TYP 2 DIABETES PÅ DALENS VÅRDCENTRAL-GOD OCH JÄMLIK VÅRD?

ST-uppsats VESTA höstprogrammet 2014 TYP 2 DIABETES PÅ DALENS VÅRDCENTRAL-GOD OCH JÄMLIK VÅRD? En studie av 2014 års resultat avseende blodtryck, HbA1c, LDL och lipidsänkande behandling. Författare: Caroline Fagerberg, ST-läkare Dalens vårdcentral Klinisk handledare: Marta Gräslund, specialist i allmänmedicin Dalens vårdcentral Vetenskaplig handledare: Holger Theobald, Docent samt specialist i allmänmedicin Dalens vårdcentral

Sammanfattning Bakgrund: Typ 2 diabetes är en folksjukdom. De flesta av typ 2 diabetikerna tas om hand i primärvården. Nationella riktlinjer specificerar målvärden för blodtryck, HbA1c och LDL liksom rekommendationer gällande lipidsänkande behandling. Generellt sett uppnår en liten andel patienter dessa målvärden och könsskillnader finns. Syfte: Att undersöka i vilken utsträckning patienter med typ 2 diabetes på Dalens vårdcentral når målvärden samt har behandling som definierar god och jämlik diabetesvård enligt Socialstyrelsens riktlinjer från 2010. Metod: Studien är en kvantitativ, retrospektiv journalstudie av typ 2 diabetiker på Dalens vårdcentral som erhållit diagnos E11.0-E14.9 mellan 140101-141231. Samtliga 18 år. Data om blodtryck, HbA1c, LDL och eventuell lipidsänkande behandling har extraherats från journalsystemet Profdoc med MedRAVE4. Beräkningar har gjorts i statistikprogrammet Palaentological statistics (PAST). Jämförelser mellan andel patienter på Dalens vårdcentral respektive i riket registrerade i NDR som uppnått målvärde har gjorts med hjälp av t-test. Skillnader i måluppfyllelse mellan män och kvinnor har analyserats med Chi2-test. Resultat: 16 % av patienterna uppnådde målblodtryck, 49 % målvärde för HbA1c och 42 % målvärde för LDL. 49 % hade lipidsänkande behandling. Ingen signifikant skillnad sågs mellan andelen kvinnor och män som uppnådde målvärde för LDL eller blodtryck. 55 % av kvinnorna och 45 % av männen uppnådde målvärde för HbAc1. 53 % av männen och 45 % av kvinnorna hade lipidsänkande behandling. Slutsats: Utrymme för förbättring finns när det gäller andelen patienter på Dalens vårdcentral som uppnår målvärde för blodtryck och LDL. LDL behöver kontrolleras mer rutinmässigt. Männen kan behöva optimera sin glykemiska kontroll och fler kvinnor kan behöva lipidsänkande behandling MeSH-termer: Typ 2-diabetes, kvalitetsindikatorer, patientjournaler, primärvård. 1

Innehåll Bakgrund... 3 Syfte och frågeställningar... 5 Frågeställningar... 5 Material och metod... 6 Studiedesign... 6 Metod... 6 Analys av data... 7 Etiska överväganden... 8 Resultat... 9 Diskussion... 12 Referenslista... 15 Bilagor... 17 Bilaga 1: Anslagstext i väntrum.... 17 2

