I registrets endokarditformulär registreras: Inneliggande patienter som behandlats för infektiös endokardit (diagnoskoder I33.0, I33.9, I38.9-I39.8, B37.6). Obligatoriska uppgifter att registrera är indikerade med * Inklusions- och diagnosuppgifter Diagnos enligt Duke s kriterier * Definitiv Möjlig Reject Lokal för infektion (ange ett eller flera alternativ) Aorta Mitralis Tricuspidalis Pulmonalis Pacemakerkabel/ICD Annan lokal... Ingen lokal påvisad Typ av endokardit (ange endast ett alternativ) Nativ vänstersidig eller bilateral endokardit Isolerad nativ högersidig endokardit Protesendokardit Isolerad pacemakerendokardit Annat... Kommentar till diagnos...... Uppgifter om vårdgivare Vårdats på infektionsklinik * Ja Om Ja, ange Klinik... Nej Om Nej, ange Vårdande enhet... Patientuppgifter Inte standard för svenskt personnummer * (ååååmmdd-nnnn) Om personnummer inte innehåller korrekt födelsedatum ange Födelsedatum Kön Man Kvinna Ålder... Infektionsregistret, formulär, Finalt utkast / 20160119 1 (19)
Vårduppgifter Inskrivningsdatum * Utskrivningsdatum Inskrivnings-/utskrivningsdatum: för aktuell åkomma oberoende av klinik Vårdtid (antal dygn) Beräknas automatiskt i inmatningssystemet Har patienten opererats under vårdtiden Om Nej, ange Orsak Ej operationsbehov Operationsbehov, men patient avlidit innan operation Operationsbehov, för hög operationsrisk Operationsbehov, patient vägrar Annan orsak... Avliden under vårdtiden Om Ja, Dödsdatum Om Ja, Har patienten obducerats Dödsorsaker registreras sist i formuläret Uppgifter om förlopp Om uppgifter om nedanstående datum är osäkra anges bäst möjliga datumestimat tillsammans med uppgift att datum är estimerat När blev patienten sjuk Estimerat Datum för första läkarkontakt Estimerat Uppgifter om given fullständig IE-antibiotikabehandling saknas Start av effektiv IE-behandling * Okänt Effektiv mot påvisat etiologiskt agens Avslutad IE-behandling Behandling med IE (antal dygn) (antal dygn) Uppgifter beräknas automatiskt i systemet enl. Patient delay algoritmer: (antal dygn) (Avslutad IE-beh - start IE-beh)+1 Delay 1:a läkarkontakt (antal dygn) (1:a läkarkontakt-insjuknat) (Inskrivningsdatum-1:a läkarkontakt) Delay inläggning (antal dygn) (Start av IE-behandling-Inskrivningsdatum) Total delay (antal dygn) (Start av IE-behandling Insjuknat) Kommentar till förlopp......... Infektionsregistret, formulär, vers 1.1 / 20180104 2 (19)
Bakomliggande faktorer Diabetes (insulin- eller tablettbehandlad) Haemodialys Pacemaker/ ICD (Intra Cardiac Device) Klaffprotes/op VSD Om Klaffprotes/op VSD, ange nedanstående uppgifter Lokal (ange ett eller flera alternativ) Aorta Mitralis Tricuspidalis Pulmonalis Op VSD Maligna tumörsjukdomar (behandlad senaste 5 åren) Peritonialdialys Kronisk IV-kateter/port Protestyp (ange endast TAVI: ett alternativ) Transcatheter Aortic heart Valve Implantation Mekanisk Biologisk Homograft Ring/plastik TAVI Annan... Tidpunkt för senaste klaffproteskirurgi < 3 mån sedan 3-12 mån sedan > 12 mån sedan Inga bakomliggande faktorer Uppgifter om smittobakgrund Smittobakgrund (ange endast ett alternativ) Nosokomial smitta Nosohusial smitta Samhällsförvärvad smitta Oklar (Förvärvad under hemsjukvård) Infektionsregistret, formulär, vers 1.1 / 20180104 3 (19)
