till annan specialitet. AKTIVITETER - Vidtagna och planerade (kompletterar flik 3 i Cognos Planning) Utbilda, attrahera, utveckla, rekrytera, behålla Utbilda, attrahera, utveckla, rekrytera, behålla. VAD KRÄVS YTTERLIGARE FÖR AKTIVITETER ELLER ÅTGÄRDER FÖR ATT NÅ BALANS? Endokrinologi och diabetologi Vuxenpsykiatri obalans Bild och funktionsmedicin obalans Rekrytera, utlandsrekryterat en hel del under de senaste åren. Rekrytera, Attrahera, behålla. Infektionssjukdomar. Svårt att rekrytera, pensionsavgångar framöver. Det är lätt att rekrytera ST-läkare. Vi bygger kompetens nerifrån och överanställer i viss mån ST-läkare för att vara självförsörjande på specialister på långsikt. Vara en attraktiv arbetsgivare för att behålla de som vi redan har. Behöver här stöd i handledning för STläkare av övriga förvaltningar i VGR. Omsättningen till smittskydd och vårdhygien bör diskuteras i sektorsrådet för att göra en gemensam sammanställning i VGR. Kompetensförsörjning

ORSAK TILL BALANS ELLER OBALANS Överläkare/Specialistläkare inom: Patologi obalans. Barn- och ungdomskardiologi AKTIVITETER - Vidtagna och planerade (kompletterar flik 3 i Cognos Planning) Attrahera, Rekrytera. Attrahera, utveckla, Rekrytera. VAD KRÄVS YTTERLIGARE FÖR AKTIVITETER ELLER ÅTGÄRDER FÖR ATT NÅ BALANS? VGR fråga hur vi löser bristen på Patologer. Neonatologi Rekrytera, Attrahera, behålla. Akutläkare, en nationell brist på akutläkare. Vi har behov av att rekrytera fler specialister och överläkare för i nästa steg rekrytera fler ST-läkare, men då måste vi säkerställa handledning för dessa. VGR. Hur kommer vi tillrätta med den brist som är i landet, VGR. Kompetensförsörjning

Pensionsavgångar (65 år) inom övriga personalgrupper 2016-2020 Kategori Antal årsarbetare Undersköterskor 130 Sjuksköterskor 119 Administratör vård 50 varav Medicinska sekreterare 33 Biomedicinska analytiker 23 Ledningsarbete (chefer) 27 Psykologer 10 Kurator 8 Arbetsterapeut 6 Handläggare, adm 18 Kompetensförsörjning

Specialistsjuksköterskor identifierad brist 2016-2020 Yrkesgrupp Idag 5 år 8 år Anestesisjuksköterska Ögonsjuksköterska Psykiatrisjuksköterska Operationssjuksköterska Barnmorskor Intensivvårdssjuksköterska Onkologisjuksköterska Barnsjuksköterska Akutsjuksköterska Ambulanssjuksköterska Kompetensförsörjning

ORSAK TILL BALANS ELLER OBALANS Operationssjuksköterska brist. Anestesisjuksköterska brist på långsikt. AKTIVITETER - Vidtagna och planerade (kompletterar flik 4 i Cognos Planning) Utbilda en allmänsjuksköterska / år, för att säkerställa framtida behov. Behov av att utbilda allmänsjuksköterskor för att säkerställa de närmaste årens personalomsättning, 1-2 per år. VAD KRÄVS YTTERLIGARE FÖR AKTIVITETER ELLER ÅTGÄRDER FÖR ATT NÅ BALANS? SÄS eller VGR medel. Psykiatrisjuksköterska Vuxen- och Barnpsykiatri. Svårighet att rekrytera specialistsjuköterskor. Ögonsjuksköterskor brist. Svårt att rekrytera både ögonsjuksköterskor och operationssjuksköterskor inom området. Att utbilda minst 10/år för att möta den brist som är på kort och långsikt. Rekryterar allmänsjuksköterskor som sedan utbildas till Psykiatrisjuksköterskor. Behovet är minst 15 varje år. Vi behöver utbilda 1-2/år för att möte den brist som finns både på kort och långsikt. Vi har utbildat ett antal, som vi först anställt som allmänsjuksköterskor, för att sedan specialistutbilda. Utbildningen är på halvfart under två år och finns i Halmstad, med start vartannat år. Att möjliggöra både i satsningar ifrån SÄS samt VGR för att kunna arbeta med att på långsikt minska kompetensgapet. Det behöver här göras satsningar både inom SÄS och även i VGR för att möta kompetensgapet på kort och långsikt. Kompetensförsörjning

ORSAK TILL BALANS ELLER OBALANS Barnsjuksköterska. AKTIVITETER - Vidtagna och planerade (kompletterar flik 3 i Cognos Planning) Överanställer allmän sjuksköterskor för att utbilda dem till barnsjuksköterskor då det inte finns Barnsjuksköterskor att rekrytera. VAD KRÄVS YTTERLIGARE FÖR AKTIVITETER ELLER ÅTGÄRDER FÖR ATT NÅ BALANS? Rekrytering samt utbilda både SÄS samt satsning ifrån VGR. Onkologisk vård sjuksköterskor. Alla sjuksköterskor som arbetar på onkologiavdelningen ska registreras som att de har en specialistutbildning i onkologisk vård, det finns endast ett fåtal som har en specialistutbildning på enheten. Utbildar en sjuksköterska som har en utbildningsbefattning, VGR satsning på kompetensutveckling.. VGR behöver här bestämma hur stort antal som ska vara specialistutbildade inom onkologi på varje enhet. För att säkerställa vårdkvalién. Röntgensjuksköterskor. Brist i hela regionen. Svårt att rekrytera. Rekrytera, behålla. Kompetensförsörjning

Utbildningsbehov för specialistsjuksköterskor SÄS per år 2016-2020 Spec. inriktning sjuksköterska Anestesi 1-2 Antal / år Klinikfinansierade åtgärder (ej avsatt medel i budget) Operation 2 1 1 Intensivvård 1-2 1 Ögon 2 2 Barnmorska 8 8 Vuxenpsykiatri 10 5 14 Onkologi 2 1 Barn 3 7 Medicin 5 3 Utbildningsbefatt ningar (VGR) Kompetensförsörjning

ORSAK TILL BALANS ELLER OBALANS PÅ KORT OCH LÅNG SIKT INSATSER pågående och planerade (kompletterar flik 3 i Cognos Planning) SÄS arbetar aktivt med div arbetsmiljösatsningar så som arbetsmiljöutbildning för chefer och skyddsombud, införande av arbetsmiljöguide m.m Arbete pågår med uppgiftsväxling på kort och lång sikt framförallt när det gäller arbetsuppgifter från sjuksköterskor till undersköterskor. SÄS har projektanställt en medarbetare som ska arbeta med marknadsföringsinsatser, sociala media m.m för att stärka SÄS som en attraktiv arbetsgivare.. VAD KRÄVS YTTERLIGARE FÖR INSATSER ELLER ÅTGÄRDER FÖR ATT NÅ BALANS? Förvaltningsnivå (enskilt eller i samverkan med andra) Regionnivå Insatser som bedöms göras regiongemensamt Se över oskäliga löneskillnader mellan förvaltningar. Nationellt (Universiteten, SKL, övriga landsting och regioner, omvärldsbevakning) Se över och utveckla/samordna ITverktyg och IT-system för att effektivisera arbetet på förvaltningarna. Göra det lönsammare att arbeta på obekväm arbetstid - höjt OB-tillägg. Kompetensförsörjning

2016-03-30: Ärende nr 06 1 (2) Tjänsteutlåtande Datum 2016-03-07 Diarienummer SÄS 2016-00455 Södra Älvsborgs Sjukhus/kommunikationsstab /kanslienhet Handläggare: Henrik Hermansson Telefon: 070-619 49 51 E-post: henrik.hermansson@vgregion.se Till styrelsen för Södra Älvsborgs Sjukhus Instruktion för förvaltningschef vid Södra Älvsborgs Sjukhus Förslag till beslut 1. Styrelsen för Södra Älvsborgs Sjukhus beslutar att fastställa instruktion för förvaltningschef vid Södra Älvsborgs Sjukhus att gälla från den 15 april 2016. Sammanfattning av ärendet Styrelsen för Södra Älvsborgs Sjukhus har fastställt instruktion för förvaltningschefen (sjukhusdirektören). I VGR finns idag en normalinstruktion för förvaltningschef med utgångspunkt från nu gällande reglementen. Förvaltningen har nu anpassat normalinstruktionen till förhållanden som gäller vid Södra Älvsborgs Sjukhus. Jämfört med den regionala normalinstruktionen har tre tilläggs gjorts. För det första en portalpunkt om att förvaltningschefen utifrån tillämpbara författningar, politiska beslut och Västra Götalandsregionens styrande dokument leder förvaltningen. För det andra att forskningsverksamheten vid sjukhuset följer lag (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor och att ansvaret för ansökan till etikprövningsnämnderna är tydligt preciserat i organisationen. För det tredje att förvaltningschefen är firmatecknare. Södra Älvsborgs Sjukhus Thomas Wallén Sjukhusdirektör Henrik Hermansson kanslichef Bilaga (om det behövs) Instruktion för förvaltningschefen vid Södra Älvsborgs Sjukhus, 2016-03-03 Postadress: Södra Älvsborgs Sjukhus 501 82 Borås Besöksadress: SÄS Borås, Brämhultsvägen 53 SÄS Skene, Varbergsvägen 50 Telefon: SÄS Borås, vx 033-616 10 00 SÄS Skene, vx 0320-77 80 00 Webbplats: www.vgregion.se/sas E-post: sas@vgregion.se

Datum 2016-03-07 Diarienummer SÄS 2016-00455 2 (2) Besluten skickas till -

1 (2) Datum 2016-03-03 Diarienummer SÄS 2016-00455 Instruktion för förvaltningschef vid Södra Älvsborgs Sjukhus Regiondirektören är Västra Götalandsregionens ledande tjänsteman, tillika chef för förvaltningschefer eller motsvarande. Organisationens ledande tjänsteman har ett övergripande ansvar för samordning, ledningssystemet, strategiska frågor, säkerhetsarbete med mera. Regiondirektören är också förvaltningschef för Koncernkontoret. I egenskap av den rollen ingår ett samordningsansvar för tjänstemannastödet till de centrala nämnderna och styrelserna 1. Regiondirektören utser förvaltningschefer efter samråd med berörda nämnder och styrelser. Detta ansvar är delegerat från regionstyrelsen. Förvaltningschefen har ansvar för de arbetsuppgifter som beskrivs nedan. Dessa kan kompletteras med det nämnden eller styrelsen beslutar. Regiondirektören utser också ansvariga tjänstemän som ska stå till förfogande för de nämnder som får sitt tjänstemannastöd från Koncernkontoret. Koppling till andra styrande dokument Reglementet beskriver politisk styrning och ansvar och har därmed också en viktig funktion i att spegla styrning och ansvar på förvaltningssidan. En del av ansvaret som förvaltningschef är delegerat från styrelsen eller nämnden och innebär att den politiska nivån har lämnat över frågor till förvaltningsnivån genom beslutad delegeringsordning. Båda dessa dokument är därför viktiga att beakta i relation till instruktionen. 1 Regionfullmäktige, regionstyrelsen med sina två utskott personalutskottet och ägarutskottet, hälso- och sjukvårdsstyrelsen, kollektivtrafiknämnden, regionutvecklingsnämnden, kommittén för rättighetsfrågor, folkhälsokommittén, kulturnämnden och miljönämnden samt de fem geografiska hälso- och sjukvårdsnämnderna (norra, södra, östra, västra och Göteborg). Postadress: Regionens Hus 462 80 Vänersborg Besöksadress: Östergatan 1 Vänersborg Telefon: 010-441 00 00 Webbplats: www.vgregion.se E-post: post@vgregion.se

2016-03-03, dnr SÄS 2016-00455 2 (2) Förvaltningschefens arbetsuppgifter: Leda och utveckla förvaltningen utifrån tillämpbara författningar, politiska beslut och Västra Götalandsregionens styrande dokument Ansvara gentemot nämnden/styrelsen för att politiska beslut genomförs och följs upp Säkerställa att beslut som är fattade på delegering återrapporteras på ett korrekt sätt till nämnden/styrelsen Se till att månads- delårs- och årsrapporteringar färdigställs i tid till utskick till nämnden/styrelsen och att dessa håller god kvalitet Se till att ärenden som går upp för beslut till nämnden/styrelsen är tillräckligt beredda, korrekta och läsvänliga Se till att nämnden/styrelsen får tillgång till ärendena i god tid innan sammanträdet Se till att nämnden/styrelsen är väl informerad om verksamhetsområdet genom löpande information på nämndens sammanträden Informera nämnden/styrelsen om uppkomna tvister av betydelse samt avvikelser från ordinarie verksamhet När nämnden/styrelsen efterfrågar det, ge sin åsikt tillkänna ifråga om beslutsärendenas bakgrund, beredning och finansiering I förekommande fall upplysa nämnden/styrelsen om dess skyldigheter gentemot andra nämnder och styrelser samt regionfullmäktige Ta initiativ till utveckling av arbetsformerna mellan nämnden/styrelsen och förvaltningen Se till att de anställdas arbetsmiljö har en tillfredsställande utformning och att linjeansvaret är tydligt inom förvaltningen Se till att nämndens/styrelsens skyldigheter uppfylls vad gäller information och förhandling enligt lag (1976:580) om medbestämmande i arbetslivet Medverka i samordningen av Västra Götalandsregionens verksamheter genom att delta i koncerngemensamt arbete Ansvara för att förvaltningens löpande arbete är ändamålsenligt och effektivt och följer Västra Götalandsregionens styrande dokument Vid behov anpassa förvaltningens organisation för att säkerställa ändamålsenlighet och effektivitet Se till att arbetet med intern kontroll genomförs enligt beslutade styrdokument Se till att säkerhets- och miljöarbetet genomförs enligt beslutade styrdokument Ansvara för förvaltningens interna och externa kommunikation och för att kommunicera nämnden/styrelsens beslut Se till att forskningsverksamheten vid förvaltningen följer lag (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor och att ansvaret för ansökan till etikprövningsnämnderna är tydligt preciserat i organisationen Förvaltningschefen är firmatecknare för Södra Älvsborgs Sjukhus Denna instruktion gäller från och med den 15 april 2016.

