Rotavirus sjukdom och vaccination Ann Lindstrand Barnläkare Enheten för Vaccin och Register
Bakgrund Rotavirus infektion är den globalt enskilt vanligaste etiologin till allvarlig gastroenterit hos barn Av 69 miljoner barn som dör under fem års ålder i världen dör 11% pga diarréer Uppskattningsvis ansvarar rotavirus för 453 000 dödsfall per år hos barn yngre än 5 år* Tate, The Lancet infectious diseases 2012 Feb;12(2):136-41
Sjukdomsbörda i Europa Rotavirus är ett stort hälsoproblem i EU Nästan varje barn infekteras med rotavirus innan 5 års ålder 1:7 Risk 1:54 Sjukdomsbörda 231 dödsfall 87 000 sjukhusvård 700 000 öppen vård 1 av 54 barn sjukhusvårdas varje år pga rotavirus gastroenterit (RVGE) 1:1 2,8 milj diarré episoder Dödsfall inträffar i EU varje år Estimated annual burden of rotavirus gastroenteritis in children under 5 years in the European Union (25 countries) Adapted from Soriano-Gabarró M et al The Pediatric infectious disease journal 2006 Jan;25(1 Suppl):S7-S11
Sjukdomsbördan i Sverige 370-770 sjukhusvårdade barn < 5år med RVGE /100000 40-60% av alla barn med akut gastroenterit på sjukhus i Sverige är rotavirus positiva Dödsfall pga rotavirus infektion mycket ovanligt (uppskattas 0,2/100 000 0-<5 år) Peak vid februari-mars, men finns året runt Insjuknande vanligast i ålder 6-24 mån
Smittvägar - hög smittsamhet Fekal-oral smittväg: Person-till-person smitta Objektsmitta tex leksaker Stabilt virus kan överleva i veckor i vatten och på objekt Låg infektionsdos: 10-100 viruspartiklar upp till10,000,000,000 viruspartiklar/ml utsöndras i avföringen! Asymtomatiska individer kan sprida virus Bild från: Kari Johansson ECDC
Bild från: Kari Johansson ECDC Rotavirus symtombild Inkubationsperiod ~2-4 dagar Symtom: Diarré och/eller kräkningar Feber Duration: 3-8 dagar Infektion Diarré Feber Kräkning Nosokomiala smitta förekommer Kronisk utsöndring kan utvecklas hos immundefekta barn Virusutsöndring kan kvarstå i veckor -5-4 -3-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Dag från symtomdebut
Patogenes rotavirus infektion Villusatrofi Selektiv förlust av mogna enterocyter och ökad sekretion i kryptor Viralt enterotoxin (NSP4) Extraintestinala manifestationer viremi, encefalit, förhöjda leverenzymer Bild från: Kari Johansson ECDC
Rotavirus minst 10% komplikationer Komplikation Observationell studie 1987-97* Samhälls förvärvad n=723 (%) Nosokomialt förvärvad n=261 (%) Prospektiv studie sjukhusbaserad 2007-08** 603 (%) n = Hyperton dehydrering S-NA >150 mmol/l 66 (91) 2 (08) 32 (51) Svår dehydrering (>10%) / behov av intensivvård 12 (17) 0 Svår dehydrering 22 (36) Intensiv vård 3 (05) Kramper 29 (40) 3 (11) 10 (17) Encefalit 12 (17) 0 1(0,2) Johansen Scan J Inf Dis 2008;40:958-64 **Rinder Scan Inf J 2014
Antal SJUKHUSVÅRDADE barn 0-4 år/100000 med akut gastroenterit A00-A09 733/100 000 i medel 2002-2013 Akut gastroenterit 11,2% av alla sjukhusvårdade barn<5år/år 40-60% av dessa vårdtillfällen är orsakade av rotavirus, dvs 1530-2290 barn/år
Antal barn 0-<5 år behandlade i AKUT MOTTAGNINGAR OCH SPECIALIST ÖPPENVÅRD för akut gastroenterit 2002-2013 30% av dessa är Rotavirus orsakade dvs runt 3500 barn år 2012
