Lönar sig läkemedelsbehandling av äldre? Sahlgrenska Universitetssjukhuset & Vårdalinstitutet
Hur kan vi förbättra nyttan?
Då jag blir sjuk går jag till Min läkare. Vi samspråkar en stund, sen skriver han ut medicinerna Dom tar jag inte sedan mår jag bra igen. (Molière: Den inbillade sjuke 1673)
Vid kronisk sjukdom ger läkemedel, rätt använt, ökad livslängd och bättre livskvalitet.
Den gamla människan Är ofta sårbar Små marginaler Funktionsförlust vid påfrestning Minskad social säkerhet socialt nätverk
Den äldre patienten Den aktuella sjukdomen ger ofta svikt också i andra organsystem Svår diagnos, komplex sjukdomsbild leder till komplex läkemedelsbehandling
Äldres läkemedelsbehandling Äldre patienter behandlas oftast med utgångspunkt från studier på personer <65 år Nästan aldrig studier på patienter över 80 år
Behandlingsstudier Finns bland patienter > 75 år Alzheimer Hypertoni Osteoporos
Behandlingsstudier Brister bland patienter >75 år Psykisk sjukdom vid demens Depression Mb Parkinson Hjärtsvikt KOL Inkontinens
Äldres läkemedelsbehandling Mycket få studier på äldre med många sjukdomar Samma behandlingsresultat som hos studiepopulationerna?
Behandlingseffekt Mortalitet Morbiditet Symtomlindring - Livskvalitet Ålder
Äldres återstående livslängd har ökat 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Effektiva behandlingsmetoder? 0 år 50 år 65 år 80 år 90 år (SCB 2006) Män kvi
50% 40% Andel PCI/CABG 30% 20% 10% 0% 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Kvinnor <65 år Kvinnor 65-74 år Kvinnor >=75 år Män <65 år Män 65-74 år Män >=75 år Fig kön PCI/CABG 18e. Utvecklingen av PCI/CABG under sjukhusvård i relation till ålder och vid akut hjärtinfarkt under sjukhusvård 1995-2005. vid akut hjärtinfarkt
Lönar sig förebyggande behandling? Blodtryck, lipider, antitrombos, B12, osteoporos
Prevention vid kardiovaskulär risk Risken för KV komplikationer ökar starkt med åldern, t.ex. stroke Bevis finns för nytta av behandling av blodtryck hos äldre (STOP, STOP-2, MRC-Elderly, SHEP, HYVET) liksom även för simvastatin-behandling (HPS),
Högt blodtryck föregår utvecklingen av demens Icke denmenta SBP mm Hg 180 170 DBP mm Hg 110 100 Debut av Alzheimer efter 79 år 160 90 150 140 80 70 70 75 80 85 Ålder 70 75 80 85 Ålder Skoog I et al Lancet 1996
Prevention of Dementia with Calcium Channel Blocker Treatment in ISH- Syst-Eur (Forette et al, Arch Int Med 2002: 162: 2046)
Problem vid läkemedelsprevention av KV risk Polyfarmaci, biverkningar Ändring från kardiovaskulär död till cancer och demens (konkurrerande dödlighet)
80-åringar och äldre använder i genomsnitt 5 läkemedel, 15% av dem använder 10 läkemedel eller fler
20% av äldre som söker sjukhusvård har biverkningar. Upp till hälften är förutsägbara och kan därmed undvikas
Läkemedelsbehandling orsakar ca 5000 vårdskador om året i slutenvården i Västra Götaland
Biverkningar Orsaker: felaktig ordination, bristande uppföljning Polyfarmaci ökar risken för biverkningar
LäkemedelsRelaterade Problem MAVA Mölndal 32 % av alla intagna på MAVA hade något läkemedelsrelaterat problem 12 % som intagningsorsak 30 % av vårddagarna på MAVA betingades av LRP Lars Klintberg, Mölndal, 2006
Läkemedel - Äldre Läkemedelsbehandling är till nytta vid korrekta indikationer/val/doser Kvaliten i läkemedelsbehand- ling kan förbättras
> 10 LM bland personer > 80 år 2007
D-interaktion bland > 80 år 2007
> 3 psykofarmaka bland > 80 år 2007
Farmakokinetik Förutsätt alltid att den äldre patientens njurfunktion är nedsatt (oberoende av kreatininvärde) när läkemedel med smal terapeutisk bredd som utsöndras via njurarna ordineras
Dosering Mot bakgrund av förändrad kinetik och dynamik hos sköra äldre patienter Starta med låga doser och titrera försiktigt upp till effektiv dos
Behandling med många läkemedel ökar interaktionsrisken eller risken för additiva effekter
Äldre står inte på för många läkemedel Äldre står på för många olämpliga läkemedel
Riskläkemedel Långverkande bensodiazepiner Trötthet, muskelsvaghet, kognition Neuroleptika extrapyramidala symtom, ortostatism stroke, sedation,, kognition Lätta opioider konfusion, illamående, yrsel
Riskläkemedel NSAID Hjärtsvikt, njursvikt, GI-blödningar Loopdiuretika Urvätskning, elektrolytrubbningar Waran Ökad blödningsrisk hos äldre
Patientutbildning Personalutbildning Läroböcker Studiecirklar Temadagar Fasut/Lärut Vad har vi gjort? för att förbättra behandlingen Läkemedelsgenomgångar 15000 stycken via apoteket 2006
Förskrivarstöd Vad har vi gjort? för att förbättra behandlingen Kloka listan Medicinska riktlinjer Inplastade kort Kvalitetsindikatorer MiniQ och liknande Projekt
Vilka resultat ser vi? Färre biverkningar? Förbättrad sjukdomsbild? Förbättrad livskvalitet? Förbättrad funktionsförmåga? Lägre kostnader?
