Dkumentrubrik Svårläkta sår - Riktlinje för utredning ch behandling Dkumentnr Revisin Förvaltning Ägare Reviderat datum Pia Backteman 2018-11-15 Verksamhet Häls- ch sjukvårdsförvaltning gemensamt,privata vårdcentraler,staben Hälsch sjukvård Slutgranskare Eva Frantz Diarienr Dkumentkategri Fastställare Giltigt datum fr m Riktlinjer Ylva Nilsagård 2018-12-06 Svårläkta sår - Riktlinje för utredning ch behandling Emma Sist, specialistläkare allmänmedicin Helena Pellrud, specialistläkare hudsjukdmar, RÖL Ann-Britt Zakrissn, distriktssköterska, med.dr. UFC, HTA-enheten CAMTÖ Pia Backteman, Utbildningsledare, Närsjukvården, Regin Örebr Län Alla medlemmar i Kmpetensgrupp Sår, Regin Örebr Län Innehållsförteckning 1 Bakgrund...1 2 Definitin av bensår...2 3 Riktlinjer ch föreskrifter...2 4 Syfte ch mfattning...2 5 Ansvar ch rller...3 6 Rutinbeskrivning...3 6.1 Anamnes...3 6.2 Status...3 6.3 Lab...3 6.4 Dkumentatin...3 7 Ordineras av läkare...3 7.1 Pririterade ch grundläggande åtgärder...5 8 Referenser...5 1 Bakgrund Bensåret i sig är inte en diagns utan ett symtm på en av många möjliga bakmliggande sjukdmar (Pannier 2013). Såren är symtm på en underliggande krnisk sjukdm, vanligen med cirkulatriska rsaker sm venös eller arteriell insufficiens. Andra sjukdmar är diabetes mellitus, inflammatrisk ledsjukdm sm reumatid artrit ch psriasis, tryckskada eller hudtumör sm basalim ch skivepitelcancer. Ungefär hälften av alla sår är venösa medan de övriga är arteriella sår, ftsår hs diabetiker, trycksår, venös-arteriella sår ch multifaktriella sår. Sår på grund av hudtumörer eller betingade av småkärlssjukdm sm vaskuliter ch pyderma gangrensum är sällsynta (Läkemedelsverket 2009). Kpia utskriftsdatum: 2018-12-06 Sid 1 (10)
Dkumentrubrik Svårläkta sår - Riktlinje för utredning ch behandling Dkumentnr Revisin Diarienr Dkumentkategri Reviderat datum Giltigt datum fr m Riskfaktrer för att få svårläkta sår är: Hög ålder, speciellt i kmbinatin med annan sjukdm (diabetes, reumatisk sjukdm) Nedsatt rörlighet Malnutritin Rökning Bensår påverkar livskvaliteten negativt, på grund av smärta, begränsningar i fysisk aktivitet, islering ch ökat vårdberende men även på grund av symtm sm sekretin ch lukt. Smärta är ett vanligt men fta underbehandlat symtm hs persner med bensår (SBU 2014). Värme, smärta, rdnad ch sekretin, symtm för de klassiska infektinstecknen, finns hs majriteten av patienter med svårläkta sår utan att det förekmmer någn sårinfektin (Läkemedelsverket 2009). Sedan år 2009 finns ett kvalitetsregister, RiksSår, startat i Blekinge. Sårvårdsprblematiken kan därmed belysas genm att samla in data sm kan ligga till grund för förbättringsarbete inm mrådet. En utvärdering sm gjrdes år 2012 visade en signifikant förkrtad sårläkningstid, minskad smärta för patienten, minskad antibitikaanvändning samt minskade vårdkstnader sedan registret startade (Öijen 2013). År 2014 gjrdes en piltundersökning på en av länets vårdcentraler sm visade att strukturerade utredningar utfördes, antibitika användes i hög grad ch det var en låg andel sm behandlats med någn frm av smärtlindring. Frekvensen av kntrlldling innan förskrivning av antibitika var tillfredsställande hög såväl sm frekvensen av kmpressinsbehandling hs patienter med bakmliggande venös insufficiens (Sisth 2014). För en ptimal bensårsbehandling ch ett försök att minska kstnaderna, är det viktigt att få en strukturerad utredning ch uppföljning av bensårsprblematiken (Cchrane 2009). 