2010-03-31. TIA/Stroke till följd av atherosklerotisk halskärlssjukdom. Target population. Oxford Vascular Study



Relevanta dokument
Plackkarakteristik med ultraljud

Vad är värdet/faran med att operera tidigt? Sofia Strömberg Kärlkirurg Sahlgrenska Universitetssjukhuset

The lower the better? XIII Svenska Kardiovaskulära Vårmötet Örebro

KONSERVATIV BEHANDLING AV KAROTISSTENOS

Sekundärprevention efter Stroke/TIA. Bo Carlberg Inst för Folkhälsa och Klinisk Medicin Umeå Universitet

Stroke. Björn Cederin Strokeenheten Kärnsjukhuset i Skövde

Thomas Kjellström F. d. överläkare, Docent internmedicin och endokrinologi Helsingborgs lasarett 10 oktober 2014

Följer vi SoS riktlinjer inom kranskärlssjukvården? Professor, överläkare Kardiologiska kliniken Universitetssjukhuset Linköping

Stentinläggning som alternativ till kirurgi

LATHUND FÖR INSÄTTNING OCH BEHANDLING

STROKE. Anna Stenborg, läkare strokeavdelningen Akademiska sjukhuset.

KVIST KarotiskirurgiVinst Individuell StratifieringsTabell

XIVSvenska. Ropen skalla Ticagrelor till alla! Thomas Mooe, Östersund. Kardiovaskulära Vårmötet

CTO-PCI. Evidens, indikation, teknik. Regionmöte Kalmar, Georgios Panayi, Kardiologiska Kliniken, US Linköping

Arterioskleros. En inflammatorisk sjukdom. Smooth muscle Foam cells Cholesterol crystals T cells

REHAB BACKGROUND TO REMEMBER AND CONSIDER

Stroke. Trombocythämning och antikoagulantia efter stroke. - en folksjukdom! Per Wester, Umeå Strokecenter

TIA-modulen i Riks-Stroke. Nationella strokekampanjen

Högt blodtryck. Åderlåtning i Landeryd/Hylte

Stroke during cardiac surgery;

2.4 Profylax vid akut hjärtinfarkt

Nya orala antikoagulantia ett alternativ till point-of-care testning och egenvård med warfarin?

. Poliklinisk utredning utan onödigt dröjsmål

Sekundärpreventivt Ischemisk stroke/tia ASA ASA + dipyramidol ASA vs clopidogrel ASA + clopidogrel ASA + clopidogrel vs dipyramidol AK

Evidensbaserad medicin

Benamputationer i Sverige = Lika för alla? Anton Johannesson Ortopedingenjör, Med Dr.

vad gäller vid hjärninfarkt?

CT-DIAGNOSTIK AV AKUT AORTASJUKDOM. AGNETA FLINCK Med.dr, Öl. Thoraxradiologiska sektionen SU/Sahlgrenska Göteborg

Professor Peter J Svensson Centre for Thrombosis and Haemostasis, SUS, Malmö

Utvärdering av IVIG behandling vid post-polio syndrom. Kristian Borg

6 februari Soffia Gudbjörnsdottir Registerhållare NDR

Våra rutinbehandlingar Hur kostnadseffektiva är de? Fokus på nya trombocythämmare!

XIVSvenska. Kardiovaskulära Vårmötet. Peak systolic velocity using color- coded 4ssue Doppler imaging,

Könsfördelningen inom kataraktkirurgin. Mats Lundström

Publikationer/Statistik. Publikationer/Statistik. Publikationer/Statistik

Sepsis, svår sepsis och septisk chock

KOL med primärvårdsperspektiv ERS Björn Ställberg Gagnef vårdcentral

Vardulaki et al

STROKE I BAKRE CIRKULATIONEN

Förmaksflimmer Nya behandlingsmöjligheter

Malmö Kost Cancer undersökningen

Timely treatment in stroke and TIA Annika Nordanstig

Kirurgi vid asymtomatisk karotisstenos ifrågasätts nu. Kanske räcker det med modern läkemedelsbehandling.

Vilken P2Y12-hämmare till vilken patient? Svenska Kardiovaskulära Vårmötet 4-6 maj, 2011, Örebro

Fysisk aktivitet och hjärnan

IGF-Systemet som diagnostiskt hjälpmedel. Kerstin Brismar. Inst för molekylär medicin och kirurgi, Karolinska Institutet

Hur kan vi förebygga stroke hos patienter med förmaksflimmer

AAA-screening Diagnostik med UL. Anders Wanhainen

Fetter och kolesterol hur gamla missförstånd lever vidare. Ralf Sundberg Kirurg, docent, författare


Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1985

Multisjuklighet hos äldre svikt i hjärta/kärl. Niklas Ekerstad Överläkare, Kardiologiska kliniken, Norra Älvsborgs Länssjukhus

DE NATIONELLA KVALITETSREGISTREN ANVÄNDS RESULTATEN FÖR BEFOLKNINGENS NYTTA OCH FÖR EN MER JÄMLIK HÄLSA?

