Human Factors. SSG Säkerhetskonferens, Göran Mossberg, Arbetsmiljöverket

Transkript

1 Human Factors SSG Säkerhetskonferens, Göran Mossberg, Arbetsmiljöverket

2 Disposition Presentation Den mänskliga faktorn, Human Factors Fel, misstag och olyckor Regler, rutiner och varför de inte följs Kort om MImP - Människa/maskin, användbarhet!?

3 Vad är en människa? Rejält uppblåst gasmoln (< 1 cm 3 ) Gud (drygt 100 triljoner levande celler) Värmekälla (c:a 1 W/kg, 75 kg => 3 värmeljus) Subjektiv och unik Begränsad kapacitet att minnas, tänka, fatta beslut och handla => Gör fel! Som människa är vi ensamt ansvariga för våra val och för konsekvenserna av vårt handlande och vårt avstående av handlande

4 Människan den svagaste komponenten i trafiken Väg/trafikmiljö 29% 2% 25% 64% 1% 1% 5% 2% Fordon 9% Förare 95% Olika faktorers roll i uppkomsten av vägtrafikolyckor

5 Varför används den mänskliga faktorn som syndabock? Psykologiskt viktigt att hitta en orsak och förklaring till det inträffade. Att anklaga individer är emotionellt mer tillfredsställande än att angripa institutioner och system. Minskar intresset att ta reda på felaktigheter i organisationen och ledning. Detta ingen lösning Människor gör av sin natur misstag och kommer att fortsätta göra misstag (dock kan konsekvenserna av människans misstag minimeras i lärande miljöer). Efteråt är alla kloka.

6 Human Factors Bättre beteckning (inte så negativt laddat, flera dimensioner) HF handlar om människor i arbets- och hemmiljö. Mänskliga relationer till maskiner, utrustning, procedurer och människor. Tvärvetenskapligt (t ex ingenjörskonst, psykologi och medicin). Ny vetenskap c:a 100 år gammal.

7 Arbetsmiljölagen 1..Arbetsförhållandena skall anpassas till människors olika förutsättningar i fysiskt och psykiskt avseende... Detta är Human Factors! Människans villkor, förutsättningar och begränsningar

8 Var rädd om din mänskliga faktor! Man kan försämra/haverera sin mänskliga faktor genom t ex: Stress Dåliga attityder Brist på utbildning/träning Sjukdom/skador Hunger och törst Droger Dålig kommunikation Trötthet Ålder En kollapsad mänsklig faktor ökar dramatiskt olycksrisken

9

10 [ C] (mun) 36,9 Kroppstemperaturen 36,8 36,7 36,6 36,5 36,4 36,3 36, kl Ökad risk att somna och göra fel kring kl 05 och kl 17 60% ökad felfrekvens c:a kl 05, 25% lägre felfrekvens kl 08-11

11 Vätskebalansen Minus 2% i vätskebalansen gör att vi förlorar 20% av prestationsförmågan. Vätskebrist är det som snabbast sänker den fysiska och psykiska prestationsförmågan. Vätskebrist leder till ökad kroppstemperatur och ökad hjärtfrekvens. Dålig vätskebalans gör blodet mer trögflytande och transporten från fettcellerna till musklerna försämras. En kopp kaffe kräver två glas vatten i kompensation för vätskeförlust. Alkohol, öl, vin minskar vätskebalansen. Drick därför lika mycket vatten som vin. Kontrollera urinens färg (ska vara klar och silvrig)!