2 Definitin av bensår Definitinen av ett krniskt bensår är ett sår, sm inte har läkt på sex veckr (Cchrane 2009). Bensår definieras sm svårläkta sår, lkaliserade till underben ch/eller ft (Läkemedelsverket 2009, SBU 2014). 3 Riktlinjer ch föreskrifter Sveriges Kmmuner ch Landsting (SKL) kmmer att publicera att ett natinellt beslutsstöd för primärvården innehållande ca 380 diagnser. Bensår finns med där. Läkemedelsverket har gett ut evidensbaserade behandlingsrekmmendatiner för svårläkta sår. SBU har gjrt en systematisk kunskapsöversikt gällande Svårläkta sår hs äldre. RiksSår är ett svenskt kvalitetsregister sm syftar till ökad livskvalitet, snabbare sårläkning genm ett strukturerat mhändertagande, såransvar för kntinuitet i behandling fram till sårläkning samt smärtfrihet ch minskad antibitikabehandling. 4 Syfte ch mfattning Denna rutin ska styra ch säkerställa att svårläkta sår sm bensår utreds samt behandlas adekvat. Samtliga patienter med svårläkta sår sm bensår mfattas av denna rutin. Kpia utskriftsdatum: 2018-12-06 Sid 2 (10)
Dkumentrubrik Svårläkta sår - Riktlinje för utredning ch behandling Dkumentnr Revisin Diarienr Dkumentkategri Reviderat datum Giltigt datum fr m 5 Ansvar ch rller Läkare, distriktssköterskr ch sjuksköterskr i primärvården ch slutenvården ansvarar gemensamt för att säkerställa att bensår utreds samt att de behandlas. Tydlig ansvarsfördelning ska fastställas i lkala rutiner. Sm utgångspunkt kan bilagan användas. 6 Rutinbeskrivning Prcessen för sårläkning inleds med en nggrann utredning där distriktssköterskan/sjuksköterskan sm ftast har första kntakt med patienten, kan påbörja utredning ch dkumentera i jurnalen med: 6.1 Anamnes Uppkmst av sår (när? föregående trauma? Tryck? Operatin? Oklart?) Behandlingsförsök fram till dagens datum? (mläggning, smärtlindring, kmpressin?) Smärta minskar eller ökar vid höjdläge? Nattlig smärta? Rökare (tidigare eller aktuell) Fysisk aktivitet Tidigare svårläkta sår? (sedan hur lång tid tillbaka?) Scialt (Hjälp med hygien, städning?) Nutritin 6.2 Status Lkalisatin av sår (ankel, ftrygg, tå etc). Frm på såret, mät strlek hrisntellt samt lateralt, ftdkumentatin. Djup synliga senr? Fibrinbeläggning, infektinstecken, nekrser? Sårkanter (Macererade, rdnade, ödematösa, eksematösa? Omgivande hud: benödem - unilateralt eller bilateralt? Hemsiderinutfällning, varicer, atrphie blanche förändringar? Hudfärg ch hudtemperatur. Palpömhet? Vätskande, sparsamt, måttligt, rikligt?) Palpera ftpulsar, m avsaknade mät ankeltryck + armtryck ch beräkna AAI (ankel/armtrycksindex), 6.3 Lab Längd, vikt, bldtryck Hb, SR, B-gluks, HbA1c på patienter med diabetessjukdm AAI (ankel/armtrycksindex), Därefter bör patienten träffa både ansvarig distriktssköterska alt. sjuksköterska ch läkare vid ett gemensamt besök för diagnstisering så snart sm möjligt. 6.4 Dkumentatin Dkumentera i jurnal ch KVÅ-registrera. 7 Ordineras av läkare Kmpressinsbehandling Alla patienter med svårläkta sår nedm knänivå ch med nrmalt ankel/arm-index (AAI) bör ha antingen lågelastisk kmpressinsbehandling (uppegående patient) eller högelastisk kmpressinsbehandling (immbiliserad patient). Stödstrumpa är fta tillräckligt. Kpia utskriftsdatum: 2018-12-06 Sid 3 (10)