Bakgrund Diabetes mellitus är en folksjukdom. Prevalensen i Sverige uppskattas till cirka 4 procent varav cirka 90 procent utgörs av typ 2 diabetes (1). En stor studie i Sverige har visat en ökande diabetesprevalens samt en signifikant högre incidens av typ 2 diabetes hos män jämfört med kvinnor (2). De flesta typ 2 diabetiker tas i Sverige om hand i primärvården (3). Globalt sätt beräknas antalet personer med diabetes öka från 171 miljoner år 2000 till 366 miljoner år 2030 (4). Diabetes innebär en absolut eller relativ insulinbrist vilket ger upphov till hyperglykemi. För diagnos krävs minst två förhöjda P-glukosvärden i fasta eller två timmar efter peroral glukosbelastning. Diagnosen kan även ställas med ett icke-fastande glukosvärde 11,1 mmol/l och samtidiga hyperglykemisymtom (5). Sedan januari i år kan även HbA1c användas i diagnostiken av typ 2 diabetes och skall då vara 48 mmol/mol (6). De vanligaste typerna av diabetes är typ 1 och typ 2. Typ 1 diabetes är associerad med förekomst av autoantikroppar samt insjuknande i yngre ålder (7). Typ 2 diabetiker saknar autoantikroppar, mer än 80 % är överviktiga och de flesta insjuknar efter 25 års ålder. Andra diabetesformer står för mindre än 5 % av all diabetes (5). Diabeteskomplikationer ökar i förekomst med sjukdomsduration och kan delas in i mikrosamt makrovaskulära skador. Mikrovaskulära skador innefattar nefropati, retinopati och neuropati, det vill säga skador på njurar, ögon och nerver. För att förhindra dessa skador är god glukoskontroll av stor betydelse (8). Makrovaskulära skador är förknippat med hjärtkärlhändelser så som stroke och hjärtinfarkt. Diabetiker har en fördubbla risk att drabbas av hjärtkärlhändelse vilket är den främsta orsaken till att personer med diabetes har en högre dödlighet än befolkningen i övrigt. Att behandla hyperglykemi, dyslipidemi samt optimera blodtryck har effekt på både mikro- och makrovaskulära skador. Studier tyder på att reduktion av hyperglykemi minskar risken för hjärtkärlhändelse men större riskreduktion erhålls genom att sänka blodtryck och att behandla med statiner (9). Komplikationerna innebär sammanfattningsvis både lidande för den enskilde individen liksom stora kostnader för samhället i stort (3). För att förbättra diabetesvården med mål att förhindra och tidsmässigt skjuta upp diabeteskomplikationer finns Socialstyrelsens nationella riktlinjer för god diabetesvård från 2010 med målvärden för bland annat blodtryck, HbA1c och low-density lipoprotein (LDL) 3

(10). Dessa riktlinjer är under ombearbetning och en ny version kommer under våren 2015. En preliminär version finns publicerad där målvärde för HbA1c står fast på <52 mmol/mol. Målvärde för blodtryck kan komma att ändras från <130/80 till <140/85 samt att målnivå för LDL inte längre anges utan lipidsänkande behandling ska istället rekommenderas utifrån graden av risk för hjärt-kärlsjukdom (3). För närvarande gäller dock riktlinjerna från 2010 med målnivå <130/80 för blodtryck samt LDL <2,5 mmol/l. 1989 utarbetades den så kallade St Vincentdeklarationen i samarbete mellan ledande diabetologer, representanter från patientorganisationer och sjukvårdsmyndigheter i Europa med syfte att sätta upp mål för omfattande förbättringar av diabetesvården (11). Som ett svar på detta tog Svensk förening för diabetologi med stöd av Socialstyrelsen initiativ till Nationella diabetesregistret (NDR) som startades 1996. NDR är ett kvalitetsregister som utgör ett viktigt verktyg för att både lokalt samt nationellt kunna följa upp kvaliteten och effektiviteten av givna vårdinsatser. Deltagande i registret är frivilligt för varje enskild patient. NDRs årsrapport från 2013 visar att cirka hälften av diabetespatienterna i primärvården uppnår målvärde för HbA1c (1). Drygt en femtedel uppnår målvärde för blodtryck <130/80 mmhg och ca 55 % uppnår ett blodtryck <140/85 mmhg som eventuellt blir det nya målvärdet i de nya nationella riktlinjerna. Vidare uppnår ca 50 % målvärde gällande LDL <2,5 mmol/l och strax över 60 % har lipidsänkande behandling. Siffrorna är desamma för 2014 (12). Vid jämförelse mellan män och kvinnor visar rapporten från 2013 att kvinnor oftare än män når målvärdet för HbA1c samt att fler kvinnor än män når målvärdet för blodtryck <140/85. Rapporten visar även att kvinnor har högre blodfetter än män samt i lägre grad lipidsänkande behandling. Det har inte granskats i vilken grad patienter på Dalens vårdcentral uppnår målvärdena i de nationella rekommendationerna från 2010 samt om det finns någon skillnad mellan män och kvinnor. Vidare är det intressant att se hur stor andel av patienterna som har lipidsänkande behandling för att avgöra om det kan föreligga en underbehandling samt om den nationella bilden med lägre grad av lipidsänkande behandling hos kvinnor jämfört med män även kan ses hos patienterna på Dalens vårdcentral. Att undersöka ovanstående är viktigt för att utvärdera och fastställa eventuellt behov av optimering av diabetesvården på Dalens vårdcentral. 4

