Människan och komplex teknik varför blir det rätt ibland och fel ibland? Introduktionskurs i MTO/Human factors

Relevanta dokument
Säkerhetskultur, organisation och ledarskap. Clemens Weikert

Sleipner-olyckan Tjernobyl-olyckan

Flygplatschefsseminarium

Säkerhetskultur. Kort introduktion. Teori, metoder och verktyg

Hur skapas bra säkerhet i vård och omsorg?

Integrering av patientsäkerhet och arbetsmiljö var står vi idag?

Ledarskapets betydelse vid verksamheter som hanterar Farliga Ämnen

SÄKERHETSKULTUR. Transportstyrelsens definition och beskrivning av viktiga aspekter för god säkerhetskultur

Säkerhetskultur i en organisation

Tillfällen då människan räddat och förbättrat en situation där automatiken inte räckt till eller fungerat fel

Utmaningar i ett svenskt perspektiv. Challenges in a Swedish perspective

Mål och syfte. Den här presentationen belyser ergonomin idag och i framtiden.

Anna-Lisa Osvalder. Avdelning Design & Human Factors Inst produkt- och produktionsutveckling, Chalmers

Flygchefseminarium. Kan osäkra anställningsförhållanden ha negativ inverkan på säkerhetskulturen?

Samlat resultat för Säkerhet och arbetsmiljöenkät

Förutsättningar för att upprätthålla och utveckla en välfungerande verksamhet kring erfarenhetsåterföring

Säkerhetskultur Ledningspersonal Del 147-organisationer Nicklas Svensson Sakkunnig Human Factors/MTO

Flygchefseminarium Säkerhetskultur Stockholm, Arlanda

Resiliens att kunna utnyttja möjligheter och hantera kriser och förändringar. Coachens dag

Grundorsaksanalys. Mathias Elofsson Kvalitetssamordnare Sjö- och luftfart

Kognitiv psykologi. Kognition / Tänkande. Tänkande

Händelseutredning Vad innebär det mer än en utredning? Håll Nollan

Nya utmaningar i drift och underhåll

Flygchefseminarium ICAO:s FRMS (Fatigue Risk Management System)

BROSCHYR. Coromatic Operations Vi hanterar driften av era verksamhetskritiska anläggningar

Hur kan man göra säkerhetskultur begripligt och mätbart? Sixten Nolén Transportstyrelsen

Säkerhetskultur / Gun Sunnerstam

Den hjärnvänliga arbetsplatsen - kognition, kognitiva funktionsnedsättningar och arbetsmiljö

Säkerhetskultur, igen! Varför det? Jukka Salo Slfu

Utvärdering av prototyp: Frågedatabas av Mårten Cronander. Innehållsförteckning

Agenda. Inledning, teoretiska metoder Hierarkisk uppgiftsanalys, HTA Cognitive walkthrough CW Heuristisk evaluering

Medarbetarskap och säkerhet

Kognition. Kognition, interaktion och användare. Överblick - kognition. Data-information-kunskap. Nivåer av kognition. Dä ä bar å åk.

Så här gör du. om du vill genomföra en framgångsrik innovationstävling

Samhälle. Organisation; kultur och klimat. Individ; stress. för att kunna analysera varför olyckor händer

Företagskulturens betydelse för säkerheten

Implementering Mårten Åhström 20 september 2016

Diskussion och samtal om erfarenheter från sågverksprojekt vad tänka på?

5.12 Psykologi. Mål för undervisningen

Kognitiva teorier inom MDI - Introduktion

Från Safety-I till Safety-II: Ett kompletterande synsätt på hur säkerhet skapas

PAEI. - Organisationens fyra roller

Hur kan Transportstyrelsen granska organisationers säkerhetskultur genom tillsyn? Sixten Nolén och Inger Engström

Systemsäkerhet och säkerhetskultur: Vilka är de gemensamma bristerna? Verksamhetsöverskridande och återkommande problem och brister


WORLD ARCHERY Coach s manual

Undvika återkoppling. Avsätta för lite tid för våra medarbetare och vårt team

Vanligaste anmärkningarna vid VK

INRIKTNING Underbilaga 1.1. HÖGKVARTERET Datum Beteckning FM :2 Sida 1 (6)

Kompetens för teamarbete i palliativ vård

KOGNITIVA NEDSÄTTNINGAR

Förståelse förståelse önskvärda resultat LEDARE

Ny chef mental och praktisk beredskap för ledare

Från policy till praktik

MINNESFÖRLUST - BRISTANDE KONCENTRATION

ledarskap EMPATISKT LEDARSKAP 18 pharma industry nr 2-17

Sammanfattning kap. 1. Människor och komplexa system. Indirekta slutledningar. Sammanfattning kap.2. Formativa modeller. Sammanfattning kap.

