Presentation vid Barnpsykiatriska föreningens möte i Göteborg 21-22/9 2000 Evidensbaserad behandling av Trotssyndrom Uppförandestörning Niklas Långström, med dr, leg läk Sektionen för Rättspsykiatri Karolinska Institutet Risk för framtida kriminalitet Metaanalyser (Hawkins i Loeber & Farrington, 1998) visar att bland barn 6-12 år är dessa faktorer (bland många prövade) de starkaste prediktorerna för allvarligt antisocialt- och våldsbeteende vid 15-25 års ålder: Utagerande beteendeproblem eller uppförandestörning Aggressivitet Missbruk Antisociala föräldrar Låg socioekonomisk status Trotssyndrom enligt DSM-IV A. Ett mönster av negativistiskt, fientligt och trotsigt beteende Varat minst sex månader Tagit sig uttryck i minst 4 av 8 kriterier B. Störningen orsakar kliniskt signifikant funktionsnedsättning socialt eller i arbete eller studier 1
Uppförandestörning enligt DSM-IV A. Ett upprepat och varaktigt mönster av beteenden som innefattar kränkning av andras grundläggande rättigheter eller för åldern grundläggande sociala normer och regler Minst tre av femton kriterier (inom 4 problemområden) under en tolvmånadersperiod. Minst ett kriterium uppfyllt under de senaste sex månaderna Aggressivt beteende mot människor och djur Skadegörelse Bedrägligt beteende eller stöld Allvarliga norm- och regelbrott B. Beteendestörningen orsakar kliniskt signifikant funktionsnedsättning socialt eller i arbete eller studier BARN UNGDOM SOCIALA FAKTORER FAMILJEFAKTORER BARNFAKTORER Tidig ADHD/DAMP debut TROTSSYNDROM/ UPPFÖRANDESTÖRNING ALKOHOL/DROGMISSBRUK UPPFÖRANDESTÖRNING Sen debut VUXEN ANTISOCIAL PERSONLIGHETS- STÖRNING Frågeställningens avgränsning Vad är idag underlaget för verksam behandling för trotssyndrom och uppförandestörning? Det empiriska stödet för DSM-IV konstrukten, komorbiditet mm och farmakologiska interventioner har inte studerats Litteratursökning En stor volym med meta-analyser och reviews (Loeber & Farrington, 1998: Serious and violent juvenile offenders: Risk factors and successful interventions) Kontinuerlig uppdatering med Medline och PsycInfo 2
Behandling - Övergripande principer Verksamhetsöverbryggande arbetssätt (samordna sociala, psykiatriska, rättsliga insatser och skola) Multimodalt, multiprofessionellt arbetssätt Generell struktur/program som förmedlas individanpassat Identifiera och behandla medel/högriskindivider Den unge och familjen bör involveras i interventionerna Adekvata skolinsatser Identifiera och behandla övriga specifika tillstånd Behandling - Interventioner Välstrukturerade behandlingsprogram till form och innehåll Realistiska, uttalade och välavgränsade mål relaterade till utagerandet Delaktighet, aktivitet, konkret behandlingsinriktning Uppföljningsmodell Behandling - Familj Strukturerande familjekontakter av funktionell typ: Rådgivande, utagerandefokuserade. Föräldraträning med förstärkning av önskade beteenden, gränssättning etc Direkt inriktade på att öka struktur, förbättra kommunikations/interaktionsmönster, minska konflikter och öka insyn och positiv inblandning i barnets liv 3
Behandling - Den unge Kontakten ska vara strukturerande och utagerandefokuserad, inriktad på alternativa tankar och beteenden Konflikt/problemlösningsstrategier (social färdighetsträning) och ilske/impulskontrollträning bör ingå Behandling - Övergripande principer Dåligt vetenskapligt stöd för Individualterapeutiskt arbete på psykodynamisk grund Familjeterapi med oklar målsättning eller fokus på allmän relationsförståelse Institutionsbehandling utan annat innehåll än miljöterapi Generaliserbarhet Ingen generell invändning beträffande generaliserbarhet Dokumentationen beträffande verksam behandling är så omfattande att behandlingsarbete som inte har åtminstone ett minimum av evidensbas enligt ovan bör anföra särskilda argument för detta 4
Framtida forskningsbehov Diagnosernas validitet för flickor Avgränsning vs. komorbiditet med ADHD/DAMP mfl Finns underliggande neuropsykologiska- eller personlighetsdimensioner med bättre validitet (jfr exekutiva funktioner) Naturalistiska studier av bedömning och behandling i klinisk-praktisk vardag 5