Syfte och frågeställningar Syftet med studien är att undersöka i vilken utsträckning patienter med typ 2 diabetes på Dalens vårdcentral når målvärden samt har behandling som definierar god och jämlik diabetesvård enligt Socialstyrelsens riktlinjer från 2010. Frågeställningar Gällande patienter med typ 2 diabetes på Dalens vårdcentral under tidsperiod 140101 till 141231: 1. Hur stor andel av patienterna uppnår målvärden för blodtryck HbA1c och LDL? 2. Hur stor andel av patienterna har lipidsänkande behandling? 3. Finns det någon signifikant skillnad mellan män och kvinnor i hur stor andel som uppnår målvärdena för blodtryck, HbA1c och LDL? 4. Finns det någon signifikant skillnad mellan andelen kvinnor och män som har lipidsänkande behandling? 5. Finns det någon signifikant skillnad mellan andelen patienter som uppnår målvärden för blodtryck, HbA1c och LDL jämfört med data för patienter med typ 2 diabetes i hela riket registrerat i NDR under 2014? 6. Finns det någon signifikant skillnad mellan andelen patienter som har lipidsänkande behandling jämfört med andelen patienter med typ 2 diabetes i hela riket registrerat i NDR under 2014? 5

Material och metod Studiedesign Studien är en kvantitativ, retrospektiv journalstudie. Material Dalens vårdcentral i södra Stockholm har cirka 17000 listade patienter. På vårdcentralen arbetar elva specialister i allmänmedicin, fyra ST-läkare samt periodvis en AT-läkare. Det finns åtta distriktssköterskor som samtliga har kompetens att ta hand om diabetespatienter. Upptagningsområdet är socioekonomiskt blandat med patienter från villakvarter liksom flerfamiljshus med både hyres- och bostadsrätter. Studiepopulationen utgjordes av alla patienter 18 år med diabetes typ 2 som vid vårdkontakt på Dalens vårdcentral mellan 140101 till 141231 fått diagnosen E.11.0 till E14.9. Patienter som avlidit eller flyttat under samma tidsperiod exkluderades ur studien. Metod Data från patientjournaler extraherades med hjälp av Medrave4 150102. Information hämtades om patienternas personnummer, deras senaste värde på HbA1c, LDL och blodtryck under perioden 140101 till 141231. Information hämtades även gällande om patienterna under samma tidsperiod hade blivit ordinerad lipidsänkande behandling eller inte. Som lipidsänkande behandling räknades samtliga statinpreparat liksom kolesterolupptagshämmare, resiner och fibrater. Om lipidsänkande behandling satts ut under studieperioden räknades det ändå som att patienten hade haft behandling. Då information avseende blodtryck, HbA1c, LDL eller lipidsänkande behandling saknades i Medrave4 eftersöktes dessa uppgifter genom journalgranskning i Profdoc. Det senaste värdet under 2014 användes om det fanns flera registrerade värden. Om en patient hade fått någon av diagnoskoderna E12.0-E14.9 det vill säga att typen av patientens diabetes inte specificerades granskades patientens journal för att kontrollera att patienten i skrift hade definierats som typ 2 diabetiker. 6