Socialt hållbara arbetsplatser

Vilka är det som ska utarbeta och upprätta en säkerhetsrapport? Gäller det alla Sevesoverksamheter?

Föreläsning 13: Användbarhet och komplexa system

Human Factors. SSG Säkerhetskonferens, Göran Mossberg, Arbetsmiljöverket

En vägledning i vårt dagliga arbete

Människans förmåga kognition. Fö5. Kursinnehåll. Kognition och e-hälsa. ETIF20 E-hälsa. MEN kanske extra viktigt om man riktar sig till en

Kognition i aktivitet

OBS! Kopior papper/filer kan vara ogiltiga, senaste utgåva se Intranet.

Utvärdering av gränssnitt särskilt befintliga. Hur utvecklar man användbara system? Användbarhet handlar om kvalitet

Föreläsning 7: Kognition & perception

Platsar människan i morgondagens företag?

Reflektion över vår säkerhetskultur. MaPSaF, Manchester Patient Safety Framework

En halv tusendels sekund!

Psykosocial arbetsmiljö. maj 2018 Mats Eklöf

Operatörer och användargränssnitt vid processtyrning

Telephone: , Address: Hamngatan 2, 5 tr, Stockholm, Sweden

TMALL 0141 Presentation v 1.0. Forskningsbehov VO Trafikledning

Säkerhetskultur i Skanska Sverige

Kvalitetssäkringsarbete ur systemperspektiv

Extended DISC Coachande ledarskap

Seminarium - Luftvärdighet

Granskning av gränssnitt. Mattias Arvola

Operatörer och användargränssnitt vid processtyrning

Människa-Teknik-Organisation MTO i det dagliga arbetsmiljöarbetet

Lärandelab 3 Patientsäkerhet - om resiliens och hur vi kan utveckla vårt arbete med patientsäkerhet. Berit Axelsson och Axel Ros Qulturum, RJL

Säkerhetskultur, säkerhetsstyrning och accountability

Kompetensworkshop baserat på Pi Company kompetensmodell

Effektiva team. Arbetsteam som fungerar på högre

Kommunikation för bättre ledarskap

Decision Dynamics Beslutsstilsmodell. StyleView Komplexitetsmotivation 25 september 2009

Arbeta med resultatet Steg 2: Involvera teamet. En guide i hur du involverar teamet när du arbetar med resultatet

ADHD vad är det? EN FÖRELÄSNING AV OCH MED NICKLAS LARSSON

Neural bas för kognition

Risker? Eskalerande situationer och teamarbete. Stress factors and consequences - Human limitation. Hur hanterar vi detta?

Om intellektuell funktionsnedsättning

PAEI-test. - fyra olika ledarroller

Erfarenheter Tester. Frivilligverksamhet och Yrkesutbildningar med Räddning Bevakning i stor skala

Projektledarrollen. Tieto PPS AH083, 3.2.0, Sida 1

Tillsammans är vi starka

Många gånger förväxlar vi gränslöshet med vänlighet och är rädda för att personer som vi gillar inte skulle gilla oss om vi satte gränser.

EASA Standardiseringsrapport 2016

ANS-Seminarium Säkerhetskultur Åkeshofs Slott, Bromma

Transkript:

Människan och komplex teknik varför blir det rätt ibland och fel ibland? Introduktionskurs i MTO/Human factors

Innehåll Varför human factors? Människan och systemet Risker och säkerhet Team management Säkerhetskultur

Läroboksdefinition Human factors är studiet och utvecklingen av människa-maskinsystem med målsättningen att optimera den mänskliga förmågan samtidigt som sannolikheten för fel minskas. Human factors kan studeras både i befintliga system och i samband med utvecklingen av nya system.