2016-03-30: Ärende nr 07 1 (1) Tjänsteutlåtande Datum 2016-03-07 Diarienummer SÄS 2016-00456 Kanslienhet Handläggare: Henrik Hermansson Telefon: 070-616 49 51 E-post: henrik.hermansson@vgregion.se Till styrelsen för Södra Älvsborgs Sjukhus Delegeringsordning för Södra Älvsborgs Sjukhus årlig översyn Förslag till beslut 1. Styrelsen för Södra Älvsborgs Sjukhus fastställer delegeringsordning för Södra Älvsborgs Sjukhus version 2016-03-07. Sammanfattning av ärendet Styrelser och nämnder i VGR ska årligen se över respektive delegeringsordning. Södra Älvsborgs Sjukhus har fortlöpande uppdaterat delegeringsordningen utifrån VGR-standard. Senast ändrades delegeringsordningen i maj 2015. Vid en genomgång finner förvaltningen att delegeringsordningen är uppdaterad; det finns enligt förvaltningens bedömning inget behov av ytterligare förändringar. Förvaltningen har dock uppdaterat daterat om delegeringsordningen för att styrelsen ska kunna fatta sitt åriga beslut i ärendet. Södra Älvsborgs Sjukhus Thomas Wallén Sjukhusdirektör Henrik Hermansson Kanslichef Bilaga Delegeringsordning för Södra Älvsborgs Sjukhus 2016-03-07 Skickas till - Postadress: Södra Älvsborgs Sjukhus 501 82 Borås Besöksadress: Brämhultsvägen 53 Borås Varbergsvägen 50 Skene Telefon: 033-616 10 00 Webbplats: www.vgregion.se/sas E-post: sas@vgregion.se

Klinik/Enhet/Verksamhet/Process Kanslienhet Dokumentansvarig funktion Henrik Hermansson RIKTLINJE Datum Diarienummer Sida 2016-03-07 SÄS 2016-00456 1 (7) Fastställd av styrelsen för Södra Älvsborgs Sjukhus 2016-03-30 Delegeringsordning för Södra Älvsborgs Sjukhus Styrelsen vid Södra Älvsborgs Sjukhus är i kommunalrättslig bemärkelse en nämnd. De lagliga förutsättningarna för delegering finns i 6 kap. 33-38 kommunallagen. Det som från nämnden delegeras i kommunalrättslig mening är rätten att fatta vissa beslut. Varje nämnd ska ha en aktuell delegeringsordning. Det är lämpligt att årligen se över och besluta om delegeringsordning. Valår är det lämpligt att den nya nämnden beslutar om delegeringsordningen. Förvaltningschefen ansvarar vanligen för att ta fram underlag till nämnden. Delegeringsordning för Södra Älvsborgs Sjukhus kompletteras av förvaltningschefens vidaredelegeringar. Det är förvaltningschefen som beslutar om vidaredelegation på de punkter där nämnden/styrelsen har angivit att vidaredelegering kan ske. Detta dokument består av tre huvuddelar - Förutsättningar för delegering - Delegering av beslutanderätt vid för Södra Älvsborgs Sjukhus - Instruktion till delegat Förutsättningar för delegering Nämnddelegering En nämnd får uppdra åt ett utskott, åt en ledamot eller ersättare eller åt en anställd i Västra Götalandsregionen att besluta på nämndens vägnar. Delegering kan avse en hel ärendegrupp eller ett enskilt ärende. Delegeringsförbud Det går inte att delegera beslutanderätten till anställd och förtroendevald i förening så kallad blandad delegering, det går inte heller att delegera beslutanderätten till ett presidium och vissa ärenden får inte delegeras. Ärenden som inte får delegeras av nämnden: Ärenden som avser verksamhetens mål, inriktning, omfattning eller kvalitet Dokumentbenämning Delegeringsordning för Södra Älvsborg Sjukhus

Klinik/Enhet/Verksamhet/Process Kanslienhet Dokumentansvarig funktion Henrik Hermansson RIKTLINJE Datum Diarienummer Sida 2016-03-07 SÄS 2016-00456 2 (7) Fastställd av styrelsen för Södra Älvsborgs Sjukhus 2016-03-30 Framställningar eller yttranden till fullmäktige Yttranden med anledning av att beslut av nämnden i dess helhet eller av fullmäktige har överklagats Ärenden som rör myndighetsutövning mot enskilda, om de är av principiell beskaffenhet eller annars av större vikt Ärenden som har väckts genom medborgarförslag och som överlåtits till nämnden Vissa ärenden som anges i särskilda föreskrifter Anmälningsskyldighet Nämnden har det yttersta ansvaret för verksamheten. Beslut som fattas med stöd av delegering ska därför anmälas till nämnden. Det är nämnden som bestämmer hur anmälan ska ske. Brådskande ärenden En nämnd får uppdra åt ordföranden eller en annan ledamot som nämnden har utsett att besluta på nämndens vägnar i ärenden som är så brådskande, att nämndens avgörande inte kan avvaktas. Sådana beslut ska anmälas vid nämndens nästa sammanträde. Vidaredelegering Om en nämnd uppdrar åt en förvaltningschef inom nämndens verksamhetsområde att fatta beslut, får nämnden överlåta åt förvaltningschefen att i sin tur vidaredelegera beslutanderätten, dvs. förvaltningschefen uppdrar åt en annan anställd att besluta i stället. En delegering kan vidaredelegeras endast i ett led. Nämnden bestämmer hur anmälan ska ske. Återkallelse av delegering Nämnden kan när som helst återkalla en delegering eller föregripa ett beslut i ett visst ärende genom att ta över ärendet från delegaten och själv fatta beslut. Både nämnden och förvaltningschefen som fått rätt att vidaredelegera ett beslut kan återkalla vidaredelegeringen eller föregripa ett beslut som vidaredelegeras genom att själv fatta beslut i ärendet. Dokumentbenämning Delegeringsordning för Södra Älvsborg Sjukhus

Klinik/Enhet/Verksamhet/Process Kanslienhet Dokumentansvarig funktion Henrik Hermansson RIKTLINJE Datum Diarienummer Sida 2016-03-07 SÄS 2016-00456 3 (7) Fastställd av styrelsen för Södra Älvsborgs Sjukhus 2016-03-30 Delegeringsbeslut eller verkställighetsbeslut Kommunallagen skiljer mellan beslut som delegeras (delegeringsbeslut) och beslut som innebär ren verkställighet. Gränsdragning mellan delegering och ren verkställighet är emellertid inte helt klart. Några skillnader kan dock uppmärksammas. Delegeringsbeslut Delegering innebär att överföra beslutanderätten från en nämnd till en delegat (= den person som på nämndens vägnar har fått rätt att besluta i visst ärende). Ett delegeringsbeslut kännetecknas av att det finns alternativa lösningar och att vissa överväganden och bedömningar måste göras av beslutsfattaren innan beslut fattas. Beslut som fattas med stöd av delegering är juridiskt sett ett nämndbeslut och kan inte ändras av nämnden. Ett beslut som fattas med stöd av delegering kan laglighetsprövas. Det innebär att delegatens beslut kan överklagas i allmän förvaltningsdomstol på samma sätt som nämndens beslut. Verkställighetsbeslut Verkställighetsbeslut kännetecknas av att utrymme saknas för alternativa lösningar eller självständiga bedömningar. Verkställighetsbeslut är beslut av rutinmässig art som regelmässigt fattas av de anställda i kraft av deras tjänsteanställning. Verkställighetsbeslut grundar sig på tillämpning av tidigare beslut, policy och riktlinjer, lagstiftning, regel i avtal och arbetsbeskrivningar. Verkställighetsbeslut kan inte överklagas i allmän förvaltningsdomstol enligt kommunallagens bestämmelser. Verkställighetsbeslut behöver inte anmälas. Anmälan av beslut till styrelsen för Södra Älvsborgs Sjukhus Samtliga delegeringsbeslut vid sjukhuset, oavsett om de är vidaredelegerade av förvaltningschefen eller ej, ska anmälas. Vid styrelsens möten finns alltid punkten anmälningsärenden. Till den lista som redovisas vid denna punkt läggs förteckningar över beslut inom ekonomi- respektive personalområdet samt enskilda delegeringsbeslut. Styrelsens sekreterare ansvarar för att rutinen upprätthålls. Dokumentbenämning Delegeringsordning för Södra Älvsborg Sjukhus

Klinik/Enhet/Verksamhet/Process Kanslienhet Dokumentansvarig funktion Henrik Hermansson RIKTLINJE Datum Diarienummer Sida 2016-03-07 SÄS 2016-00456 4 (7) Fastställd av styrelsen för Södra Älvsborgs Sjukhus 2016-03-30 Delegering av beslutanderätt vid Södra Älvsborgs Sjukhus Uppdrag till nämndens ledamöter om deltagande i kurser och konferenser, studiebesök Delegeringsbeslut Område Delegat Vidaredelegering Villkor/avgränsning Anmärkning och anmälan* Brådskande ärenden som inte kan inte nämnd/styrelse ordförande nej Vice ordf. är ersättare. kan vänta till nästa sammanträde Anmälan till styrelsen via delegeringsprotokoll, styrelsens sekreterare nämnd/styrelse ordförande nej Vice ordf. är ersättare. Anmälan till styrelsen via delegeringsprotokoll, styrelsens sekreterare Att utse attestanter och utanordnare ekonomi förvaltningschef ja Rapporteras enligt månatlig rutin Att sälja eller ge bort lös egendom ekonomi förvaltningschef ja Högst 2 basbelopp Rapporteras enligt månatlig rutin Avskrivning/nedskrivning av fordringar ekonomi förvaltningschef ja Högst 2 basbelopp Rapporteras enligt månatlig rutin Att ta emot gåva ekonomi förvaltningschef ja Högst 3 basbelopp. Rapporteras enligt månatlig rutin Styrande dokument KomL 6 Kap 36 Attest- och utanordningsreglemente SICAB har uppdraget att för VGR:s räkning samordna det internationella biståndet av utrustning och material, RS 317/2009 RSK 98-2001 Riktlinjer vid gåva. Beakta Socialstyrelsens riktlinjer för gåvor till personal inom hälso- och sjukvård Dokumentbenämning Delegeringsordning för Södra Älvsborg Sjukhus

Klinik/Enhet/Verksamhet/Process Kanslienhet Dokumentansvarig funktion Henrik Hermansson RIKTLINJE Datum Diarienummer Sida 2016-03-07 SÄS 2016-00456 5 (7) Fastställd av styrelsen för Södra Älvsborgs Sjukhus 2016-03-30 Att träffa och säga upp avtal om varor och tjänster (exklusive leasingavtal och IT-avtal) när detta inte är en uppgift för regionstyrelsen Att träffa och säga upp hyresavtal för lokaler Beslut om att inte lämna ut allmän handling Avvisande av överklagande som har kommit in för sent, beslut om att vägra lämna ut allmän handling ekonomi förvaltningschef ja Inom regler för inköp och upphandling fastighet förvaltningschef ja Med en årshyra på högst 1 mnkr eller med en kontraktstid på högst 4 år, annars nämnd/styrelse Rapporteras enligt månatlig rutin Vid ändring av utbudspunkt ska samråd ske med HSN. Samråd ska också ske med Västfastigheter. För administrativa lokaler gäller särskilda regler. kansli förvaltningschef ja Beslut avser exempelvis avslag, förbehåll eller omprövning av beslut, Anmälan till styrelsen via delegeringsprotokoll, kanslichef kansli förvaltningschef nej Anmälan till styrelsen via delegeringsprotokoll, kanslichef Att utse personuppgiftsombud kansli förvaltningschef nej Anmäls till Datainspektionen, anmälan till styrelsen via delegeringsprotokoll, styrelsens sekreterare Beslut med anledning av nämndens personuppgiftsansvar kansli förvaltningschef ja Till exempel biträdesavtal. Anmälan till styrelsen via delegeringsprotokoll, kanslichef Besluten avser avtal med extern part RS 19 juni 2012, 137 OSL 6 Kap Personuppgiftslagen (PUL), 3 Personuppgiftslagen Dokumentbenämning Delegeringsordning för Södra Älvsborg Sjukhus

Klinik/Enhet/Verksamhet/Process Kanslienhet Dokumentansvarig funktion Henrik Hermansson RIKTLINJE Datum Diarienummer Sida 2016-03-07 SÄS 2016-00456 6 (7) Fastställd av styrelsen för Södra Älvsborgs Sjukhus 2016-03-30 Att fastställa arkivorganisation. kansli förvaltningschef nej Att utse arkivansvarig och arkivredogörare. Anmälan till styrelsen via delegeringsprotokoll, kanslichef Anställning av HR/personal förvaltningschef ja Rapporteras enligt medarbetare, tillsvidare eller viss tid Avstängning från tjänst, avsked och uppsägning utan egen begäran månatlig rutin HR/personal förvaltningschef ja Rapporteras enligt månatlig rutin Att fastställa organisation för arbetsmiljöarbete HR/personal förvaltningschef nej Anmälan till styrelsen via delegeringsprotokoll, kanslichef Disciplinär åtgärd HR/personal förvaltningschef ja Rapporteras enligt Att utse säkerhetsansvarig/säkerhetsorganisation Beslut enligt lag (1996:981) om besöksinskränkningar verksamhet förvaltningschef ja vid viss tvångsvård Tillfällig stängning av verksamhet verksamhet förvaltningschef ja månatlig rutin verksamhet förvaltningschef nej Anmälan till styrelsen via delegeringsprotokoll, kanslichef * Rutin för anmälan av vidaredelegerade beslut, se förvaltningschefens vidaredelegering Dokumentbenämning Delegeringsordning för Södra Älvsborg Sjukhus

Klinik/Enhet/Verksamhet/Process Kanslienhet Dokumentansvarig funktion Henrik Hermansson RIKTLINJE Datum Diarienummer Sida 2016-03-07 SÄS 2016-00456 7 (7) Fastställd av styrelsen för Södra Älvsborgs Sjukhus 2016-03-30 Instruktion till delegat Nämnden/styrelsen har gett dig i uppdrag att besluta på nämndens vägnar i ett visst ärende eller en viss grupp av ärenden. Beslut När du fattat beslut enligt delegering skriver du ett beslut. Kopia av beslutet skickas därefter till den/de som är berörda av beslutet. Originalet skickas till diariet för registrering. Anmälan till nämnden Beslutet ska därefter anmälas till nämnden. Hur det ska gå till bestämmer nämnden. Vanligast är att kopia på beslutet lämnas till nämndens sekreterare som sammanställer en förteckning över delegeringsbeslut. Förteckningen redovisas för styrelsen som beslutar att lägga informationen till handlingarna. Vid Södra Älvsborgs Sjukhus fullgör kanslichefen uppgiften som nämndens sekreterare. Laglighetsprövning av beslut Beslut som är fattade på delegering, kan precis som beslut som fattas av nämnden i sin helhet, överklagas. När protokollet från det sammanträde där beslutet anmäldes till nämnden justerats, ska ett bevis om justeringen anslås på regionens anslagstavla. Klagotiden beräknas från dagen då anslaget skedde. Efter att anslaget suttit uppe i tre hela veckor (22 dagar - Se SFS 1930:173) har klagotiden utgått. Alternativt kan ett enskilt beslut, justeras och anslås, innan anmälan till nämnden skett. Det kan vara aktuellt när det dröjer till nästa nämndmöte och/eller om du vill att besvärstiden ska börja löpa direkt. Då ansvarar du själv för att beviset om justering anslås. Rådgör gärna med kanslichefen. Nämnden kan återkalla lämnad delegering Nämnden kan när som helt och av vilket skäl som helst återkalla en lämnad delegering. Däremot kan ett beslut som redan fattats med stöd av delegering i princip inte återtas. Nämnden kan också föregripa en delegats beslut i ett enskilt ärende genom att själv ta över ärendet och besluta, t ex när nämnden vill besluta i ett principiellt viktigt ärende. Dokumentbenämning Delegeringsordning för Södra Älvsborg Sjukhus