Analys av data Data samlades i Excelfil (tabell 1). Därefter omarbetades Excelfilen. Patienterna avidentifierades genom att personnumret byttes mot ett kodnummer. Ålder beräknades genom funktion i Excel. Kön omkodades genom funktion i Excel; kvinna=1, man=0. Datasetet fick kolumner med överskrift: Kodnummer, kön, ålder, blodtryck, HbA1c, LDL och lipidsänkande behandling (tabell 2). När detta var klart bearbetades data med hjälp av statistikprogrammet Palaentological statistics (PAST). Frågeställning 1 besvarades genom att kolumnerna blodtryck, HbA1c och LDL omkodades efter om studiedeltagarna uppnått målvärde eller inte. För att anses ha uppnått målvärde för blodtryck krävdes uppnått målvärde för både systoliskt och diastoliskt blodtryck. Andelen patienter som uppnått målvärdet kunde då beräknas i PAST. För att besvara frågeställning 2 kodades patienterna i ny kolumn. De som hade lipidsänkande behandling kodades 1 och de som inte hade det kodades 0. Därefter gjordes samma analys som för att besvara frågeställning 1. Frågeställning 3 och 4 besvarades genom tvågruppsanalys av icke-parade data med Chi2 test. För att besvara frågeställning 5 och 6 användes one sample t-test då en proportion testades mot en konstant vilket statistiskt anses fungera väl vid stora stickprov. Tabell 1. Matris för vilka data som insamlades i Excelfil. Antal patienter 1 2 NN Personnummer Blodtryck HbA1c LDL Lipidsänkande behandling (Ja/Nej) Tabell 2. Omarbetad Exceltabell. Kodnummer Kön (Man/Kvinna) Ålder Blodtryck HbA1c LDL Lipidsänkande behandling (1/0) 7

Etiska överväganden Studien kunde innebära intrång i den personliga integriteten för både patienter och vårdgivare på grund av journalgranskning. Patienterna informerades om att kvalitetsarbete med granskning av journaler pågick genom skriftligt anslag i väntrum, bilaga 1. Hela personalgruppen informerades på arbetsplatsträff. Patienterna anonymiserades genom kodning av journalmaterial. Materialet presenteras på gruppnivå varför ingen enskild individ kan identifieras. Arbetsmaterialet hölls under pågående studie inlåst på vårdcentralen och förstördes efter avslutat projekt. Verksamhetschefen Sten Kjellström godkände projektarbetets genomförande inför arbetets start. Studien ansågs etiskt försvarbar då nyttan bedömdes vara större än riskerna. Det är viktigt för Dalens vårdcentral att känna till sina resultat. Detta för att vi ska kunna jämföra oss med nationella resultat samt med andra vårdenheter för att kunna optimera omhändertagandet av våra diabetespatienter. 8

Resultat 430 patienter hade vid ett mottagningsbesök på Dalens vårdcentral under 2014, antingen hos distriktssköterska eller läkare, erhållit diabetesdiagnos E11.0-E14.9. Av dessa var det en person som vid journalgranskning visade sig ha typ 1 diabetes och som därför exkluderades från studien. Det totala antalet studiedeltagare blev således 429 patienter, 238 män och 191 kvinnor. Åldern var normalfördelad med ett medelvärde på 67 år och en spridning på 36-96 år. 10 patienter saknande HbA1c-värde, 132 patienter saknade uppgift om LDL och 6 patienter saknade uppgift om komplett blodtryck. Figur 1. Studiepopulationen: diabetespatienter med diagnos E11.0-E14.9 på Dalens vårdcentral mellan 140101-141231. Andelen patienter som uppnådde målvärde för HbA1c var 49 %, för LDL 42 % och 16 % av patienterna uppnådde målvärde för blodtryck. 49 % av patienterna hade lipidsänkande behandling (tabell 3). Andelen patienter på Dalens vårdcentral som uppnådde målvärde för blodtryck och LDL var signifikant lägre jämfört med riket. Ingen signifikant skillnad sågs gällande måluppfyllelse för HbA1c. En signifikant lägre andel av patienterna på Dalens vårdcentral har lipidsänkande behandling jämfört med riket (tabell 3). 9

