Överviktskirurgi - långtidseffekter

Överviktskirurgi - långtidseffekter Swedish obese subjects study (SOS) Åsa Anveden AT-läkare, Doktorand Institutionen för klinisk och molekylär medicin

1. SOS 2. Kirurgi som diabetesprevention? 3. Effekter på hjärt-kärlsjukdom? 4. Kriterier för kirurgi

Swedish Obese Subjects (SOS) - icke randomiserad, prospektiv, kontrollerad interventionsstudie 25 kirurgkliniker 480 vårdcentraler Screening N = 6905 1987-2001 Kirurgi N = 2010 Kontroller N = 2037 37-60 år, BMI >34 män, >38 kvinnor Operabla Mortalitet Diabetes, hjärtinfarkt, stroke

Surgical methods SOS: Kirurgisk behandling Gastric banding n=376 (19%) (Banding) Vertical banded gastroplasty n=1369 (68%) (VBG) Gastric bypass n=265 (13%) (GBP) N = 2010 Högre BMI, fler riskfaktorer

SOS: Behandling i kontrollgruppen N = 2037 Matchad på gruppnivå

SOS: Överviktskirurgi ger viktnedgång, lägre dödlighet och minskad morbiditet Sjöström L et al, Kardiovaskulära riskfaktorer N Engl J Med. 2004 Sjöström L et al. Mortalitet N Engl J Med. 2007 Sjöström L et al, Cancerincidens Lancet Oncol. 2009

Överviktskirurgi => remission av T2D SOS Sjöström L et al, N Engl J Med. 2004 (10 år, GBP, banding, VBG) 36 % Meta-analys, 1 till 4 års uppföljning Buchwald H et al, Am J Med, 2009: 78 % 2 år, 62 % efter 2 år Randomiserade studier: Dixon et al, JAMA 2008 (2 år, banding): 73 % Schauer et al, NEJM 2012 (1 år, GBP): 78 % Mingrone et al, NEJM 2012 (2 år, GBP, Biliopancreatic diversion): 75 % resp. 95 %

1. SOS-studien 2. Kirurgi som diabetesprevention? 3. Effekter på hjärt- kärlsjukdom? 4. Kriterier för kirurgi

Kaplan-Meier kumulativ incidens Operation minskar risken för insjuknande i diabetes 0.45 0.40 Kontroller(392 fall) Kirurgi (110 fall) 0.35 0.30 HR (95 % CI) =0.22 (0.18-0.27), p<0.001 Justerad HR (95 % CI) =0.17 (0.13-0.21), p<0.001 ~80 % riskreduktion 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05 0.00 Antal Kontroll Kirurgi 0 2 10 15 Uppföljningstid, år 1771 1513 1076 404 1658 1561 1225 576 95 % CI NNT = 4.6 Carlsson et al. N Engl J Med, Aug 23, 2012

Kaplan-Meier kumulativ incidens oavsett behandlingsgrupp 0.50 0.45 0.40 0.35 0.30 HR (95% CI) P Kontroller, utan prof. (195 fall) 1.00 (ref.) (ref.) Kontroller, prof. (197 fall) 0.89 (0.74-1.06) 0.195 VBG (84 fall) 0.20 (0.13-0.32) <0.001 Banding (20 fall) 0.25 (0.19-0.31) <0.001 GBP (6 fall) 0.12 (0.05-0.27) <0.001 Ingen skillnad! 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05 Riskreduktion vid alla typer av kirurgi 0.00 Antal med risk: Kontroller, utan prof. 0 2 10 15 Uppföljningstid, år 871 691 489 207 Kontroller, prof. 900 822 587 197 Banding 311 302 244 121 1140 1064 841 424 GBP 207 195 140 31 Carlsson et al. N Engl J Med, Aug 23, 2012

Kan vi förutsäga vem som har störst nytta av kirurgi?

Bäst effekt på diabetes hos patienter med förhöjt fasteglukos (IFG) Incidens per 1000 personår (95% CI) Incidens per 1000 personår (95% CI) Incidens per 1000 personår (95% CI) 140 120 100 Kontroller Kirurgi P-värde Interaktion BMI 0.545 140 120 100 Kontroller Kirurgi P-värde Interaktion Insulin 0.007 140 120 100 Kontroller Kirurgi P-värde Interaktion Glukos 0.007 IFG Ja/Nej 0.002 80 60 80 60 80 60 NNT = 1.3 40 40 40 20 20 20 0 0 0 Body mass index, kg/m 2 Serum insulin, mu/l B-glukos, mmol/l Utgångsvärden, deciler Carlsson et al. N Engl J Med, Aug 23, 2012

1. SOS-studien 2. Kirurgi som diabetesprevention? 3. Effekter på hjärt- kärlsjukdom? 4. Kriterier för kirurgi

Kaplan-Meier kumulativ incidens Kaplan-Meier kumulativ incidens SOS: Hjärtinfarkt och stroke (MI + S) 0.035 0.030 0.025 0.020 MI + S med dödlig utgång Kontroll (49 händelser) Kirurgi (28 händelser) Log-rank test P=0.012 HR=0.56 (95% CI: 0.35-0.88) Just. Adjusted HR=0.47 HR 0.47; P<0.002 (95% CI: 0.29-0.76) 0.16 0.14 0.12 0.10 MI + S totalt Kontroll (234 händelser) Kirurgi (199 händelser) Log-rank test P=0.052 HR=0.83 (95% CI: 0.69-1.002) Just. HR=0.67 (95% CI: 0.54-0.83) 0.08 0.015 0.06 0.010 0.04 0.005 0.02 0.000 0.00 Antal Kontroll Kirurgi 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Uppföljningstid, år 2037 1993 1423 405 2010 1970 1557 412 Antal Kontroll Kirurgi 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Uppföljningstid, år 2037 1945 1326 361 2010 1921 1468 375 Sjöström et al. JAMA, January 4, 2012