Syften enligt HFES Upptäckt och utbyte av kunskap om mänskliga egenskaper och karakteristika relevanta för utveckling av system och apparatur Tillämpning av denna kunskap för att nå en optimal fördelning av funktioner mellan människa och maskin Att uppnå kompatibilitet i interaktiva människamaskin-system för att skapa effektivitet, säkerhet och användarvänlighet Bidra till människans välbefinnande i arbetssituationen

Människa-systeminteraktion

Egenskaper hos människan som påverkar interaktionen med systemet Perception (varseblivning) Inlärning Minne Beslutsfattande

Perception = verklighet?

Vi får nog kolla ritningen en gång till

Perception är en aktiv, kreativ process i vilken information som registreras av våra sinnesorgan kodas till nervsystemets elektriska språk och tolkas och ges mening på grundval av våra unika erfarenheter

Uppmärksamhet Stimuli Receptorer Perception Beslut Utförande Respons SSTS Långtidsminne Arbetsminne

Människan som informationsbehandlare Selektiv uppmärksamhet fel information behandlas, man väljer tydliga i stället för relevanta ledtrådar Fokuserad uppmärksamhet klarar inte att koncentrera på en enda informationskälla Delad uppmärksamhet svårigheter att fördela uppmärksamheten mellan stimuli

Minnesstrukturerna och deras karakteristika Minne Varaktighet Kapacitet Glömska Sensoriskt 250 ms stor maskning, decay Korttids-/ 20 sek 7+-2 interferens, org. arbetsminne decay Långtids- år obegr interferens, ledminnet trådsberoende org. decay

Beslutsfattande Val av ett bland flera möjliga alternativ Tidsram för valet > 1 sek (alltså inte reaktionstid) Sannolikheten för att ett valt alternativ är det bästa är avsevärt lägre än 1.0, antingen pga informationens probabilistiska natur eller pga operatörens kognitiva begränsningar

Beslut ur informationsbehandlingsperspektiv anchoring salience bias (tydlighetsfel) as if (all information behandlas som om den vore lika viktig)

Naturalistiskt beslutsfattande Hur erfarna personer faktiskt fattar beslut i komplexa miljöer Tar hänsyn till situationsbedömning (inte bara beslutstillfället) Utvärderas mot måluppnående, inte optimalt val Påverkas av uppgift och sammanhang

Osäkra dynamiska förhållanden Tidsstress Växlande eller konkurrerande mål Dåligt strukturerade problem Beslutsfattande i Komplexa miljöer Hög risk Operatörers kunskap och erfarenhet Organisationsmål, normer och policy Många intressenter Aktivitet Feedback

Systemdesign

Exempel på guidelines Allmänna designkrav Design för underhåll Människa-maskingränssnitt Människa-datorgränssnitt Arbetsplatsutformning Manualer Säkerhet Personlig säkerhet Arbetsmiljön Antropometri och biomekanik

Nielsen och Molich s nio guidelines Enkel och naturlig dialog Använd användarnas språk Minimera användarnas behov av att komma ihåg Var konsistent Ge återkoppling Lägg in genvägar Gör det möjligt att ångra Felmeddelanden Förhindra att fel görs

Vad behöver vi veta om användarna Utbildning Träning Erfarenhet Motivation Ålder Antropometri Utvald grupp? Handikapp Sjukdom

Användarrelaterade risker Produkten används på ett sätt som man inte förutsett Produkten kräver förmåga som överstiger användarens Produkten är inte konsistent med användarens förväntningar eller intuition Miljön påverkar produktens funktion på ett sätt som användaren inte förstår

Åtgärder mot identifierade användarrelaterade risker Modifiera gränssnittet Begränsa gruppen som får använda artefakten Utbilda

Gränssnittsproblem Under denna rubrik behandlas informationspresentation allmänt i system inte speciellt datorgränssnitt

Viktiga principer för informationspresentation Läsbarhet/hörbarhet Begränsa antalet absoluta bedömningar Informationen får inte strida mot uppbyggda förväntningar Redundans Diskriminerbarhet Bildrealism Rörelse i enlighet med användarens mentala modell Närhet/kompatibilitet Prediktion Minnesstöd