Det fanns en statistiskt signifikant skillnad mellan män och kvinnor i måluppfyllelse gällande HbA1c där kvinnor i större utsträckning uppnådde målvärde (Tabell 4). Ingen signifikant skillnad sågs mellan män och kvinnor när det gäller andel som uppnår målvärde för blodtryck och LDL (tabell 5 respektive 6). Män hade jämfört med kvinnor i större utsträckning lipidsänkande behandling. Skillnaden var statistiskt signifikant (tabell 7). Tabell 3. Andel patienter med typ 2 diabetes på Dalens vårdcentral och i riket som under 2014 hade registrerade värden för HbA1c, LDL, komplett blodtryck och lipidsänkande behandling som uppnådde målvärde för HbA1c, blodtryck och LDL samt andelen som hade lipidsänkande behandling. Jämförelse beräknad med one sample t- test. P-värde <0,05 är statistiskt signifikant. Dalens vårdcentral Riket p-värde % n % HbA1c<52 mmol/mol 49 419 53 0,11 Blodtryck<130/80 mmhg 16 422 24 <0,01 LDL<2,5 42 297 50 0,01 Lipidsänkande behandling 49 429 64 <0,01 Tabell 4. Antal samt andel män respektive kvinnor på Dalens vårdcentral med typ 2 diabetes och kontrollerat HbA1c-värde under 2014 som uppnådde respektive inte uppnådde målvärde för HbA1c. Chi2-test visar att större andel kvinnor än män uppnådde målvärde. P<0,05 är signifikant. HbA1c Män n=233 Kvinnor n=186 <52 mmol/mol 104 (45 %) 102 (55 %) 52 mmol/mol 129 (55 %) 84 (45 %) P-värde: 0,04 Tabell 5. Antal och andel män respektive kvinnor på Dalens vårdcentral med typ 2 diabetes som hade ett komplett kontrollerat blodtryck under 2014 som uppnådde respektive inte uppnådde målvärde. Chi2-test visar att det ej fanns någon signifikant skillnad mellan könen. P<0,05 är signifikant. Blodtryck Män n=235 Kvinnor n=188 <130/80 mmhg 34 (14 %) 33 (18 %) 130/80 mmhg 201 (86 %) 155 (82 %) P-värde: 0,39 10

Tabell 6. Antal och andel män respektive kvinnor på Dalens vårdcentral med typ 2 diabetes som under 2014 hade kontrollerat LDL och som uppnådde respektive inte uppnådde målvärde. Chi2-test visar att det ej fanns någon signifikant skillnad mellan könen. P<0,05 är signifikant. LDL Män n=178 Kvinnor n=119 <2,5 mmhg 83 (47 %) 43 (36 %) 2,5 mmhg 95 (53 %) 76 (63 %) P-värde: 0,07 Tabell 7. Antal samt andel män och kvinnor på Dalens vårdcentral med typ 2 diabetes som hade respektive inte hade lipidsänkande behandling under 2014. Chi2-test visar att det fanns en signifikant skillnad där större andel män än kvinnor hade behandling. P<0,05 är signifikant. Lipidsänkande behandling Män n=238 Kvinnor n=191 Ja 126 (53 %) 86 (45 %) Nej 112 (47 %) 105 (55 %) P-värde: <0,01 11