Aterosklerosens olika ansikten

Lipidsänkande behandling efter hjärtinfarkt - eller före? Kristina Hambraeus Överläkare, Cardiologkliniken Falu Lasarett

Strokeprofylax med Waran och NOAK DOAK vid förmaksflimmer. Martin Johansson, ST-läkare Lindesbergs lasarett

Att förebygga stroke är att behandla stroke

Vad innebär individualiserad behandling för äldre med typ 2-diabetes i praktiken?

DIABETES KOMPLIKATIONER. Gun Jörneskog Enheten för endokrinologi och diabetologi Danderyds sjukhus

VÄLKOMMEN TILL VÄRLDS- STROKEDAGEN. Skånes universitetssjukhus Lund

CTO = kronisk total ocklusion

Bakgrund. Anna Lundgren


Hög-känslig troponin ett kliniskt perspektiv. Kai Eggers Kardiolog Kliniken Akademiska sjukhuset

Aortadissektion - patofysiologi

ADHD & SUD; Vad vet vi idag?

Återinsätta antikoagulantia efter akut stroke. Signild Åsberg, med.dr läkare strokeavd, Uppsala

Bilaga. Tabell. Alla artiklar som inkluderas i studien, det vill säga kliniska studier där man sätter in implantat på diabetiker och uppföljer det.

När ska vi angiografera? Sten Rubertsson, Professor Department of Anaesthesiology and Intensive Care, Uppsala University Hospital, Sweden

Vilka ska vi inte operera?

Familjär Hyperkolesterolemi

Nationella Diabetesregistret, Registercentrum Västra Götaland

Carl Johan Östgren Professor, distriktsläkare

AbD Serotec Focus Immunohistokemi. Sydsvenska Immunogruppens möte, Malmlö 22/3 2007

SSRI till Barn och Ungdomar vid Depression Var står vi idag? Anne-Liis von Knorring Stockholm 1 april 2009

Carotid Artery Wall Layer Dimensions during and after Pre-eclampsia An investigation using non-invasive high-frequency ultrasound

Trombektomi och stentning i bakre cirkulationen ANS Neurologiveckan Marcus Ohlsson, MD PHD Neurointervention Karolinska Sjukhuset

Utmaningar vid långtidsbehandling efter akuta koronara syndrom Intressekonflikt: Arvode för föreläsning

Vad är stroke - Vad göra?

Om de oskyddade fick bestämma.. då skulle jag.

Innehållet i denna fil får endast användas för privat bruk. Kopiering eller annan användning kräver tillstånd från Ingela Thylén, Linköpings

Farmakologisk Blodsockerbehandling REK-listan 2018

Pre exam I PATHOLOGY FOR MEDICAL STUDENTS

Loghman Henareh, MD, PhD, Associate Professor Department of Cardiology SE Stockholm, Sweden

Forskning om blod- och lymfkärl i Uppsala; Olof Rudbeck d.ä.

Är de officiella kostråden felaktiga? Fredrik Nyström professor i internmedicin

Sicklecellsanemi. förkortad liv hos ery hemolytisk anemi

FaR-nätverk VC. 9 oktober

Peter Eriksson, Umeå. Prasugrel den klokes val

Nya perorala antikoagulantia- Nu händer det!

Övergripande syfte med avhandlingen: Att studera effekter av fysisk aktivitet och en hälsosam livsstil på överlevnad och vanliga sjukdomar.

Mätning i carotis. Användarmöte

VSTB, register, rapportering, resultat, epidemiologi

RiksSvikt Årsmöte Svenska Läkaresällskapet - Tisdag 12 maj 2015

Blodmarkörer för hjärnskakning - hur fungerar de och kan vi använda dem i idrotten?

Välfärdssjukdomar i låginkomstländer

Matthew T. Menard, M.D. Brigham and Women s Hospital

Svarsmall för CT/MR normal hjärna, MS, hjärntumör (inkl. mätning av tumörstorlek) och demens

AMOS study (Adolescent Morbidity Obesity Surgery)

Kawasakis sjukdom sett ur en barnkardiologs synvinkel. Håkan Wåhlander

Transkript:

TIA/Stroke till följd av atherosklerotisk halskärlssjukdom Diagnostik och patofysiologi Göran Bergström Physiology Group Wallenberg laboratory/university of Gothenburg Clinical Physiology/Sahlgrenska Hospital Cardiovascular disease in the population today Oxford Vascular Study Entire population of 91.000 in Oxfordshire (97%) followed prospectively between 2002 2005 AcuteCVD event rates: 45% cerebrovascular 42% coronary 9% peripheral vascular Lancet 2005;366:1773 Target population Oxford Vascular Study Cerebrovasular events (n=918) Stroke (n=618), TIA (n=300) Coronary events (n=856) STEMI (n=159); non-stemi (n=316); sudden cardiac death (n=163); unstable angina (n=218) Peripheral vascular events (n=188) Aortic (n=43); embolic (n=53); critical limb ischemia (n=92) Lancet 2005;366:1773 Lancet 2005;366:1773 1

Stroke etiologi Blödning 10 15% Intraparenkymatös blödning 10% Subarachnoidalblödning 5% Infarkt 85 90% KardielIemboli 30% StorkärIssjukdom 15 20% Småkärlssjukdom (Iakunär infarkt) 25% Ovanliga orsaker 5% Flera orsaker eller okänd orsak 30% Storkärlssjuka atheroskleros i carotider Tromb endartärektomi (TEA) Hög risk för tidigt återinsjuknande efter TIA/stroke Stor vinst med tidig operation Stor vinst med tidig behandling 1-2% risk för stroke eller död vid 30 dagar NNT=5 vid < 2 veckor NNT=125 vid 12 veckor Rothwell PM. Lancet 2004; 363: 915 24 Phase 1 (<2004)- 20 days Aspirin Phase 2 (>2004)- 1 day Statin BP control Clopidogrel Rothwell PM, 370, 1432-1442, Lancet, 2007. 2

2010-03-31 Stabilt atherom Atherom på väg att bli symtomatiskt Kolesterol kristaller Nekrotisk kärna (acellulär fettpool) Makrofager T-celler Mastceller Döende (apoptotiska) makrofager Atherom på väg att bli symtomatiskt Vid MI ses tromb vid fissur (70%) eller erosion (30%) OBS!! 15% av patienter som dör icke-hjärtdöd har tromber Proteaser (MMP, cystein protease, chymase) Protrombotiska ämnen Cytokiner Gothenburg Atheroma Study Group Paraffin embedded endarterectomies 3 mm transverse tissue blocks 4 µm serial sections Distance to bifurcation known 3

Plackets mognad Is there a heterogenous morphology of atherosclerotic plaques? Intermediär lesion Klass III Atherom Klass IV Tunn kappa Lipidkärna Fibroatheroma Klass V Tjock kappa Komplicerad lesion Klass VI Ruptur Trombos (Blödning) Fagerberg B,. J Vasc Surg. 2009 GASG Endarterectomies Patient characteristics (n = 40) Variable Study sample * Age (years) 68 (IQR 16) Gender Male 32 (80%) Female 8 (20%) Type of clinical event Stroke 27 (66%) TIA 10 (24%) AF 4 (10%) Days since last clinical event 84 (IQR (Q 70) Cardiovascular risk factors Diabetes 10 (25%) Hypertension 28 (70%) 40 paraffin embedded endarterectomies 3 mm transverse tissue blocks Pre operative MRA Distanceto bifurcation Smoking 16 (40%) Medication Statin 31 (78%) ACE-I or ARB 15 (38%) Anti platelet 37 (93%) Warfarin 3 (8%) Fagerberg B, J Vasc Surg. 2009 4

Results Histopathology Results Histopathology More severe histopathology upstream compared to downstream of the maximum stenosis Higher occurrence of thin fibrous cap, intraplaque haemorrhage and fibrous cap rupture Macrophage content and collagen content is higher in upstream than downstream. Smooth muscle cells are more frequent in downstream Proteomics: 42 regulated proteins (up/down) Biomarker validity? Tissue plasminogen activator (tpa) Fibrinolysis Plasminogen Urokinase type plasminogen activator receptor (upar) supar (I-III) supar (I) supar (II-III) Plasminogen activator inhibitor 1 &2 Urokinase plasminogen activator (upa upar) + + Plasmin ECM degradation (MMP3, MMP9, MMP12 and MMP13) Activation of growth factors No intracellular domain (integrin signalling) g) Soluble form that can be measured in plasma Directional migration of tumour and endothelial cells (VEGF angiogenesis) Procollagenase + Collagenase Fibrin + Fibrin degradation products Protease activity, cell adhesion and migration (leucocyte recruitment) Prognostic marker in cancer ECM degradation Target in cancer treatment 5

Circulating supar concentration is higher in blood from culprit lesion than healthy artery or vein Elevated circulating supar in TEA-patients with stroke/tia Svensson PA. Int J Mol Med, 2008 Olson F. Clin Biochem, 2009 IHC/Histology of 12 plaques Higher upar expression in ICA than in CCA upar-expression is higher in sections of plaque with rupture upar, makrophages and plaque rupture has a similar distribution. Svensson PA. Int J Mol Med, 2008 6