Godkända rotavirusvacciner (orala, levande försvagade) Rotarix (GSK) Monovalent human attenuerad stam (G1P[8]) RotaTeq (Sanofi-MSD) Pentavalent human-bovin (G1,G2, G3, G4, P[8]) 2 doser helst mellan v6-16 men absolut före 24 veckor 3 doser helst mellan 6v-20v men absolut före 32 veckor Rational: Naturlig infektion ger visst korsskydd, G1 typen vanligast, replikerar i tarmen Rational: Ytproteiner från 5 vanligaste genotyperna, typspecifikt skydd, täcker >90% av infektioner, växer mindre bra i tarmen
Skyddseffekt placebo-kontrollerade registreringsstudier barn < 2år Rotarix % (95% KI) RotaTeq % (95% KI) All RVGE 73% (27, 91) 72% (65, 78) Allvarlig RVGE*** 86% (74-93) 87% (53-84) RVGE sjukhusvård* 92% (82-95) 92% (82-95) *Koch et al Background paper to the recommendation for routine rotavirus vaccination of infants in Germany, Bundesgesundheitsbl 2013 56:957-984 ** Vesikari et al & Ruiz-Palacios et al NEJM 2006, Vesikari et al Lancet 2007 Armah et al Lancet 2010, Zaman et al Lancet 2010, Madhi et al NEJM 2010 samt ***Cochrane 2013
Säkerhet 1-6 fall av invagination /100000 vaccinerade barn båda vaccinerna** RR 5,4 (RV1) resp 5,4 (RV5) efter dos 1* RR 1,8 (RV1) resp 1,7 (RV5) efter dos 2* Rekommenderad första dos vid 6-8 veckor för övrigt god tolerans Viss ökad frekvens av diarré och kräkningar i vaccin vs placebo Feber för Rotateq Utsöndring av vaccinvirus: Rotarix 17-50%, RotaTeq <10% *Rousillon PIDJ april 2015 Metaanalys, **Weintraub and Yih NEJM 2014
Tarminvagination Ovanlig hos barn < 2 år Vanligare hos pojkar Högst incidens mellan 3-9 mån ålder Kan orsakas av att tarmen hakar upp sig på t ex polyper förstorade lymfkörtlar Kombo LA et al Pediatrics 2001 Stringer MD et al Br J Surg 1992 Bild från: Kari Johansson ECDC
Incidens barn som sjukhusvårdas för invagination 0-<1år i Sverige 2002-2013 Sjunkit från 58 till 35 barn / år från 2002-2013 66-224/100000 i 6 länder i Europa, 3-9 mån peak incidence Ped Inf Dis 2006; 25: 1: S22-28
Är vaccinet effektivt i rutinanvändning? Finland 1 år efter införandet 80,3% minskas incidens RVGE sjukhusvårdade barn <1 år (95%CI 74,5-84,7) 53,9% minskad incidens total AGE sjukhusvårdade barn < 1år (95% CI 49,8-57,7) 97% vaccin effektivitet i vaccinåldern WHO jan 2013: 80-90% effekt på svår RVGE i lågmortalitetsländer och 40-60% i högmortalitetsländer
Samt Stockholms och Jönköpings län 2014
Uppskattad effekt av allmän rotavirusvaccination på sjukdomsbördan för barn <5 år i Sverige Vårdnivå för barn < 5 år Antal barn utan rotavirusvaccination Antal barn med rotavirusvaccina tion vid 98 % vaccintäckning Antal fall som undviks med rotavirusvaccinationsprogram Reduktion i procent Sjukhusvård RVGE 2 100 170 1 930 92* Akutmottagning RVGE 3 700 700 3000 80** Primärvård RVGE 14 000 3 600 10 400 74* Hemvård RVGE 30 000 - - - Dödsfall 0 1 0 0 1 100 *STIKO-data, **Leino et al Vaccine 2012 (31):176 182
Hur har det gått i Stockholm? KS lab prover antal positiva
Svåra frågor att ta ställning till Ska man införa ett vaccin i barnvaccinationsprogrammet trots att det inte räddar barnliv? som har en ovanlig men känd potentiellt livshotande biverkan? bara för att det är kostnadseffektivt?
EXTRA BILDER
0,3% Säsong 2007/2008 (n=576) 0,0% 0,0% Säsong 2010/2011 (n=111) 3,6% 0,0% 0,0% 0,0% 5,6% 0,0% 9,4% G1P[8] G2P[4] 1,8% 0,0% 7,2% 7,2% 0,0% G1P[8] G2P[4] 2,8% G3P[8] 9,9% G3P[8] 78,3% G4P[8] G8P[4] 12,6% 61,3% G4P[8] G8P[4] G9P[8] G9P[8] Genotypning SMI : 2007-2008 EpiRota studie 2010-2011 EuroRotaNet 2011-2012 EuroRotaNet 0,0% 1,3% Säsong 2011/2012 (n=150) 0,0% 0,7% G1P[8] 0,0% 14,7% G2P[4] 17,3% 38,7% G3P[8] G4P[8] 12,0% 15,3% G8P[4] G9P[8]