12 CRM = Crew Resource Management Mål: Att besättningens alla resurser tillvaratas. Bra om skillnaden inte är alltför stor i kunskap, erfarenhet, status, färdighet, auktoritet,.. kunna mötas. Väl reglerad, effektiv och entydig kommunikation (mellan besättningsmedlemmar och mellan flygplan t ex i rote). Öppenhet om egna fel, brister och rädslor => lärande miljö. Prestigelöshet oerhört viktig! Underskatta aldrig den andres kunskaper eller intelligens (ex Handbromsen är ilagd.. istället för lägg ur handbromsen som du glömt! ). Undvik att skapa aggressiva motreaktioner som inte bidrar till ett lärande hos den andre när du vill påpeka en brist, ett farligt beteende eller ett misstag. Alla hjälps åt mot gemensamt och tydligt mål. Medvetenhet om och vaksamhet mot t ex stress (humor), group think, complacency och target fascination.

13 Complacency Liknöjdhet - Tillgänglig kapacitet tas inte till vara

14 Attityder Attityder = Beteende[Känslor + Kunskap] En persons ATTITYD kan bara ändras om personens BETEENDE ändras. BETEENDE kan bara ändras om personen ändrar sin KÄNSLA och/eller KUNSKAP (där känsloförändringen ofta är både viktigast och nödvändig).

15 Färdigheten och självförtroendet avtar inte lika snabbt

16 Upplevd och verklig risk Upplevd risk Små och stora risker underskattas Upplevd personlig risk Stor skillnad mellan upplevd personlig och allmän risk Faktisk risk Upplevd kontroll

17 Feltyper (Reason 1990) Osäkra handlingar ( Unsafe Acts ): Avsiktliga handlingar brott mot rutiner/regler/lagar eller sabotage misstag (se nedan) Oavsiktliga handlingar Felsteg ( Slip ): Bristande uppmärksamhet Lapsus ( Laps ): Glömska, minnesfel Misstag ( Mistake ): Olämplig regel tillämpas (en bra regel i fel sammanhang eller en dålig regel) alternativt saknas kunskap för att hantera den aktuella situationen Kognitiv ekonomi : Sparsamhet dvs bortsortering i form av t ex tunnelseende eller tunneltänkande.

18 Felfrekvenser ( SRK - Rasmussen 1983) Skill : Automatiserat beteende Reducerad medvetenhet och minskat minne T ex: hantering av ratt, pedaler, växel Fel av slumpkaraktär eller p g a avbrott i eller störningar av aktivitetskedjan Mycket effektivt och pålitligt (1: :200) Se upp med alternativa och felaktiga programmeringar! Rule : Regelstyrt beteende T ex: bilkörning på känd sträcka Relativt pålitligt (1:2000 1:20) Knowledge : Kunskapsbaserat beteende T ex: en helt ny trafiksituation; måste hitta nya lösningar, saknar tidigare erfarenhet Hög felfrekvens (1:200 1:2)!

19 Minimifelfrekvenser ACSI = Almost Completely Safe Industries (ex: kärnkrafts-, flygplans-, kemikalieindustri).

20 Välkomna felen! Istället för att förneka eller förklara bort felen (dvs fastna i eller fördjupa felbeteenden)... så välkomna felen och se dem som tecken på att du och andra är mänskliga samtidigt som du tar dem som unika möjligheter att utvecklas (lärtillfällen)! och får en angenämare vardag!!

21 Efteråt är allt uppenbart! K Z U F O X P A Q M N D R J W E S V L Y I H C G B T -Hur kunde de missa detta!

22 Rötäggsteorin Operatören.. Vi har ett bra system, men den här personen Den här teknikern. Den här maskinen.. Brott mot reglerna.. Om alla gör som de är tillsagda så fungerar det Bara man följer rutinerna..