2016-03-30: Ärende nr 08 1 (3) Tjänsteutlåtande Datum 2016-03-16 Diarienummer SÄS 2016-00459 Södra Älvsborgs Sjukhus, kommunikationsstab, HR-stab Handläggare: Åsa Bertilsson Telefon: 033-616 13 47 E-post: asa.bertilsson@vgregion.se Till styrelsen för Södra Älvsborgs Sjukhus Rapport 2015 rörande arbetsmiljö Förslag till beslut 1. Styrelsen för Södra Älvsborgs Sjukhus beslutar att godkänna rapport 2015 rörande arbetsmiljö och lägga rapporten till handlingarna. Sammanfattning av ärendet Södra Älvsborgs Sjukhus är skyldiga att bedriva ett systematiskt arbete med att förbättra arbetsmiljön för anställda och inhyrd arbetskraft. Genom att undersöka arbetsmiljön, genomföra åtgärder samt följa upp dessa ska ohälsa och olycksfall i arbetet förebyggas och en tillfredsställande arbetsmiljö uppnås. Fördjupad beskrivning av ärendet Rapport angående det Systematiska arbetsmiljöarbetet 2015-2016 på Södra Älvsborgs sjukhus. Bakgrund Södra Älvsborgs Sjukhus är skyldiga att bedriva ett systematiskt arbete med att förbättra arbetsmiljön för anställda och inhyrd arbetskraft. Genom att undersöka arbetsmiljön, genomföra åtgärder samt följa upp dessa ska ohälsa och olycksfall i arbetet förebyggas och en tillfredsställande arbetsmiljö uppnås. Postadress: Södra Älvsborgs Sjukhus 501 82 Borås Besöksadress: Brämhultsvägen 53 Borås Varbergsvägen 50 Skene Telefon: 033-616 10 00 Webbplats: www.vgregion.se/sas E-post: sas@vgregion.se

Datum 2016-03-16 Diarienummer SÄS 2016-00459 2 (3) Arbetsmiljöarbete vid Södra Älvsborgs Sjukhus Pågående aktiviteter inom området 2015-2016 Under våren 2016 pågår en uppföljning av det systematiska hälso- och arbetsmiljöarbetet vid Södra Älvsborgs Sjukhus. Uppföljning görs gemensamt med företagshälsovården och sker på kliniknivå. Skriftlig rapport kommer presenteras för styrelsen och central samverkansgrupp under september månad 2016. Det har skett och sker dock en del aktiviteter riktade mot arbetsmiljön på sjukhuset, en sådan aktivitet är att man i brist på sjuksköterskor anställer fler undersköterskor som genom uppgiftsväxling kan ta över en del av sjuksköterskornas nuvarande arbetsuppgifter. Under hösten 2015 har ett samlat introduktionsprogram/förstärkt introduktion skapats för att omhänderta medarbetare och ge dem en bra start på Södra Älvsborgs Sjukhus. Under hösten 2016, vintern 2017 kommer Södra Älvsborgs Sjukhus starta kliniskt basår för sjuksköterskorna, all kompetensutveckling av medarbetare är också i förlängningen en arbetsmiljöåtgärd som är mycket viktigt då det handlar om att behålla och utveckla medarbetarna. Slutet på år 2015 började våra kompetenshöjande föreläsningar för sjuksköterskor att ta form och i februari månad 2016 lanserades onsdagsföreläsningarna, en kompetensutveckling inom olika områden som är aktuella på sjukhuset så t.ex. tuberkulos och att lägga om sår på ett bra sätt. Det är våra egna medarbetare som ställer upp med kompetensen och utbildar våra medarbetare. Detta är mycket uppskattat och ytterligare en åtgärd som riktas mot att behålla medarbetare. December 2015 var vår regiongemensamma arbetsmiljöguide klar och på Södra Älvsborgs Sjukhus installerades den på vår hemsida i januari 2016, vi har alltså frångått att SÄS har egna arbetsmiljörutiner förutom inom de områden där det är absolut nödvändigt, så t.ex. likabehandlingsplan och arbetsmiljödelegering. Systemet kommer att underlätta för våra verksamheter betydligt i det systematiska arbetsmiljöarbetet. Chefer och skyddsombud samt HR-stab har fått utbildningar i guiden under första delen 2016. Våren 2015 implementerades vår sjukskrivningsrutin och vi såg snart goda effekter av vårt gemensamma strukturerade arbete med vår frånvaro, både den korta och långa.

Datum 2016-03-16 Diarienummer SÄS 2016-00459 3 (3) Vi har varje termin en introduktion till arbetsmiljö för våra nya chefer i chefskörkortet. Under 2015 gjorde vi gemensamt med våra fackliga organisationer en introduktion till arbetsmiljö för nya skyddsombud utöver detta får våra chefer och skyddsombud regionens arbetsmiljöutbildning. Hösten 2016 kommer fördjupningsmoduler inom psykosocial arbetsmiljö, alkohol och droger samt rehabilitering att gå på SÄS för chefer och skyddsombud. Under november månad 2015 hölls en utbildning i hälsa vid skiftarbete och vände sig i första hand till våra roterande sjuksköterskor. Under april månad 2016 kommer chefer och skyddsombud att bjudas in till öppna forum för presenteras för den nya Arbetsmiljöverkets författningssamling, organisatoriskt och psykosocial arbetsmiljö. Den kommer att presenteras paragraf för paragraf och hur Södra Älvsborgs Sjukhus jobbar mot de paragraferna samt vad vi måste förbättra. Södra Älvsborgs Sjukhus Thomas Wallén Sjukhusdirektör Heidi Ström Personalchef Skickas till -

2016-03-30: Ärende nr 09 1 (4) Tjänsteutlåtande Datum 2016-02-18 Diarienummer SÄS 2016-00457 Södra Älvsborgs Sjukhus, kommunikationsstab, kanslienhet Handläggare: Stefan Fransson Telefon: 033-616 13 29 E-post: stefan.fransson@vgregion.se Till styrelsen för Södra Älvsborgs Sjukhus Rapport 2015 från personuppgiftsombudet Förslag till beslut 1. Styrelsen för Södra Älvsborgs Sjukhus godkänner personuppgiftsombudets rapport 2015 och lägger rapporten till handlingarna. Sammanfattning av ärendet Styrelsen för Södra Älvsborgs Sjukhus är ansvarig för behandling av personuppgifter vid sjukhuset. Till sin hjälp har styrelsen ett personuppgiftsombud som svarar direkt till styrelsen/nämnden. Till personuppgiftsombudet anmäls behandlingar av personuppgifter. De största behandlingarna av personuppgifter sker i journalsystemet Melior där alla patienter som fått, eller får, vård vid Södra Älvsborgs Sjukhus finns registrerade. Andra stora behandlingar vid Södra Älvsborgs Sjukhus är Elvis, patientadministrativt system och Heroma, personaladministrativt system. För att tydliggöra uppdraget till personuppgiftsombudet föreslår förvaltningen att styrelsen bekräftar att Stefan Fransson är personuppgiftsombud för Södra Älvsborgs Sjukhus. Fördjupad beskrivning av ärendet Personuppgiftslagen 1998:204 (PuL) har till syfte att skydda människor mot att deras personliga integritet kränks genom behandling av personuppgifter. Begreppet "behandling" omfattar insamling, registrering, lagring, bearbetning, spridning, utplåning, med mera. Personuppgiftslagen bygger på gemensamma regler som har beslutats inom EU vilket underlättar flödet av information inom unionen. Personuppgiftsansvarig för behandlingen av personuppgifter är styrelsen/nämnden för myndigheten. För att fullgöra och underlätta ansvaret som personuppgiftsansvarig utser ofta myndigheten ett personuppgiftsombud (PUO) som ska se till att personuppgifter behandlas på ett korrekt sätt. Vid Södra Älvsborgs Sjukhus (SÄS) är Stefan Fransson utsedd till PUO. Varje år ska personuppgiftsombudet (PUO) lämna en rapport till ansvarig nämnd enligt beslut av regionstyrelsen år 2008. I rollen som PUO ingår att se till att personuppgiftsansvariga myndigheten behandlar personuppgifter på ett lagligt och korrekt sätt. Det innebär att PUO måste förvissa sig om att den personuppgiftsansvarige följer personuppgiftslagen Postadress: Södra Älvsborgs Sjukhus 501 82 Borås Besöksadress: SÄS Borås, Brämhultsvägen 53 SÄS Skene, Varbergsvägen 50 Telefon: SÄS Borås, vx 033-616 10 00 SÄS Skene, vx 0320-77 80 00 Webbplats: www.vgregion.se/sas E-post: sas@vgregion.se

Datum 2016-02-18 Diarienummer SÄS 2016-00457 2 (4) och anknytande lagstiftning, ex patientdatalagen (PdL). PUO ska dessutom genomföra interna kontroller och revision över de behandlingar som sker. Eventuella brister i hanteringen av personuppgifter ska påpekas för den personuppgiftsansvarige. Vid Södra Älvsborgs Sjukhus har PUO även uppgiften att hantera informationssäkerheten. Det är vanligt att dessa två uppgifter innehas av samma person. Behandling av personuppgifter (personregister) På SÄS fanns vid utgången av 2015 ca 170 olika behandlingar av personuppgifter. De största behandlingarna av personuppgifter sker i journalsystemet Melior där alla patienter som fått, eller får, vård vid SÄS finns registrerade. Andra stora behandlingar vid SÄS är Elvis, patientadministrativt system och Heroma, personaladministrativt system. En grupp av behandlingar som ökat är vetenskapliga ST-arbeten där läkaren under sin ST-utbildning gör arbeten som ofta innehåller personuppgifter och då ska anmälas till PUO. Det flesta behandlingar av personuppgifter består dock av mindre behandlingar, exempelvis klinik eller avdelningsunika listor som innehåller patientuppgifter. Samtliga behandlingar av personuppgifter ska anmälas till PUO för att behandlingarna kan föras in i den förteckning över behandlingar av personuppgifter som förs vid SÄS. Aktiviteter 2015 Under 2015 har PUO från SÄS deltagit i sju regionala PUO-möten. Dessa möten innebär att PUO från övriga förvaltningar i Regionen träffas och diskutera uppkomna frågor och gemensam hantering av PUO-frågor. Informationssäkerhetsfrågorna på SÄS hanteras av PUO och under året har PUO deltagit i fem möten med den regionala informationssäkerhetsgruppen. Medborgarkontakter Under året har det förekommit ett flertal förfrågningar från patienter där PUO varit inblandad för att stödja patienten i sin kontakt med SÄS och sina rättigheter till information. Det är förfrågningar från personer som vill veta vad som finns registrerat om dem vid SÄS, oftast då i journalsystemen. Den praktiska hanteringen av att lämna ut journaluppgifter till patient hanteras av funktionen Central journalutlämning som är bemannad med personal från SÄS sjukhusarkiv. Begäran från patienter om att få ut sin händelselogg ur vårdsystemen vid SÄS fortsätter att öka under 2015 jämfört med tidigare år. Att begära ut sin händelselogg innebär att patient får en förteckning som visar alla personer som på något sätt varit aktiva i patientens journal. Möjligheten för en patient att få sin händelselogg är en rättighet som är reglerad i Patientdatalagen. Den praktiska hanteringen av utlämnandet av loggar sker centralt i Västra Götalands Regionen. Det uppstår ofta frågor från patienter på SÄS varför vissa personer läst i patientens journal och denna typ av frågor besvaras då av PUO i samråd med aktuell verksamhetschef. Revision, riskanalys Under året har SÄS personuppgiftsombud haft en inriktning mot de medicintekniska system som finns på sjukhuset. Av de medicintekniska system

Datum 2016-02-18 Diarienummer SÄS 2016-00457 3 (4) som finns på SÄS är det ett flertal som innehåller personuppgifter. Vid genomförda riskanalyser har det visat sig att skyddet av personuppgifter i vissa av dessa system är svagt och inte uppfyller kraven som finns i PuL och i PdL. Upptäckta brister har åtgärdats under året, bland annat har biträdesavtal skrivits med de leverantörer som hanterar personuppgifter åt SÄS, men arbetet kommer att fortsätta under 2016. Säkerhetsarbete Under 2015 har PUO genomfört föreläsningar för sjuksköterskestudenter på Borås Högskola vid två tillfällen, genomfört föreläsningar vid introduktion av nyanställda, utbildning av AT-läkare och ST-läkare. PUO deltar med heldagar i utbildningen SÄS chefskörkort. SÄS PUO har under 2015 deltagit i 18 arbetsplatsträffar och 4 läkarträffar på SÄS och där föreläst utifrån personuppgiftslagen, patientdatalagen och informationssäkerhet. De flesta utbildningar har genomförts på klinikernas ordinarie arbetsplatsträffar. Nya rutiner 2015 Under 2015 har samarbetet mellan PUO och kanslichefen på SÄS fördjupats ytterligare genom gemensamt arbete i ett flertal frågeställningar, regelbundna möten mellan kanslichef och PUO samt ett flertal gemensamt hållna utbildningar. Det har kommit flera positiva reaktioner från Sjukhuset där man ser fördelarna av detta samarbete. Under 2015 kom det regionala styrdokumentet Riktlinje för informationssäkerhet i Västra Götalandsregionen. Detta är riktlinjer som kommer att implementeras på SÄS med start våren 2016. Planerade aktiviteter 2016 SÄS PUO kommer att fortsätta att aktivt delta i de regionala PUO möten och de Regionala informationssäkerhetsmötena som kommer att hållas under 2016. För att öka kunskapen om behandling av personuppgifter och informationssäkerhet på SÄS har PUO inlett ett samarbete med Säkerhetsenheten SÄS där vi erbjuder gemensamma utbildningstillfällen inom områdena allmän säkerhet och informationssäkerhet. Detta har slagit mycket väl ut och redan i januari 2016 finns det ett 15 tal föreläsningar inbokade. Den 15 december 2015 kom EU-kommissionen, Europarådet och EU:s ministerråd överens om en ny EU-förordning om dataskydd. Den nya förordningen beräknas vara översatt, språkgranskad och formellt antagen i april/maj 2016. Att det är en förordning innebär att den blir direkt gällande lag i Sverige och övriga EU-länder. Denna förordning kommer att ersätta dagens personuppgiftslag.