Dkumentrubrik Svårläkta sår - Riktlinje för utredning ch behandling Dkumentnr Revisin Diarienr Dkumentkategri Reviderat datum Giltigt datum fr m Odling ch antibitikabehandling vid misstänkt infekterade sår. Vid säkerhet i tlkning av dlingsfynd eller val av antibitikum kan infektinsdagbakjuren knsulteras, tel 20040 Vid antibitikabehandling hänvisas till Läkemedelsverkets rekmmendatiner (2009) Ställningstagande till remiss till kärlkirurg/ venöst centrum/ diabetesmttagningen*/ hudkliniken/ dietist/ sjukgymnast *OBS! reviderade riktlinjer finns från diabetesftmttagningen, se länk nedan. Remiss Interventin på Kärl-Thraxkliniken eller Venöst centrum De flesta interventiner både på artär- ch vensidan är idag miniinvasiva ch kan göras även på äldre ch sköra patienter sm dagkirurgi i lkalbedövning ch lätt sedering. Inga behandlingar är dck riskfria, de kräver ftast att patienten ska kunna ligga still ch medverka till viss del, ch ftast krävs aktivitet efter behandlingen för att minska DVT-risk med mera. Således är patienter sm ej är gångare, har svår allmänsjukdm eller förvirringstillstånd vanligen ej aktuella för interventin. Till Venöst centrum m sår nedre underben med nrmalt AAI, med eller utan synliga varicer ch venösa hudförändringar ch ingen annan uppenbar hudpatlgi. Remissen kan även utfärdas avansvarig distriktssköterska / sårsjuksköterska vid misstanke m venöst betingade sår. http://intra.rebrll.se/riktlinjer--rutiner/vard-ch-tandvard/vardriktlinjer-chrutiner/karl-thraxkirurgi/vardadministratin/remisshantering-venst-centrum/ Till Kärlkirurgiska mttagningen USÖ m AAI < 0,8 samt symtm på arteriell insufficiens sm vilvärk, sår eller gangrän. Om diabetiker med misstänkt falskt för högt ankeltryck kan tåtrycksmätning på klin fys lab vara aktuellt men det får inte fördröja handläggningen, knsultera Kärlkirurgisk knsult vid tveksamheter. http://intra.rebrll.se/glbalassets/riktlinjer-ch-rutiner/vardriktlinjer-chrutiner/klinisk-fysilgi/inf-us-remittent/perifer-cirkulatin/tatrycksmatning.pdf Till sjukhusens ftteam vid ftsår hs diabetiker. http://intra.rebrll.se/sk/?q=diabetesfots%c3%85r Till hudkliniken vid klar etilgi, eller m det venösa såret inte läker på förväntat sätt efter åtgärd på Venöst centrum. http://intra.rebrll.se/service--std/blanketter-chmallar/vard/hud/hudkliniken-knsultatinsremiss/ Remissen till hud ska innehålla följande: Typ av sår (venöst, arteriellt, blandsår, inflammatriskt sår, tumör, annat) Grund för etilgisk bedömning (anamnes, status, undersökningsfynd, AAI, venduplex) Behandlingsförsök (mläggning via sjuksköterska, frekvens, kmpressinsbehandling, förband) Övriga sjukdmar, läkemedelsbehandling, scial situatin Kpia utskriftsdatum: 2018-12-06 Sid 4 (10)