Åtta gyllene regler för gränssnittsutformning Eftersträva konsistens Gör det möjligt för vana användare att ta genvägar Erbjud informativ återkoppling Utforma avslutade dialoger Erbjud skydd mot fel och utforma enkel felhantering Det ska vara enkelt att ångra åtgärd Understöd känslan av kontroll Reducera belastningen på arbetsminnet

Övning: Bilinstrumentering Hastighet Varvtal Kylartemperatur Oljetryck Bränslemängd Klocka

Automatisering för- och nackdelar

Vanliga skäl till automatisering Farlig eller omöjlig uppgift Svår eller obehaglig uppgift Utvidgning av den mänskliga förmågan (stöd, planering) Tekniskt möjligt

Möjliga konsekvenser av automatisering för låg arbetsbelastning under vissa perioder medförande svårigheter att bibehålla uppmärksamheten och situationsmedvetenheten överbelastning i samband med omprogrammeringar svårigheter att växla mellan olika nivåer av arbetsbelastning uttråkning, monotoni problem med att övergå till manuell kontroll när automatiken fallerar bristfällig situationsmedvetenhet svårigheter att korrigera efter automatikfel operatören litar för mycket på datorgenererade lösningar tvekan att ta över från automatiken svårt att upprätthålla sällan använda grundläggande och viktiga färdigheter

Human-centered automation att implementera automatisering efter noggranna human factors-studier att hålla operatören informerad om automatikens systemtillstånd liksom om tillståndet hos det system som automatiken styr eller övervakar att träna operatören i manuellt övertagande och i automatikens logik och algoritmer (för att bl a undvika reaktioner av typen vad gör den nu? ) att göra automatiken flexibel, dvs låta användaren i viss utsträckning bestämma när och hur automatiken ska användas.

Komplexa system

Hög komplexitet är associerad med t ex: Olika tidsfördröjningar De olika stegen i produktionsprocessen sker nära varandra Begränsade möjligheter att isolera komponenter som inte fungerar Begränsad förståelse för kopplingarna beroende på att personalen är högt specialiserad Många parametrar att styra efter som inte är oberoende av varandra Indirekt information Begränsad förståelse för en eller flera delprocesser etc

Komplexa system och olyckor enligt Perrow I ett komplext system finns potential för oförut-sedd växelverkan. Kopplingen beskriver hur snabbt effekter sprider sig i systemet. Charles Perrow menar att olyckor är naturligt förknippade med mycket komplexa, starkt kopplade system sådana system genererar oundvikligen olyckor som Perrow kallar normala olyckor.

Mänskligt felhandlande

Knowledge and error flow from the same sources, only success can tell the one from the other Ernst Mach, 1905

Definitioner Fel = allmän term som omfattar alla situationer där en planerad sekvens av mentala eller fysiska aktiviteter inte når avsett resultat och detta inte beror på slump Slips/lapses = fel som är resultat av missar i utförande och/eller lagringssteget i en handlingssekvens (oavsett om planen var adekvat eller ej) Mistakes = brister eller missar i slutlednings- eller bedömningsprocesser i val av mål eller medel att nå målet (oavsett om beslutade handlingar utfördes enligt plan)

Kognitiv nivå med motsvarande feltyp Planering Lagring (minne) Handling Mistakes Lapses Slips

Hur studera mänskligt felhandlande? Samla in information om gjorda fel Frågeformulär Laboratoriestudier Simulatorstudier Fallstudier

Beteende-/prestationsnivåer (Rasmussen) Färdighetsbaserat Regelbaserat Kunskapsbaserat fel hänför sig till koordination av rörelser och/eller tid fel hänför sig till felklassning av situationer fel regel eller felaktig hågkomst av procedurer fel pga resurs-/kapacitetsbegränsningar; ofullständig/felaktig kunskap

Tre sätt att upptäcka fel Egen-kontroll Något i omgivningen indikerar att fel föreligger Felet upptäcks av någon annan som därefter gör en uppmärksam på det