målsättning vi måste kunna visa att insatta åtgärder leder till nytta för patienterna.
Dokumentera! Indikation Förväntat resultat Behandlingsduration Ansvar för utvärdering och när I epikris, läkemedelsberättelse, dosrecept, patientinformation
Störst förbättringspotential Identifiera riskpatienter/riskläkemedel minimera biverkningar Dokumentera
SBU-rapport Äldres läkemedelsanvändning Hur kan den förbättras
SBU Ingen enskild studerad metod påverkade i sig hälsa eller livskvalitet Ett helhetsgrepp fordras
Äldre och läkemedel Strategi för Västra Götalandsregionen 2008-2012 Faställd i HSU nov 2008
Strategi för att nå Högsta möjliga livskvalitet genom en ändamålsenlig, dokumenterad, och kostnadseffektiv läkemedelsbehandling i samsyn mellan patient och förskrivare
Strategi Styrning Att äldre är en prioriterad grupp i sjukvården skall framgå av vårdgivarnas uppdrag Regionala och lokala vårdprogram beaktar äldre patienter
Strategi Dokumentation Journalsystem innehåller ett välutvecklat dokumentationssystem Läkemedelsdokumentation som följer patienten genom vården
Läkemedelsberättelser införs på regionens sjukhus IT-stöd utvecklas för åtkomst till patientens läkemedelsinformation; en patient en journal, läkemedelsförteckningen, samordnad vårdplanering, Apodos. Patientinformationskortet, Vet du varför du tar dina läkemedel implementeras
Nyttan av läkemedelsberättelse Korrekt läkemedelslista i 34% vs 68% (p<0.001) Medelantal fel per patient: 2.22 vs 0.97 (p<0.001) Sjukvårdskontakt inom 3 månader efter utskrivning: 8.9% vs 4.4% (p=0.067) LT 2008
Strategi Ansvar Patienten erbjuds en fast vårdkontakt Patienten erbjuds en läkare med samordningsansvar för den totala läkemedelsbehandlingen
Strategi Kvalitet Varje patients läkemedelsbehandling utvärderas och ses över regelbundet (läkemedelsavstämning) I vårdkedjan råder samsyn på hur patienten ska behandlas (dokumentation, information) Ett IT-baserat kvalitetsstöd/förskrivarstöd för läkemedelsanalys
Kvalitetsstöd Hilda född 1920. Måttligt dement kvinna och mångårig ryggvärk, Hypertoni, diabetes typ II, lågt kobolamin och folat upptäckt 2000 pga polyneuropatisymtom. CVL 2001. Fick depression i samband med att hon tvingats flytta då hennes sjukhem lades ner 2007.
Interaktionsrisk Omeprazol Indikation? Betolvex Folacin Impugan 20+40 mg 1 Lisinopril 1 Trombyl 75 mgx1 Risperdal 2 Indikation? Zopiklon t.n Biverkningsrisk Propavan tn Citalopram 2, 3 Exelon Novomix Tiparol vb 3 Panodil vb Oxascand vb Ketogan vb
Vad är Läkemedelsavstämning?
Vad är Läkemedelsavstämning?
Strategi Kvalitet Regionen har fastställda kvalitetsindikatorer för ändamålsenlig läkemedelsbehandling Punktprevalensstudier av LRP genomförs på sjukhus
En säker läkemedelsprocess Ett teamarbete 1. Identifiering av behov 9. Omprövning 2. Läkemedel el annan behandling 8. Uppföljning 7. Korrekt information Rätt patient får Rätt läkemedel i Rätt dos på Rätt sätt vid Rätt tid 3. Val av läkemedel 4. administrering 6. Korrekt läkemedelslista 5. Dokumentation