Datum 2016-02-18 Diarienummer SÄS 2016-00457 4 (4) När dataskyddsförordningen blir gällande innebär det den största förändringen inom dataskyddsområdet sedan personuppgiftslagen infördes 1998. Efter det att dataskyddsförordningen antagits har SÄS två år på sig att införa regelverket. Därefter måste vår verksamhet vara uppdaterad på förordningens regler. Det kommer att ta mycket tid för PUO att sätta sig in i den nya dataskyddsförordningen och förstå vad det innebär för SÄS. Detta är ett arbete som kommer att bedrivas till stor del i regional regi. Södra Älvsborgs Sjukhus Thomas Wallén Sjukhusdirektör Stefan Fransson personuppgiftsombud Besluten skickas till -

2016-03-30: Ärende nr 10 1 (2) Tjänsteutlåtande Datum 2016-03-07 Diarienummer SÄS 2016-00442 Södra Älvsborgs Sjukhus Handläggare: Jerker Isacson Telefon: 033-616 49 08 E-post: jerker.isacson@vgregion.se Till styrelsen för Södra Älvsborgs Sjukhus Rapport 2015, patientsäkerhetsberättelse Förslag till beslut 1. Styrelsen för Södra Älvsborgs Sjukhus beslutar att notera informationen och lägga Patientsäkerhetsberättelse för Södra Älvsborgs Sjukhus 2015 till handlingarna. Sammanfattning av ärendet Chefläkaren tar varje år fram en patientsäkerhetsberättelse som lämnas till Koncernkontoret/VGR:s chefläkarfunktion som en del av VGR:s arbete i enlighet med patientsäkerhetslag (2010:659). Sjukhusets verksamhetsplan har haft formen av en X-matris som finns på både sjukhus- och verksamhetsnivå. Den har fem fokusområden som är hållbara över 3-5 års tid. Ett är Vårdskador ska minimeras. Till fokusområdena hör två förbättringsprogram, samt mål och mätetal. Ett mål var trycksår uppkomna på SÄS < 3 procent och resultatet uppnåddes för alla månader. Det andra målet var vårdrelaterade infektioner (VRI) ska minska 10 procent. VRI enligt infektionsverktyget var 5,6 procent sista kvartalet. Det är under regionmålet på 7 procent, men över SÄS-målet. Uppföljning av alla mål och mätetal sker visuellt på styrtavlor som är tillgängliga för alla medarbetare. Stora insatser har gjorts för att uppfylla gällande lagar och författningar inom patientsäkerhetsområdet samt inom SKL förbättringsområden. Vårdskador och risker för vårdskador identifieras genom egenrapportering i avvikelsesystemet MedControl PRO, via Patientnämnden, direkt-kontakt med patient eller närstående samt via enskildas klagomål till IVO. En metod för daglig identifiering samt åtgärd av risker och vård-skador, kallad Gröna korset, har införts sjukhusövergripande och används vid de flesta av vårdenheterna. Förbättringsåtgärder kopplas till dagligt förbättringsarbete. Årlig sjukhusövergripande rapportering och uppföljning av avvikelser sker genom rapporten Egenkontroll, Vårdskadeprevention och avvikelsehantering och i dialoger med chefer i linjen. En sjukhusövergripande, samlad analys görs. Handlingsplaner för förbättrad patientsäkerhetskultur och mot trycksår har uppdaterats. Satsningen på en nollvision för trycksår har fortsatt. Samarbetet med Borås stad för att minimera trycksår och fallskador har vidareutvecklats. Postadress: Södra Älvsborgs Sjukhus 501 82 Borås Besöksadress: SÄS Borås, Brämhultsvägen 53 SÄS Skene, Varbergsvägen 50 Telefon: SÄS Borås, vx 033-616 10 00 SÄS Skene, vx 0320-77 80 00 Webbplats: www.vgregion.se/sas E-post: sas@vgregion.se

Datum 2016-03-07 Diarienummer SÄS 2016-00442 2 (2) Följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler följs månadsvis och var 86 procent vid senaste PPM. Målet för enkel patientenkät på alla enheter har höjts till nöjdhetsindex 80 vilket nåddes vid årsslutet. Årsmedelvärdet var 79, en förbättring från föregående år. Förbättringsförslag som inkommit har genomförts på berörda enheter. Säker muntlig rapportering av patienter genom metoden SBAR har införts men planerad egenkontroll har inte följts upp. Rutiner för dokumentation och utdata av om läkemedelsberättelse upprättats och läkemedelslista har skrivits ut har införts. Många sjukhusövergripande medicinska styrdokument har uppdaterats eller är nyupprättade och samtliga har publicerats i Barium Södra Älvsborgs Sjukhus Thomas Wallén Sjukhusdirektör Jerker Isacson chefläkare Bilaga Patientsäkerhetsberättelse för Södra Älvsborgs Sjukhus, Avseende 2015 Besluten skickas till -

Patientsäkerhetsberättelse för Södra Älvsborgs Sjukhus Avseende år 2015 2016-02-15 Jerker Isacson Chefläkare 1

Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 5 Struktur för uppföljning/utvärdering... 6 Uppföljning genom egenkontroll... 7 Samverkan för att förebygga vårdskador... 9 Riskanalys... 11 Händelseanalys... 11 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet... 11 Klagomål och synpunkter... 13 Sammanställning och analys... 14 Samverkan med patienter och närstående... 15 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet... 17 Resultat... 21 Övergripande mål och strategier för kommande år... 38 2

Sammanfattning Sjukhusets verksamhetsplan har haft formen av en X-matris som finns på både sjukhus- och verksamhetsnivå. Den har fem fokusområden som är hållbara över 3-5 års tid. Ett är Vårdskador ska minimeras. Till fokusområdena hör två förbättringsprogram, samt mål och mätetal. Ett mål var trycksår uppkomna på SÄS < 3 procent och resultatet uppnåddes för alla månader. Det andra målet var vårdrelaterade infektioner (VRI) ska minska 10 procent. VRI enligt infektionsverktyget var 5,6 procent sista kvartalet. Det är under regionmålet på 7 procent, men över SÄS-målet. Uppföljning av alla mål och mätetal sker visuellt på styrtavlor som är tillgängliga för alla medarbetare. Stora insatser har gjorts för att uppfylla gällande lagar och författningar inom patientsäkerhetsområdet samt inom SKL förbättringsområden. Vårdskador och risker för vårdskador identifieras genom egenrapportering i avvikelsesystemet MedControl PRO, via Patientnämnden, direktkontakt med patient eller närstående samt via enskildas klagomål till IVO. En metod för daglig identifiering samt åtgärd av risker och vårdskador, kallad Gröna korset, har införts sjukhusövergripande och används vid de flesta av vårdenheterna. Förbättringsåtgärder kopplas till dagligt förbättringsarbete. Årlig sjukhusövergripande rapportering och uppföljning av avvikelser sker genom rapporten Egenkontroll, Vårdskadeprevention och avvikelsehantering och i dialoger med chefer i linjen. En sjukhusövergripande, samlad analys görs. Handlingsplaner för förbättrad patientsäkerhetskultur och mot trycksår har uppdaterats. Satsningen på en nollvision för trycksår har fortsatt. Samarbetet med Borås stad för att minimera trycksår och fallskador har vidareutvecklats. Följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler följs månadsvis och var 86 procent vid senaste PPM. Målet för enkel patientenkät på alla enheter har höjts till nöjdhetsindex 80 vilket nåddes vid årsslutet. Årsmedelvärdet var 79, en förbättring från föregående år. Förbättringsförslag som inkommit har genomförts på berörda enheter. Säker muntlig rapportering av patienter genom metoden SBAR har införts men planerad egenkontroll har inte följts upp. Rutiner för dokumentation och utdata av om läkemedelsberättelse upprättats och läkemedelslista har skrivits ut har införts. Många sjukhusövergripande medicinska styrdokument har uppdaterats eller är nyupprättade och samtliga har publicerats i Barium 3

Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Innehållet i sjukhusets verksamhetsplan utgår från det uppdrag sjukhuset har från ägare och beställare där nationella och regionala regelverk och uppdrag såsom God vård och Patientsäkerhetsplan integreras. Verksamhetsplanen inriktas framförallt på de utvecklingsområden som måste till för att klara uppdraget. Verksamhetsplanen för 2015 är en X-matris som både finns på sjukhusoch verksamhetsnivå utifrån ett resultat- och helhetsperspektiv. Den har utgjort navet för ledning och styrning av förbättrings- och utvecklingsområden. Ledningsmodellen bygger på en daglig styrning. På sjukhuset tillämpas visuell styrning. Det innebär att alla sjukhusövergripande mål och mätetal samt resultaten av förbättringsprogram visualiseras på styrtavlor. Dessa finns tillgängliga i ett allmänt utrymme på sjukhuset och vid dem hålls regelbundna ledningsmöten där uppföljningen av resultat är central. Motsvarande tavlor och arbetssätt återkommer på verksamhetsnivå. I verksamhetsplanen beskrivs fem fokusområden som ska vara hållbara över tid (3-5 år) och betraktas både som strategiska och framgångsrika områden för sjukhuset som helhet. Till fokusområdena kopplas både ett antal förbättringsprogram och kritiska mål och mätetal för att nå de resultat som bedöms vara de mest strategiska. De fem fokusområdena är; Vårdskador ska minimeras. Arbetet med att minimera vårdskador omfattar ett flertal olika åtgärder, både i den dagliga vården och genom en förbättrad patientsäkerhetskultur. Patientens delaktighet ska öka. Vården ska ske i samråd med patienten, det innefattar också närstående. Ju större delaktighet, desto bättre blir följsamheten till vård- och behandlingsinsatser. Vård i rätt tid. Vårdprocessen ska ske enligt den enskildes behov kombinerat med medicinska bedömningarna. Rätt tid är varken för tidigt eller för sent och innebär också att minimera stopp och annat strul. Utveckla kunskapsbaserad vård. Verksamheten bygger på ett ständigt lärande. Att utveckla kunskapsbaserad vård handlar både om att säkerställa spridningen av ny kunskap och att bättre ta tillvara den kunskap som genereras i organisationen. En bättre arbetsplats. SÄS medarbetare är den i särklass viktigaste resursen för uppdraget att ge god vård. Arbetsmiljön ska ge möjlighet för medarbetaren att utvecklas i sitt yrke. För att nå dit krävs en miljö där alla känner sig delaktiga och inkluderade och som har struktur för kompetensutveckling. En bättre arbetsplats innebär också ökade möjligheter att attrahera nya medarbetare. 4

Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Sjukhusdirektören har det övergripande ansvaret för sjukhusets patientsäkerhetsarbete. Verksamhetscheferna under biträdande sjukhusdirektörerna ansvarar för att medarbetarna inom deras respektive ansvarsområde känner till och följer de lagar, förordningar, anvisningar och riktlinjer som reglerar verksamheten. Det inbegriper Gröna korset och övrig avvikelsehantering, händelse- och riskanalys samt egenkontroll genom strukturerad journalgranskning, infektionsverktyget och kvalitetsuppföljning med hjälp av exempelvis kvalitetsregister. Vårdenhetschefer och läkarchefer biträder inom sina respektive ansvarsområden. Processledare ansvarar inom sin respektive process för att patientsäkerhetsaspekterna tillgodoses. Sjukhuset har två chefläkare. En har arbetsuppgifter för förbättring av det somatiska vårdflödet inklusive vårdplatsfrågor samt medicinsk kvalitét och deltar i sjukhusledningens hela möten. Den andra chefläkaren har ett övergripande ansvar för sjukhusets patientsäkerhetsarbete, är lex Maria ansvarig och deltar i delar av sjukhusledningsmötena. Båda är direkt underställda sjukhusdirektören. Chefläkare kan agera självständigt och genom Medicinsk beredningsgrupp för att fastställa sjukhusövergripande medicinska styrdokument. Chefläkare bildar med omvårdnadsutvecklare, utvecklingsledare, forsknings- och utvecklingsledare (tillika trycksårsspecialist) samt hälsokoordinator från utvecklingsstaben tillsammans med representanter från vårdhygien och specialister från fysioterapi och dietistverksamheterna, ett informellt patientsäkerhetsteam som verkar gemensamt och sjukhusövergripande. Patientsäkerhetsteamet lyfter gemensamma frågor som berör patientsäkerhet med övriga medlemmar i utvecklingsstaben och har ett nära samarbete med ansvariga för de förbättringsprogram som direkt berör patientsäkerhetsarbetet. Samordning sker via utvecklingsdirektör med utvecklingsstabens arbete. Samverkan sker med övriga säkerhetsansvariga inom lokal och säkerhetsavdelningen och med sjukhusets katastrofkommitté där chefläkare är ordförande. Strukturerat samarbete sker också med sjukhusapoteket och IS/IT-ansvariga. Vårdhygien ansvarar under linjechef och chefläkare för strategiska och praktiska frågor som gäller vårdhygieniska frågeställningar. Lokala STRAMAgruppen understödjer verksamheten liksom den lokala Hygienkommittén med representanter från sjukhuset, kommunal vård, Närhälsan och Vårdhögskolan i Borås. Sjukhusövergripande analys av resultat från olika aktiviteter direkt kopplade till patientsäkerhet och beslut om insatser sker inom Patientsäkerhetsteamet. Mandat för genomförande inom givna uppdrag ligger hos chefläkare och hos ledare inom förbättringsprogrammen. Cheflä- 5

kare kan vid behov lyfta akuta problem direkt till sjukhusdirektör eller sjukhusledningen. Direktörsbeslut om ändrad inriktning eller satsningar avseende förbättringsprogrammen, fattas om möjligt direkt vid de veckovisa mötena vid styrtavlorna. Chefläkare har återkommande möten med sjukhusdirektören då patientsäkerhetsfrågor diskuteras utanför sjukhusledningsmötena och chefläkarna kan själva begära akut mötestid vid behov av direkt konsultation eller beslut i patientsäkerhetsfrågor. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Varje månad besöker respektive biträdande direktör sina kliniker för uppföljning av verksamhetsplanen vid klinikens styrtavla, där resultat presenteras tillsammans med pågående förbättringsarbeten och avvikelsehantering via Gröna Korset. Sjukhusdirektören har månadsmöten med verksamhetschefer och stabschefer där resultaten i förbättringsprogrammen gås igenom och aktiviteter samordnas. Sjukhusledningen besöker upp till sex olika enheter inom tre olika verksamheter ungefär varannan vecka. Cirka tre medlemmar besöker varje enhet enligt förberett schema för att i dialog med medarbetare förstå hur ledningsbeslut påverkar verksamheten och hur medarbetarna upplever sin arbetssituation och delaktighet i sjukhusets övergripande fokusområden och mål. Verksamhetens chef deltar men har en lyssnande roll under mötet. En reflektion görs i ledningsgruppen tillsammans med cheferna efter besöken. Dialog med verksamhetschefer och övriga linjechefer har skett vid återkommande möten med sjukhusledningen och chefläkare. Särskild vikt har lagts vid förbättrad patientsäkerhetskultur kopplat till införande av Gröna korset och dagligt förbättringsarbete, vårdrelaterade infektioner (VRI), följsamhet till strukturerad patientrapportering enligt SBAR och arbetet med utmärkt omvårdnad ; ett arbete som inkluderar att förebygga trycksår, bra nutrition, aktiverande förhållningssätt, basala hygien- och klädrutiner och hälsofrämjande åtgärder. Vid möten har också allvarliga vårdskador som resulterat i anmälningar enligt lex Maria återkopplats. Vid återkommande dialoger mellan sjukhusdirektör och medarbetare sprids information och ges möjlighet att direkt diskutera frågor. Chefläkare har deltagit med patientsäkerhetsfrågor. I övrigt sprids information i båda riktningar via linjeorganisationen. Sjukhusövergripande mätetal och rapporter publiceras öppet på sjukhusledningens styrtavlor på en publik plats på sjukhuset och ett urval klinikresultat visas återkommande utanför sjukhusrestaurangen. Ansvariga för olika delar av patientsäkerhetsarbetet återkopplar resultat och för dialog direkt med klinikernas kontaktpersoner och med chefer. Under året har månadsvis eller mer frekvent uppföljning gjorts av 6