Exempel på mänskligt felhandlande Teneriffa 1977 Three Mile Island 1979 Bhopal 1984 Challenger 1986 Chernobyl 1986 Herald of Free Enterprise 1987 Kings Cross 1987 Piper Alpha 1988 USS Vincennes 1988

Risker och säkerhet Aktiva fel och latenta förhållanden

Organisation Kompetens Flygtrim Psykosocial status Teknik Människa Regelverk Planering Utbildning Design Utrustning och verktyg Personlig säkerhetsutrustning OLYCKA Reason s s k schweizerostmodell

Aktiva fel Aktiva fel är fel eller överträdelser utförda av operatörer i direkt kontakt med människasystemgränssnittet. Konsekvenserna blir synliga nästan direkt eller som mest inom ett par timmar (Reason)

Latenta förhållanden Latenta förhållanden är förhållanden som byggts in i systemet efter beslut på högre nivåer i organisationen eller systemet. Besluten gäller utformning eller konstruktion av anläggningar eller utrustning, organisationens struktur, planering eller schemaläggning, träning och urval, prognoser, budgetering, allokering av resurser osv. Effekterna av dessa beslut kan komma efter mycket lång tid. (Reason)

Exempel på stora olyckor med latenta fel Designen av Herald of Free Enterprise var instabil mm O-ringarna i Challengers raketer Inadekvat inneslutning och korroderade sprinklers på gasplattformen Piper Alpha Misstaget att inte uppfatta risken för brand i Londons tunnelbanstationer (King s Cross) Den gradvisa urholkningen av kontroll som skulle utföras av förmän/överordnade som ledde till både järnvägsolyckan Clapham Junction och till kollapsen av Barings Bank

Isbergsteorin De stora olyckorna är för få och mycket olika. Studier av dem ger föga ledning för att minska risker. Tillbuden är fler och kan användas för att identifiera latenta förhållanden och brister i barriärer. Allvarliga skador (1) Mindre skador (10) Maskin- och inventarieskador (30) Tillbud (600)

Organisatoriska faktorers inverkan på säkerhet och risktagande Ledning/ledarskap Organisationskultur/säkerhetskultur Organisationsklimat Normer/regler/procedurer Policy

Organisatoriska olyckor förlopp (Reason) De organisatoriska processerna leder till latenta förhållanden Detta leder till förutsättningar på arbetsplatsnivå för fel och överträdelser Operatörsfel eller överträdelser Ibland är förhållandena sådana att säkerhetsbarriärer bryts eller passeras Utfallet kan bli allt från en gratis läxa till katastrof

Exempel på organisatoriska faktorers roll vid olyckor/incidenter Bristfälliga procedurer och direktiv. Bristfällig initial-, vidare- och nödträning. Bristfällig uppsikt över den operativa verksamheten (på operativ såväl som ledningsnivå). Otillräcklig standard/krav. Bristfälligt informationsutbyte (otillräcklig, alternativt fel i tid). Ledningsinducerat tryck. Felaktig dokumentation. Bristfällig dokumentations-/ansvarsprocess. Otillräckliga resurser.

HRO (High Reliability Organizations) Beslut kan tas långt ut i organisationen, för att få tillgång till bred och allsidig kompetens. Alla medarbetare är tränade för att hantera en risksituation, men det finns samtidigt också en tydlig befälsordning. Flexibilitet. Byråkrati avseende effektiva instruktioner och utbildning. Alla medarbetare i organisationen känner ansvar för säkerheten. Möjligheter till samverkan mellan olika personalgrupper i organisationen.

HRO (forts.) Tillämpning av organisatoriskt lärande. Organisationen har ett aktivt, sökande förhållningssätt och god förmåga att hantera information. Det finns ett uppmärksamt sätt att upptäcka indikationer på fel och brister. Detta innebär bl. a. att uppmuntra kommunikation, rapportering av fel och misstag och att ha effektiva rapporterings- och uppföljningssystem. Skydd mot enskilda fel finns i form av barriärer och redundanta skyddssystem. Alla medarbetare känner ägarskap för säkerhetsfrågor. Tydlighet och konsensus i organisationen om att säkerhet är ett viktigt mål. Kommunikation och förtroendefullt samarbete mellan ledning och personal.