Uppgifter för fastställande av major criteria Uppgifter om etiologi Har initial blododling tagits Uppgift saknas Antal odlingsflaskor Antal positiva odlingsflaskor Om positivt odlingssvar finns, ange mikroorganismer (ange ett eller flera alternativ) Alfa-streptokocker... Om Alfa-streptokocker, ange typ (ange ett eller flera alternativ) Abiotrophia Granilucatella Strc bovis Hemolytiska streptokocker... Om hemolytiska strc, ange typ (ange ett eller flera alternativ) Strc grp A Strc grp B Strc grp C Strc grp F Strc grp G Strc pneumonia Stafylokocker Aureus S aureus MSSA Om S Aureus, ange typ (ange ett eller flera alternativ) S aureus MRSA KNS... Enterokocker Om Enterokocker, ange nedanstående uppgifter Typ (ange ett eller flera alternativ) Ent faecalis Ent faecium Ent, ej spec Ent, annan... Resistens Låggradig aminoglykosid-res Höggradig aminoglykosid-res HACEK... Aerob gramneg stav Annan aerob grampos Annan aerob gramneg Anaerob bakterie... ange Species/subspecies för Aerob gramneg stav, Annan aerob grampus, Annan aerob gramneg, Anaerob bakterie (ett eller flera) Candida albicans Annan svamp... Annan mikroorganism... Infektionsregistret, formulär, vers 1.1 / 20180104 4 (19)
Uppgifter om etiologi (fortsättning) Har odling från klaff tagits under operation Uppgift saknas Odling positiv Uppgift saknas Om positiv odling finns, ange mikroorganismer (ange ett eller flera alternativ) Alfa-streptokocker... Om Alfa-streptokocker, ange typ (ange ett eller flera alternativ) Abiotrophia Granilucatella Strc bovis Hemolytiska streptokocker Om hemolytiska strc, ange typ (ange ett eller flera alternativ) Strc grp A Strc grp B Strc grp C Strc grp F Strc grp G Strc pneumonia Stafylokocker Aureus S aureus MSSA Om S Aureus, ange typ (ange ett eller flera alternativ) S aureus MRSA KNS... Enterokocker Om Enterokocker, ange nedanstående uppgifter Typ (ange ett eller flera alternativ) Ent faecalis Ent faecium Ent, ej spec Ent, annan... Aminoglykosid-resistens Låggradig aminoglykosid-res Höggradig aminoglykosid-res HACEK... Aerob gramneg stav Annan aerob grampos Annan aerob gramneg Anaerob bakterie... ange Species/subspecies för Aerob gramneg stav, Annan aerob grampus, Annan aerob gramneg, Anaerob bakterie (ett eller flera) Candida albicans Annan svamp... Annan mikroorganism... Infektionsregistret, formulär, vers 1.1 / 20180104 5 (19)
Uppgifter om etiologi (fortsättning) Har PCR från klaff tagits under operation Uppgift saknas PCR positivt Uppgift saknas Om positivt PCR finns, ange mikroorganismer (ange ett eller flera alternativ) Alfa-streptokocker... Om Alfa-streptokocker, ange typ (ange ett eller flera alternativ) Abiotrophia Granilucatella Strc bovis Hemolytiska streptokocker... Om hemolytiska strc, ange typ (ange ett eller flera alternativ) Strc grp A Strc grp B Strc grp C Strc grp F Strc grp G Strc pneumonia Stafylokocker Aureus KNS... Enterokocker Om Enterokocker, ange nedanstående uppgifter Typ (ange ett eller flera alternativ) Ent faecalis Ent faecium Ent, ej spec Ent, annan... HACEK... Aerob gramneg stav Annan aerob grampos Annan aerob gramneg Anaerob bakterie... ange Species/subspecies för Aerob gramneg stav, Annan aerob grampus, Annan aerob gramneg, Anaerob bakterie (ett eller flera) Candida albicans Annan svamp... Annan mikroorganism... Är material för PAD taget under operation PAD-fynd, IE Negativt Positivt PAD-fynd, SLE (eller liknande icke-infektiös endokardit) Negativt Positivt Infektionsregistret, formulär, vers 1.1 / 20180104 6 (19)