Dkumentrubrik Svårläkta sår - Riktlinje för utredning ch behandling Dkumentnr Revisin Diarienr Dkumentkategri Reviderat datum Giltigt datum fr m 7.1 Pririterade ch grundläggande åtgärder Dkumentatin av svårläkta sår bör innehålla diagns, ankel/armindex AAI (ankle brachial pressure index, ABPI), smärtregistrering med visuell analgskala (VAS) samt sårstrlek. Den underliggande sjukdmen bör registreras (Läkemedelsverket 2014). Patienten bör följas upp ch behandlas av (för bästa uppföljning ch behandling) en ch samma sjuksköterska (RiksSår 2013). Interprfessinell samverkan är en nödvändighet. Frtsatt mläggning via distriktssköterska alt. sjuksköterska Omläggningsfrekvens utifrån vätskningsgrad ch status men ett kmplicerat sår bör lämnas i fred så mycket sm möjligt. Sm tumregel mläggning 1-2 ggr per vecka. Odling före ev ab-beh (bara vid klinisk misstanke m infektin) Förbandsmaterial enligt RÖL Läkemedelskmmitté rekmmendatiner Rekmmenderade sårprdukter inm Örebr Län (2014). Rökslutarstöd Kstråd Följ Vårdhandbkens anvisningar när det gäller rengöring av sår samt mläggningsrutin. Omläggningsmateriel ska förvaras ch hanteras så risk för smittspridning eller kntaminatin inte föreligger, rutin för detta utarbetas lkalt i samråd med Vårdhygien, Regin Örebr Län. Upphandlade mläggningsmateriel, var gd se länk nedan: http://varufrsrjningen.se/avtalade-artiklar/kategrier/ferbandsmaterial/ Allmänna aspekter för att behandlingen ska bli framgångsrik: Sårbehandling: begränsa antalet typer av lkalbehandlingar sm används. Knsekvens: välj en behandlingsstrategi ch följ den knsekvent under minst flera veckr, gärna längre. Ödem: svullna ben läker inte. Vid venös insufficiens krävs adekvat kmpressinsbehandling ch även vid lindrig arteriell insufficiens fungerar kmpressinsbehandling ftast bra. I princip ska även andra sår med ödematösa kanter lindas. Tid: läkningsförlppet för bensår är långsamt ch man får ha ett perspektiv därefter - månader. Dkumentera utseende ch strlek för att kunna följa förlpp (ta ft, rita). Smärta: smärtande sår läker långsammare. Analgetika i adekvata dser ch preparatval krävs. 1. Paracetaml. 2. NSAID i låg eller måttlig ds under begränsad tid med beaktande av risk i frm av njurpåverkan, hjärtsvikt, ulcus ch risk för magtarmblödningar. 3. Ptenta pider i låg ds, Nrspan-plåster, Dlctin, Oxicdn. 8 Referenser Läkemedelskmmittén Regin Örebr Län. Rekmmenderade sårprdukter inm Regin Örebr Län 2014. Medel vid sårvård 2016. Hämtad 17-03-17 Kpia utskriftsdatum: 2018-12-06 Sid 5 (10)
Dkumentrubrik Svårläkta sår - Riktlinje för utredning ch behandling Dkumentnr Revisin Diarienr Dkumentkategri Reviderat datum Giltigt datum fr m http://intra.rebrll.se/cntentassets/fa99ff3fe28f4580be9711b59d939a6e/lakemedelrekmmenderade-2016.pdf Läkemedelsverket. Farmaklgisk behandling av bakteriella hur- ch mjukdelsinfektiner. 2009. Hämtad 2017-03-13. https://lakemedelsverket.se/malgrupp/hals---sjukvard/behandlings-- rekmmendatiner/behandlingsrekmmendatin---listan/farmaklgisk-behandling-avbakteriella-hud--ch-mjukdelsinfektiner/. Nelsn EA, Bradley MD. Dressings and tpical agents fr arterial leg ulcers (Review).The Cchrane cllabratin. The Cchrane Library 2009, Issue 3. Pannier F, Rabe E. Differential diagnsis f leg Ulcers. Phleblgy 2013; 28 (1); 55-60. SBU Svårläkta sår hs äldre. 2014. Hämtad 2017-03-13 http://www.sbu.se/cntentassets/198b277c682b437dbaa4111b5439c020/svarlakta_sar_aldre_ 2014.pdf Sisth E. Handläggning av bensår på en vårdcentral. Vetenskapligt kvalitetsarbete, Regin Örebr Län 2014. Öien, RF. RiksSår www.rikssar.se - ett svenskt kvalitetsregister för aktiv sårläkning. Svensk Geriatrik, 2013;4:32-6. Natinellt kliniskt beslutsstöd 2017 - SKL http://beta.natinelltklinisktkunskapsstd.se/#/dkument/bens%c3%a5r Kpia utskriftsdatum: 2018-12-06 Sid 6 (10)