Alla får åderförkalkning hur skiljer vi farlig från ofarlig? Vad finns det för information i bilden? Normal Lesion Artery Initiation Fibro-fatty Stage Vulnerable Plaque Plaque Rupture Fibrous, Calcified Plaque Endothelial Erosion Plaque frequency, % 75 81 91 94 99 100 Libby. Circulation 104: 365, 2001. Spence JD Nat Clin Pract Neurol 2: 611 619, 2006 Storlek Yta Förkalkningar Ulcerationer Gråskala Homogen/heterogen Skuggor Prospektiva studier av plaque morfologi vs stroke (Ej kalibrerade morfologiska skalor) Studie Antal Uppföljning Symtomatiker Resultat Johnson JM, Arch Surg 297 3 år Nej Mjuka lpaque (typ I) ger 3 ggr högre risk 1985;120:1010-1012. carotider för TIA/stroke jämfört med täta plaque (typ II-IV) Sterpetti AV. Surgery 214 3 år 37% symtomatiker Heterogena plaque ger 3 ggr ökad risk för 1988;104:652-660. stroke Langsfeld M, J Vasc 419 1-2 år Nej Typ I-II plaque ger 2 ggr högre strokerisk Surg 1989;9:548-557. 557. (hälften kontralateral TEA) jämfört med typ III, IV plaque Bock RW, J Vasc Surg 1993;17:160-171. Belcaro G. J Cardiovasc Surg (Torino). 1993 Aug;34(4):287-94. Liapis CD. Stroke 2001;32;2782-2786 242 2.5 år Nej Echolucenta plaque ger 2.4 ggr högre TIA/stroke risk jämfört med ekogena plaque. 300 4 år Nej Komplexa, heterogena plaque ger stroke risk 332 3,5 år 33% symtomatiker Ekoluscenta plaque har 2-3 ggr högre risk för TIA/Stroke Slutsats: Prediktiv information finns i i ekogenicitet och/eller heterogenicitet Publication bias? Prospektiva studier med kalibrerad gråskala Polok JF, et al. Radiology, 208:649-654, 1998. Plackbörda Mathiesen, EB. et al. Circ. 2001;103:217 1-2175 Grönholdt ML. et al. Circ. 2001;104:68-73 Reiter, M. et al. Radiology 2008;248:105 0-1055 Studie N Uppföljning Skala Symtom Resultat 4886 3,3 år 5% med stenos Visuell 3grader Nej (population) 438 3 år Stenoserande (>1.2 m/s) 246 4,4 år Stenoserande (>1.2 m/s) 574 3,2 Stenoserande (35% lumenreduktion) Visuell G-W GSM (gräns 74) GSM (kontinuerlig variabel) Nej (population) Blandat (sjukhus) Nej (sjukhus) 3 ggr ökad relativ risk för ipsilatera stroke hos hypoechoiska jämfört med övriga Trend för ökad risk för ipsilateral stroke med lägre echogenicitet 3 ggr ökad relativ risk för ipsilateral stroke hos echolucenta symptomatiker jämfört ekogena Inget prediktivt värde av GSM 7

VG region and WINGA Transkraniell Doppler Inhabitants 1.600.000 000 6.000 Stroke/year 2.000 TIA/year Östra Sjukhuset (FPI 091211) 5.000 carotid examinations/year - 1.500 /year, Sahlgrenska/SU, M - 1.500/year Östra sjukhuset, NÄL/Uddevalla WINGA (Data) SU/Mölndal (FPI 080101) WINGA Research (1.030 patients 091212) NÄL Uddevalla (FPI March -10) BFR (Images) Circulus Willisii TCD TCCD=TCDI Temporalbenet ~5% går ej att undersöka Foramen magnum Orbita Transkraniell Doppler Akut stroke Högsignalerande Lutning, tidsförlopp Intrakraniell stenos Embolidetektering Hemodynamisk bedömning Kollateral utvärdering Autoreglering Hörbart ljud Micro-embolic signals (MES) - Thirty minute recording in all patients with symptomatic carotid artery stenosis - Presence of MES indicates urgency - MES+/symptomatic patients (>50% stenosis) have 4-15 times increased risk of recurrent events, stroke/tia (Ritter M, J Neurol. 2008). 8

The Clopidogrel and Aspirin for Reduction of Emboli in Symptomatic Carotid Stenosis (CARESS) trial The Clopidogrel and Aspirin for Reduction of Emboli in Symptomatic Carotid Stenosis (CARESS) trial P<0.001 p<0.001 Markus, H. S. et al. Circulation 2005;111:2233-2240 MES+(%) 56 74 44 73 p=0.065 p<0.005 Markus, H. S. et al. Circulation 2005;111:2233-2240 9