23 Operatören Regler Arbetsmiljöverket Ledningen Utbildning Var ligger felet? Här? Lokalen Maskinen Olycka Traditioner

24 Arbetsmiljöverkets uppfattning: Alla tillämpliga lagar, föreskrifter och regler ska följas!

25

26 Regler Varför finns det lagar/regler/föreskrifter och rutiner? Förebygga skada och ohälsa Kunna tillämpa rättssystemet och klara ut ansvarsfrågor (i efterhand) Regler/rutiner etc är INTE tillräckliga för att undvika skador/olyckor! Människor bryter mot regler

27 Varför är det så farligt med regler? Skapar falsk säkerhet Är historia Hindrar verksamhet och utveckling Passiviserar Kan ge felfokusering av energin Tystar ner viktiga säkerhetsdialoger och tillbud Tar kraft och energi Gör att folk inte använder sina kapaciteter Kan föra med sig att människor gör allvarliga misstag.... och 100% följer dem ju ändå inte

28 Varför bryta mot regler? När det är farligare att följa regeln än att bryta mot den När situationen är en annan än den som avses i regeln När den som bryter mot regeln har större kunskaper och erfarenheter än den som har författat regeln OCH har sin mänskliga faktor i god ordning!!!!! Dålig regel Fett bete Regelbrott ger förstärkning Kulturen destruktiv Individuella attitydproblem Olycksbenägenhet Fel person har rekryterats till uppgiften Bristande information..

29 Multipla mål Säkerhet Marknadsföring Visa kompetens Genomföra verksamheten Ekonomi Upprätthålla status/hierarki

30 Utvecklingsstadier Olyckor orsakas av slumpen/ödet Vi är offer för omständigheterna. Ren otur om vi drabbas. Inget att göra! Olyckor orsakas av den mänskliga faktorn Det är mänskligt att fela. Olyckor kommer att hända då och då med en så osäker komponent. Människan är det största hotet mot säkerheten. Orsaken klarlagd och inget mer kan eller behöver göras förutom att vi ska följa och ev skärpa vissa rutiner. Automatisering minskar inverkan av mänskliga fel. Olyckor orsakas av en havererad mänsklig faktor. Vårda den mänskliga faktorn, följ upp felen och lär av dessa så går det bra. Olyckor orsakas inte av mänskliga felhandlingar Människan är den mest betydelsefulla säkerhetsfaktorn. Anpassa kontinuerligt system, processer och organisation till människors olika behov, förutsättningar och begränsningar.

31 Två helt olika perspektiv på den mänskliga faktorn PERSONBUNDET Individen gör fel p g a dålig uppmärksamhet, oaktsamhet, oförsiktighet, okunskap, dålig motivation, osv. Bestraffning, detaljerade rutiner, offentligt uthängd etc. SYSTEMORIENTERAT Alla människor gör mer eller mindre fel varje dag/vecka/år. Systemkonstruktionen ska vara utformad så att den mänskliga naturen inte kan initiera några katastrofer. Vi kan inte ändra människan utan får fokusera på förutsättningarna kring henne.

32 Gammalt och nytt synsätt Prof Sidney Dekker TFHS/LU GAMMALT: Mänskliga fel är orsaken till olyckor System är i grunden säkra Otillförlitliga människor är systemens största hot Slumpmässiga prestationsförsämringar Senaste nytt: Murphy s lag har fel! Det som kan gå fel går vanligen rätt men då drar vi en felaktig och farlig slutsats. NYTT: Mänskliga fel är effekter av djupare problem System arbetar mot flera konkurrerande mål Människor skapar säkerhet genom träning På alla nivåer i organisationen Beslut och avsteg verkar riktiga när de görs Olyckor i säkra system händer inte bara för att någon bestämmer sig för att bryta mot en regel System är väl skyddade mot enstaka fel/misslyckanden

33 MImP MImP = Människans Integration med Program (- varan), program och systems användbarhet i arbetsmiljön Tillsynsstöd för gränssnittet människa/programvara Hjälpmedel att finna signifikanta brister Konkreta riskbedömningsmetoder Specificerade områden för krav på åtgärder Tidplan: 1/ FAS I: Uppstart, projektplanering, kunskapsinhämtning Dec 2006 FAS II: Preliminärt tillsynsstöd pilottestas 1/ FAS III: Fullskaletest av tillsynsstöd, utvärdering 15/ FAS IV: Slutrapport av projektet Ev. fortsättning informationsbroschyr

34 S L U T