Diskussion Denna studie av totalt 429 patienter med typ 2 diabetes på Dalens vårdcentral visade att cirka hälften uppnådde målvärde för HbA1c, cirka en sjättedel för blodtryck och något mindre än hälften för LDL. Jämfört med riket var måluppfyllelsen lägre för blodtryck och LDL. Hälften av patienterna hade lipidsänkande behandling vilket också det var en mindre andel jämfört med riket. Statistiskt signifikanta könsskillnader fanns gällande måluppfyllelse av HbA1c samt förekomst av lipidsänkande behandling. De kanske mest intressanta resultaten i studien var dock att en så liten andel som 16 % av patienterna uppnådde målblodtryck och att bortfallet var så stort som 31 % avseende kontrollerade LDL-värden. Blodtryck Andelen patienter som uppnådde målblodtryck var låg i riket med endast 24 % och ännu lägre på Dalens vårdcentral med 16 %. Resultatet liknar det i en annan studie från primärvården i Stockholm (13). I den nationella utvärderingen av diabetesvården 2010-2015 anges bristande måluppfyllelse för blodtryck som ett av de viktigaste förbättringsområdena (14). Problemet med låg måluppfyllelse för blodtryck ses även internationellt (15). En förklaring till att endast 16 % uppnådde målblodtryck kan vara att målvärdet uppfattas som 130/80 mmhg istället för <130/80 mmhg. Om gränsen istället anges som 130/80 förbättras siffran för riket till 42 %. Sannolikt gäller detta även för Dalens vårdcentral. Fler patienter kan således även förväntas uppnå målvärde när riktlinjerna ändras till <140/85 mmhg under 2015. Majoriteten (83 %) av de registrerade blodtrycksvärdena slutade på 0 eller 5. Detta kan tyda på avrundning som därmed skulle kunna ge ett missvisande resultat både uppåt och nedåt. Sannolikt är dock att de blodtryck som varit strax under 130/80 avrundats till 130/80 vilket i studien då räknats som ej uppfyllt målvärde. HbA1c 49 % av patienterna i studien uppnådde målvärde för HbA1c. Samma nivå ses nationellt med 53 %. Det finns varken i Socialstyrelsens nationella riktlinjer från 2010 eller från Svensk förening för allmänmedicin (SFAM) någon rekommenderad nivå gällande andel patienter på en vårdcentral som bör uppnå HbA1c <52mmol/mol för att det ska anses som ett bra resultat. Resultatet för den enskilda enheten får därför jämföras med andra liknande enheter och därefter utgöra underlag för bedömning huruvida det är ett bra eller dåligt resultat. På 12

individnivå ska sedan målvärde för HbA1c alltid bestämmas utifrån den enskilde patientens situation. En yngre nydebuterad typ 2-diabetiker kan exempelvis eftersträva ett målvärde som är lägre än vad som räknas som uppnått målvärde medan en äldre, multisjuk patient kan ha ett högre målvärde. Sämre resultat gällande andel patienter som når målvärde för HbA1c för en vårdcentral kan således vara motiverat om man har en befolkningspopulation som är äldre och/eller sjukare än genomsnittet. Medelåldern för typ 2 diabetikerna på Dalens vårdcentral var 67 år och medelåldern i riket 68 år vilket kan vara en bidragande förklaring till att ingen skillnad kunde påvisas. LDL Även för måluppfyllelse av LDL var resultatet för Dalens vårdcentral lägre jämfört med riket (42 % jämfört med 50 %) dock är resultatet osäkert eftersom bortfallet var stort då 132 patienter (31 %) saknade ett LDL-värde. HbA1c och blodtryck tycks kontrolleras rutinmässigt hos diabetikerna men inte LDL. Årliga kontroller av diabetiker inklusive bedömning av metabol kontroll där lipidstatus ingår anges i VISS som ett minimikrav och aktiv kallelserutin rekommenderas (16). På Dalens vårdcentral kallar distriktssköterskorna till årliga besök men inte läkarna. Detta kan vara en orsak till att HbA1c och blodtryck kontrolleras regelbundet vilket görs av distriktssköterskorna men inte lipidstatus vilket brukar ordineras av läkare. Hösten 2014 påbörjades ett förbättringsarbete av en diabetesgrupp. Ett paket med blodprover kan nu ordineras av distriktssköterskan innan årlig diabeteskontroll hos ansvarig läkare. Detta borde öka andelen LDL-prover som tas. Lipidsänkande behandling Att ha ett aktuellt värde på LDL som del i bedömning av kardiovaskulär risk är vidare viktigt för bedömning av pågående alternativt behov av initiering av lipidsänkande behandling. Andelen diabetiker på Dalens vårdcentral som har lipidsänkande behandling var lägre jämfört med riket (49 % jämfört med 64 %) vilket till viss del skulle kunna bero på att LDL som ingår i lipidstatus inte tycks kontrolleras rutinmässigt. Könsskillnader Större andel män än kvinnor hade i studien lipidsänkande behandling (53 % jämfört med 45 %). Samma bild har setts för riket i stort under flera år (1). Detta kan inte förklaras med att kvinnor har bättre lipidvärden. Kvinnor hade 2013 högre medelvärde för både total-kolesterol, 13

