Behandling av infektioner med vancomycinresistenta enterokocker (VRE) Erik Torell Infektionskliniken Gävle
Disposition Antimikrobiell resistens hos enterokocker (Species och resistensbestämning) (Genotypning) Signifikans? Behandlingsindikation? Tillgängliga behandlingsalternativ.
Naturlig och förvärvad antibiotikaresistens hos enterokocker Naturlig resistens: Cefalosporiner, aminoglykosider, makrolider, trimetoprimsulfa, kinoloner och hos E. casseliflavus, gallinarium, flavescens mot glykopeptider (vanc,d,e) Förvärvad 1: Överproduktion av pbp5 ger höggradig resistens mot alla betalaktamer inklusive ampicillin och karbapenemer (E. faecium). Förvärvad 2: Plasmid och transposommedierad höggradig resistens mot aminoglykosider. Förvärvad 3: Transposommedierad höggradig resistens mot glykopeptider vana (samtliga), vanb (vancomycin). Förvärvad 4: Höggradig resistens mot fluorokinoloner
1994
Virulens/Adaptation VRE koloniserar tarmen. Riskfaktorer är antibiotikabruk, sjukhusvård och kronisk sjukdom. Lägre virulens jmf. S. aureus, E.coli, streptokocker. Attack of the clones ; E. faecium med gener för biofilm, resistens mm. USA har störst problem; VRE är nr 2 som orsak till nosokomiala infektioner. 35% av alla enterokockinfektioner beror av VRE.
Den kliniska bedömningen: 1. Är det fråga om en signifikant infektion? 2. Monokultur eller blandflora? 3. Begär species- och eventuell utökad resistensbestämning av invasiva isolat. 4. Behov av antibiotika in i CNS?
När finns behandlingsindikation? Enterokocker är oftast non-virulenta kolonisatörer som del av polymikrobiell flora t.ex diabetesfotsår, nedre urinvägar. Source control viktigt. Behandla om: Bakteremi / endokardit Infektion i djup vävnad med monokultur av VRE, t.ex. Hög UVI, abscesser, peritonit. Grav immunsuppression.
Behandlingsalternativ, VRE: Linezolid bakteriostatisk Tedizolid bakteriostatisk Tigecyklin bakteriostatisk Daptomycin baktericid Dalbavancin bactericid (vanb) Oritavancin bactericid (vana+b) (Quinupristin-dalfopristin)
Oxazolodinoner (bacteriostatiska) Linezolid (Zyvoxid, Linezolid ): Nosokomial pneumoni, Hud och mjukdelsinfektioner, bakteremi (cure rate ca.80%). Effekt vid endokardit med VRE mer osäker och varierande. Däremot bra penetration (70%) till CNS, mindre bra (30%) till urinvägar. Tedizolid (Sivextro ): Nyare preparat med 4 ggr lägre MIC-värden för VRE jämfört Linezolid. Potential att ersätta linezolid men studier pågår ännu. Godkänt för hud och mjukdelsinfektioner. Sämre CNS penetration jmf. med linezolid. Mindre risk för serotonin syndrom.
Tigecyklin (bacteriostatiskt) Tygacil : Tveksam effekt i urinvägar och i CNS samt ej aktuellt för endokardit eller bakteremi p.g.a. hög distributionsvolym som ger låga serumkoncentrationer. Ger däremot höga koncentrationer i peritonealvätska och är ett bra alternativ vid polymikrobiella peritoniter inkluderande VRE och Gramnegativer.
Lipopeptider (bactericida) Daptomycin (Cubicin ): Numera förstahandsmedel vid VRE-bakteremi och VRE endokardit. Obs! Skall ges i doser 8-12mg/kg vilket visat sig tolereras bra av patienterna (i FASS är standardos 6mg/kg). Utsöndras till ca 70% via njurarna vilket ger bra effekt vid VRE-UVI. P.g.a. dålig penetration till CNS ej aktuellt för CNS-infektioner. Vid mycket svåra infektioner kan kombinationsterapi med antingen högdos ampicillin eller nyare cefalosporiner ceftaroline (Ziforo ) eller ceftobiprole (Zevtera ) ge synergism.
Lipoglykopeptider (bactericida) Telavancin (licens), Dalbavancin (Xydalba ): Enbart effekt på VRE vanb. För närvarande mest aktuella för hud-ochmjukdelsinfektioner. Studier på bakteremi pågår. Oritavancin (Orbactiv, licens): Intressant nytt tillskott med koncentrationsberoende batericid effekt på både vana och vanb. Lång halveringstid. Studier vid bakteremi pågår, kan möjligen bli aktuellt vid endokardit.
Sammanfattning Endokardit: daptomycin (8-12mg/kg) ev. tillägg av HD ampicicllin eller ceftarolin, ceftobiprol, tigecyklin. Övriga kombinationsterapier (se aktuell litteratur) Bakteremi: daptomycin eller linezolid CNS-infektioner: linezolid+ev. intratekalt daptomycin (5mg). Bukinfektioner: linezolid, daptomycin eller tigecyklin Hud och mjukdelar: linezolid, daptomycin, lipoglykopeptiderna Urinvägsinfektioner: nitrofurantoin eller fosfomycin för okomplicerade och daptomycin för komplicerade/febrila. Ett antal kombinationsterapier vid behandlingssvikt med ovanstående finns beskrivna, se litteraturen!
Gävleutbrottet 2013 60 Monthly incidence of VRE colonisation and patients location in a hospital-wide VRE outbreak during aug 2013- jan 2015. n=304 50 40 other/outpatient ward surgical/orthopedic ward internal med. ward 30 20 10 0 aug sept oct nov dec jan feb march april may june july aug sept oct nov dec jan
Några referenser. VRE and VSE Bacteremia Outcomes in the Era of Effective VRE Therapy: A Systematic Review and Meta-analysis. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 2016; 37(1): 26-35. 2004 Lowbury Lecture: the Western Australian experience with vancomycin-resistant enterococci-from disaster to ongoing control. J. Hosp. Infection 2006 63, 14-26. Vancomycin-resistant enterococcal infections: epidemiology, clinical manifestations, and optimal management. Infect. Drug Resist. 2015:8 217-30. Role of Combination Antimicrobial Therapy for Vancomycin- Resistant Enterococcus faecium Infections: Review of the Current Evidence. Pharmacotherapy 2107;37 (5): 579-592.
Tack!