Incidens per 1000 personår (95% CI) Incidens per 1000 personår (95% CI) Bäst effekt bland de med hyperinsulinemi 16 MI + S utifrån BMI Interaktion p=0.58 16 MI + S utifrån insulin Interaktion p<0.001 14 14 12 12 10 10 8 8 6 6 4 2 0 Kontroll Kirurgi kg/m 2 (kvintiler) 4 2 0 NNT = 21 Kontroll Kirurgi mu/l (kvintiler) Sjöström et al. JAMA, January 4, 2012

MI+S kumulativ incidens (%) SOS: Hjärtinfarkt och stroke hos typ 2 diabetiker 50 40 30 HR=0.63 (C.I. 0.45-0.90); P=0.010 Log-rank P=0.010 Adjusted HR=0.53, p=0.002 NNT = 16 20 10 0 ÅR 5 10 15 20 Kirurgi N = 345 325 268 144 36 Kontroller N = 262 242 195 85 9 Romeo et al., Diabetes Care, 2012

1. SOS-studien 2. Kirurgi vid typ 2 diabetes 3. Kirurgi som diabetesprevention? 4. Kriterier för kirurgi

För vem är överviktskirurgi indicerat? BMI > 40 BMI 35-40 + komorbiditet BMI < 35 BMI 35-40 - komorbiditet

Hur går det för de i SOS som inte uppfyllde dagens kriterier? 4047 patienter Kriterier EJ uppfyllda 233 Kriterier uppfyllda 3814 Evaluation of current eligibility criteria for bariatric surgery: Diabetes prevention and risk factor changes in Swedish Obese Subjects (SOS) study Sjöholm, Anveden et. al. In Press: Diabetes Care 2012

Förändrade värden över 10 år Kirurgi (N=80) Kriterier EJ uppfyllda Kontroller (N=86) Kirurgi (N=1391) Kriterier uppfyllda Kontroller (N=1181) Test för interaktion P-värde ΔVikt (kg) -14.3 3.7-21.2 0.6 0.089 ΔMidja (cm) -9.5 5.5-14.3 2.2 0.500 ΔSyst. BT (mmhg) -1.6 5.3-4.8 2.8 0.709 ΔB-Glukos (mmol/l) -0.25 0.47-0.44 0.77 0.010 ΔS-Insulin (pmol/l) -48.9-6.9-57.4-0.9 0.247 ΔS-Trig. (mmol/l) -0.67 0.06-0.56-0.16 0.148 ΔS-HDL-kol. (mmol/l) 0.21-0.02 0.24 0.03 0.520 ΔS-ASAT (U/l) 1.88 6.29 1.30 3.53 0.335 Ingen skillnad i behandlingseffekt mellan grupperna! Sjöholm, Anveden et. al. Diabetes Care 2012

Kaplan-Meier kumulativ incidens Kaplan-Meier kumulativ incidens Minskad diabetesincidens 0.5 0.4 Justerat p-värde för interaktion = 0.713 Kriterier EJ uppfyllda Kontroller (17 fall) Kirurgi (6 fall) HR=0.34 (0.14-0.86), p=0.022 Justerad HR=0.33 (0.13-0.82), p=0.017 0.5 0.4 Kriterier uppfyllda Kontroller (348 fall) Kirurgi (114 fall) HR=0.26 (0.21-0.32), p<0.001 Justerad HR=0.27 (0.22-0.33), p<0.001 0.3 0.2 NNT = 6.9 0.3 0.2 NNT = 4.1 0.1 0.1 0.0 0.0 0 2 10 15 Uppföljningstid, år Antal med risk Kontroller 113 95 74 31 Kirurgi 91 87 71 36 0 2 10 15 Uppföljningstid, år Antal med risk Kontroller 1591 1361 975 365 Kirurgi 1540 1449 1136 533 Sjöholm, Anveden et. al. Diabetes Care 2012

Sammantaget ger kirurgi Risk för insjuknande i diabetes + IFG, hyperinsulinemi Risk för hjärtinfarkt och stroke + hyperinsulinemi Risk för hjärtinfarkt och stroke bland diabetiker God effekt även hos de som ej uppfyller nuvarande kriterier

Överviktskirurgi Metabol kirurgi?

SOS-gruppen Lars Sjöström Lena Carlsson Kajsa Sjöholm Peter Jacobson Per-Arne Svensson Stefano Romeo Cristina Maglio Carlo Pirazzi Maria Antonella Burza Roselina Mancia Sofie Ahlin, Björn Carlsson Gerd Bergmark Camilla Glad Johanna Andersson Assarsson Magdalena Taube Elisabeth Sjöström SOS Medarbetare Markku Peltonen, Helsinki Martin Neovius. Karolinska Institutet Kristina Narbro, VGR Göteborg Catherine Keating, Deakin University, Melbourne Claude Bouchard, Pennington Biomedical, Baton Rouge

Tack! Åsa Anveden asa.anveden@gu.se