Uppgifter om etiologi (fortsättning) Har odling från klaff tagits under obduktion Uppgift saknas Odling positiv Uppgift saknas Om positiv odling finns, ange mikroorganismer (ange ett eller flera alternativ) Alfa-streptokocker... Om Alfa-streptokocker, ange typ (ange ett eller flera alternativ) Abiotrophia Granilucatella Strc bovis Hemolytiska streptokocker... Om hemolytiska strc, ange typ (ange ett eller flera alternativ) Strc grp A Strc grp B Strc grp C Strc grp F Strc grp G Strc pneumonia Stafylokocker Aureus S aureus MSSA Om S Aureus, ange typ (ange ett eller flera alternativ) S aureus MRSA KNS... Enterokocker Om Enterokocker, ange nedanstående uppgifter Typ (ange ett eller flera alternativ) Ent faecalis Ent faecium Ent, ej spec Ent, annan... Resistens Låggradig aminoglykosid-res Höggradig aminoglykosid-res HACEK... Aerob gramneg stav Annan aerob grampos Annan aerob gramneg Anaerob bakterie... ange Species/subspecies för Aerob gramneg stav, Annan aerob grampus, Annan aerob gramneg, Anaerob bakterie (ett eller flera) Candida albicans Annan svamp... Annan mikroorganism... Infektionsregistret, formulär, vers 1.1 / 20180104 7 (19)
Uppgifter om etiologi (fortsättning) Har PCR från klaff tagits under obduktion Uppgift saknas PCR positivt Uppgift saknas Om positivt PCR finns, ange mikroorganismer (ange ett eller flera alternativ) Alfa-streptokocker... Om Alfa-streptokocker, ange typ (ange ett eller flera alternativ) Abiotrophia Granilucatella Strc bovis Hemolytiska streptokocker... Om hemolytiska strc, ange typ (ange ett eller flera alternativ) Strc grp A Strc grp B Strc grp C Strc grp F Strc grp G Strc pneumonia Stafylokocker Aureus S aureus MSSA Om S Aureus, ange typ (ange ett eller flera alternativ) S aureus MRSA KNS... Enterokocker Om Enterokocker, ange nedanstående uppgifter Typ (ange ett eller flera alternativ) Ent faecalis Ent faecium Ent, ej spec Ent, annan... HACEK... Aerob gramneg stav Annan aerob grampos Annan aerob gramneg Anaerob bakterie... ange Species/subspecies för Aerob gramneg stav, Annan aerob grampus, Annan aerob gramneg, Anaerob bakterie (ett eller flera) Candida albicans Annan svamp... Annan mikroorganism... Är material för PAD taget under obduktion PAD-fynd, IE Negativt Positivt PAD-fynd, SLE (eller liknande icke-infektiös endokardit) Negativt Positivt Infektionsregistret, formulär, vers 1.1 / 20180104 8 (19)
Uppgifter om slutlig etiologi Slutlig bedömning av etiologi Fastställd Ej fastställd Uppgift saknas Om fastställd, ange huvudgrupp av mikroorganism (ange ett eller flera alternativ) Alfa-streptokocker Om Alfa-streptokocker, ange typ (ange ett eller flera alternativ) Abiotrophia Granilucatella Strc bovis Hemolytiska streptokocker Om hemolytiska strc, ange typ (ange ett eller flera alternativ) Strc grp A Strc grp B Strc grp C Strc grp F Strc grp G Strc pneumonia Stafylokocker Aureus S aureus MSSA Om S Aureus, ange typ (ange ett eller flera alternativ) S aureus MRSA KNS... Enterokocker Om Enterokocker, ange nedanstående