Dkumentrubrik Svårläkta sår - Riktlinje för utredning ch behandling Dkumentnr Revisin Diarienr Dkumentkategri Reviderat datum Giltigt datum fr m Bilaga - Rutin för utredning ch behandling av svårläkta sår krtversin Författat av: Emma Sisth, specialistläkare i allmänmedicin, Helena Pellrud, specialistläkare, hudsjukdmar För snabbast, mest kstnadseffektiv ch sknsammast behandling av svårläkta sår (duratin > 6 veckr) skall utredning ch diagnsticering ske inm primärvården så snart sm möjligt. Läkare, distriktsköterskr ch sjuksköterskr i primärvården ch slutenvården ansvarar gemensamt för att svårläkta sår utreds ch behandlas adekvat. Prcessen för sårläkning inleds med en nggrann utredning där distriktssköterskan/sjuksköterskan sm fta har den första kntakten med patienten kan påbörja utredning ch dkumentera i jurnalen enligt nedan: Anamnes Uppkmst av sår (när? föregående trauma? tryck? p? klart?) Behandlingsförsök fram till dagens datum? (mläggning, smärtlindring, kmpressin?) Smärta minskar eller ökar vid höjdläge? Nattlig smärta? Rökare (tidigare eller aktuell)? Aktuella sjukdmar (diabetes, reumatisk sjd, hjärt/kärlprblematik, neurlgisk sjd med pares/plegi, malignitet, hudsjukdm) Tidigare sjukdmar (DVT, arteriell eller venös kirurgi) Scialt (hjälp med hygien, städning?) Tidigare svårläkta sår? (sedan hur lång tid tillbaka?) Fysisk aktivitet Nutritin Status Lkalisatin av sår (ankel, ftrygg, tå etc). Frm på såret, mät strlek hrisntellt samt lateralt. + Ftdkumentatin. Djup synliga senr? Fibrinbeläggning, infektinstecken, nekrser? Sårkanter: Macererade, rdnade, ödematösa, eksematösa? Omgivande hud: benödem - unilateralt eller bilateralt? Hemsiderinutfällning, varicer, atrphie blanche? Hudfärg ch hudtemperatur Palpömhet? Vätskande? (sparsamt, måttligt, rikligt) Ankel/armindex (AAI) Alternativt på diabetiker tå/armindex (TBI) Kpia utskriftsdatum: 2018-12-06 Sid 7 (10)
Dkumentrubrik Svårläkta sår - Riktlinje för utredning ch behandling Dkumentnr Revisin Diarienr Dkumentkategri Reviderat datum Giltigt datum fr m Lab Hb, SR, B-gluks, HbA1c på patienter med diabetes. Odling före eventuell antibitikabehandling (bara vid klinisk misstanke m infektin) Längd, vikt, bldtryck Hb, SR, B-gluks, HbA1c på patienter med diabetessjukdm AAI (ankel/armtrycksindex), Därefter bör patienten träffa både ansvarig distriktssköterska/sjuksköterska ch läkare vid ett gemensamt besök för diagnsticering så snart sm möjligt. Frtsatt mhändertagande Omläggning av distriktssköterska alternativt sjuksköterska Omläggningsfrekvens utifrån vätskningsgrad men ett kmplicerat sår bör lämnas i fred så mycket sm möjligt. Sm tumregel mläggning 1-2 ggr per vecka. Förbandsmaterial enligt Rekmmenderade sårprdukter inm Örebr län ( Sårvårdskrtet ) Rökslutarstöd Kstråd Ordinerat av läkare: 1.) Kmpressinsbehandling Alla patienter med svårläkta sår nedm knänivå ch med nrmalt ABI bör ha antingen lågelastisk kmpressinsbehandling (uppegående patient) eller högelastisk kmpressinsbehandling (immbiliserad patient). Stödstrumpa är fta tillräckligt. 2.) Odling ch antibitikabehandling vid misstänkt infekterade sår. Vid säkerhet i tlkning av dlingsfynd eller val av antibitikum kan infektinsdagbakjuren knsulteras, telefn 20040 Kpia utskriftsdatum: 2018-12-06 Sid 8 (10)