LDL och triglycerider (1). Även flera internationella studier har visat att män med diabetes har större sannolikhet att ordineras lipidsänkande behandling jämfört med kvinnor trots liknande sjukhistoria (17)(18). Missuppfattningen att högre nivåer av HDL (High-density lipoprotein) hos kvinnor skulle medföra lägre risk skulle kunna vara en förklaring till skillnader i förskrivning (18)(19). Precis som i riket i stort visar denna studie att kvinnor med typ 2 diabetes på Dalens vårdcentral oftare än män når målvärde för HbA1c. Andra studier har visat motsatt resultat (20)(18). Framtida studier Hur ser trenden ser ut för Dalens vårdcentral gällande måluppfyllelse av blodtryck, HbA1c, LDL liksom förskrivning av lipidsänkande behandling till våra diabetiker? Jämfört med riket hade vi 2014 lägre måluppfyllelse för blodtryck och LDL och färre patienter behandlades med lipidsänkande läkemedel dock kan trenden spekulativt vara en förbättring om man jämför med tidigare år. När det gäller könsskillnader behövs fler studier för att klargöra dels hur skillnaderna ser ut därefter både orsak till, och långtidseffekter av, skillnaderna samt i förlängningen om behandlingsrekommendationer i framtiden ska skilja sig åt för män och kvinnor. Styrkor och svagheter Studiens styrkor är att studiepopulationen får anses som stor. Den beskriver viktiga resultat som framöver kan utgöra grund för vidare kvalitetsarbete för att förbättra vården av typ 2 diabetikerna på Dalens vårdcentral. En svaghet i studien är att ett antal patienter kan ha missats då studietiden är ett år. Om en diabetespatient som tillhör Dalens vårdcentral inte varit hos varken distriktssköterska eller läkare och erhållit diabetesdiagnos under studietiden ingick patienten inte i studien. Slutsats Utrymme för förbättring finns när det gäller andel patienter på Dalens vårdcentral som uppnår målvärde för blodtryck och LDL. LDL behöver kontrolleras mer rutinmässigt. Det bör observeras att männen kan behöva optimera sin glykemiska kontroll och fler kvinnor kan behöva lipidsänkande behandling. 14