uppgifter Typ (ange ett eller flera alternativ) Ent faecalis Ent faecium Ent, ej spec Ent, annan... Resistens Låggradig aminoglykosid-res Höggradig aminoglykosid-res HACEK... Aerob gramneg stav Annan aerob grampos Annan aerob gramneg Anaerob bakterie... ange Species/subspecies för Aerob gramneg stav, Annan aerob grampus, Annan aerob gramneg, Anaerob bakterie (ett eller flera) Candida albicans Annan svamp... Annan mikroorganism... Q-feber Brucella Legionella Tropheryma whipplei Uppgifter om slutlig etiologi Odlingsnegativ endokardit Metodik för påvisande av etiologi (ange endast ett alternativ) Serologi PCR-metodik Annan metodik... Infektionsregistret, formulär, vers 1.1 / 20180104 9 (19)
Uppgifter om bilddiagnostik Har ultraljud gjorts Ultraljudsundersökning Transthorakalt UCG Transesofagalt UCG Patologiskt utfall Om patologiskt utfall är Ja, ange fynd nedan (ange ett eller flera alternativ) Vegetation Om vegetation, ange nedanstående uppgifter Maximal vegetationsstorlek (mm) Uppgift saknas Lokal Abscess Nytt läckage klaffprotes Ny/ större aortainsuffiicens Ny/ större tricuspidalisinsufficiens Annat UCG-fynd Pacemakerkabel Annan lokal... Lossning klaffprotes Ny/ större mitralinsuffiicens Ny/ större pulmonalisinsufficiens Har hjärt-ct genomförts Om Ja, ange Hjärt-CT, Positivt utfall Uppgift saknas Har hjärt-mr genomförts Om Ja, ange Hjärt-MR, Positivt utfall Uppgift saknas Har PET-MR genomförts Om Ja, ange PET-MR, Positivt utfall Uppgift saknas Kommentar UCG... Uppgifter om blåsljud Nytillkommet blåsljud diagnostiserat Ja... (Kommentar) Nej Infektionsregistret, formulär, vers 1.1 / 20180104 10 (19)
Uppgifter om minor criteria som stödjer endokarditdiagnos Uppgifter om minor criteria Finns minor criteria som stödjer diagnosen Om Ja, ange vilket eller vilka kriterier Vitium Tidigare endokardit IV-missbruk Feber ( 38 ) Om vitium, ange typ (ange ett eller flera alternativ) Bikuspid aorta Rheumatisk vitium Mitralisvalvsprolaps Kongenitalt (ej bikuspid aorta) Annan typ... Vaskulära fenomen (emboli) Om emboli, ange nedanstående uppgifter Tidpunkt för emboli (ange ett eller flera alternativ) Före behandling Under behandling Om under behandling, ange Datum för emboli Ange orsak eller lokalisation (ange ett eller flera alternativ) CNS Meningit Spondylit Annat skelett/led Hud Coronarkärl (hjärtinfarkt) Mjälte Lever Immunologiska fenomen Lunga Annan... Om immunologiskt fenomen, ange fennomen (ange ett eller flera alternativ) Glomerulonefrit Notera: Klaffprotes och UCG-bevis utgör också Minor criteria. Dessa uppgifter finns registrerade på annat ställe i formuläret. Pos. Rheumatoid faktor Janeway s fenomen Osler s knutor Splinterblödning Annat... Övriga mikrobiologiska bevis... Kommentar minor criteria... Infektionsregistret, formulär, vers 1.1 / 20180104 11 (19)