mätetal enligt förbättringsprogrammen. Resultaten kopplade till patientsäkerhet har följts upp kontinuerligt vid sjukhusledningens styrtavla. Dessa och andra åtgärder och resultat har följts upp i sjukhusets delårsrapporter, i nämnda redovisning av egenkontroll och i årets verksamhetsberättelse. Sjukhusdirektören återkopplar till sjukhusets styrelse. Vårdskador rapporteras och följs upp genom det regionala databaserade systemet MedControl Pro. Sjukhusets övergripande riktlinje för avvikelsehantering och händelseanalys reglerar hur vårdskador och andra avvikelser ska rapporteras, utredas, återrapporteras och följas upp av verksamheterna. En sammanställning och analys görs av utvecklingsledare och chefläkare i årsrapporten Egenkontroll, Vårdskadeprevention och avvikelsehantering. Alla sjukhusets enheter har infört hela eller delar av Gröna korset som en daglig metod att inom ett arbetsteam identifiera patientsäkerhetsrisker och vårdskador, samt att åtgärda eller planera för åtgärd av dessa genom ett PDSA baserat arbetssätt kallat dagligt förbättringsarbete. Sammanställningar görs på enhets- och kliniknivå och mer omfattande åtgärder förs till klinikens verksamhetsplan. Vårdhygien har fortsatt utbilda och aktivera ett nätverk med verktygsläkare som klinikvis hämtar data från Infektionsverktyget, som underlag till förbättringsåtgärder för att minska VRI. Vårdhygien gör också riktade vårdhygieniska konsultronder och följer upp verksamheternas standardiserade egenkontroll som görs årsvis. Basala hygien- och klädrutiner följs upp varje månad genom dolda observationer av personal vid 10 patientsituationer på respektive vårdenhet. Sjukhuset deltar i alla överenskomna mätningar som beslutas inom regionen såsom punktprevalensmätningar och patientsäkerhetskulturmätningar med ambitionen att uppnå eller överträffa uppsatta mål. SÄS har också valt att delta i extra mätningar avseende trycksår. Aktuella resultat avseende olika mätetal jämförs systematiskt mellan enheter inom sjukhuset, med andra motsvarande verksamheter regionalt och nationellt samt över tid med tidigare resultat. Olika rapporter har skapats i utdataverktyget Cognos som möjliggör kontinuerlig uppföljning på verksamhets och enhetsnivå av olika, av sjukhus och verksamhetsledning, bestämda mätetal. Dessa redovisas på publikt tillgängliga styrtavlor. Genom att få ett jämförelsematerial har vi en grund för fortsatt förbättringsarbete sjukhusövergripande och på kliniknivå. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Sjukhuset har utifrån fokusområdet patientens delaktighet ska öka 7

utvecklat enkel patientenkät. Metoden är implementerad i alla verksamheter. Den innebär att sjukhuset på ett enkelt sätt fångar patienters erfarenheter av vård och behandling. Standarden innebär att 20 patienter per enhet och månad svarar på enkel patientenkät och att resultaten snabbt omhändertas och åtgärdas. I standarden ingår också att ge återkoppling till patienter på varje vårdenhet. Sjukhuset deltar i nationell patientenkät vilken följs upp på kliniknivå och sjukhusövergripande och ska leda till förbättringsåtgärder enligt handlingsplan. SÄS har deltagit i alla de nationella punktprevalensmätningarna avseende trycksår, vårdrelaterade infektioner och basala hygien- och klädrutiner. Samtliga regionala mål nåddes under 2015. Fortsatt särskild satsning har gjorts avseende trycksår. SÄS deltog därför i PPM trycksår både vecka 10 och vecka 40. Utfallet följs kontinuerligt på verksamhets- och avdelningsnivå genom utdata från patientjournalen där hudstatus och trycksår registreras vid in- och utskrivning. Strukturerad journalgranskning har genomförts med metoden markörbaserad journalgranskning enligt regionens överenskommelse med SKL. Infektionsverktyget används för kontinuerlig uppföljning av antibiotikaanvändning och vårdrelaterade infektioner. Uppföljning av följsamhet till basala hygien- och klädrutiner sker med observationsstudier varje månad. Vårdhygien gör årligen riktade vårdhygieniska konsultronder och stöttar verksamheternas egenkontroll av vårdhygienisk standard. Följsamheten till att dokumentera läkemedelsberättelse i journalen och utskrift av läkemedelslistor kan följas på verksamhetsnivå med ett utdataverktyg. Registrering av riskbedömningar motsvarande Senior Alert följs upp med klinikvisa mål. Sjukhusets Kris- och Katastrofmedicinska plan ses över regelbundet. Utbildningar och övningar genomförs med olika inblandade enligt löpande planering. Under året har kirurgbakjourer och tjänsteman i beredskap som ingår i den initiala ledningen vid ett stabsläge eller högre beredskapsnivå övats tre gånger. Larmövning av samtliga funktioner inom sjukhuset har gjort vid två tillfällen. Akuten med registreringsrutiner samt Psykologisk/Psykiatrisk katastrofledning har också övats vid några tillfällen. En omfattande analys av ett verkligt förstärkningsläge föranlett av en stor bussolycka samt handlingsplan har upprättats och åtgärder vidtagits. Resultat har återkopplats till sjukhusledning och ansvariga verksamhetschefer, med förslag till förbättringar. SÄS verksamheter deltar i alla relevanta kvalitetsregister, totalt ca 90 stycken. Uppföljning sker via processerna, ansvariga inom klinikerna och sjukhusövergripande analys av chefläkare. Rapporten Egenkontroll, Vårdskadeprevention och avvikelsehantering som del i uppföljningen av avvikelsearbetet har 8

tidigare nämnts. Hur uppföljning och återkoppling sker har redovisats under rubriken Struktur för uppföljning/utvärdering och resultat redovisas under rubriken Resultat. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 2 p 3 SÄS strävar efter att verka processorienterat för att förbättra patientens omhändertagande inom organisationen. Det bidrar till optimerade flöden genom att minska risker vid övergångar och överrapporteringar, minskar fördröjningar i omhändertagande och till att undvika omotiverade variationer i utredning och behandling. I nuläget är 10 patientprocesser aktiva med processledare. Sammanlagt 8 tidigare aktiva processer har avslutats. Sedan länge finns en samverkansgrupp bestående av övergripande chefer och chefläkare i primärvården samt biträdande direktörer och chefläkare från sjukhuset som diskuterar samverkansfrågor och arrangerar en årlig chefsdag med deltagare från de båda förvaltningarna. SÄS deltar också i samverkansfunktionen Närvårdssamverkan mellan sjukhus, primärvård och kommunerna i Södra Älvsborg. Gemensamt försöker vi hitta lösningar som kan genomföras i respektive förvaltning. Samordnad vårdplanering är en viktig funktion som regleras därigenom. SÄS deltar i KLARA-SVPL för vårdplanering mellan sjukhus, kommun och primärvård. Vårdplaneringsenheten handlägger de flesta ärenden under kontorstid varigenom välfungerande rutiner lättare kan säkerställas. Daglig uppföljning görs av hur vårdplaneringen handläggs. Chefläkare är en av Närvårdsamverkans representanter i den regionala styrgruppen för nytt SVPL-verktyg. SÄS är också delaktig i överenskommelsen TryggVE som står för trygghet, vårdsamverkan och effektivitet och är en samverkan mellan kommuner, primärvård och sjukhusvård i Södra Älvsborg. Målet är att skapa trygghet och förbättrad hälsa samt att förebygga vårdskador för äldre som är multisjuka eller med en i övrigt skör livssituation. Det sker genom ett preventivt arbete som erbjuds patienten. En bedömning görs av hälsosituationen utifrån trygghet, psykisk hälsa, läkemedel, undernäring, rehabilitering, risk för trycksår samt fallrisk. Patienten kan identifieras var som helst i vårdkedjan och information överförs vid övertag. SÄS har 2014 träffat en överenskommelse med Borås stad (kommun) om ett samarbete som syftar till att minimera förekomsten av trycksår, minska fallrisker samt samverka för hälsofrämjande utbildningar och kompetensförsörjning. Representanter för parterna, där bland andra chefläkare och omvårdnadsutvecklare på SÄS ingår, har tagit fram ett program som arbetsgrupper nu jobbar vidare med. Rapportering sker till högsta ledning. 9

En lokal STRAMA-grupp med medlemmar med olika specialistkompetens från primärvård, länsdelssjukhus och SÄS har funnits sedan flera år. Samverkan sker med regionala STRAMA. I samarbetsgruppen Hygienkommittén träffas representanter från smittskydd och vårdhygien med representanter från Högskolan Borås institutionen för vårdvetenskap, kommuner, länsdelssjukhus (Alingsås), Närhälsan och SÄS. Gruppen träffas regelbundet för att diskutera gemensamma vårdhygieniska frågor för att lära av varandra och skapa gemensamma rutiner. Chefläkare är ordförande. Två gånger per år ordnas utbildningshalvdagar med vårdhygieniskt tema som är öppna för alla medarbetare. Medicinsk beredningsgrupp med chefläkare som ordförande identifierar behovet, och svarar för utformningen, av sjukhusövergripande medicinska styrdokument. Bland annat för att minska fel i vårdens övergångar. Regionala riktlinjer bereds med remissrunda inom sjukhuset. Styrgrupp läkemedel ansvarar för läkemedelsfrågor kopplat till hantering och ordination. Den ansvarar också för utbildningsfrågor kring läkemedel och bevakar följsamheten till riktlinjer gällande läkemedelsfrågor. I gruppen ingår kliniskt verksamma medarbetare, apotekare samt IS/IT representant. Chefläkare adjungeras vid behov. På grund av problem med brist på vårdplatser kopplat till en brist på sjuksköterskor har sjukhuset infört dagliga vårdplatsmöten klockan 11.45 med vårdenhetschefer, stabsfunktioner, bemanningsservice och samordnande eller ansvariga verksamhetschefer och bakjourer. Vid mötet analyseras situationen med hjälp av beräkningsmodeller och aktuell bemanning och beläggning. Planer görs för närmaste dygn och dagar. Åtgärder vidtas. Kommunikationsverktyget SBAR infördes under 2013 vid sjukhuset för att säkerställa en konsekvent och säker muntlig rapportering av patientuppgifter. Uppföljning baserad på egenkontroll är införd men har inte använts konsekvent varför vår faktiska efterlevnad till rutinen är oklar. På operation används WHO Safe Surgery -principerna med time out för att öka säkerheten vid operativa ingrepp. Chefläkare deltar i månatliga regionala chefläkarmöten där bland annat rutiner och samverkansfrågor diskuteras med målet att verka för säkrare och samstämmiga rutiner inom och mellan slutenvård och Närhälsan/primärvård. Patientnämnden har möten med chefläkare 2-3 gånger per halvår och även återkoppling och dialog direkt med berörda verksamheter för att diskutera inkomna klagomål och patientsäkerhetsrisker. Samverkan med patient och närstående redovisas separat. 10

Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Enligt sjukhusets riktlinje ska riskanalys göras inför alla större förändringar som påverkar verksamheten. Socialstyrelsens rekommenderade metod och handbok används. Metoden ska också användas för analys av pågående verksamhet för att finna risker och förbättringsmöjligheter i vården. Analyserna leds av utbildade analysledare. Dessa finns inom de olika klinikerna. Inom Utvecklingsstaben finns den centrala kompetensen. Sjukhuset har inte fullt ut etablerat rutiner för att systematiskt använda riskanalys som ett instrument för att värdera risker i redan pågående verksamhet. Handlingsplaner upprättas alltid och ska följas upp av den ansvarige efter fastslagen tid. Uppföljning sker vid ordinarie uppföljning i linjen. Händelseanalys Händelseanalyser görs enligt Socialstyrelsens rekommenderade metod och handbok. Vanligen görs händelseanalys vid allvarlig vårdskada eller risk för allvarlig vårdskada. Analysledare finns inom de olika verksamheterna. Vid behov eller i känsliga fall används analysledare från annan verksamhet än den som är ansvarig för analysen. Analysledarna är utbildade att använda det nationella verktyget NITHA för händelseanalys och bidra till att skapa en nationell kunskapsbank. Inom Utvecklingsstaben finns den centrala kompetensen. Handlingsplaner upprättas alltid och ska följas upp efter fastslagen tid. Uppföljning sker vid ordinarie uppföljning i linjen. Chefläkare följer också upp vissa handlingsplaner kopplade till Lex Maria-ärenden direkt med verksamhetsansvariga. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Sjukhusets övergripande riktlinje för avvikelsehantering understryker medarbetarnas skyldighet att bidra till hög patientsäkerhet. Detta stimuleras också genom SÄS metod Gröna korset som beskrivs nedan. I skyldigheten ingår att rapportera risker och avvikelser inklusive vårdskador, samt andra händelser med betydelse för patientsäkerheten, i avvikelsehanteringssystemet MedControl Pro. Dokumentation av orsaksutredning, åtgärdsförslag och uppföljning sker i MedControl Pro. Verksamhetschefen för aktuellt område ansvarar för att händelsen blir utredd. Ett teambaserat arbetssätt uppmuntras. Patient och/eller 11

närstående ska involveras i arbetet. Resultatet ska redovisas på arbetsplatsträffar och andra personalmöten och genomförda förbättringsåtgärder ska följas upp. Benägenheten att engagera sig i patientsäkerhetsarbetet och att rapportera avvikelser har stimulerats exempelvis genom chefläkarens och övriga patientsäkerhetsteamets dialogmöten med verksamhetschefer och medarbetare, föreläsningar och goda exempel från olika kliniker vid SÄS Forskning- och utvecklingsdagar, med utbildning vid nyanställning där patient deltagit och genom att ta upp patientsäkerhet på agendan på alla personalmöten och ledningsmöten enligt Handlingsplan för patientsäkerhetskultur. En viktig bidragande faktor till förbättrad patientsäkerhetskultur är rutinen att dagligen i sitt arbetsteam identifiera vårdskador och risker, samt att visualisera detta i Gröna korset. Verksamheten ska omedelbart omhänderta risker och problem genom direkta åtgärder eller genom att planera det fortsatt arbete inom förbättringsprogram Dagligt förbättringsarbete. I många fall ska avvikelsen också rapporteras i avvikelsesystemet MedControl PRO. Under 2015 har metoden fortsatt att införas och används nu på nästan alla SÄS ca.130 enheter. SÄS tilldelades Quality Innovation of the Year 2014 för metoden av den internationella juryn vid en ceremoni i Budapest. Metoden var också nominerad till Götapriset 2015 där den gick till final. Sammanställning av avvikelser i MedControl PRO sker årsvis på sjukhusnivå i rapporten Egenkontroll, Vårdskadeprevention och avvikelsehantering där särskilda risker eller mer frekvent förekommande händelser uppmärksammas och förbättringsåtgärder redovisas. Verksamheterna ska göra en sammanställning av sina avvikelser som uppmärksammats genom Gröna korset eftersom upp till 10 gånger fler händelser rapporteras där jämfört med i MedControl- PRO. Alla verksamheter har inte ännu fått till en systematik och kunnat göra detta på ett strukturerat sätt med analys och handlingsplan för förbättringsåtgärder. Resultatet ska följas upp med medarbetarna. Uppföljning sker kontinuerligt i linjen. Chefläkaren och patientsäkerhetsteamet ansvarar för en övergripande analys av avvikelsearbetet samt för att initiera sjukhusövergripande förbättringsarbeten och åtgärder. 12

Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Sjukhusets övergripande riktlinje för avvikelsehantering gäller och mycket av hanteringen inklusive utredning, åtgärder, uppföljning, registrering och rapportering är gemensam med vad som beskrivits under föregående punkt. Samtliga enskildas klagomål som kommer via Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har gått via chefläkaren som därigenom får en uppfattning om klagomålen och kan agera i enskilda fall, eller om det framkommer problem som är återkommande eller sjukhusövergripande. Om klagomålet indikerar en eventuell allvarlig vårdskada gör chefläkare en grundligare genomgång av ärendet. I övrigt utreds och besvaras ärendet av berörd verksamhet som också ska vidta identifierade förbättringsåtgärder. Under 2015 inkom 107 enskilda klagomål via IVO. År 2014 inkom 128, 2013 inkom 112 och 2012 inkom 128 klagomål. Chefläkaren har möten med Patientnämnden 2-3 gånger per halvår då ärenden och sjukhusets agerande ur patientnämndens perspektiv diskuteras. Särskilda ärenden tas fortlöpande upp direkt med chefläkaren. I andra fall går de direkt till berörd verksamhet via MedControl PRO. Patientnämnden har även dialogmöten med verksamheter för att sprida information om klagomålen och om förbättringsåtgärder. Totalt handlade Patientnämnden 400 ärenden som gällde SÄS (379 enligt den centrala patientnämndens avgränsning) under 2015. Av dess skickades 87 ärenden till SÄS för åtgärd. Under 2014 inkom 89 ärenden, 2013 inkom 94 och 2012 inkom 80 ärenden via Patientnämnden till SÄS. Klagomål som ställs till chefläkare eller till sjukhuset som myndighet omhändertas av chefläkaren som har skriftlig och/eller muntlig kontakt med den klagande. Många ärenden utreds och besvaras också av berörd verksamhet. Under 2015 inkom 77 skriftliga ärenden varav 27 handlades av chefläkare. År 2014 inkom 107 skriftliga ärenden varav 46 handlades av chefläkare. Under 2013 inkom totalt 104 ärenden och 2012 endast 70 ärenden. En webbaserad funktion för att allmänheten ska kunna lämna synpunkter på vården finns under rubriken Hjälp oss att bli bättre på sjukhusets externa hemsida. Klagomål liksom förbättringsförslag omhändertas av berörd verksamhet eller, beroende på ärende, chefläkare eller utvecklingsstab. Under 2015 inkom 45 ärenden. År 2014 inkom 107 ärenden. Inget av klagomålen gällde en allvarlig vårdskada som inte redan var känd och åtgärdad för lex Maria-anmälan. 13

Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Sjukhusövergripande görs en skriftlig sammanställning Egenkontroll, Vårdskadeprevention och avvikelsehantering baserat främst på data från avvikelsesystemet. Patientsäkerhetskulturmätning, enkel patientenkät, nationell patientenkät och resultat av egna dialoger och enkäter med patient och närstående vägs in i helhetsbedömningen. Utifrån denna och övrig kunskap som chefläkare och patientsäkerhetsteamet fått genom delaktighet i de olika processer som rör avvikelser och klagomål görs en sjukhusövergripande bedömning. Utifrån gjorda analyser och de resultat som redovisas på annan plats i denna patientsäkerhetsberättelse kan följande sägas. Det sker en fortsatt ökad benägenhet att rapportera avvikelser som gäller vårdskada och risk för vårdskada. Detta är tydligast då också avvikelser som uppmärksammas via Gröna korset medräknas. Medvetenheten om att göra händelseanalyser och handlingsplaner för beslutade förbättringsåtgärder ökar och de flesta handlingsplaner följs upp. Även om detta behöver förbättras ytterligare. Flest vårdskador eller risk för vårdskada ligger som tidigare inom områdena vård och behandling och organisation, regler, resurser. Någon klar trend vad gäller typ av händelser har inte setts och det är ingen förändring mot föregående år. I de ärenden som inkommer som klagomål gäller många missnöje med omvårdnad eller medicinskt omhändertagande. Väntetider på akutmottagning eller andra enheter, inför undersökningar och på besked om resultat och åtgärder är också återkommande. En upplevelse av att inte ha blivit lyssnad på är relativt vanlig i klagomål. Ofta är bristande information eller förståelse av den information som gavs en viktig del. Detta återspeglas också i att en stor andel av ärenden som kommer via IVO inte resulterar i någon kritik av det medicinska omhändertagandet i IVO s beslut. En klar förbättring ses avseende antalet klagomål, sannolikt genom ett systematiskt förbättringsarbete. Exempelvis minskar andelen klagomålsärenden via Patientnämnden för andra året i rad, till skillnad mot den ökning som sker för de flesta jämförbara sjukhus. Också övriga inkomna klagomål i form av IVO ärenden, direkt till myndigheten samt via externa webbsidan har påtagligt minskat jämfört med senaste år. De allvarligaste händelserna som föranleder anmälan enligt lex Maria är av mycket varierande art. Generella lärdomar finns dock. Exempelvis har några ärenden inkluderat en oklar ansvarsfördelning mellan legitimerad och icke legitimerad läkare Detta har föranlett en inventering av verksamheternas rutiner för att säkerställa handledning och en sjukhusövergripande riktlinje kommer att utformas som stöd till läkare och verksamheter. 14

Vad gäller anmälningar på grund av suicid var dessa betydligt färre än de flesta föregående åren och utredningarna har visat färre brister i suicidriskbedömningar, dokumentation, rapportering och samverkan med närstående. Det suicidpreventiva förbättringsarbetet fortgår. Kvalitén på utredningarna vid lex Maria och tiden för färdigställande har förbättrats. Akutmottagningen har haft händelser där brister i rutinerna för triagering, kontroller av patienters status och dokumentation av denna samt hur övervakning sker under väntetider på läkare eller för att komma till vårdavdelning förekommit. Detsamma sågs föregående år varför olika förbättringsåtgärder vidtas där hela sjukhusets patientflöde och tid till läkare ingår, utöver lokala insatser. Även journaldokumentation med förbättrade och tydliggjorda rutiner i projektet Optimal textjournal är en viktig del och visar redan positiva effekter. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Ett av sjukhusets fem fokusområden är Patientens delaktighet ska öka. Alla verksamheter har i sina verksamhetsplaner att förhålla sig till detta och har på olika sätt engagerat patienter och närstående både i vården och i patientsäkerhetsarbetet. Patientdelaktighet har varit en återkommande punkt i dialoger mellan chefläkaren och verksamhetsföreträdare och finns fastställt i riktlinjer. Enkel patientenkät är en sjukhusövergripande satsning. Net Promotor Score (NPS) är mått på skillnaden mellan nöjda och kritiska patienter i procent. NPS beräknas genom att subtrahera antalet nöjda patienter i procent med kritiska i procent. Differensen i procentenheter ger ett mått på hur väl organisationen lyckas ur ett patientperspektiv. Det finns tre kategorier av nöjdhet som mäts på en 10-gradig skala. Promotors (9-10) är nöjda som gärna rekommenderar sjukhuset till andra. Passives (7-8) är nöjda men inte främmande för att välja andra vårdgivare. Detractors (0-6) är missnöjda patienter som inte rekommenderar sjukhuset till andra. Den enkla patientenkäten ska ge ett nöjdhetsindex > 80 NPS. Målet är mycket utmanande och succesivt höjt från 60 NPS vid införandet våren 2013. Det sammanvägda resultatet för somatisk vård är 79 NPS i genomsnitt för året jämfört med 76 föregående år. Sju av tolv verksamheter på sjukhuset har klarat målet beräknat på medel för sista kvartalet. Patienten kan också lämna förbättringsförslag och ett flertal förslag har kunnat genomföras på verksamheterna. Patientens delaktighet är en viktig orsak till det pågående sjukhusövergripande utvecklingsarbetet att införa en vård och behandlingsplan i slutenvården. Planen bygger på att patienten ska vara delaktig i alla moment rörande sin egen vård och behandling. Den ska bidra till en patientsäker, kvalitativ och effektiv vård genom att förebygga kvalitets- 15

och flödesbrister. Barn- och ungdomsklinikens har fortsatt utveckla en bildbaserad plan för barnets vård. Barnet får en bildbaserad beskrivning hemskickad före ett besök där olika åtgärder som provtagningar, undersökningar eller ingrepp som ska ske vid besöket beskrivs. På sjukhuset får barnet motsvarande bilder i ett häfte, där varje bild kan plockas bort efterhand som man är klar med momentet. Det bidrar till förutsägbarhet och kontroll, minskar oro och ökar delaktigheten. Kvinnokliniken har infört att rapportering och överlämning mellan personal sker inne hos patienten. Denna görs delaktig och kan ge kommentarer eller ställa frågor. Riktigheten i patientnära uppgifter kan direkt vidimeras eller korrigeras. Konceptet har börjat spridas till andra enheter. Genom riskanalys vid inskrivning av patienter, vilken sker i dialogform och dokumenteras i journalen, kan olika risker, exempelvis för fall, trycksår och bristande nutrition, identifieras och risken för vårdskada minskas. Särskilt görs detta för definierade patientgrupper enligt överenskommelsen TryggVE mellan kommun och vårdgivaren, vid samordnad vårdplanering enligt regionala överenskommelsen KLARA- SVPL samt enligt kvalitetsregistret Senior Alert. Vid händelseanalyser, utredning av patientavvikelser och inför utformningen av patientinformation ska patient eller närstående engageras. Under året har detta förbättrats påtagligt och särskild satsning har gjorts genom patientens delaktighet i Gröna korset. Vid allvarlig vårdskada uppmanas alltid patient eller närstående att medverka vid utredningen med sina synpunkter och erfarenheter. Enstaka patienter har engagerats vid utbildningstillfällen eller i ledningsgrupper för att på ett personligt och tydligt sätt delge och sprida en ökad förståelse för patientperspektivet. 16

Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Patientsäkerhetsarbetet har bedrivits enligt ovanstående beskrivna struktur, organisation och rutiner. Fokus har legat på sjukhusets handlingsplan och förbättringsprogram Utveckla slutenvård och Utveckla öppenvård där delar av patientsäkerhet ingår. Insatser har också gjorts inom de områden som är kopplade till SKL förbättringsområden, regionens patientsäkerhetsplan samt för att uppfylla gällande lagar och författningar inom patientsäkerhetsområdet. Verksamheterna har särskilt medvetandegjorts om de av IVO uppmärksammade kraven på patientdelaktighet, information och dokumentation samt egenkontroll enligt Patientsäkerhetslagen och Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, SOSFS 2011:9. Utbildningar, informationsmaterial och förberedelser har gjorts med anledning av den nya Patientlagen som började gälla januari 2015. Identifierade patientsäkerhetsbrister omhändertas primärt på verksamhetsnivå och åtgärder mot dem ingår i verksamhetsplaner och i förbättringsprogram på verksamheternas förbättringstavlor enligt PDSA modell. Övergripande kontroll och uppföljning av patientsäkerhetsarbetet sker genom skriftlig sammanställning av patientsäkerhetskulturmätning och Gröna Korset, biträdande direktörers månadsuppföljningar med verksamhetsledningar, sjukhusdirektörens månadsmöten med verksamhetschefer, sjukhusledningens styrtavlor med månadsdata för övergripande mätetal, processledarnas uppföljning av patientsäkerhetsrisker inom processerna, utvecklingsstabens uppföljning som del i högintensivt förbättringsarbete och delaktighet i olika förbättringsprogram samt chefläkares och patientsäkerhetsteamets dialog med klinikledningar, verksamhetschefer, vårdenhetschefer och medarbetare. De formella delarna är således många, men vi ser att inte all planerad uppföljning sker fullt så systematiskt som anges enligt ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete; SOSFS 2011:9. Bland annat saknas möjligheten till en sammanhållen analys av patientsäkerhetsarbetet där verksamheternas egna bedömningar och åtgärder tydligt framgår. Chefläkare har initierat en dialog med sjukhusdirektör och övrig ledning med anledning av detta. Ett fokusområde är att patientens delaktighet ska öka och olika insatser har gjorts för detta kopplat till delaktighet, information på patientens villkor och återkoppling vid vårdskador och upplevda brister. Vi tror oss se en förbättring som visar sig i att antalet klagomålsärenden via Patientnämnden minskar för andra året i rad, till skillnad mot den ök- 17

ning som sker för de flesta jämförbara sjukhus. Också övriga inkomna klagomål har påtagligt minskat jämfört med senaste år. Jämfört med 2014 har IVO ärenden minskat med 15 procent, ärenden direkt till myndigheten med 28 procent samt via externa webbsidan med 17 procent. Sjukhusövergripande brister omhändertas på olika sätt, beroende på angelägenhetsgrad och komplexitet. Sjukhusövergripande åtgärder kan vara implementering av rutiner eller förändringar i organisation. Bland andra har tydliggjorda rutiner för användning av patientbakgrunden i Meliorjournalen inneburit klara förbättringar av dokumentationen. Utbildning, information och spridande av goda exempel som vid sjukhusets Forskning- och utvecklingsdagar eller vid möten med chefer bidrar till förbättringar. Kliniknära studiebesök uppmuntras där exempelvis palliativa enheten visade hur man arbetar med kontinuerligt förbättringsarbete utifrån data från bl. a Svenska Palliativregistret. En tyngdpunkt på patientcentrerat teamarbete gör att engagemanget i personalgruppen ökat vilket i sin tur ger ökad trygghet för patienten. SÄS har under året genomfört sex riskanalyser. De gällde elförsörjning vid ombyggnation, flytt av strokevård till Skene, avvecklande av husbunden jour i Skene, sammanslagning avdelning 1 och 2 i Skene, endokrina patienter till KAVA och öronpatienter till Kirurgkliniken. Inga riskanalyser har gjorts som del i egenkontroll enligt SOSFS 2011:9. Avvikelserapporteringen har skett i det regionala avvikelsesystemet MedControl PRO enligt en sjukhusövergripande riktlinje. Utdataverktyget Cognos levererar data från detta och andra relevanta system som rör patientsäkerhet. Uppföljning sker månadsvis eller vid andra bestämda uppföljningsintervall. Sjukhuset håller på att sammanställa resultaten för 2015 i sin skriftliga rapport Egenkontroll, Vårdskadeprevention och avvikelsehantering. Trycksår av lindrig grad identifieras relativt sällan via avvikelsesystemet. Punktprevalensmätningar (PPM) visar dock förekomst även av dem. En särskild satsning har fortsatt under året för att nå en nollvision för trycksår. Den sjuksköterska och utvecklingsledare som leder vårt trycksårsteam disputerade under året på en avhandling om trycksår. Teamet fortsätter att utveckla stödjande arbetssätt gentemot alla verksamheter. Tryckavlastande madrasser finns nu för alla patienter inom somatisk vård. Dokumentation av riskpatienter, hudstatus och vidtagna åtgärder har påtagligt förbättrats. (se Resultat). Utmärkt omvårdnad är en satsning har gjorts samlat inom flera omvårdnadsområden under 2015 Nutritionsfrågan drevs som ett särskilt projekt och en ny riktlinje togs fram 2014. Förutom nutrition ingår arbete mot trycksår och fallskador, hälsofrämjande förhållningssätt, vårdhygieniska aspekter och ett aktiverande förhållningssätt. Tanken är att förmedla kunskap på samma logiskt sammanhållna sätt som vi vill att 18