Dkumentrubrik Svårläkta sår - Riktlinje för utredning ch behandling Dkumentnr Revisin Diarienr Dkumentkategri Reviderat datum Giltigt datum fr m 3.) Smärtbehandling: a. i första hand Paracetaml b. NSAID i låg eller måttlig ds under begränsad tid med beaktande av risk i frma av njurpåverkan, hjärtsvikt, ulcus ch risk för magtarmblödmningar. c. Ptenta pider i låg ds, Nrspan-plåster, Dlcntin, Oxicdn 4.) Ställningstagande till remiss till kärlkirurg/ venöst centrum/ diabetesmttagningen/ hudkliniken/ dietist/ sjukgymnast Remiss Interventin på Kärl-Thraxkliniken eller Venöst centrum De flesta interventiner både på artär- ch vensidan är idag miniinvasiva ch kan göras även på äldre ch sköra patienter sm dagkirurgi i lkalbedövning ch lätt sedering. Inga behandlingar är dck riskfria, de kräver ftast att patienten ska kunna ligga still ch medverka till viss del, ch ftast krävs aktivitet efter behandlingen för att minska DVT-risk med mera. Således är patienter sm ej är gångare, har svår allmänsjukdm eller förvirringstillstånd vanligen ej aktuella för interventin. Till Venöst centrum m sår nedre underben med nrmalt AAI, med eller utan synliga varicer ch venösa hudförändringar ch ingen annan uppenbar hudpatlgi. Remissen kan även utfärdas avansvarig distriktssköterska / sårsjuksköterska vid misstanke m venöst betingade sår. http://intra.rebrll.se/riktlinjer--rutiner/vard-ch-tandvard/vardriktlinjer-chrutiner/karl-thraxkirurgi/vardadministratin/remisshantering-venst-centrum/ Till Kärlkirurgiska mttagningen USÖ m AAI < 0,8 samt symtm på arteriell insufficiens sm vilvärk, sår eller gangrän. Om diabetiker med misstänkt falskt för högt ankeltryck kan tåtrycksmätning på klin fys lab vara aktuellt men det får inte fördröja handläggningen, knsultera Kärlkirurgisk knsult vid tveksamheter. http://intra.rebrll.se/glbalassets/riktlinjer-ch-rutiner/vardriktlinjer-chrutiner/klinisk-fysilgi/inf-us-remittent/perifer-cirkulatin/tatrycksmatning.pdf Till sjukhusens ftteam vid ftsår hs diabetiker. http://intra.rebrll.se/sk/?q=diabetesfots%c3%85r Till hudkliniken vid klar etilgi, eller m det venösa såret inte läker på förväntat sätt efter åtgärd på Venöst centrum. http://intra.rebrll.se/service--std/blanketter-chmallar/vard/hud/hudkliniken-knsultatinsremiss/ Remissen till hud ska innehålla följande: Typ av sår (venöst, arteriellt, blandsår, inflammatriskt sår, tumör, annat) Grund för etilgisk bedömning (anamnes, status, undersökningsfynd, AAI, venduplex) Behandlingsförsök (mläggning via sjuksköterska, frekvens, kmpressinsbehandling, förband) Övriga sjukdmar, läkemedelsbehandling, scial situatin Kpia utskriftsdatum: 2018-12-06 Sid 9 (10)
Dkumentrubrik Svårläkta sår - Riktlinje för utredning ch behandling Dkumentnr Revisin Diarienr Dkumentkategri Reviderat datum Giltigt datum fr m Kpia utskriftsdatum: 2018-12-06 Sid 10 (10)