Uppgifter om medicinsk behandling Uppgifter om antibiotikabehandling med IE-dosering Har patienten behandlats med Betalaktam-antibiotikum Preparat (ange ett eller flera alternativ) Notera: Antal dagar ska inkludera fortsatt polikliniskt given antibiotika med IE-dosering Om preparat getts, ange Antal behandlingsdagar PcG Isoxa-pc Ampicillin Cefuroxime Cefotaxim Ceftriaxone Ceftazidime Karbapenem Tazobactam Annat... Totalt antal dagar med Betalaktamantibiotika Om behandling med minst ett Pc-preparatat (PcG, Isoxa-pc, Ampicillin eller Taxobactam), ange Initialt antal dygnsdoser (ange endast ett alternativ) 1 2 3 4 5 6 Kontinuerligt Har patienten behandlats med Aminoglykosid Om Ja, ange Antal behandlingsdagar Har patienten behandlats med Glykopeptid-antibiotikum Preparat (ange ett eller flera alternativ) Om preparat getts, ange Antal behandlingsdagar Vancomycin Teicoplanin Totalt antal dagar med Glykopeptid-antibiotikum (fortsätter) Infektionsregistret, formulär, vers 1.1 / 20180104 12 (19)
Uppgifter om antibiotikabehandling med IE-dosering (fortsättning) Har patienten behandlats med övriga antibiotika (ATC-kod: Grupp J01) Preparat (ange ett eller flera alternativ) Klindamycin Notera: Antal dagar ska inkludera fortsatt polikliniskt given antibiotika med IEdosering Om preparat getts, ange Antal behandlingsdagar Fucidinsyra (IV eller PO) Rifampicin (IV eller PO) Ciprofloxasin (IV eller PO) Levofloxasin (IV eller PO) Moxifloxasin (IV eller PO) Linezolid (IV eller PO) Daptomycin (IV eller PO) Annat 1... Annat 2... Kommentar antibiotikabeh............. Infektionsregistret, formulär, vers 1.1 / 20180104 13 (19)
Uppgifter om operation under vårdtiden Operationsdatum Operationsindikation (ange en eller flera indikationer) Hjärtsvikt Vegetation Abscess Embolisering Klaffproteslossning Infekterad klaffprotes Annan indikation... Typ av operation (ange en eller flera alternativ) Borttagande av vegetation Extraktion av pacemakerkabel Fistel/abscessdränering Extraktion av hela pacemakersystemet Klaffbyte Om klaffbyte, ange nedanstående uppgifter Lokal (ange ett eller flera alternativ) Insatt protestyp (ange endast ett alternativ) Mekanisk Biologisk Homograft Ring/plastik TAVI Aorta Mitralis Tricuspidalis Pulmonalis Klaffplastik Om klaffplastik, ange lokal (ange ett eller flera alternativ) Aorta Mitralis Tricuspidalis Pulmonalis Annan... Reoperation genomförd under vårdtiden Om Ja, ange reoperationsdatum Uppgifter om hjärtsviktsbehandling Behov av ny eller ökad hjärtsviktsbehandling (med ACE-hämmare, diuretika etc.)... Kommentar Uppgifter om tandläkarkontroller Har tandläkarkontroll gjorts under vårdtiden Ja Infektionsregistret, formulär, vers 1.1 / 20180104 14 (19)
Behandlingsresultat IE-behandling vid utskrivning Fortsätter polikliniskt Avslutad Om avslutad, ange nedanstående uppgift Fortsatt antibiotikabehandling på annan indikation än IE Planerad poliklinisk uppföljning efter avslutad antibiotikabehandling med IE-dosering Infektionsklinik Annan enhet Ingen Uppföljningsuppgifter av IE Behandlingsuppgifter Har uppföljning efter behandling utförts Om Ja, ange Datum för avslutad uppföljning Uppföljningstid (antal dygn) Uppgifter beräknas automatiskt enl. algoritm (Avslutad uppföljning - Avslutad IE-beh) Kliniskt utläkt endokardit Uppgift saknas Relaps av tidigare endokardit Uppkomst av ny endokardit Bedömning av etiologi Fastställd Ej fastställd Om fastställd, ange nedanstående uppgifter Odling positiv Ja Om positiv odling= Ja, ange mikroorganismer (ange ett eller flera alternativ) Alfa-streptokocker Om Alfa-streptokocker, ange typ (ange ett eller flera alternativ) Abiotrophia Granilucatella Alfa_strc, annan... Hemolytiska streptokocker Om hemolytiska strc, ange typ (ange ett eller flera alternativ) Strc bovis Strc grp A Strc grp B Strc grp C Strc grp F Strc grp G Strc pneumonia Stafylokocker Aureus Om S Aureus, ange typ (ange ett eller flera alternativ) (fortsätter) S aureus MSSA S aureus MRSA Infektionsregistret, formulär, vers 1.1 / 20180104 15 (19)