Team/team management Team = en grupp människor som utifrån sina skilda kompetensområden samarbetar mot ett gemensamt mål. Ett team verkar normalt inom ett organisationsbaserat eller socialt system som har etablerat eller valt gruppen och står till svars inför detta. Det måste finnas identifierbara gränser som skiljer gruppmedlemmarna från dem som inte är med.

Teamets livscykel Utvecklingsstadium Prestationsstadium Underhållsstadium Förnyelse- eller avvecklingsstadium

Mål Resultat Utvärdering Ramfaktorer Teamarbete Stödfaktorer Teamet Kunskaper Färdigheter Förhållningssätt Samarbetsfärdigheter Motivation

Teamledare Fullmaktsgivare, organisatör, praktisk administratör, tränare inspiratör, katalysator och riktvisare En bra teamledare är en person somhar en vision om vad teamet kan klara av och som förmår att förmedla detta till gruppen på ett sätt så att den tar till sig detta och arbetar sig fram mot målet

Besluts-/problemlösningsprocess i team Beskriv problemet som kräver en reaktion Identifiera ett antal möjliga lösningar Välj den bästa lösningen Verkställ detta

Möjliga problem med gruppbeslut Grupptänkande

Grupptänkande Osårbarhetsillusioner man anser att man är osårbar och gör inga fel Illusioner om att man är moraliskt överlägsna och har rätt att göra det man gör Enhällighetsillusioner man tror att alla i gruppen är överens trots att så inte är fallet

Grupptänkande karakteriseras också ofta av Rationaliseringar man bortförklarar problem med logik Stereotyp uppfattning om motparten vars ledare ofta betraktas som svag eller inkompetent Självcensur man stoppar egna tankar som avviker från gruppens Man litar på självutnämnd tankepolis som silar information utifrån

Säkerhetskultur

Definition (HSE; Health and Safety Executive, UK) En organisations säkerhetskultur är produkten av individers och gruppers värderingar, attityder, perceptioner, kompetenser och beteendemönster som bestämmer engagemanget för och effektiviteten hos en organisations säkerhetsledning. Organisationer med en positiv säkerhetskultur karaktäriseras av kommunikation baserad på ömsesidigt förtroende, av en gemensam uppfattning om säkerhetens betydelse och av förtroende för effektiviteten hos preventiva åtgärder.

Modell för säkerhetskultur (Skriver, 2004) Riskstyrning Förståelse Beteende

Modell för (forts) Riskstyrning Förståelse Beteende

Modell för.. (forts) Riskstyrning Förståelse Beteende olycka

Säkerhetskultur forts. Säkerhetskultur i en organisation består av de attityder och värderingar som delas av medlemmarna och som bestämmer hur individer uppfattar, tänker, och beter sig m.a.p säkerhet ( så gör vi här ). Reason: En säkerhetskultur är en lärande, rapporterande, rättvis och flexibel kultur. Denna definition har fördelen att den är lätt att använda om man kontinuerligt vill förbättra (bibehålla) en god säkerhetskultur

Säkerhetskultur forts En god säkerhetskultur förutsätter ett bra ledarskap Det räcker inte med ett bra ledningssystem och bra regler. Reglerna ska följas och säkerhetspraxis ska ständigt förbättras då har vi en bra säkerhetskultur.

Förslag till fortsatt läsning Wickens, C.D., Lee, J., Liu, Y. & Becker, S.D. (2004) An Introduction to Human Factors Engineering. Upper Saddle River, N.J. : Pearson/Prentice Hall, ISBN 0-13-122917-6 Helander, M. (2006) A Guide to Human Factors and Ergonomics. Boca Raton, FL: Taylor & Francis, ISBN 0-415-28248-9 Reason, J. (1990) Human Error. Cambridge, UK: Cambridge University Press, ISBN 0-521-31419-4 Reason, J. (2008) The Human Contribution. Unsafe acts, Accidents and Heroic recoveries. Farnham, UK: Ashgate, ISBN 978-0-7546-7402- 3 Dekker, S. (2007) Just Culture. Balancing Safety and Accountability. Aldershot, UK: Ashgate, ISBN 978-0-7546-7267-8

Tack för visad uppmärksamhet!