Referenslista 1. Nationella Diabetesregistret årsrapport 2013 års resultat [Internet]. [Hämtad 2014 Sep 26]. Tillgänglig från: https://www.ndr.nu/pdf/arsrapport_ndr_2013.pdf 2. Berger B, Stenström G, Sundkvist G. Incidence, prevalence, and mortality of diabetes in a large population. A report from the Skaraborg Diabetes Registry. Diabetes Care. 1999 May;22(5):773 8. 3. Nationella riktlinjer för diabetesvård : stöd för styrning och ledning : preliminär version [Internet]. Stockholm: Socialstyrelsen; 2014 [hämtad 2014 Sep 26]. Tillgänglig från: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2014/2014-6-19 4. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global Prevalence of Diabetes Estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care. 2004 May 1;27(5):1047 53. 5. Läkemedelsboken 2014. Uppsala: Läkemedelsverket; 2013. 6. Lilja M, Jansson S, Alvarsson M, Aldrimer M, Nordin G, Attvall S. HbA1c blir kompletterande metod för diagnostik av diabetes. Läkartidningen. 2013 Dec 4;110(49-50):2246 8. 7. Taplin CE, Barker JM. Autoantibodies in type 1 diabetes. Autoimmunity. 2008 Feb;41(1):11 8. 8. SBU. Intensiv glukossänkande behandling vid diabetes: en systematisk litteraturöversikt. Stockholm :Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU),2009; 9. Sattar N. Revisiting the links between glycaemia, diabetes and cardiovascular disease. Diabetologia. 2013 Apr 1;56(4):686 95. 10. Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 : stöd för styrning och ledning [Internet]. Stockholm: Socialstyrelsen; 2010 [Hämtad 7 nov 2014]. Tillgänglig från: http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden 11. Diabetes care and research in Europe: the Saint Vincent declaration. Diabet Med J Br Diabet Assoc. 1990 May;7(4):360 360. 12. Samuelsson. NDR statistik.registercentrum. [Internet]. [Hämtad 2 mars 2015]. Tillgänglig från: http://www.ndr.nu 13. Hilmarsdóttir I. Diabetes på Tranebergsvårdcentral-I vilken utsträckning uppnår vi målvärden för långtidsblodsocker, blodtryck och blodfetter enligt Nationella riktlinjer? 2011 2012. 14. Nationella riktlinjer : Utvärdering 2015 : Diabetesvård-Rekommendationer, bedömningar och sammanfattning [Internet]. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015 [Hämtad 2 mars 2015]. Tillgänglig från: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2015/2015-2-1 15

15. Casagrande SS, Fradkin JE, Saydah SH, Rust KF, Cowie CC. The Prevalence of Meeting A1C, Blood Pressure, and LDL Goals Among People With Diabetes, 1988 2010. Diabetes Care. 2013 Aug 1;36(8):2271 9. 16. Erik Moberg, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, Jonas Tovi, Capio vårdcentral Farsta. http://www.viss.nu/handlaggning/vardprogram/endokrina-organ/diabetes/ [Internet]. 2014 [Hämtad 2 mars 2015]. Tillgänglig från: http://www.viss.nu/handlaggning/vardprogram/endokrina-organ/diabetes/ 17. Tonstad S, Rosvold EO, Furu K, Skurtveit S. Undertreatment and overtreatment with statins: the Oslo Health Study 2000-2001. J Intern Med. 2004 Apr;255(4):494 502. 18. Wexler DJ, Grant RW, Meigs JB, Nathan DM, Cagliero E. Sex Disparities in Treatment of Cardiac Risk Factors in Patients With Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2005 Mar 1;28(3):514 20. 19. Gowri MS, Westhuyzen DRV der, Bridges SR, Anderson JW. Decreased Protection by HDL From Poorly Controlled Type 2 Diabetic Subjects Against LDL Oxidation May Be Due to the Abnormal Composition of HDL. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999 Sep 1;19(9):2226 33. 20. Nilsson PM, Theobald H, Journath G, Fritz T. Gender differences in risk factor control and treatment profile in diabetes: a study in 229 swedish primary health care centres. Scand J Prim Health Care. 2004 Mar;22(1):27 31. 16

Bilagor Bilaga 1: Anslagstext i väntrum. Bästa patient! På Dalens vårdcentral pågår kontinuerligt kvalitetsarbeten med journalgranskning i syfte att förbättra och utveckla vården. Om du har några frågor om detta är du välkommen att kontakta vår verksamhetschef Sten Kjellström. Telefon Dalens vårdcentral: 08-686 52 14 17