Uppföljningsuppgifter (fortsättning) KNS... Enterokocker Om Enterokocker, ange nedanstående uppgifter Nej Resistens Låggradig aminoglykosid-res Höggradig aminoglykosid-res Typ (ange ett eller flera alternativ) Ent faecalis Ent faecium Ent, ej spec Ent, annan... HACEK... Aerob gramneg stav Annan aerob grampos Annan aerob gramneg Anaerob bakterie... ange Species/subspecies för Aerob gramneg stav, Annan aerob grampus, Annan aerob gramneg, Anaerob bakterie (ett eller flera) Candida albicans Annan svamp... Annan mikroorganism... Om positiv odling= Nej, ange nedanstående uppgifter Positiv annan etiologi Metodik för påvisande av etiologi (ange endast ett alternativ) Serologi PCR-metodik Annan metodik... Datum för start av ny behandling Infektionsregistret, formulär, vers 1.1 / 20180104 16 (19)
Uppgifter om operation under uppföljningstiden Operation under uppföljning (efter avslutad vårdtid) Operationsdatum Operationsindikation (ange en eller flera indikationer) Hjärtsvikt Ökande klaffinsufficiens Ökande paravalvulärt läckage Åtgärd fistel, annan komplikation Klaffproteslossning Annan indikation... Typ av operation (ange en eller flera alternativ) Borttagande av vegetation Fistel/abscessdränering Extraktion av pacemakerkabel Extraktion av hela pacemakersystemet Klaffbyte Om klaffbyte, ange nedanstående uppgifter Lokal (ange ett eller flera alternativ) Aorta Mitralis Tricuspidalis Pulmonalis Insatt protestyp (ange endast ett alternativ) Mekanisk Biologisk Homograft Ring/plastik TAVI Klaffplastik Om klaffplastik, ange lokal (ange ett eller flera alternativ) Aorta Mitralis Tricuspidalis Pulmonalis Annan... Infektionsregistret, formulär, vers 1.1 / 20180104 17 (19)
Uppgifter om sequalae under uppföljningsperioden (efter avslutad vårdtid) Förekomst av sequalae (nytt eller försämrat jämfört med innan IE) Klinisk sequalae under uppföljning Om Ja, ange typ av sequalae (ange ett eller flera alternativ) Kardiellt Om kardiellt, ange typ av sequalae (ange ett eller flera alternativ) Hjärtsvikt Aortainsufficiens Mitralisinsufficiens Tricuspidalisinsufficiens Pulmonalisinsufficiens Annan sequalae... Cerbralt Postoperativt Annan sequalae... Kontroll med ultraljud under uppföljning Datum för senaste ultraljud Förekomst av ultraljud-sequalae Om Ja, ange typ av sequalae (ange ett eller flera alternativ) Hjärtsvikt Aortainsufficiens Mitralisinsufficiens Tricuspidalisinsufficiens Pulmonalisinsufficiens Paravalvulärt läckage Annan sequalae... Kommentar sequalae............... Infektionsregistret, formulär, vers 1.1 / 20180104 18 (19)
Uppgifter om dödsfall Avliden under uppföljningsperioden Uppgift saknas Om Ja, ange Dödsdatum Dödsorsak(er) Hjärtsvikt Annan kardiell orsak Cerebral emboli Postoperativ komplikation Annan IE-relaterad orsak Ej IE-relaterad orsak Kommentar dödsfall............ Övriga uppgifter Kommentarer......... Avslutat formulär Infektionsregistret, formulär, vers 1.1 / 20180104 19 (19)