medarbetare ska tänka och agera på i mötet med patienten. Satsningen har varit en del av förbättringsprogram Utveckla slutenvård. Patientsäkerhetskulturen har analyserats med hjälp av de 2015 och 2013 genomförda patientsäkerhetskulturmätningarna. (Se Resultat ). Den handlingsplan som antagits understryker att patientsäkerhet ska finnas som stående punkt på alla agendor. Ett mål var att införa Gröna korset, som är en metod för att på en vårdenhet dagligen identifiera vårdskador och risker. Detta för att snabbt kunna vidta nödvändigt förbättringsarbete och för att genom en daglig, tvärprofessionell dialog i arbetsteamet öka förståelsen för patientsäkerhetsfrågor och på sikt påverka patientsäkerhetskulturen i positiv riktning. Implementering i verksamheterna sker successivt men har tagit betydligt längre tid än beräknat. De flesta enheter har börjat i någon mån, men ett fåtal verksamhetsområden använder metoden genomgående och systematiskt kopplat till ett dagligt förbättringsarbete, inklusive sammanställningar, analys och handlingsplaner. Vårdhygien följer upp att verksamheterna håller en god vårdhygienisk standard (VHS) genom vårdhygieniska konsultronder och årlig patientsäkerhetsdialog VHS. Vid brister vidtas åtgärder för förbättring. Verksamheterna kan genom egenkontrollprogram för VHS säkerställa att fastställda rutiner har implementerats. Genom ett aktivt arbete med de kliniker som haft problem har resultaten för dem succesivt förbättrats. Sjukhuset har en riktlinje som beskriver verksamheternas uppdrag att med hjälp av utsedda Verktygsläkare som har utbildning i Infektionsverktyget och är kontaktpersoner med STRAMA och Vårdhygien ta fram data för den egna verksamheten som i ledningsgruppen ska omsättas i handlingsplaner och lokala mål i relation till de sjukhusövergripande målen och regionens mål inom VRI-området och för en klok antibiotikaanvändning. Chefläkare lyfter frågan vid dialogmöten med verksamhetschefer och övriga chefer. Vårdhygien arbetar aktivt stödjande dels vid möten med verksamhetsledning vid konsultronder samt i det löpande arbetet. Vårdhygien är också drivande i verktygsläkarnätverket. Enskilda kliniker har arbetat aktivt med olika åtgärder och tagit fram data medan vissa andra bara har börjat sitt systematiska arbete med Infektionsverktyget. En bra rutin för städning är avgörande. Sjukhusets städavtal följer regionala riktlinjer och till största del motsvarar det de av vårdhygien önskade principerna. Vårdhygien bidrar till uppföljning av städstandard på vårdenheterna. Kontroll kan ske med hjälp av en särskild metod och utrustning. Sjukhusapoteket har bedrivit ett fortsatt proaktivt arbete för en säker läkemedelshantering. Riktlinjer och rutiner liksom mjukvara har uppdaterats. Dosmaskinen för utdelning av perorala läkemedel 19

(automatiserad patientindividuell (API) läkemedelsförsörjning) som infördes 2011 har fortsatt fungerat väl. Systemet med vårdnära lager i automater och begränsade patientnära lager vid respektive vårdavdelning har, tillsammans med sjukhusapotekets utbildningar samt dialog med och årlig kvalitetsgranskning av verksamheterna, inneburit en god säkerhet i läkemedelshanteringen. Vuxenpsykiatrisk klinik började med en klinikbunden apotekare som stöd för läkemedelsprocessen inom kliniken från september 2014. Styrgrupp läkemedel har uppdrag att ansvara för det sjukhusövergripande arbetet med att etablera säkra rutiner för ordination och annan patientnära läkemedelshantering. Av organisatoriska och andra skäl har arbetet med att få läkare att följa regionala rutiner för läkemedelsberättelse och läkemedelslista inte kunnat prioriteras. Chefläkare har haft uppföljning med Närhälsans medicinskt ansvariga som överlag uttryckte belåtenhet med hur detta sköts av SÄS, även om det finns stort utrymme för förbättring i enskilda fall. Arbetet för att förbättra patientflöden och minska antalet överbeläggningar har fortsatt. En av chefläkarna har haft detta arbete som en huvuduppgift sedan 2014. Förbättrade rutiner, som att alla patienter ska ha planerat utskrivningsdatum, att alla har en vård och behandlingsplan som visualiseras på vårdavdelningen och att 50 procent av patienterna som ska gå hem eller till annan vård blir utskrivna före kl. 12.00, har införts. Förbättringar har skett under året men målen har bara delvis kunnat uppnås. SÄS har fortsatt arbetet för en god tillgänglighet och för att erbjuda patienterna vård i rimlig tid. SÄS har tidigare haft mycket god uppfyllelse av vårdgarantin Tillgängligheten till delar av sjukhusets specialistområden har dock inte kunnat uppnås relaterat till måltal. Bland annat svårigheter med rekryteringar har medfört att på en del specialiteter har antalet mottagningsbesök inte matchat ett ökat inflöde av remisser (ca 1,6 procent) och uppfyllelsen av vårdgarantin för både mottagning och behandling var vid årsslutet 77 %. Motsvarande gäller total vistelsetid (TVT) på akutmottagningen eller tid till läkare (TTL). På olika sätt har berörda verksamheter tagit sig an problemet bland annat genom bättre läkarbemanning på akuten. Vi såg dock glädjande en klar förbättring under årets sista månader och i december uppnåddes TTL < 60 minuter för 52 procent och TVT <4 timmar för 60 procent av patienterna Antalet överbeläggningar och utlokaliseringar har varit relativt måttliga i nationellt perspektiv, utslaget över året. Långa perioder är dock belastningen mycket hög vilket innebär ökade patientsäkerhetsrisker. Se rubriken Resultat. Sjukhuset har infört ett dagliga möten där vårdplats- och bemanningssituationen gås igenom så att åtgärder vid behov kan vidtas för det resterande dygnet och de närmaste dagarna. Patienthotellet har fortsatt att utveckla sin verksamhet och tar emot bl.a. patienter efter bröstkirurgi, ortopediska protesoperationer och under 20

pågående strålbehandling mot cancer. Den okomplicerade BB vården sker också inom hotellets lokaler med personal från kvinnokliniken. Därigenom blir slutenvårdsplatser tillgängliga för behövande patienter. Översyn av rutiner för läkemedelsordination, kriterier för hotellvistelser och läkarkontakt vid behov har ökat patientsäkerheten. Sjukhuset har fortsatt med ett omfattande renoveringsarbete där gamla vårdenheter med flerbäddsrum byggs om till i huvudsak enbäddsrum och med förbättrade hygienutrymmen, förråd etc. vilket ska bidra till förbättrad vårdhygien, arbetsförhållanden och patientintegritet. Journalsystemet Melior utvecklas genom ett projekt för en total översyn av textjournaldelen i Melior med mål att bland annat minska dubbeldokumentation, öka kvalitén i anteckningarna och frigöra tid för patientnära arbete. Chefläkare har återkommande möten med företrädare för IS/IT där vårdens olika IT-system diskuteras utifrån upplevda problem, inför uppgraderingar, utifrån IT-säkerhet och också i ett strategiskt perspektiv som framtidens vårdinformationsmiljö och kommande upphandlingar av cytostatikastöd och nytt system för samordnad vårdplanering. I enlighet med sjukhusets kris- och katastrofmedicinska planering har ett antal utbildningar och övningar genomförts under året. Verksamhetscheferna stöttas i sitt arbete med att säkerställa att personal följer gällande lagar, författningar, rutiner och riktlinjer genom chefläkarnas och patientsäkerhetsteamets sjukhusövergripande arbete och vid sjukhusdirektörernas månatliga uppföljningar. Uppföljningen av patientklagomål och avvikelser identifierar brister som leder till handlingsplaner och förbättringsåtgärder. Chefläkaren ger skriftliga påminnelser, information och uppmaningar till verksamhetscheferna vid noterade upprepade brister i efterlevnaden så att dessa kan agera i sin verksamhet. Uppföljning har skett vid verksamhetschefsdialoger. Patientsäkerhetsteamet har deltagit vid regionala, nationella och internationella konferenser och möten kring patientsäkerhet. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Antal registrerade avvikelser i MedControl PRO gällande vårdskada eller risk för vårdskada Totalt har 2847 risker eller vårdskador som gäller SÄS registrerats. Av dessa är 458 vårdskador som har inträffat och 2389 vårdskador som har kunnat inträffa. I jämförelse med föregående år har antalet avvikelser rörande vårdska- 21

dor som har inträffat ökat från 398 st till 458 st, vilket innebär en ökning med 15 procent. Vårdskador som har kunnat inträffa har minskat från 2513 st till 2389 st, vilket innebär en minskning med 5 procent 22

Typ av händelse Flest avvikelser som rör vårdskada (har inträffat och kunnat inträffa) återfinns inom Vård och behandling samt Organisation/regler/resurser. Fördelning enligt kön Män Kvinnor Ej angivet kön Antal registrerade vårdskador 1313 1200 819 Antal registrerade patientklagomål 121 147 15 Totalt 1434 1347 834 Av 2781 avvikelser som var patientrelaterad och där kön angivits gällde 1434 (52 procent) män och 1347 (48 procent) kvinnor. Resultatet skiljer med 1 procentenhet från föregående år Övriga avvikelser (IT, miljö, allmän säkerhet m.m.) Totalt har 1603 övriga avvikelser utretts. I jämförelse med föregående år har antalet övriga avvikelser (markeras som Annat i MedControl PRO) ökat från 1547 till 1603, vilket innebär en ökning med 4 procent. Analyser visar att det inom denna kategori ryms ett stort antal risker, vårdskador och arbetsskador som felkodats och därmed bidrar till SÄS mörkertal inom dessa områden. 23

Avvikelserapporter totalt antal som registrerats i MedControl PRO. Under 2015 har medarbetare på SÄS registrerat 4538 ärenden, gällande 5553 händelser. I jämförelse med föregående år då 4771 ärenden registrerades, gällande 5343 händelser innebär det en minskning med 5 procent av antal ärenden och en ökning med 4 procent av antal händelser. Antalet avvikelseregistreringar (ärenden) i MedControl PRO per nettoårsarbetare var 1,3 st. Det innebär en minskning från 1,6 2014 och 1,8 2013. SÄS arbete med Gröna korset genererar ytterligare registreringar av risker och inträffade vårdskador vilket innebär att SÄS totala antal registrerade avvikelser är mångfalt högre än de som redovisas i MedControl PRO. Gröna korset Enligt SÄS standard ska samtliga enheter göra månadssammanställningar av de risker och vårdskador som identifieras med Grön korset. Dessa utgör underlag för analys som ska leda till handlingspalner för långsiktigt förbättringsarbete som utgör en del i klinikernas verksamhetsplaner i syfte att minimera vårdskador. Rutinen att upprätta månadssammanfattning är ännu inte helt etablerad på SÄS men i diagram nedan visas exempel från fyra olika kliniker på hur antalet händelser i MedControl PRO kan jämföras med antal identifierade händelser i Gröna korset. Rutinen säger att vårdskador och allvarligare eller frekventa risker ska rapporteras i MedControl PRO. Detta efterlevs till varierande grad. 24

Antal avvikelser angående vårdskada eller risk för vårdskada. 2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 Anestesiklinik Barnklinik Kirurgklinik Kvinnoklinik MCP GK Antal anmälningar enligt Lex Maria. Indikator Utfall 2015 Utfall 2014 Antal anmälningar enligt Lex Maria 21 25 Under året har 21 anmälningar lämnats in enligt patientsäkerhetslagen på grund av risk för- eller inträffad allvarlig vårdskada. Av dessa gällde endast 5 obligatorisk anmälan på grund av suicid samt en på grund av suicidförsök under inneliggande vård. Detta är en klar minskning jämfört med de senaste åren och förhoppningsvis ett trendbrott genom det omfattande suicidpreventiva förbättringsarbete som skett inom vuxenpsykiatriska kliniken. Övriga anmälningar gällde varierande händelser på flera kliniker. Akutkliniken 5, Medicinkliniken 3, Rehab.kliniken 3, Barn-och ungdomskliniken 2, Kirurg och Öronkliken 1 samt Bild- och laboratoriemedicin 1. Under 2014 gjordes 25 anmälningar (15 suicid), 2013 gjordes 26 st. (12 suicid), 2012 gjordes 21 st. (6 suicid), 2011 17 st. (6 suicid, 1 risk för suicid), 2010 27 st. (18 suicid) och 2009 14 st. (10 suicid). Antalet anmälningar har varierat stort under de senaste åren liksom andelen suicid. Det är min uppfattning att förståelsen för skillnaden mellan biverkan och vårdskada har ökat och att fler kontakter tas med chefläkaren de senaste åren för bedömning av vårdskada och allvarlighetsgrad. 25

Antal utförda händelseanalyser SÄS har under 2015 genomfört åtta stycken händelseanalyser där data är hämtad ur vår egen rapportering samt ur NITHA. Det kan finnas ett bortfall då vissa analyser kan vara gjorda utanför NITHA och då rutinerna för inrapportering till säkerhetssamordnare inte fungerat fullt ut under året. Indikator Utfall 2015 Utfall 2014 Antal utförda händelseanalyser 8 14 Talen anger analyser som utförts helt enligt Socialstyrelsens metod. Händelseanalyser ska normalt genomföras vid lex Maria anmälan och har tidigare gjorts främst inom somatisk vård, men också vid andra relativt allvarliga eller komplicerade händelser som inbegriper vårdskada eller risk för vårdskada. Under året har dock fler utredningar gjorts med en metod som liknar händelseanalysen och med upprättande av handlingsplaner. De uppfyller IVO s krav på utredningar men är inte formella händelseanalyser. Orsaken uppges från verksamhetsansvariga ha varit svårigheten att samla team och ta den tid som händelseanalyserna tenderar att ta. I avvikelsesystemet MedControl PRO har 192 händelser kodats som allvarliga (8-16 poäng eller katastrofala) och gått till verksamhetschef för bedömning. Antalet är inte direkt jämförbart med tidigare viktning på grund av ändrade matriser i MedControl PRO. Antal utförda riskanalyser Indikator Utfall 2015 Utfall 2014 Antal utförda riskanalyser 6 11 SÄS har under året genomfört sex stycken riskanalyser. Detaljer har redovisats tidigare under rubriken Riskanalys. Samtliga gäller organisationsförändringar eller tekniska förhållanden. Några fler analyser kan vara gjorda då rutinen för inrapportering har fungerat bristfälligt. Det märks dock en trend av minskat antal analyser de senaste tre åren. Detta beror sannolikt på att verksamheterna upplever en pressad arbetssituation och har svårighet att frigöra analysledare. Antal utförda markörbaserade journalgranskningar Indikator Utfall 2015 Utfall 2014 Antal, Sjukhusövergripande 180 360 Antal, Kirurgkliniken 240 240 Antal Klinik för Infektion, hud, ögon, STD 120 120 26

Femton slumpvis utvalda journaler per månad har granskats sjukhusövergripande enligt metoden Markörbaserad journalgranskning, av medlemmar i patientsäkerhetsteamet. De övriga två klinikerna genomför slumpvist utvalda granskningar enligt metoden sedan detta infördes som krav i patientsäkerhetsöverenskommelsen. De har dock ännu inte använt materialet för någon särskild analys men har med resultaten som ett underlag med övrig avvikelsehantering. Barn- och ungdomskliniken och Vuxenpsykiatri har utbildat medarbetare men inte börjat med analyser ännu. Strukturerad journalgranskning utifrån olika riktade kriterier, exempelvis baserat på resultat från Infektionsverktyget, används vid en del kliniker som del i sin egenkontroll. December månad ingår på grund av personalresursbrist inte i resultaten av den sjukhusövergripande granskningen som redovisas nedan. Totalt har skador som inträffat på SÄS under 11 månader identifierats vid 26 vårdtillfällen (16 procent) vid den sjukhusövergripande granskningen. Av dessa bedömdes totalt 11 vårdtillfällen (7 procent) ha inneburit en vårdskada. Erfarenheterna från granskningarna har omhändertagits i sjukhusets övergripande patientsäkerhetsarbete men tillför i nuläget ingen tidigare okänd kunskap. Allvarliga vårdskador har inte upptäckts. Resultat av patientsäkerhetskulturmätning. Årets patientsäkerhetskulturmätning kom kort tid efter medarbetarenkäten. Denna hade varit förenad med olika tekniska problem som innebar svårigheter att besvara den, samtidigt som belastningen på vården var stor. Många medarbetare upplevde därför en enkättrötthet och den sjukhusövergripande svarsfrekvensen blev sämre än vid tidigare två mätningar. Flera enheter och enstaka kliniker lyckades dock få en be- 27

tydligt bättre svarsfrekvens. Totalt besvarade 1746 medarbetare enkäten vilket utgjorde 52 procent av antalet tillfrågade. Motsvarande andel 2013 var 68 procent. Vid den föregående mätningen 2013 såg vi en förbättring i hälften av dimensionerna och att de verksamheter och enheter som hade infört Gröna korset generellt hade större förbättringar och resultat än övriga. Samtidigt sågs en försämring i de andra dimensionerna på sjukhusövergripande nivå. En optimistisk tolkning var att detta kan förekomma i början av en patientsäkerhetssatsning som tecken på en ökad medvetenhet om patientsäkerhetsbrister. Årets mätning visade att dimensionen Information och stöd till personal vid negativ händelse var oförändrad. Samtliga övriga 14 dimensioner hade förbättrats på sjukhusövergripande nivå mellan 2 och 9 enheter (median 4 enheter). Det är intressant att Benägenhet att rapportera händelser ökat mest samtidigt som antalet rapporterade avvikelser i MedControl PRO minskat, men samtidigt ett mycket större antal händelser uppmärksammats och omhändertagits genom Gröna korset och Dagligt förbättringsarbete. Basala hygienrutiner och klädregler SÄS har deltagit i den nationella punktprevalensmätningen i mars 2015. Följsamheten var 86 procent vilket låg väl över sjukhusets mål om 80 procent och en förbättring jämfört med föregående år då resultatet var 78 procent. Därutöver har mätningar genomförts enligt SKL observationsmetod månadsvis till och med november månad på alla somatiska vårdavdelningar. Resultaten visas klinikvis nedan. Vissa enheter inom en klinik kan ha uppfyllt målet om 80 procent även om kliniken som helhet inte gör det. Många andra enheter gör observationsstudier varje månad enligt en nå- 28

got förenklad SÄS-metod sedan 2009 och ca 40 enheter per månad har rapporterat resultaten. De mätningarna kodas med hygienrutiner och klädregler för sig varför resultaten inte är direkt jämförbara med punktprevalensmätningarna. Resultat visas nedan. Arbetet med att hindra uppkomsten och spridningen av antibiotikaresistenta bakterier har hög prioritet för sjukhuset och ett aktivt arbete har bedrivits under lång tid, främst genom enheten för Vårdhygien och lokala STRAMA som är verksamt sedan många år i det långsiktiga arbetet. Ett proaktivt agerande sjukhusövergripande av Epidemisk styrgrupp enligt sjukhusets Kris- och katastrofmedicinska plan innebär en god beredskap inför och vid olika epidemiska händelser. Vårdrelaterade infektioner. Arbetet mot vårdrelaterade infektioner (VRI) och för en klok antibiotikaanvändning drivs aktivt. Utifrån fastlagda åtgärdspaket i SKLs patientsäkerhetssatsning har förekomsten av vårdrelaterade urinvägsinfektioner och postoperativa infektioner succesivt minskat tidigare år. Under de senaste cirka två åren är trenden dock mer osäker. 29

Historiska data. VRI vid PPM och enligt SAI. Linjerna visar trend för respektive mätningar. (SAI var sjukhusets föregångare till Infektionsverktyget) Punktprevalensmätning VRI Nationell punktprevalensmätning genomfördes under v 12-13 i mars. På SÄS deltog 20 somatiska vårdavdelningar och en psykiatrisk. Resultatet för SÄS var 9,6 procent vilket är oförändrat med föregående mätning våren 2014 och motsvarar genomsnittet nationellt. Postoperativa infektioner samt övriga ingreppsrelaterade infektioner dominerade och utgjorde tillsammans 45 procent följt av urinvägsinfektioner 24 procent och lunginflammation 18 procent. Infektionsverktyget och VRI Sjukhuset har en riktlinje som beskriver verksamheternas uppdrag att ta fram data för den egna verksamheten, som av ledningsgruppen ska omsättas i handlingsplaner och lokala mål, i relation till de sjukhusövergripande målen och regionens mål inom VRI- området. Infektionsverktyget undervärderar andelen VRI, då det krävs en 30

antibiotikaordination för en registrering. Tjugo procent av registreringar var felklassificerade vid valideringen våren 2015 (SÄS), varav 17 procent var VRI som felaktigt klassades som samhällsförvärvade. Baserat på osäkra initiala data från Infektionsverktyget hade SÄS målet att minska VRI med 10 procent. Detta kunde inte uppnås, kanske delvis beroende på felaktiga ingångsvärden.trots att de mer ambitiösa interna målen inte uppnåddes (se kurva nedan) har det regionala målet på högst 7 procent uppnåtts. VRI i somatisk slutenvård var 5.6 procent oktoberdecember 2015, och för hela 2015 5.5 procent. Eftersom vårdrelaterade urinvägsinfektioner utgör en stor andel av VRI har SÄS beslutat om ett sjukhusövergripande fokus för att minska dessa. Det finns också evidens för åtgärder och omvårdnad, t.ex. för en klok urinkateteranvändning, vilket gör området lämpligt för riktade satsningar. Inte heller det interna målet kunde uppnås. Förutom osäkra ingångsdata har det inte varit tydligt vilka insatser vissa verksamheter vidtagit för att nå målet. Antibiotikaanvändning Sedan 2009 har sjukhuset registrerat antibiotikabehandlade infektioner i IT-verktyget SAI.och numera i Infektionsverktyget Ansvariga infektionsläkare, STRAMA-läkare och processledare inom infektionsområdet har tillsammans med vårdhygien bedrivit ett aktivt och i stora delar framgångsrikt arbete för att stimulera till en klok antibiotikaanvändning. Rapporter angående den aktuella situationen och 31

med råd och information kring klok antibiotikaanvändning skickas varje kvartal ut till ansvariga chefer, stabsfunktioner och till alla läkare, inklusive AT-läkare. Bilden angående aktuell antibiotikaanvändning är inte helt entydig. Totala förbrukningen på SÄS mätt som antal dagliga dygnsdoser (DDD) tycktes plana av i analogi med ansträngningarna att minska receptförskrivning av antibiotika inom öppenvården men har ökat sista kvartalet 2015. När vi använder antibiotika ska det ske på ett klokt sätt och SÄS bedriver ett aktivt påverkansarbete för att rätt antibiotika ska användas vid rätt tillfälle och insättas i rätt tid samt avslutas i rätt tid. I det följande ges exempel på resultat av det arbetet. Användandet av Cefalosporiner bör begränsas vid sammhällsförvärvade infektioner. Istället bör penicilliner användas, främst vid övre luftvägsinfektioner och pneumonier. Detta arbete har varit fortsatt framgångsrikt. Samtidigt ses en minskning av komplikationer i form av svåra tarminfektioner med Clostridium bakterien. 32

Urinvägsinfektioner utan feber ska sällan behandlas och om det sker ska normalt inte det mest potenta antibiotikat användas på grund av risken för en accelererande resistensutveckling. Förbrukningen följs på kliniknivå med möjlighet att ta fram data på individnivå (läkare) för riktade utbildningsinsatser. SÄS mål är högst 10 procent användning av Kinoloner. Tid till insatt antibiotika kan vara avgörande vid svåra infektioner såsom lobär pneumoni och sepsis. Ett aktivt arbete bedrivs främst inom pneumoniprocessen för att använda standardvårdplaner och att antibiotika insätts åtminstone inom fyra timmar.en gradvis förbättring sker och illustrerar det ofta långsiktiga arbete som behövs för förändring. 33

Läkemedelsberättelse och läkemedelslista. Enligt regionens riktlinje ska patienter få en aktuell läkemedelslista och journalen ska innehålla en läkemedelsberättelse som förklarar de eventuella läkemedelsjusteringar som är gjorda. För att kunna följa detta har SÄS infört obligatoriska sökord för detta i Meliorjournalen. Via Cognosrapporter kan data sökas ut för att se om en aktuell läkemedelslista skrivits ut under vårdtillfället och om det finns uppgifter noterade i aktiviteten läkemedelsberättelse i utskrivningsmeddelande och om sådan skrivits ut. Rapporterna tar inte hänsyn till om patienten har läkemedel, om några ändringar gjorts eller om patienten nyligen fått en aktuell lista. Genomsnittet för sjukhuset för utskriven läkemedelslista är ca. 70 procent. Läkemedelsberättelse skrivs i utskrivningsmeddelande som lämnas till patienten och i epikrisen. Rapporten registrerar att något finns skrivet angående ändringar eller att alternativet oförändrad medicinering är vald. Bortfall finns främst inom hjärtsjukvården där den separata hjärtjournalen används för en stor andel av patienter, barnsjukvården med stor andel utan fortsatt medicinering, ortopedavdelning och femdygnsavdelning postoerativ vård ortopedi samt kvinnoliniken inklusive förlossningsvård. I medeltal registreras att dokumentation finns i ca 75 procent av journaler. Trycksår PPM trycksår nationellt visar att ca 14 procent av patienterna inom svensk sjukhusvård har trycksår. SÄS har länge haft motsvarande förekomst men tycks sedan 2013 ha brutit trenden. Som enda sjukhus i regionen deltar SÄS vid både vårens och höstens PPM. Tyvärr sågs en större andel patienter med trycksår igen vid årets två mätningar. En 34

närmare analys visar att andelen som får en hudbedömning ökar och att fler får den tidigt i vårdförloppet. Däremot har vi varit sämre än vid 2014 års mätningar på att vidta åtgärder i form av avlastande sittdyna, vändschema eller hälavlastning. Däremot har samtliga sängar nu tryckavlastande madrasser och ytterligare madrasser för extra tunga patienter samt fler luftväxlande madrasser har köpts in. För den kontinuerliga uppföljningen och det dagliga förbättringsarbetet har sjukhuset utdatarapporter som tas direkt från journalen där hudstatus och trycksår registreras. Registrering av minst 80 procent av patienterna anses adekvat för valida data. Målet för incidensen av trycksår mätt med journaldata var sänkt från 5 procent till 3 procent för 2015. Detta mål kunde uppnås under hela året för sjukhuset som helhet. De verksamheter som hade registrerat hudstatus vid både inskrivning och hemgång i <80 procent av patienterna har gjort en satsning under sista kvartalet och påtagligt förbättrat sig. De flesta låg vid årsslutet strax under målet. 35

Nutrition, Aktiverande förhållningssätt, Fallskadeprevention, Hälsofrämjande åtgärder Utbildning och information om nutrition, aktiverande förhållningssätt, fallskadeprevention och hälsofrämjande åtgärder har getts i samband med chefmöten och i utbildningar och dialoger för medarbetare. Syftet har varit att öka medvetenheten om betydelsen av dessa åtgärder och hur de hänger ihop med varandra. En god omvårdnad i dessa delar samt trycksårsprofylax har en stor betydelse för patientens välbefinnande och för hur patienten klarar sitt sjukdomstillstånd eller postoperativa förlopp. Också vårdtid och risk för återinläggning har en direkt koppling till hur väl omvårdnaden fungerar. För året har främst aktivitetsmått kunnat följas upp. Utbildningar och dialoger med chefer, och medarbetare har utförts men inte fullt ut i den omfattning som planerades då verksamheterna har haft svårt att finna tid för allt utvecklingsarbete i tider av personalbrist och hög vårdtyngd. Chefsutbildningen har gjorts om så att delarna i Utmärkt omvårdnad ges i ett sammanhängande block och också introduktion av nyanställda vikarier har fördjupats med praktiska moment kopplat till de olika delarna. I anslutning till satsningen har sjukhuset en överenskommelse med Borås stad där det ingår att gemensamt driva frågor för att minska trycksår och fallskador. Överbeläggningar. Målet i verksamhetsplanen var att överbeläggningar ska minska. Långsiktigt ses ingen förbättring annat än för psykiatrin och målet om högst 90 procents beläggning har inte uppnåtts. Olika arbeten och ansatser till förbättringar har gjorts utan övertygande effekt. 36

Över året ses stora variationer på sjukhusnivå och lokalt inom verksamheter blir detta ännu mer påtagligt. Bilden är likartad när det gäller utlokaliseringar. Sedan flera år har SÄS en högre andel utlokaliserade jämfört med likvärdiga sjukhus i regionen men en lägre andel överbeläggningar. Att upp till 27 vårdplatser har behövts stängas på grund av sjuksköterskebrist bidrar till den ofta besvärliga vårdplatssituationen. Olika insatser har gjorts för att rekrytera personal. Antalet undersköterskor har ökats, samarbete sker med vårdhögskolan för att tidigt fånga upp elever för framtida anställning, en särskild satsning har gjorts i förbättringsprogrammet Utveckla sjuksköterskekompetenser och sociala medier utnyttjas för att få nya kontaktvägar för att nämna några åtgärder. Kvalitetsregister SÄS verksamheter deltar i alla relevanta kvalitetsregister, totalt ca 90 stycken. Av de indikatorer som ingick i Öppna jämförelser och där sjukhuset deltar redovisade SÄS ett bättre eller lika bra resultat som regionens genomsnitt för ca.2/3 av dessa. Få skillnader är dock statistiskt signifikanta. Resultatet av kvalitetsregister och jämförelser sammanställs på sjukhusnivå av chefläkare och av processansvariga. 37